1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

по '0ABL I. История и концептуальная основа

в условиях, когда врачи ранее не использовали такие системы и/

или скептически относятся к использованию систем отслеживания

и обратной связи. Более того, преимущества систем отслеживания и обратной связи, по-видимому , зависят от получения ответа клини-

цистом; отслеживание прогресса пациента без обратной связи с вра-

чом не дает тех же преимуществ для пациентов, которые медленно

реагируют или вообще не реагируют на лечение [Lambert et al, 2001].

Таким образом, системы обратной связи и отслеживания, по-видимо-

му , улучшают результаты лечения, способствуя выздоровлению тех

пациентов, у которых меньше всего шансов на улучшение, поскольку это позволяет врачам и пациентам выявлять неоптимальную реакцию

на терапию на ранних этапах и принимать соответствующие коррек-

тирующие действия [Lambert, 2013].

В нашем первоначальном исследовании ККПТ [ Rudd et al., 2015]

терапевты оценивали ряд важных клинических переменных на ка-

ждом сеансе и использовали эти данные для принятия клинических

решений. В свете известных преимуществ систем отслеживания

и обратной связи, возможно, что часть влияния ККПТ на снижение суицидального поведения частично объясняется именно использо-

ванием этих систем. Хотя до сих пор не разработана система отсле-

живания и обратной связи конкретно для ККПТ, мы обнаружили,

что оценка нескольких конструкций и переменных особенно полез-

на: суицидальные мысли, субъективное качество сна, суицидальные убеждения, употребление алкоголя и общий симптоматический дист-

ресс. Эти конкретные конструкции были выбраны для нашей систе-

мы отслеживания и обратной связи по нескольким причинам. Во-

первых, эти переменные отражают общепризнанные факторы риска

самоубийства. Как таковые, они обеспечивают основу для постоян-

ного отслеживания и мониторинга колебаний суицидального риска

в ходе лечения, — важный источник данных для принятия обосно-

ванных клинических решений и, как будет более подробно рассмо- трено далее, удовлетворения требований законодательства, относя- щихся к стандарту медицинской помощи. Во-вторых, оказалось, что некоторые из этих переменных (например, суицидальные убеждения, употребление алкоголя) дифференцируются между суицидальными мыслями и суицидальным поведением. Как обсуждалось ранее в этом

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 111

руководстве, ККПТ была разработана для решения нескольких ос-

новных механизмов, которые, как считается, лежат в основе перехода от суицидальных мыслей к действию: регуляция эмоций, когнитивная переоценка и решение проблем. Показано, что суицидальные убежде-

ния, отражающие субъективную оценку пациентом этих основных механизмов, дифференцируют пациентов, которые только думают о самоубийстве, от тех, кто пытался совершить суицид. Также они предсказывают будущие попытки самоубийства лучше, чем суици- дальные мысли и другие индикаторы психологического или эмоци-

онального дистресса [Bryan, Rudd, Wertenberger, Young-McCaughon, &

Peterson, 2014]. Аналогичным образом подтверждено, что употребле-

ние алкоголя позволяет различать суицидальные мысли и действия

[ Kessler еt al., 1999; Nock et al., 2008; May & Klonsky, 2016] и облегчает

переход от суицидальных мыслей к действиям [Bagge, Conner, Reed ,

Dawkins, & Murray, 2015; Bryan, Garland, & Rudd, 2016], вероятно, по-

тому , что употребление алкоголя часто выступает в качестве страте-

гии преодоления эмоционального дистресса или избавления от него,

подобно суицидальному поведению. Поэтому фрустрации в употре- блении алкоголя во время курса лечения могут служить полезным индикатором регуляции эмоций и вероятности вовлечения в суици-

дальное поведение.

В дополнение к этим основным переменным клиницисты могут также включить возможность выбора других исходов для конкрет-

ного пациента, которые соответствуют целям лечения пациента.

В ККПТ переменные результата и прогресса оцениваются на каждом

сеансе. Во время прихода на прием пациентов просят пройти обсле-

дование в приемной с помощью бумажно-карандашного опроса или электронной системы сбора данных. Пациентам обычно требуется всего 5-10 минут для завершения анализа. Затем в начале каждого се- анса врач и пациент вместе анализируют результаты, при этом особое внимание уделяется тому , как изменения, произошедшие с предыду - щего сеанса, связаны с конкретными интервенциями и реализацией

пациентом новых поведенческих навыков. Таким образом, монито-

ринг прогресса можно использовать для отслеживания колебаний

суицидального риска (как положительных, так и отрицательных) при

одновременном усилении приверженности лечению.

https://t.me/medicina_free

112 '0ABL I. История и концептуальная основа

МЕТОДЫ И СТРАТЕГИИ МОНИТОРИНГА ДЛЯ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТОВ

Ранее был разработан широкий спектр шкал оценки и инструмен-

тов, которые могут использоваться клиницистами для отслеживания

прогресса пациента. Поскольку еще не было проведено исследова-

ний, подтверждающих превосходство какой-то конкретной шкалы

или инструмента над другими, врачи имеют определенную гибкость в выборе и создании практичной системы отслеживания и обратной

связи, которая будет соответствовать потребностям клинической

работы. В целом, однако, мы рекомендуем врачам выбирать методы оценки, обладающие сильными психометрическими характеристика- ми и получившие эмпирическую поддержку в качестве полезных мер интересующей конструкции. Несколько примеров методов и страте- гий оценки перечислены в табл. 5.1 и описаны ниже.

Таблица 5.1.Примеры шкал для отслеживания прогресса пациента

в ККПТ

Оценка исхода

https://t.me/medicina_free

*Количество пунктов для полной и сокращенной шкалы.

Самый эффективный метод отслеживания прогресса пациен- та от сеанса к сеансу — это выбор шкалы, включающей элементы,

которые непосредственно оценивают несколько интересующих

конструкций. Например, многие шкалы депрессии, такие как шка-

ла депрессии Бека, 2-е издание [BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996] и опросник здоровья пациента PHQ-9 [PHQ-9; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001], являются не только подтвержденными показателя-

ми общего симптоматического дистресса, но и включают элементы,

которые непосредственно измеряют качество сна, а также суици- дальные мысли. Последние, как было показано, являются значи- мыми предикторами смерти от суицида и попыток самоубийства [ Green et al., 2015; Simon et al., 2013]. Аналогичным образом шкалы

общих симптомов, такие как опросник результатов OQ.-45 (OQ-45; Lambert et al., 2004) и шкала оценки психического здоровья ВНМ-20

[НМ-20; Bryan, Kopta, & Lowes, 2012; Kopta & Lowry, 2002], анало-

гично оценивают симптомы дистресса, качество сна и суицидаль-

ные мысли. Способность этих шкал прогнозировать суицидальное

https://t.me/medicina_free

114 '0ABL I. История и концептуальная основа

поведение еще предстоит эмпирически проверить, хотя было пока-

зано, что шкала оценки психического здоровья ВНМ-20 значитель-

но увеличивает обнаружение пациентов со склонностью к суициду в практиках, которые не используют системы отслеживания и об-

ратной связи [ Bryan, Corso, Rudd, & Cordero, 2008]. По сравнению

со шкалами депрессии, шкалы общих симптомов часто оценивают более широкий спектр симптомов и факторов риска (например, упо-

требление алкоголя, проблемы во взаимоотношениях), что может позволить врачу рассмотреть более широкий набор переменных, имеющих отношение к мониторингу суицидального риска.

В некоторых случаях терапевты могут использовать измерения,

разработанные с четкой целью оценки суицидальных мыслей, на-

мерений и поведения, такие как шкала суицидальных мыслей из

19 пунктов [SSI; Beck & Steer, 1991], которая имеет очень сильные

психометрические свойства и установленную прогностическую ва-

лидность [ Beck, Brown, & Steer, 1997; Beck, Kovacs, & Weissman, 1979;

Brown, Beck, Steer, & Grisham, 2000], или дополнительную шкалу су -

ицидальное™ из 4 пунктов индекса симптомов депрессии [DSI-SS;

Joiner, Pfaff , Acres, 2002]. Такие измерения позволяют оценить мно-

жество аспектов суицидальных мыслей и суицидального поведения,

что дает более детальное понимание колебаний риска. Например,

факторный анализ шкалы суицидальных мыслей показал, что она состоит из нескольких подшкал [ Beck et al., 1979, 1997], которые

дифференциально коррелируют с суицидальным поведением [Joiner et al., 2003].

Специфические измерения конструктов качества сна и употре-

бления алкоголя могут аналогичным образом обеспечить более

детальное понимание этих конструктов, чем полученные из общих

шкал симптомов. Для измерения каждой существует несколько кратких шкал. Что касается качества сна, то индекс выраженной

бессонницы из 7 пунктов [ISI; Bastien, Vallieres, & Morin, 2000],

исследование медицинских результатов, шкала сна из 12 пунктов

[Stewart, Ware, Brook,& Davies,1978], а также Питтсбургский индекс качества сна из 19 пунктов [PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman,

& Kupfer, 1989] являются надежными и действенными показателя-

ми, широко используемыми в клинической практике. Что касается

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 115

употребления алкоголя, наиболее широко используемой мерой яв-

ляется тест на выявление расстройств, связанных с употреблени- ем алкоголя, состоящий из 10 пунктов [AUDIT; Saunders, Aasland,

Babor, De la Fuente, & Grant, 1993], который оценивает потребление

алкоголя, алкогольное поведение и проблемы, связанные с алкого- лем, и имеет значительную эмпирическую поддержку в качестве индикатора проблемного и беспорядочного употребления алкоголя [ Allen, Litten, Fertig, & Babor, 1997]. Также была разработана сокра-

щенная версия шкалы из 3 пунктов (AUDIT-C), которая продемон-

стрировала те же психометрические свойства, что и полная шкала

[ Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn, & Bradley, 1998].

Оценка и измерение суицидальных убеждений — достаточно но-

вая разработка, но уже продемонстрировавшая значительную кли-

ническую полезность. В частности, были изучены две шкалы: опро-

сник межличностных потребностей [INQ; Van Orden, Cukrowicz,

Witte, &Joiner, 2012] и шкала суицидальных когниций [SCS; Bryan,

Rudd, Wertenberger, Young-McCaughon, & Peterson, 2014]. Они соз-

даны для измерения различных типов суицидальных убеждений.

Основываясь на межличностной психологической теории само- убийства [Joiner, 2005], опросник межличностных потребностей

был разработан для оценки восприятия себя как бремени и бро-

шенности, двух основных конструктов теории, которые, как было

показано в многочисленных исследованиях, сильно коррелируют с суицидальными мыслями и поведением. Множественные вер- сии шкалы (версии с 10, 12, 15, 18 и 25 пунктами) использовались на протяжении многих лет, что создало значительную путаницу

среди исследователей и терапевтов. Хотя все версии демонстриру - ют приемлемую надежность и валидность, версии из 10 и 15 пун-

ктов показали относительно самые сильные психометрические

свойства и валидность, что побудило исследователей рекомендо-

вать применение одной из этих двух версий [ Hill et al., 2015]. В от-

личие от опросника межличностных потребностей, шкала суици-

дальных когниций из 18 пунктов основана на теории флюидной уязвимости [ Rudd, 2006], которая лежит в основе концептуальной

основы ККПТ. Первоначальный факторный анализ шкалы суи- цидальных когниций показал, что она состояла из двух факторов:

https://t.me/medicina_free

116 '0ABL I. История и концептуальная основа

непривлекательности и несносности [ Bryan, Rudd, Wertenberger,

Young-McCaughon, & Peterson, 2014], но последующая работа выя-

вила, что третий фактор, неразрешимость, дает несколько лучшее

соответствие, чем двухфакторный вариант [ Bryan, Kanzler, et al.,

2016; Ellis & Rufino, 2015]. Таким образом, шкала суицидальных

когниций измеряет восприятие того, что человек безнадежно не- полноценен и ущербен (непривлекательность), неспособен терпеть

кажущуюся непреодолимой боль (несносность), и что его пробле- мы не имеют решения (неразрешимость). Более поздняя работа предполагает, что шкала может быть сокращена до 9 пунктов (по 3 пункта на подшкалу ) без ущерба для надежности, валидности

или клинической полезности [ Bryan, Kanzler, et al., 2016]. В рамках

ККПТ показатели суицидальных убеждений могут помочь врачам и пациентам отслеживать центральный механизм действий, тем

самым предоставляя важную информацию для определения лежа- щей в основе уязвимости пациента к суицидальному поведению.

Эти шкалы могут быть особенно полезны во время второй фазы

ККПТ, помогая терапевтам и пациентам сосредоточиться на осо-

бенно сильных или пагубных суицидальных убеждениях.

ЮРИДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Как обсуждалось в главе 4, стандарты ухода и определения не- брежности в делах об ответственности врачей, связанных со смертью от самоубийства, в первую очередь определяются соображениями, касающимися предсказуемости и разумных мер предосторожности. В то время, как предсказуемость обычно связана с тем, насколько

врач оценивает риски вовлеченности пациента в суицидальное по-

ведение, разумные меры предосторожности обычно определяются

как использование клиницистом систематического подхода к пла-

нированию лечения, который не слишком отличается от того, что

обычно терапевт делает в подобных обстоятельствах [ Berman,2006].

Системы отслеживания и обратной связи, подобные тем, которые описаны в этой главе, не только обеспечивают основу для повыше- ния эффективности и качества клинической помощи, но и гаран- тируют предсказуемость и разумные меры предосторожности. Что

https://t.me/medicina_free

;020 5. Мониторинг лечебного прогресса 117

касается предсказуемости, то системы отслеживания и обратной

связи, которые используются от сеанса к сеансу , предоставляют врачам четкий и прямой метод демонстрации, как они анализируют

колебания суицидального риска пациента. Эти колебания, в свою

очередь, должны побуждать врача принимать решения и способ- ствовать соответствующим корректировкам плана лечения (т.е. уве-

личению частоты сеансов, выбору интервенций, направленных

на соответствующие переменные риска).

Если, например, пациент сообщает о значительном увеличении суицидальных мыслей, симптомов дистресса и употребления ал- коголя с момента последнего сеанса, терапевт может переоценить эффективность плана реагирования на кризис или вернуться к на- выку регуляции эмоций, который пациент не применял постоянно.

Такую информацию также можно использовать для документиро-

вания решений, принимаемых врачом в отношении уровня оказа- ния помощи, в частности процесса принятия решений в отношении психиатрической госпитализации в стационар. Таким образом, при-

нятие (и документирование) решений о лечении на основе систем отслеживания и обратной связи демонстрирует систематический

подход к принятию решений, который напрямую связан с вопросом разумных мер предосторожности.

Важность документирования результатов оценки, а также до- кументирования того, как эти результаты повлияли на принятие

клинических решений, невозможно переоценить в контексте вра-

чебной небрежности. Во многих случаях считается, что отсутствие документации указывает на отсутствие конкретного действия или

решения. На практике предполагается, что оценка риска самоубий-

ства, которая не была задокументирована, вообще не проводилась.

Поэтому терапевты должны быть уверены, что разработали систему

для документирования результатов мониторинга исхода от сеанса к сеансу и документирования того, как эти результаты повлияли

на их решения о лечении. Относительно простой и понятный метод

решения этой задачи — записать оценочные баллы пациента в меди-

цинскую карту , а затем дать “обновленную” оценку риска пациента,

основанную на этих баллах, а также на любых других источниках

информации, полученных во время сессии.

https://t.me/medicina_free

118 '0ABL I. История и концептуальная основа

ПРИМЕР ПОКАЗАТЕЛЬНОГО СЛУЧАЯ

В качестве примера рассмотрим нашу гипотетическую пациентку

Дженис. Результаты Дженис во время первых четырех сессий ККПТ

представлены в табл. 5.2. Дженис продемонстрировала некоторое

первоначальное улучшение по нескольким показателям исхода: де- прессии, суицидальных мыслей, суицидальным убеждениям и ка-

честву сна. В свете этих оценок план врача в конце третьего сеанса

состоял в том, чтобы перейти к новой интервенции — тренировке навыков релаксации во время четвертой сессии. В ходе четверто- го приема Дженис, как обычно, заполнила формы. Врач собрал эти измерения и спросил Дженис, как у нее идут дела со времени

последнего сеанса. Дженис заявила, что у нее “все в порядке”, что,

казалось, противоречило оценке ее симптомов, и это все изменило.

Врач обратил внимание на это несоответствие и спросил Дженис, что произошло после предыдущего сеанса, что могло бы объяснить

это изменение, несмотря на ее субъективный отчет о том, что с ней

все в порядке. Дженис объяснила, что у нее и ее супруга возник се-

рьезный конфликт, в результате которого она съехала из дома за

2 дня до этого и предприняла попытку самоубийства. После этого инцидента Дженис очень мало спала, испытывала неконтролируе- мое беспокойство и сильно волновалась. Она также сообщила, что

ее мысли о самоубийстве участились и стали интенсивнее, особенно

ночью, когда она остается одна. В свете этой информации терапевт спросил, как Дженис использует свой план реагирования на кризис,

навыки осознанности и набор для выживания, но Дженис сказала, что не использовала ни один из этих навыков, хотя ранее считала их полезными.

Врач и Дженис решили вместе проанализировать и отработать эти навыки, а также разработать новый план их регулярной прак- тики. К концу сеанса Дженис сообщила, что ощущала себя намного

спокойнее, чем в начале сессии, и чувствовала себя комфортно с ее

новым планом реагирования на кризис и графиком практики на-

выков. Поскольку факторы риска Дженис настолько выросли, врач

оценил ее риск как более высокий, чем на предыдущем сеансе, но

не настолько высокий, чтобы госпитализация в стационар оказалась

необходима. Поэтому клиницист спросил, не захочет ли Дженис

https://t.me/medicina_free

Таблица 5.2. Оценка симптомов Дженис во время первых четырех сеансов ККПТ

назначить следующий сеанс через 2 дня, а не на следующую неделю, чтобы проверить и изменить план, если это необходимо. Дженис согласилась, что это будет полезно. После того как она ушла, врач задокументировал ее оценки, ход сеанса и свое решение увеличить частоту амбулаторных приемов в свете повышенного риска суицида.

Врач также отметил, что, хотя суицидальный риск явно увеличился,

он не поднялся до уровня, который потребовал бы госпитализации

в стационар.

Таким образом, использование системы отслеживания и обрат-

ной связи позволило терапевту определить внезапное ухудшение,

несмотря на субъективный отчет Дженис о том, что “все в порядке”.

В свете этих данных врач правильно оценил суицидальный риск Дженис. Эти два действия напрямую относятся к концепции пред-

сказуемости. Затем клиницист изменил план лечения в ответ на переоценку уровня риска Дженис, в частности, отказавшись от пре-

дыдущего плана по внедрению нового навыка и решив вместо этого пересмотреть ранее приобретенные навыки, из которых наиболее важным был план реагирования на кризис. Врач также решил обра-

титься к проблеме, которая оказалась более всего прямо и косвенно

https://t.me/medicina_free