5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

101

Бессознательную часть ego называют «переживающим ego». Переживающее ego «схватывает» и аналитическую ситуацию, и себя на бессознательном, «висцеральном», невербализуемом уровне.

Такое «терапевтическое расщепление ego» Sterba (1934) считал необходимым условием для эффективной аналитической терапии. Если пациент с позиции наблюдающего ego, не в состоянии говорить об эмоциональных реакциях глубокой локализации, аналитик должен предпринять усилия для облегчения этой способности, расширяя тем самым зону наблюдающего ego.

Выявление проблемы или симптома наблюдающим ego очень важно для психоаналитической коррекции, так как обнаруженный симптом, становясь дистоническим или чуждым по отношению к ego, лучше поддается терапии, по сравнению

неприятную реальность и выбирать зрелые формы защиты, не прибегая к наиболее примитивным формам.

Shapiro (1965) считает, что психологическое здоровье человека зависит как от его способности выбирать зрелые формы психологической защиты, так и от способности использовать различные варианты других видов защит, в зависимости от тех или иных условий.

Анализ особенностей психологических защит с позиций ego психологии показывает, что функция последних заключается не только в ограждении от тревоги, связанной с импульсами id и конфликтами id, ego, и superego, но и в поддержании стабильной положительной самооценки (Waelder, 1960; Goldberg, 1990).

В рамках данного контекста Blaff (1974) на клинических примерах поясняет практическую важность ego психологии. Автор описывает двух пациентов с симптомами депрессии, протекающими с одинаковыми клиническими особенностями, включая нарушения сна, аппетита, психомоторную заторможенность и др. В то же время Blaff отмечает, что у них имеют место совершенно разные субъективные переживания.

Один из них жалуется на плохое самочувствие, обусловленное переживаниями своей моральной неполноценности, или ощущением себя как носителя зла. Этот пациент раздумывает о совершении самоубийства, поскольку считает, что само его существование вредит другим людям и приносит несчастье всему миру. Свое самоубийство он рассматривает как альтруистический акт, совершаемый во имя благой цели - освобождение мира от его дурного влияния.

Второй пациент также чувствует себя морально неполноценным, он испытывает ощущение внутренней пустоты, какого-то дефекта в себе, своей безобразности, уродства и тоже размышляет о совершении самоубийства, но вовсе не для того, чтобы тем самым «помочь миру», а просто потому, что не видит смысла в своей жизни.

Blaff считает, что если в первом случае пациент страдает от чувства вины, то во втором примере речь идет о чувстве диффузного стыда.

С точки зрения теории объектных отношений первый пациент заполнен интроецированными «другими», которые постоянно сообщают ему о его плохих качествах, второй же настолько лишен интернализации, что не способен сформировать у себя какую-либо мотивацию и определить направление возможных действий.

McWilliams (1994) комментирует пример, приводимый Blaff’ом, следующим образом: “Диагностическая дифференциация между первой формой депрессии, называемой в психоаналитической литературе «меланхолией», и второй, являющейся более нарцисстически истощенным состоянием психики, чрезвычайно важна для практики. Первый тип депрессивного клиента не будет реагировать на открыто симпатизирующий, поддерживающий тон интервьюирующего: он будет чувствовать себя неправильно понимаемым, как… получающий больше того, чем он …заслуживает.

102

Состояние пациента второго типа…будет значительно облегчено прямым выражением заботы и поддержки со стороны терапевта; его пустота будет временно заполнена и агония стыда ослаблена».

В классической психоаналитической литературе психологические защиты обычно рассматриваются в качестве независимых внутренних психических процессов, которые непосредственно не связаны с межличностными отношениями и ситуациями. Согласно этим положениям, основной функцией психологических защит является защита от драйвов, и, кроме того, их анализ не выходит за границы интроспективной модели.

Современный психоанализ расширяет рамки функционирования психологических защит, выделяя по-существу новый коммуникативный аспект: психологические защиты находятся под влиянием протекающих, в основном, бессознательно взаимодействий с другими людьми. Защитная активность, таким образом, включает в себя межличностный аспект взаимодействия (интерактивный аспект).

Психологические защиты формируются в процессе интеракций между родителями и ребенком. В этот процесс включаются и другие виды отношений ребенка: с другими людьми, с объектами, например, игрушками как транзиторными (переходными) объектами. Интернализация этих интеракций формирует основу психологических защит (Dorpat, 1985). Автор полагает, что развитие психологических защит начинается на втором-третьем году жизни и принимает участие в формировании символического мышления.

Сточки зрения Makler с соавт. (1975), наиболее ранней психологической защитой является отрицание.

Психологические защиты приобретают значение как инструментарий, противодействующий возникновению «болезненных эмоций, связанных с «патологическими «интроектами» (Dorpat, 1985). Термин «патологический «интроект» относится к «введенным» (интроецированным) в психику отношениям, связанным с чувствами страха, тревоги, наличия опасности. Здесь важен интерактивный аспект – интроецированность в психику переживаний, связанных с взаимодействиями.

Психологические интроекты возникают и развиваются в результате усвоения травматических событий, психотравмирующих содержаний в отношениях.

Dorpat выделяет защитную беспомощность, выражающуюся в подходе «Я не могу» по отношению к различным ситуациям. Защитная беспомощность формируется в результате взаимодействий ребенка со сверхпротективной матерью, которая резко ограничивает самостоятельность ребенка и фактически поглощает его, выполняя за него необходимые для развития адекватные возрасту функции. Подход «Я не могу» является психологической защитой отрицания своей компетентности, самостоятельности, возможности делать что-то без помощи матери, а в дальнейшем и без помощи других людей. Отрицательные последствия защиты в форме «Я не могу» включают в себя зависимость, субмиссивность, задержку развития самостоятельности в принятии решений, неадекватность суждений о чем-либо; нарушения реалистического мышления, способности к объективной оценке реальности.

Dorpat (1974) описывает психологические защиты, свойственные не только одному человеку, но и объединяющие совместные защиты (shared defenses) групп лиц, к которым относит «разделенное отрицание». Автор приводит в качестве примера родственников и врача молодой женщины, которые вместе с пациенткой отрицали серьезность ее суицидальных попыток. Речь идет о разделенном отрицании, препятствующем осуществлению каких-либо превентивных и терапевтических мероприятий, необходимых для предупреждения окончательного суицида.

Снашей точки зрения, группы в сравнении с индивидуумом, более подвержены самообману. Мотивационная интенция, следующая за формированием разделенной защиты в группе, идентична таковой у индивидуума. Речь идет о тревоге, чувствах унижения, вины, стыда и др.

103

Такой же концепции придерживается Bion (1959), применяя термин «групповая ментальность». Автор относит к последней объединяющие ее членов желания, подходы, взгляды, убеждения и эмоции. Каждый член группы конформен, только то, что соответствует принятой схеме, принимается и используется для расширения группового

Self'a.

Наиболее важным аспектом групповой ментальности является способ «борьбы» с информацией, вызывающей тревогу. В этом процессе могут возникать бессознательные коллизии с постановкой проблемы «что следует отрицать».

Совместные защиты актуализируются не только в психике индивидуума/группы, но и в социальных интеракциях. Разделенные схемы защит включены в каждодневную активность. Они регулируют то, что происходит в группе, хотя этот процесс не осознается членами группы или семьи. Совместные схемы защит находят выражение в характере взаимодействия между членами групп, формировании их отношения к различным событиям в семьях, в обществах, стране и мире.

Семейные совместные схемы защит создают правила поведения в отношении того, о чем можно и о чем нельзя говорить, что нужно обязательно отрицать.

Laing (1969) приводит пример пациента из состоятельной семьи из Новой Англии,

вкоторой, по крайней мере в четырех поколениях, существовало неписанное правило, согласно которому детям запрещалось проявлять эмоциональные реакции, особенно реакции гнева, повышения голоса и т.д. Строгий контроль над эмоциональными проявлениями подкреплялся физическими наказаниями детей. Только в процессе анализа пациент смог осознать и вербализовать влияние на него этого семейного правила, блокирующего контакт с психоаналитиком.

Описаны многочисленные примеры совместного отрицания, существующего в семьях, характеризующихся насилием над детьми, инцестом и алкоголизмом. Специальное внимание уделяется значительно представленному совместному отрицанию

вслучаях инцеста. Отрицание препятствует признанию инцеста членами семьи и другими лицами. Несмотря на очевидность многочисленных фактов инцеста, они игнорируются или неправильно истолковываются (Blume, 1990).

Совместные психологические защиты лежат в основе «группового мышления» (Janis, 1983), порождающего иллюзии и мифологическую оценку событий. Целью группового мышления является защита самооценки и снижение тревоги. Этот тип мышления сплачивает людей, но в то же время усиливает их суггестируемость, создает благоприятные условия для индоктринирования. Жертвой группового мышления оказывается способность к самостоятельной критической оценке.

Групповое мышление подкрепляется лояльностью к группе и ее лидеру. По причине лояльности члены группы не спорят, не задают неприятных, неконформных вопросов, успокаивая себя «мышлением по желанию».

Janis приходит к выводу, что: «чем более выражено дружеское чувство солидарности среди членов…группы, тем больше опасность замены независимого критического мышления групповым мышлением, которое вероятно приведет к …иррациональным действиям».

У пациентов с пограничным личностным расстройством и с нарушениями психотического уровня обнаруживается специфическая форма психологической защиты, направленная против эмоциональной коммуникации и близких межличностных отношений (Modell, 1984). Пациенты уходят в зону самодостаточности, отгораживаясь от окружающего мира. Фантазии, в которых присутствует переоценка себя и грандиозность, вносят разнообразие в герменевтическую изолированность таких людей. В психоаналитической терапии таких пациентов терапевты регистрируют их индифферентность, отсутствие проявления каких-либо чувств к аналитику и его интерпретациям. Для них характерно состояние экзистенциальной скуки. Коммуникация протекает без эмоционального включения. Пациенты внешне мало проявляют даже

104

периодически возникающие у них негативные эмоциональные состояния грусти, тревоги и др.

Такого рода психологическая защита в процессе аналитической терапии может ослабевать по мере установления стабильного переноса, а затем снова усиливаться в состояниях стресса или перерыва в терапии.

Modell приходит заключению, что психологическая защита ухода от отношений связана с «желанием сохранения автономии Self'a перед страхом и стремлением к смешиванию».

Психологическая защита ухода от отношений прослеживается при связанных с травматизацией объектных отношениях и является механизмом, позволяющим избежать их повторения.

По существу, это реакция на страх аннигиляции или раздробления Self'a с целью сохранения его интегральности и спаянности. По мнению Modell'a, в отличие от репрессии, психологическая защита ухода от эмоциональных отношений «является не внутренним процессом, защищающим от усиления инстинктуального напряжения внутри психического аппарата, а защитой, направленной против опасности, воспринимаемой в настоящем в контексте группы или двоих людей. Исключительно интрапсихические защиты такие, как репрессия и изоляция могут сосуществовать с защитами, которые я описал как возникающие только внутри биперсонального контекста».

Dorpat (1985) обращает внимание на то, что пациенты с нарцисстическим расстройством блокируют как восприятие, так и передачу (трансмиссию) аффективных посланий. Они обычно не осознают аффективные коммуникации, исходящие от других людей.

У аналитика создается впечатление, что пациент не фиксирует его интерпретации, не обращает внимания на их содержание. То же самое происходит и с невербальными коммуникациями.

Dorpat описывает пациента, у которого обнаруживалось не только отсутствие аффекта в разговоре, но и «аффективная глухота» по отношению к посланиям аналитика. Пациент игнорировал вербальную и невербальную коммуникации, в особенности те, которые противоречили его желаниям идеализированного Self-объекта. Для определения блокады аффективных посланий Dorpat использует термин «негативная галлюцинация». Привычка пациента игнорировать других затрагивала многие из его объектных отношений и сформировалась в раннем детстве под влиянием защитной идентификации с пограничной матерью, которая с младенческого периода пренебрегала потребностями сына. Игнорирование других людей в дальнейшем позволяло пациенту отрицать свою нуждаемость в них, а также являлось защитой от гнева, ярости и возможных агрессивных действий, представляющих опасность как для него, так и для других. Dorpat подчеркивает, что аффективная «глухота» у его пациента (как и других пациентов с нарцисстическими расстройствами) не носит глобального характера и не является необратимой.

Нарцисстические пациенты проявляют избирательность по отношению к разным видам аффективной коммуникации: они более «глухи» к одним лицам и менее –к другим. Главной детерминантой является только характер межличностного отношения.

Согласно Dorpat’у, защитное качество лишенной аффекта коммуникации и аффективная глухота распознаются лучше всего после установления стабильного Selfобъектного трансференса, поскольку «приливы и отливы этой защиты определяются преимущественно природой отношений между пациентом и аналитиком».

Возврат защиты стимулируется нарушением Self-объектного трансференса, и соответственно защита ослабевает или даже исчезает после того, как Self-объектный трансференс восстанавливается.

Основной стратегией терапии пациентов с нарушениями Self'a является постоянная интепретация self-объектных трансференсов.

105

Kohut (1971) и Modell (1984) описывают типичные реакции контртрансференса, которые возникают у аналитика при работе с пациентами с нарушениями Self'a. Наиболее частыми реакциями на пациентов, развивающих зеркальный трансференс, являются скука, безразличие, потеря заинтересованности.

Dorpat указывает на необходимость дифференциации контртрансференса, который возникает в ответ на психологическую защиту ухода от эмоциональных отношений, от контртрансференса при установлении стабильных Self-объектных переносов (контртрансференсов), что связано с различным содержанием фрустрации в этих ситуациях. Защита аффективного неучастия со стороны пациента лишает аналитика возможности вступить с ним в значимые отношения, осуществлять обоюдный эмоциональный контакт. В таких ситуациях пациент не замечает аналитика, ведет себя таким образом, как –будто последний для него ничего не значит, или попросту не существует.

Вситуации установления стабильного Self-объектного трансференса, пациент вступает с аналитиком в аффективные взаимоотношения. Аналитик рассматривается как «одушевленный» значимый объект, способный помочь пациенту в решении его проблем.

Переживания многих пациентов невозможно интерпретировать в рамках теории драйвов, психологических защит по отношению к тревоге (ego психология), или активации внутренних объектов, интроецированных в ранних периодах жизни (теория объектных отношений).

У этой категории пациентов не обнаруживаются ни «объекты-саботажники», ни негативные интроецированные переживания и комплексы. Их жалобы сводятся к чувству внутренней пустоты, отсутствию какой-либо мотивации и смысла жизни. Если пациенты

ипредъявляют жалобы на наличие каких-либо проблем, то устанавливается, что они носят поверхностный характер и являются, по-существу, лишь предлогом для контактов с аналитиком.

Главная проблема для этой категории пациентов заключается в спутанности самооценки, неудовлетворенной потребности в подтверждении их значимости, достоинств, проявлении к ним уважения и т. д.

Отчетливые нарцисстические признаки проявляются в постоянной нуждаемости в положительной оценке со стороны других людей.

Аналитики, работающие с этими пациентами, как правило, не испытывают к ним каких-либо положительных чувств. Возникающий контртрансференс характеризуется раздражением и неясным беспокойством. У аналитика появляется чувство скуки и безнадежности в отношении возможных положительных изменений и ощущение того, что он вообще не имеет никакого значения для пациента, который не воспринимает его в качестве реально существующего лица, стремящегося оказать помощь.

Вто же время эти пациенты отмечают, что они «не знают, кто они вообще, и имеет для них хоть что-нибудь какое-то значение».

Использование классических аналитических подходов не позволяет установить наличие таких признаков, как потеря контроля над импульсами, идущими из id, отчетливое нарушение межличностных отношений и др. Не представляется возможным диагностировать и депрессию, так как пациенты способны к получению временного удовольствия, например, в ситуациях, когда их хвалят.

Таким образом, перед аналитиками возникает задача значительно более сложная, чем помощь в решении конкретного конфликта, проблемы, устранении симптома и др. Речь идет фактически о недостаточно развитом Self’е и о помощи пациентам в его конструировании.

Более эффективное решение данной задачи стало возможным благодаря использованию результатов работ Kohut’a (1971, 1977, 1984), в которых была сформулирована новая теория Self’а, отразившая развитие Self’а, его нарушения и терапевтические подходы к их коррекции.

106

Основной акцент в теории Kohut’a был сделан на процессе нормального для человека стремления к идеализации и развитии психических нарушений во взрослом периоде у лиц, выросших в ситуации лишения (отсутствия) объектов, которые сначала можно было бы идеализировать, а в дальнейшем постепенно и нетравматически деидеализировать.

Работы Kohut’а оказали большое влияние на ряд аналитиков, которые реконцептуализировали клинические данные, обращая внимание на процессы, направленные на поддержку самооценки, когезивность (спаянность) Self’а и чувство континуальности Self’а. Анализ и интерпретация этих процессов были особенно важны для пациентов не только с нарцисстическими нарушениями, но и для лиц, страдающих пограничным, зависимым личностным расстройствами и другими видами нарушений.

В монографии «Социодинамическая психиатрия» (Короленко, Дмитриева, 2000)

невротического уровня, 2) личностные расстройства, 3) психические нарушения психотического уровня. Такой диагностический принцип имеет непосредственное отношение к вопросам психоаналитического диагноза и психоаналитической терапии, в связи с различными механизмами расстройств и особенностями реакции пациентов на терапевтические вмешательства при нарушениях разного уровня.

Выделяя различные уровни психических расстройств, следует обратить внимание на одно важное обстоятельство: с точки зрения классической клинической психиатрии, диагностика психического нарушения того или иного уровня предполагает, что на последующих этапах течения болезни последняя (ее симптоматика) будет оставаться в границах установленного при первичном наблюдении уровня. Если у пациентки/пациента диагностировано нарушение «невротического уровня», последнее или исчезнет или будет сохраняться в этих границах и в дальнейшие временные периоды, и не может перейти из невротического уровня в психотический.

Втех случаях, когда такая смена уровней все-таки имеет место и «невротические» пациенты становятся психотическими, ситуация объясняется первично неправильной диагностикой, ошибкой, обусловленной недостаточным опытом, и профессиональной некомпетентностью врача. Подобная логика умозаключений была очень типичной для советской, особенно, московской психиатрии и отражала концепции шизофрении, постулированные институтом психиатрии АМН СССР, руководимом Снежневским. Пациенты, в течение ряда лет проявлявшие невротические симптомы, к которым в дальнейшем присоединялись галлюцинаторные, дереализационно/ деперсонализационные или бредовые переживания, рассматривались как изначально страдавшие шизофренией, и ранее ошибочно диагностированные.

Внесколько иной ситуации оказывалась категория более редко встречающихся пациентов, у которых расстройства психотического уровня сменялись расстройствами «невротического» уровня. Диагноз шизофрении в этих случаях не снимался, первичная диагностика, как правило, не подвергалась сомнению, а расстройства «невротического» уровня искусственно, за счет гипердиагностики психотических симптомов,

чрезвычайно важное значение, т.к. от него зависят цели коррекции и особенности ее проведения. Установлению «невротического» уровня расстройств помогает владение информацией о формах и содержаниях патологии, свойственной непсихотическим нарушениям.

Дифференциация имеет значение также для отграничения невротической патологии от уровня личностного расстройства. В этом отношении могут быть полезны следующие сведения:

107

1)Для расстройств «невротического» уровня типична ego-дистонность симптомов, которые рассматриваются пациентом как вызывающие напряжение, дискомфорт и выбивающие из колеи.

Для уровня личностного расстройства, наоборот, характерна ego-синтонность симптомов, их «спаянность» и интегральность с личностью. Пациенты считают проявления своего нарушения (симптомы) естественной реакцией на сложившуюся ситуацию и единственно правильным в данной ситуации рациональным поведением.

2)Для нарушений «невротического» уровня характерно наличие устанавливаемого фактора/факторов, провоцирующих или вызывающих нарушение, в то время как при личностном расстройстве отклонение существует на протяжении длительного периода времени.

3)При нарушении «невротического» уровня у пациентов функционирует «наблюдающее ego», что позволяет им более или менее объективно обсуждать свою проблему с аналитиком и видеть ее со стороны.

Для пациентов, страдающих личностным расстройством, не типично заключение терапевтического союза с аналитиком, основанного на реакциях трансференсконтртрансференс с идентификацией аналитика с объектами из прошлого.

4)У лиц с нарушениями «невротического» уровня активизируются бессознательный инфантильный конфликт и дезадаптивные механизмы, использующиеся для того, чтобы справиться с этим конфликтом, что создает этим людям еще большие проблемы. В связи с этим аналитик должен определить тип конфликта, помочь эмоциональному отреагированию и развитию новых способов его разрешения. Процесс терапии характеризуется наличием взаимности и реалистического сотрудничества, а

терапевтический союз сопровождается реакциями трансференса и контртрансференса. Проводимое в таких случаях лечение может быть сравнительно кратковременным.

Терапевтическая задача в случае личностного расстройства оказывается более сложной, коррекция длительной, а прогноз менее благоприятным, так как речь идет не об устранении конкретной дезадаптивной реакции на какой-то стрессогенный фактор, а об изменении структуры личности. В ходе терапии особое значение приобретает образовательная функция аналитика (McWilliams, 1992), который обязан проинформировать пациента о том, как он (аналитик) воспринимает его проблему. Основной терапевтической задачей становится превращение ego-синтонных симптомов в ego-дистонные. По мнению Greenson (1967), специалист обязан создать условия для возникновения «рабочего альянса», несмотря на возможные явно выраженные собственные негативные реакции.

5) Если при нарушении «невротического» уровня пациент видит в аналитике фигуру, оппозиционную лишь какой-то одной части своего Self'a, то уровень личностного расстройства характеризуется восприятием аналитика как человека, атакующего весь целостный Self носителя нарушения.

Такая ситуация неизбежно провоцирует недоверие к специалисту, преодоление которого требует взаимных усилий. На установление доверия может затрачиваться значительное количество времени (более года). Многое в этом процессе зависит как от формы личностного расстройства, так и от степени его тяжести. Особенно мало перспективными в этом плане являются антисоциальное расстройство и тяжелые степени нарцисстической патологии.

Психотический уровень нарушений диагностируется сравнительно легко, что объясняется наличием яркой симптоматики: галлюцинации, дезорганизованное поведение, бредовые идеи различного содержания и нарушения формально-логического мышления. Тем не менее, McWilliams (1992) обращает внимание на наличие большого количества людей, имеющих психотический уровень организации психической структуры, но не проявляющих свойственной им дезорганизации в поведении в обычных условиях, при отсутствии значительного стресса.

108

Такие лица проявляют хроническую ранимость и большую подверженность психотическим срывам, что проявляется в их выраженной периодической психической дезорганизации. Эти люди используют определенные формы психологических защит, к которым относятся отказ, отрицание, всемогущий контроль, примитивная идеализация, примитивная девальвация, расщепление и диссоциация. Эти защиты примитивны, превербальны и иррациональны, но, вместе с тем, они защищают человека от эмоций ужаса, хотя сами по себе создают психическую дезорганизацию.

Лица с внутренней психотической дезорганизацией характеризуются нарушением идентичности. По мнению McWilliams, они «никогда полностью не уверены в том, что существуют». Затруднения в идентичности затрагивают основные вопросы самоопределения и восприятия собственного тела, чувство возраста, пола и сексуальную ориентацию. У них отсутствует чувство продолжительности Self'a, обнаруживаются выраженный разрыв с реальностью, различные магические верования и затруднение абстрагирования. Иррациональные идеи не воспринимаются ими как ego-дистонные.

Ego психологи подчеркивают отсутствие у таких людей внутренней дифференциации между id, ego и superego, а также между наблюдающей и переживающей частями ego.

Сторонники теории объектных отношений акцентуируют внимание на наличии у данной категории лиц спутанности между внутренними и внешними переживаниями и дефицита «основного доверия».

Laing (1965) считал, что для этих лиц характерна «онтологическая неуверенность». Содержанием их сновидений являются часто повторяющиеся темы деструкции и аннигиляции. Ряд авторов (Bateson с соавт., 1969; Lidz, 1973 и др.) подчеркивает, что дети с внутренним психотическим уровнем организации не чувствуют себя самостоятельными и сепаратными. Они ощущают себя продолжением кого-то другого. Очевидно, что у такой личности оказывается нарушенным само чувство существования (экзистенции).

Обращается внимание на то, что психотический уровень нарушений, как правило, вызывает у специалистов положительный контртрансференс, особенно при применении психофармакологической коррекции.

Медицинский персонал, работающий с этой категорией лиц и неиндоктринированный концепциями «психического дефекта», «необратимого распада» и «эмоционального уплощения», способен устанавливать с ними эмпатический контакт, а сами пациенты, при наличии доверия к продуктивному контакту, отвечают на него тонкими эмоциональными реакциями.

Анализ случаев незавершенных самоубийств показывает, что суициденты, как правило, полностью не осознают, почему они их совершают. Объяснения пациентов носят весьма упрощенный характер. Они пытаются делегировать ответственность за свое поведение родителям и близким родственникам. Более глубокий анализ причин незавершенных суицидов в ряде случаев обнаруживает следование пациентов скрытому от них самих сценарию, который носит мифологический характер.

Существует комплекс симптомов, являющихся следствием «проигрышной» позиции психики в отношении задач, которые она не может ни разрешить, ни найти адекватного способа реагирования на них. Эти состояния характеризуются жалобами на чувство внутренней пустоты, отупения. Возможны ощущения хаоса, дезориентированности, чувство «потери себя». Такие пациенты, как правило, теряют смысл жизни, чувствуют себя как-бы не существующими, безразличными ко всему и непонимающими смысла происходящего. Мир воспринимается ими как что-то не имеющее к ним отношения, отдаленное, существующее «за стеклянной стеной».

В силу тяжести переживаний пациенты используют различные способы, помогающие избавиться от них. Используется самоанализ, когнитивное переструктурирование проблемы, уход в работу, межличностные контакты, просмотр телепередач, физическая активность и др.

109

В большинстве случаев коррекция этих состояний требует анализа глубинных психодинамических механизмов их возникновения.

Анализ обнаруживает, что внутренним механизмом возникающего отчуждения является отделение части ego-сознания от Self’a.

Впроисходящий в психике процесс патологизирования активно вовлекаются ego и Self. При этом расщепляется и ego и Self. Оторванность ego от основной части психики приводит к «зависанию» ego в образовавшемся хаосе. Возникшее ощущение «зависания над пропастью» воспринимается как чрезвычайно тяжелое состояние.

Врезультате отношения к себе как к несовершенному и негативно поступающему человеку может возникнуть чувство вины. Это чувство связано с влиянием superego. В психике человека в момент формирования чувства вины происходит следующее.

Как результат «оторванности» ego от Self’a, изменяется сила влияния superegо. Superegо «поглощает» ego, «навязывая» ему чувство ответственности за происходящее и одновременно чувство вины. Человек начинает воспринимать себя неадекватным, неполноценным, безнравственным. Изолированное от Self’а ego не фиксируется на

явления. Оно «оторвано» от природы, прагматично, акцентуировано на конкретном достижении, эксплуатирующем функции ego. У человека, функционирующего в таких условиях, не хватает времени на установление связи с самим собой. Находясь в условиях, требующих выживания, ему некогда «заниматься» самоанализом, а окружающий мир постоянно «подбрасывает» все новые требования, к которым необходимо адаптироваться. Последствия такой «атаки» на человека со стороны общества иногда приводят к трагическим результатам. Разучившись пользоваться внутренними ресурсами, человек оказывается не в состоянии адаптироваться к окружающей действительности. Рутинная деятельность препятствует проявлению креативности, что приводит к ощущению неудовлетворенности жизнью и пораженческим настроениям.

Для того, чтобы противостоять возможным невротическим и психотическим реакциям, необходимо поддерживать постоянную связь с Self’ом. Наличие такой связи обеспечивает появление новых мотиваций и новых жизненных целей. Многие из пациентов слабо верят в существование такой возможности. Врачи, к которым они обращаются за помощью, к сожалению часто не хотят обращать внимание на эту сторону жизни.

интересного найти уже не смогу. Во мне никогда не было и не будет ничего особенного». Подобные умозаключения приводят к преждевременному и необоснованному самоосуждению, приговариванию себя к монотонной, во многом искусственной,

однообразной и неполноценной по качеству жизни.

Неспособность интегрировать составляющие своего ego и Self’a может приводить к нарушению идентичности. Лица со слабой идентичностью занимают промежуточное положение между носителями выраженной клинической картины пограничного личностного расстройства и здоровыми людьми. Несмотря на то, что они не входят в категорию пограничного личностного расстройства, т.к. не «набирают» для этого диагноза достаточного количества признаков, у них выявляются отчетливые черты недостаточно сформированной идентичности. Их проявления находят выражение в различных невротических реакциях, к которым относятся трудности в приспособлении к семейной, производственной, духовной и другим сферам жизни.

110

Свидетельствами относительно сформированной идентичности являются, вопервых, интеграция психологических механизмов, которые обеспечивают взаимодействие ego и Self’a, и, во-вторых, хорошая способность к адаптации. Об отсутствии проблем, связанных с идентичностью, можно говорить при наличии ощущения того, что принято называть смыслом жизни.

Анализ психодинамических механизмов нарушения самооценки и идентичности показывает их связь с событиями, происходившими в раннем детстве. Если ребенок не получал необходимой любви, душевного тепла, эмпатии и принятия значимыми близкими, у него возникают нарушения самооценки и идентичности. Характер ранних взаимодействий с близким окружением создает модель, определяющую будущие межличностные контакты и во многом отражающую события раннего периода жизни.

Так, например, дистанцирование и отсутствие эмоциональной поддержки формируют чувство вины и неуверенности в себе; подавление естественных потребностей и способностей ребенка. Блокада любознательности, способности к фантазированию и эмоциональной чувствительности препятствует развитию этих процессов и формируют у ребенка чувство стыда, основанное на ощущении того, что он плохой. В зеркале такой модели отношений с окружающими мир воспринимается как враждебный и вызывающий недоверие.

Возникающие переживания сопровождаются тревогой и чувством опасности, избавиться от которых трудно. Наличие таких чувств мешает развитию идентичности, т.к. человек не может положиться на себя. В формировании представления о себе как о неполноценном субъекте участвует superego.

Человек с низкой самооценкой вредит своей карьере, создает препятствия для потенциальных достижений, что способствует развитию угнетенных, депрессивных, тревожных состояний и социальных фобий. Невозможность самореализации порождает психоэмоциональное напряжение, стремление к уходу от которого активизирует такую психологическую защиту как псевдоактивность, или приводит к употреблению аддиктивных агентов, временно выводящих из этого состояния. Очевидно, что ни тот, ни другой способ проблемы не решают. Коррекция таких состояний возможна только при «вскрытии» и понимании вызывающих их психодинамических механизмов.

Патологическая модель межличностных отношений, выстроенная на основе негативных переживаний раннего периода жизни, приводит к задержке формирования идентичности и нарушению внутреннего психического равновесия. Конфликты, болезни, поражения, разочарования, без которых жизнь немыслима, воспринимаются неадекватно, с оттенком катастрофы. Сомнения, недоверие к себе усиливаются. Развивается страх потери, боязнь быть покинутым.

В результате человек, с одной стороны, оказывается связанным с людьми, абсолютно неподходящими для него, а, с другой - боится потерять эту связь, несмотря на то, что, фактически, она ему не только не нужна, но и вредна. Это приводит к возникновению вторичных способов защиты и приспособления к миру.

Такой человек не позволяет себе развивать и проявлять глубокие эмоции, считая их опасными и приводящими к драме; не разрешает другим любить себя и тем более самому вступать в сколько-нибудь глубокие эмоциональные отношения, считая, что все закончится психологической травмой в связи с распознаванием его неполноценности. Происходит постепенное «застывание» и укоренение в психике неадекватных стереотипов поведения. Внутренняя жизнь становится «мертвой» и ригидной, способность к «маневрированию» снижается. Изоляция от общества, непонимание других делают человека несчастным. Защищаясь, он начинает соответствующим образом выстраивать свое ролевое поведение.

Лица со слабой идентичностью тратят душевные силы на создание внешнего «фасада» личности, необходимого для социального общения. Маска, за границы которой они никого не пускают, скрывает постоянный страх того, что кто-то сможет увидеть, по