насилия по отношению к другим лицам, и тем более убий­ ство, встречается редко. При наличии в симптоматике больного бредовых идей преследования, воздействия на­ ряду со слуховыми галлюцинациями (особенно импера­ тивными) возможно членовредительство и суицидальные попытки. Примерно один из десяти больных шизофрени­ ей погибает в результате самоубийства.

При судебно-психиатрической оценке больных шизо­ френией испытуемые как правило признаются невменяе­ мыми. В тех случаях, когда диагностируется шиэотипическое расстройство или вялопрогредиентный процесс, вопрос решается индивидуально.

Глава 8. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Особенности классификации аффективных расстройств в МКБ-10 (F30-F39). Одним из основных признаков аффективных расстройств является наруше­ ние настроения. Для человека вполне естественно ощу­ щать подавленность и грусть в периоды, когда на него об­ рушиваются какие-либо беды и несчастья. Депрессивное настроение является компонентом многих психопатоло­ гических состояний. В их основе - характерные призна­ ки, описанные в данной главе.

В противоположность депрессивному состоянию встре­ чается приподнятое настроение. Патологически повы­ шенное настроение является симптомом также несколь­ ких психопатологических синдромов. Маниакальный индром, или «мания», как и депрессивный синдром, или депрессия», с разнообразными их клиническими проявкшиями невозможно описать в данном разделе. Поэтому чы и остановились на наиболее часто встречающихся и цецифических признаках указанных расстройств.

Между разделами аффективных расстройств, включенHI.IX в МКБ-10 и DSM-IV, существует много сходства и с ть некоторые различия. Сходства заключаются в том, то в обоих случаях содержатся категории как для едиисшых приступов аффективных расстройств, так и для мкуррентных форм. Кроме того, в обеих системах при­ дается существование слабовыраженных, нестойких на-

201

рушений настроения с периодами чередования соответ­ ствующих фаз (циклотимия).

Главное различие между двумя классификациями за­ ключается в том, что в МКБ-10 содержится две дополни­ тельные категории, из которых одна предназначена для других аффективных расстройств (F32.8; F38.0; F38.10). Вторая дополнительная категория в МКБ-10 «шизоаффективные расстройства» отнесена к разделу F2 «Ши­ зофрения, шизотипические и бредовые расстройства», в то время как в рубрике DSM IV они классифицируются как дистимическое расстройство (по МКБ-10 - F34.1). Это менее тяжелое депрессивное состояние, склонное к хрони­ ческому течению. Наблюдается обычно у людей, испытав­ ших длительный стресс или внезапную утрату. Дистими­ ческое расстройство нередко существует с личностным и обсессивно-компульсивным расстройствами. Возраст на­ чала заболевания — 20-40 лет, чаще встречается у жен­ щин. Состояние ухудшается к вечеру.

Отсутствует однозначный ответ на вопрос, является ли дистимическое расстройство только аффективной патоло­ гией или оно относится к патологии личности.

Из группы биполярных аффективных расстройств по МКБ-10 и DSM-IV исключено циклотимическое расстрой­ ство, описанное нами ранее. Оно характеризуется субде­ прессивными эпизодами, не достигающими рамок боль­ шой депрессии, с периодически флюктуирующим течени­ ем гипоманиакальных состояний. В классификации МКБ-10 циклотимия относится к группе хронических аф­ фективных расстройств (F34.0).

Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения)

характеризуется периодическим возникновением и сменя­ емостью депрессивных и маниакальных состояний, между которыми наблюдаются различной длительности светлые промежутки. Впервые описан Крепелином в 1896 г.

Заболевание возникает обычно в зрелом возрасте (30-60 лет). Отличается относительно благоприятным те­ чением, не сопровождается развитием слабоумия и изме­ нениями личности. В промежутках между приступами наступает практическое выздоровление.

Болезнь встречается редко, в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается некоторый рост заболеваемости маниакально-депрессивным психо-

202

зом, что может быть связано с увеличением среди населе­ ния людей пожилого возраста.

Типы течения. Клиническая картина маниакально-де­ прессивного психоза характеризуется периодическим воз­ никновением маниакальных или депрессивных фаз. Зна­ чительно чаще наблюдаются депрессивные состояния. Дли­ тельность отдельных приступов, светлых промежутков между ними и частота обострений значительно варьируют. Отдельные фазы могут продолжаться несколько дней или принимать затяжное течение - до нескольких месяцев и да­ же лет. Различают в основном три варианта течения.

В тех случаях, когда за маниакальной или депрессивной фазой следует светлый промежуток, сменяющийся присту­ пом (фаза), противоположным первоначальному, говорят об альтернирующем типе течения. Например, заболевание, иозникнув с депрессивного состояния, после интермиссии проявляется в виде маниакальной фазы, затем наступает светлый промежуток и снова - депрессия и т. д.

Наблюдается и двухфазное (биполярное) течение: одна из фаз непосредственно переходит в другую, противопо­ ложную, и лишь затем следует интермиссия.

Чередование лишь одной фазы, чаще всего депрессив­ ной, характеризуется периодическим течением. Однако при этом возможность возникновения противоположной фазы сохраняется.

Маниакально-депрессивный психоз возникает, как правило, без воздействия внешних факторов - автохтонио. В некоторых случаях болезнь могут провоцировать пе­

пенно (чаще весной или осенью) с появления бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта.

Депрессивная фаза. Депрессивная фаза маниакальнодепрессивного психоза имеет классическую клиническую картину. При депрессии наблюдается характерная триада

■ пмптомов: угнетенное, тоскливое настроение, затормо­ женность мыслительных процессов, скованность двига­ тельной сферы. Больные печальны, угрюмы, движения их iлмедленны, однообразны. Выражение лица страдальче- ■ кое (рис. 9). Мысли у них текут медленно, речь монотонна и бедна ассоциациями. Они с трудом переключаются с од­ ной темы на другую, болезненно оценивают свои поступки, т.(сказывают идеи самообвинения, самоуничижения.

203

При депрессивных состояниях мучительное чувство гнетущей тоски часто приводит к суицидальным попыт­ кам. Особенно внимательное наблюдение за больными должно быть в период возникновения прилива неистов­

Часто депрессия сопровождается тягостным, мучитель­ ным ощущением в области сердца - предсердечная тоска.

Характерны также продольные складки кожи на пере­ носице, искривление кожной складки верхнего века в средней трети ближе к носу (симптом Верагута), прида­ ющей выражению лица скорбь.

Кроме того, часто наблюдается своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Он проявляется тахи­ кардией, повышением артериального давления, расшире­ нием зрачков, спастическими запорами, аменореей (синд­ ром В.П. Протопопова).

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза не всегда протекает в рамках приведенных клас­ сических триад симптомов. Нередко отдельные компонен­ ты триады выражены слабо либо вовсе отсутствуют. В этих случаях наблюдаются атипичные состояния. Они крайне разнообразны.

Для депрессивных состояний характерно несколько атипичных вариантов. В частности, наблюдается депрес­ сивная фаза, при которой мышление не заторможено, а, наоборот, ускорено, в то время как остальные симптомы сохранены. Это продуктивная меланхолия.

Иногда заторможенность двигательной сферы при де­ прессии сменяется двигательным возбуждением, беспо­ койством, ажитацией - ажитированная депрессия. Боль­ ные мечутся, причитают, не находят себе места, просят помощи. Этот вариант депрессии характерен при разви­ тии маниакально-депрессивного психоза в инволюцион­ ном периоде.

Обычно при депрессивных состояниях, несмотря на гнетущую тоску, больные не плачут. Появление слезлиIIости говорит о скором окончании депрессивной фазы и наступлении светлого промежутка.

205

В некоторых случаях повышенная слезливость наблю­ дается на протяжении всего приступа меланхолии. В свя­ зи с этим выделяют еще один атипичный вариант - слез­ ливую депрессию.

Под влиянием антидепрессивных средств симптомати­ ка депрессивной фазы нивелируется, настроение больных улучшается, они становятся активнее, целеустремленнее, и создается впечатление, что наступила интермиссия. Од­ нако на самом деле приступ не закончился, он лишь «за­ шторен» лекарственными препаратами, и при переводе больных на поддерживающую терапию более низкими до­ зами может возникнуть рецидив заболевания. Это «за­ шторенная» депрессия.

Бывают случаи, когда после проведенного курса лече­ ния и выписки из стационара больные, возвращаясь до­ мой, меняют по различным причинам местожительство, в связи с чем у них снова возникает депрессия. Ее иногда на­

неспецифичностью и большой полиморфностью различ­ ных соматических расстройств. При этой форме на фоне маловыраженных депрессивных симптомов может имити­ роваться клиническая картина любого соматического за­ болевания органического или функционального генеза.

Депрессивные расстройства не всегда отличаются выра­ женной угнетенностью, тоской; встречаются и стертые ме­ ланхолические состояния, субдепрессии. Такие рудимен­ тарно выраженные случаи маниакально-депрессивного психоза называют циклотимией. Кратковременные при­ ступы не требуют стационарного лечения и, как правило, легко переносятся больными амбулаторно. Однако встре­ чаются приступы, которые длятся в течение нескольких месяцев и даже лет. В таких случаях необходима госпита­ лизация больных и активное лечение с последующим пере­ водом их на амбулаторную поддерживающую терапию.

Маниакальная фаза. Маниакальная фаза, как и де­ прессивная, характеризуется классической триадой симп­ томов: повышенным настроением, ускорением мысли­ тельного процесса, психомоторным возбуждением. У ма­ ниакальных больных отмечается повышенное чувство прилива физической силы, полного благополучия, отлич-

206

глубокий. Аппетит повышен, однако вес больных резко падает. Внешне они выглядят моложавыми, мимика у них очень живая, на лице часто блуждает улыбка, движе­ ния выразительны, театральны. В каждом случае маниа­ кального состояния больные высказывают идеи переоцен­ ки собственной личности. Считая себя способными, та­ лантливыми людьми, они утверждают, что могли бы зани­ мать ответственные посты, руководить крупными воин­ скими подразделениями, совершать научные открытия.

По особенностям клинической симптоматики атипич­ но могут протекать и маниакальные фазы циклофрении. Отсутствие у больных характерного стремления к дея­ тельности и ускоренного течения мыслительных процес­ сов при сохранности эйфоричного настроения позволяет выделить атипичный вариант маниакальной фазы, назы­ ваемый непродуктивной манией.

Иногда может наблюдаться маниакальное состояние в сочетании с чувством гнева, озлобленностью, раздражи­ тельностью — гневливая мания.

Значительно реже маниакальное состояние сопровож­ дается обездвиженностью — маниакальный ступор.

Атипичные варианты маниакального психоза встреча­ ются с различной частотой. В одних случаях болезнь про­ текает атипично с самого начала, в других - атипичные симптомы включаются в психопатологическую симптома­ тику на разных этапах развития той или иной фазы.

Больная С, 48 лет; страдает маниакально-депрессивным психо­ зом, депрессивной фазой. Из анамнеза известно, что у матери боль­ ной наблюдались колебания настроения. Отец злоупотреблял алко­ голем. Росла общительной, веселой, деятельной, но была крайне впечатлительна, легко ранима. Успешно окончила среднюю школу и политехнический институт. В 20 лет без внешнего повода у нее по­ явилось повышенное настроение. Она стала многоречивой, чрезмер­ но возбужденной, подала заявки на несколько «изобретений». Спус­ тя 2,5 месяца состояние нормализовалось без лечения. Второй при­ ступ возник в 26 лет, так же как и первый, без внешнего повода. Он сопровождался выраженной тоской, бессонницей, идеями самоуни­ чижения, суицидальными мыслями. Находилась на стационарном лечении 3 месяца. В последующие годы маниакальное состояние наблюдалось в возрасте 32 лет, а депрессивное - в 36 лет. Оба при­ ступа заканчивались глубокими интермиссиями. Во время послед­ него лечения в клинике была тревожна, ажитирована. Обвиняла се­ бя в том, что вся ее «жизнь состоит из сплошных ошибок и прожита

208

напрасно», что «сына довела до болезни», что из-за нее «возникли конфликты на производстве, испортились отношения в семье». Тре­ бовала, чтобы ее судили. Считала, что «должна погибнуть, пока не причинила еще большего вреда». Речь больной монотонна, мимика страдальческая. Она с трудом вставала с постели. Ухудшение состо­ яния было обычно по утрам. К вечеру больная становилась более оживленной. Во время свидания с родными просила наказать ее, жа­ ловалась на чувство тяжести в груди, сердцебиение.

Этиология и патогенез. Еще со времен Крепелина счи­ тается, что маниакально-депрессивный психоз имеет эндо­ генное происхождение. Можно полагать, что наследствен­ ные факторы играют важную роль в этиологии и патогене­ зе маниакально-депрессивного психоза. Подтверждением этого является наличие огромного риска возникновения данного заболевания среди монозиготных близнецов, а также накопление подобных больных в семьях, где родите­ ли страдают маниакально-депрессивным психозом.

Высказываются мнения о важной роли эндокринных нарушений при циклофрении. Доказательством является возникновение заболевания чаще всего у женщин в связи с родами, климаксом, нарушением менструального цик­ ла. В.П. Протопопов большое значение в патогенезе мани­ акально-депрессивного психоза придавал нарушению функции гипоталамического отдела мозга. Его точка зре­ ния подтверждается" возникновением аффективных на­ рушений при применении психотропных средств. Как из­ вестно, при длительном лечении нейролептическими средствами, воздействующими преимущественно на не­ специфические системы мозга, возникает нейролептиче­ ская депрессия, клиническая картина которой очень по­ хожа на таковую депрессивной фазы маниакально-депрес­ сивного психоза. Применение же антидепрессантов в неко­ торых случаях может вызывать маниакальные состояния.

И.П. Павлов высказал мысль, что в основе смены фаз при маниакально-депрессивном психозе лежит наруше­ ние взаимодействия основных нервных процессов. В экспе­ риментальных условиях при перенапряжении возбужде­ ния или торможения он наблюдал патологическую апе­ риодичность, волнообразность колебаний условно-реф­ лекторной деятельности.

Лечение. Терапия маниакально-депрессивного психоза проводится с учетом особенностей приступов. При этом

209

необходим правильный уход за больными, находящимися в маниакальном и особенно в депрессивном состоянии. Маниакальным больным присуще психомоторное возбуж­ дение и неадекватное поведение, депрессивным - суици­ дальные тенденции. В последнем случае требуется особен­ но строгий надзор. Депрессивный больной постоянно дол­ жен находиться в поле зрения персонала. При этом необ­ ходимо изъять незаметно для больного принадлежности, которые он может использовать для суицидальных попы­ ток. Больной не должен лежать на кровати, укрывшись одеялом с головой, так как при этом может использовать для самоубийства простыни, наволочки, собственные во­ лосы. С целью самоубийства больные могут накапливать и медикаменты. Поэтому медсестра должна убедиться, что больной принял таблетки, а не спрятал их во рту. Обраще­ ние при этом с больным должно быть внимательным и мягким.

Основой современного лечения маниакально-депрес­ сивного психоза является медикаментозная терапия. При депрессии назначают психоаналептические антидепрес­ сивные препараты. Наиболее часто при типичных, «клас­ сических», депрессиях применяют мелипрамин, начиная с 25-50 мг и постепенно увеличивая дозу до 300—350 мг в сутки. Мелипрамин можно сочетать с нейролептическими

успокоению больных, улучшает сон и предупреждает обострение бредовых идей, которое возможно при лечении лишь одними антидепрессантами. Мелипрамин назнача­ ется в первую половину дня в связи с его стимулирующим действием, а нейролептики - на ночь. Можно назначать также амитриптилин (триптизол). Начальная доза его 25-50 мг, высшая терапевтическая - 250-300 мг в сутки. Препарат сочетает в себе антидепрессивное, седативное и незначительное стимулирующее действие. Показан при депрессиях, сопровождающихся тревогой.

С большой осторожностью следует применять антиде­ прессанты из группы ингибиторов моноаминооксидаэы -

ипразид, трансамин, нуредал. Эти препараты нельзя соче­ тать с трициклическими антидепрессантами. Назначение их возможно спустя 2 недели после отмены трициклических антидепрессантов. Из диеты больных должны быть

210

исключены продукты, содержащие тирамин (сыр, кофе, пиво, шоколад). Одновременное назначение мелипрамина и ингибиторов моноаминооксидазы сопровождается пси­ хомоторным возбуждением, рвотой, потливостью, одыш­ кой. В тяжелых случаях присоединяется резко выражен­ ная тахикардия, коллапс с возможным летальным исхо­ дом. В этот момент необходимо срочное промывание же­ лудка, очистительная клизма, внутривенное введение 40 мл 40% раствора глюкозы, подкожное капельное вли­ вание физиологического раствора (500-1000 мл), введе­ ние средств, стимулирующих сердечно-сосудистую и ды­ хательную системы, вдыхание кислорода.

Помимо вышеназванных способов лечения можно при­ менять также один из старейших методов - назначение настойки опия начиная с 3-5 капель до 25-30 капель на прием. Целесообразно и подкожное введение кислорода (500-1000 см3), а также назначение гипогликемических доз инсулина, витаминов .

При безуспешном проведении указанного выше лече­ ния депрессивным больным может быть рекомендована электросудорожная терапия.

При маниакальных состояниях назначают нейролепти­ ческие средства, которые оказывают тормозное влияние на функцию нервной системы. Применяют аминазин - 25-50 мг на прием ежедневно, увеличивая дозу до 300 - 600 мг в сутки. Для быстрого успокоения больных при со­ стоянии острого маниакального возбуждения, как и при ажитированной депрессии, препарат можно вводить внут­

в сутки. Хороший терапевтический эффект оказывает и

тизерцин.

В последние годы для лечения маниакальных состоя­ ний применяют соли лития. Они могут быть использова­ ны и для купирования приступов циклофрении. Начина­ ют терапию с введения минимальных суточных доз (300-400 мг углекислого лития), постепенно увеличивая их до 600-000 мг. При этом необходим контроль концентра­ ции лития в плазме крови. Лечение литием можно сочетать с назначением нейролептиков (аминазин, галоперидол).

211