- •Этиопатогенетическиеиморфофункциональныеособенностихроническогогастритаудетей, больныхювенильнымхроническимартритом
- •Глава1.Обзорлитературы………………………………………….…. 13
- •Глава2.Материалыиметодыисследования……………..…………………31
- •Глава3.Клиническиеособенностихроническогогастритаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом………….…………………43
- •Глава4.Особенностихроническогогастритаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом……………... ..………………………58
- •Введение Актуальностьтемы
- •Задачиисследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимостьполученныхрезультатов
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Личный вклад автора
- •Апробация
- •Внедрениерезультатоввпрактику
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1 обзорлитературы
- •1.1Современныепредставленияохроническомгастритеприювенильномхроническомартрите
- •Сиднейская классификацияхроническогогастрита
- •Методыисследования
- •Общеклиническиеметодыисследования
- •Эндоскопическийметодисследования
- •Гистологическийметодисследованиябиоптатовслизистойоболочки желудка
- •Иммуногистохимический метод исследованиябиоптатовслизистойоболочкижелудканаВэб
- •АнтителакфакторуКастла
- •Неморфологическийметоддляоценки состоянияслизистойоболочкижелудка
- •Твердофазный иммуноферментный анализ(enzyme-linkedimmunosorbentassay(elisa)дляопределенияуровняIl-10,il-6,il-
- •2.2.8Визуальный иммунохроматографическийэкспресс-тестдляопределенияскрытой кровивобразцахстула«СolonViewHbи
- •Методыстатистическогоанализарезультатов исследования
- •3.1Клинико-анамнестическиеособенностиудетейсювенильнымхроническимартритомихроническимгастритом
- •3.2Клиническаяхарактеристикаювенильногохроническогоартритауобследованныхбольных
- •Глава4 особенностихроническогогастритаудетей, больныхювенильнымхроническимартритом
- •4.1ЭндоскопическиеособенностиСоЖудетей,больныхювенильнымхроническимартритом
- •Морфологическиеособенности гастритаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом
- •Результаты неморфологическойоценки состоянияслизистой оболочки желудка
- •4.4Диагностикааутоиммунногохроническогогастритаудетей,больныхЮха
- •Оценкаэтиологическихфакторовхроническогогастритауобследованныхдетей
- •Результаты иммунохроматографическогоэкспресс-теста
- •Результаты оценки цитокиновогопрофилясыворотки кровиуобследованныхдетей
- •Глава5 алгоритм раннейнеинвазивной диагностикиэрозивных пораженийслизистойоболочкижелудкаудетей, больных ювенильным хроническим артритом
- •Глава7заключение
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложение1
Глава5 алгоритм раннейнеинвазивной диагностикиэрозивных пораженийслизистойоболочкижелудкаудетей, больных ювенильным хроническим артритом
Проведенныенамиисследованияпозволилиразработатьновыйалгоритмнеинвазивнойдиагностикиэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетей,больныхЮХАиХГ.
СцельювыявлениядиагностическихкритериевраннейнеинвазивнойдиагностикиэрозивногопораженияСОЖнамибылиизученыклинические,лабораторные,анамнестическиеданныедетей,больныхЮХА.Восновнуюгруппувошли5детей,больныхЮХАсэндоскопическиверифицированнымэрозивнымгастритом,вгруппусравнения–41пациентсЮХАбезналичияэрозийвСОЖ.
Намудалосьвыявитьследующиеразличиямеждуосновнойиконтрольнойгруппами:
средипациентовосновнойгруппыдостоверночащевстречалисьмальчики(80%и65,8%,р<0,05)старше12лет(80%и51,2%,р<0,01),преимущественноссистемнымвариантомювенильногоартрита(20%и0%,р<0,05);
всепациентыосновнойгруппынепредъявлялижалобнаболивживоте(100%и87,9%,р<0,001);
восновнойгруппеимеломестодоминированиекомбинированнойтерапииЮХА(80%и58,5%,р<0,05),приэтомдлительностькомбинированнойтерапиипреимущественносоставлялаот1годадо3лет(60%и36,6%,р<0,05);
упациентовосновнойгруппыдостоверночащеотмечалосьповышениевсывороткекровиуровнейG-17(40%и25,2%,р<0,05),PGII
(60%и12,1%,р<0,01)иснижениесоотношенияPGI/PGII(60%и21,9%,
р<0,01);
положительныйрезультатэкспресс-теста«СolonViewHb/Hp»былвыявлентольковосновнойгруппе(80%и0%,р<0,001);
Типичностьнеинвазивныхпризнаковдляэрозивногогастрита,характерныхупациентовосновнойгруппы,позволиласоздатьдиагностическийалгоритмдляопределенияэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.Повероятностивстречаемостикаждогоизпризнаковвосновнойиконтрольнойгруппахмырассчиталидиагностическийбаллдлякаждогосимптома.Наоснованиимногофакторногокорреляционно-регрессионногоанализабылиопределенынаиболеезначимыекритерииопределенияэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.ЗначимостьпостроеннойматематическоймоделиистатистическаядостоверностьопределяласьпокритериюФишера.Модельсоставленаследующимобразом:намиопределено11дискретныхдиагностическихпризнаков(X1,X2,…,X11),которыепринимаютзначения1либо0ифункцияоткликау,котораяпринимаетзначения1либо0(1-назичиеэрозиивСОЖ,0-остутствиеэрозиивСОЖ).Полученнаярегрессионнаямодельотражаетзависимостьзначенийфункцииyотзначенийпризнаков(X1,X2,…,X11).Таккакфункцияyдискретна,вкачестве моделизависимостивыбранапробит-регрессия:
1,у*0,
у
0,y*0;
i
y*b1x1i
b2x2i
b3x3i
b4x4i
b5x5i
b6x6i
b7x7i
b8x8i
b9x9i
b10x10i
b11x11i;
Наоснове выборкиопределеныкоэффициентыb:
B=[-11.8141;34.0214;-8.6128;-9.7796;-1.4425;-1.5535;-1.2398;7.6973;-1.7162;
i
49.1146;-2.1143].Pyi
1BTX,
Где
x
1 x
e
20
t2
2dt
Наоснованииполученныхзначенийвероятностейбыласоставленатаблица.
Дляпостроениямоделикорреляционно-регрессионногоанализабылипринятыследующиенаименования:R-коэффициентмножественнойкорреляции;R2-коэффициентдетерминации;adR2-скорректированныйкоэффициентдетерминации;F-критерийФишера;Df-числостепенейсвободыдляF-критерия;t-критериидлякоэффициентовуравнениярегрессии;SS–суммаквадратовотклонений;MS-суммаматематическихожиданий. Результатыдисперсионногоанализапредставленывтаблице22.
Таблица22.Результатыдисперсионногоанализа
-
Дисперсионныйанализ
df
SS
MS
F
Регрессия
11
8,913043
0,810277
Остаток
80
2,03E-30
2,54E-32
3,19
Итого
91
8,913043
Наименованиядлядисперсионногоанализа представленывтаблице23.
Таблица23.Наименованиядлядисперсионногоанализа
|
Df- числостепенейсвободы |
SS-сумма квадратов |
MS |
F-критерий Фишера |
Регрессия |
k11 |
yy2 t |
yy2/k |
R2/k F1R2/nk1 |
Остаток |
nk1 |
e(t)2 |
e(t)2/nk1 |
|
t
|
|
|
|
|
Итого |
n1 |
(yy)2 t |
|
|
Врезультатебыласоставленадиагностическаятаблица,включающая11признаков(таблица24).Суммабаллов27позволиласвысокойдолейвероятностидиагностироватьэрозивныйгастритудетейсЮХА.
Таблица24.ДиагностическаятаблицадлявыявленияэрозивногогастритаудетейсЮХА
№ |
Признаки |
% |
Баллы |
1 |
Отсутствиеболейвживоте |
10,8% |
4 |
2 |
Отсутствие аутоантител к Н+К+/АТФ-азе париетальныхклетокжелудка |
10,8% |
4 |
3 |
Возрастпациента(старше12лет) |
8,6% |
4 |
4 |
Пол пациента(мальчики) |
8,6% |
4 |
5 |
Комбинированнаятерапия(НПВС,ГСК,СЗит. д.) |
8,6% |
4 |
6 |
Положительныйтест«СolonView Hb/Hp» |
8,6% |
4 |
7 |
Длительностькомбинированнойтерапииот1 годадо3лет |
6,5% |
3 |
8 |
УровеньPGIIбольшенормы |
6,5% |
3 |
9 |
СнижениесоотношенияPGI /PGII (от5до7) |
6,5% |
3 |
10 |
УровеньG–17большенормы |
4,3% |
2 |
11 |
Системныйвариантювенильногоартрита |
4,3% |
2 |
Приводимпримерыизклиническойпрактики,иллюстрирующиеэффективностьпредложенногометода:
Пример1.И/б№1-25.,БольнаяШ., 14 лет.
Диагнозосновной:ювенильныйартрит,олигоартритическийвариант.
Поступиланаревматологическоеотделениебезпредъявленийгастритическихжалоб.Изанамнезаизвестно,чтодевочкавтечение3летполучаеткомбинированнуютерапиюсульфасалазином,метотрексатомипреднизолоном.Пациенткепроведенолабораторноеисследование:«BiohitGastropanel»:отмеченоповышениеуровнейгастрина17,пепсиногена2иснижениесоотношенияпепсиногенаIкпепсиногенуII,
положительныйтест«СolonViewHb/Hp»,аутоантителакН+К+/АТФ–азепариетальных
клетокжелудка– отр. Подиагностическойтаблиценабрала30баллов,что,согласнозаявляемомуспособу,свидетельствуетоналичииэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка,чтоподтвердилосьрезультатамиФГДС.Обаметодадиагностикисовпали.
Пример2. И/б №17.ПациентК.,14лет.
Диагнозосновной:ювенильныйартрит,системныйвариант.
Пациентнаблюдаетсянаревматологическомотделении,намоментпоступлениянеимеетгастритическихжалоб.Изанамнезаизвестно,чтомальчиквтечение3летполучаеткомбинированнуютерапиюсульфасалазином,преднизолоном,нестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами.
Пациентупроведенолабораторноеисследование:«BiohitGastropanel»:отмеченоповышениеуровнягастрина17,положительныйтест«СolonViewHb/Hp».Подиагностическойтаблиценабрал27баллов,что,согласнозаявляемомуспособу,свидетельствуетоналичииэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка,чтоподтвердилосьрезультатамиФГДС. Обаметодадиагностикисовпали.
Среди46обследованныхдетейу4пациентовсуммадиагностическихбалловсоставила27иболее,чтопозволилодиагностироватьналичиеэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудка.ПрипроведенииФГДСналичиеэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкавыявленоу5пациентов,тоестьточностьразработанногонамиспособасоставила80%.
Различияобусловленытем,чтоудвухбольныхэрозиивыявлялисьвстадиизавершенияэпителизацииинесопровождалиськровотечением.
Такимобразом,разработанныйнеивазивныйспособпозволяетопределятьэрозивныепораженияслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.СпособпозволяетдифференцированноподойтикназначениюФГДСинетребуетсоблюдениямолочно-растительнойдиетывтечениенесколькихднейприпроведениитестанаскрытуюкровь,чтозначительноупрощаетвыполнениеспособа.
Глава6
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИХРОНИЧЕСКОГОГАСТРИТАУДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
Проведенныеисследованияпозволилинамразработатьалгоритмпервичнойдиагностикидлявыборатактикилеченияприхроническомгастритеудетей,больныхЮХА.Алгоритмдиагностикидолженвключать2этапа.
Всоответствиисалгоритмомна1этапе,припервичномобращениипациентасювенильнымхроническимартритом,несмотрянаотсутствиежалобнаболивживотепроводитсянеинвазивноеисследование,включающееследующиеметоды:«BiohitGastropanel»,определениеаутоантител,кН+К+/АТФ–азепариетальныхклетокжелудка,тест«СolonViewHbиHb/Hp»,атакжеприменениеразработанногонамивероятностногодиагностическогометода.
Присуммебаллов27иболее,согласнорезультатамвероятностногодиагностическогометода,показанаФГДСсприцельнойбиопсиейизобоихотделовжелудка,морфологическоеизучениебиоптатов,дляисключенияэрозивногогастрита.
Привыявленииатрофиивслизистойоболочкежелудкапорезультатам
«BiohitGastropanel»илиналичиеположительныхаутоантителакН+К+/АТФ–азепариетальныхклетокжелудкавсывороткекровиудетей,больныхЮХАпоказанаФГДСсприцельнойбиопсиейизобоихотделовжелудка,морфологическоеизучениебиоптатов,дляисключенияатрофическогогастрита.
Еслирезультаты«BiohitGastropanel»,аутоантителакН+К+/АТФ–азе
париетальныхклетокжелудка,тест«СolonViewHbиHb/Hp»,результатывероятностногодиагностическогометодаотрицательныилисоответствуютнормеФГДСпациентам непоказана.
На2этапепроводитсяморфологическоеизучениебиоптатовсоценкойочаговойдеструкциижелез,атрофиижелез,фиброзавтележелудкаиналичиикишечной метаплазиипариетальныхклеток.
Приналичииочаговойдеструкциижелез,атрофиижелез,фиброзавтележелудкаиналичиикишечнойметаплазиипариетальныхклеток вСОЖудетейсювенильнымхроническимартритомрекомендованоиммуногистохимическоевыявленияантигеновВЭБвСОЖдлярешениявопросаопроведенииэтиопатогенетическойтерапии.
Использованиеданногоалгоритмапозволитусовершенствоватьэтиологическуюдиагностикухроническогогастритаудетейдлярешениявопросаэффективнойперсонифицированнойэтиопатогенетическойтерапии,атакжесвоевременновыявлятьгруппурискапоразвитиюатрофическогогастрита.