5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Последнее осуществляется внутриглазными ветвями: мышечными (а.а. musculares), задними длинными и короткими цилиарными (а.а. ciliares posteriores longae et breves), центральной артерией сетчатки (art. centralis retinae).

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами - верх­ ней (v. ophthalmica superior) и нижней (v. ophthalmica inferior). Эти вены соби­ рают кровь от всех тканей глаза и содержимого орбиты, общим стволом выхо­ дят через верхнюю глазничную щель и впадают в пещеристый синус (sinus cavernosus), расположенный по обе стороны турецкого седла.

Верхняя глазная вена образуется в верхневнутреннем углу глазницы из сли­ яния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, эпискле­ ральных и двух верхних вортикозных. Через угловую вену она анастомозирует с кожными венами лица.

Нижняя глазная вена образуется как венозное сплетение в передненижней части глазницы и имеет две ветви. Одна из них соединяется с верхней глазной веной в общем стволе, а другая направляется кнаружи, книзу и через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. facialis profunda) и ве­ нозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosus pterygopalatinus). В ниж­ нюю глазную вену изливают кровь две нижние вортикозные и некоторые пере­ дние цилиарные вены. Обе глазные вены анастомозируют во внутренней поло­ вине глазницы.

Вены глазницы не имеют клапанов. Это, а также анастомозы между ними, венами лица, пазух носа и крылонебной ямки создают условия для оттока кро­ ви в трех направлениях: 1) в полость черепа, пещеристый синус, 2) в крылонеб­ ную ямку, 3) к венам лица, в глубокую лицевую вену. Этим создается возмож­ ность распространения инфекции с кожи лица, пазух носа в глазницу: и пе­ щеристую пазуху током крови или с вовлечением в процесс стенок сосудов (эндофлебит, перифлебит, тромбофлебит).

Лимфа из глазницы оттекает в периваскулярную поверхностную и глубокую лимфатическую систему лица, частично в полость черепа.

Нервы глаза и глазницы. Чувствительным нервом является глазничный нерв (nervus ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, который отходит от Гассерова узла в средней черепной ямке, входит в орбиту через верхнюю глаз­ ничную щель и разделяется в ней на три ветви: слезный (п. lacrymalis), носо­ ресничный (п. nasociliaris) и лобный нерв (п. frontalis).

Край орбиты и ее стенки служат защитой органа зрения. Строение орбиты определяет особенности ее патологии. Так, анатомическая связь орбиты с при­ даточными пазухами носа нередко является причиной перехода воспалитель­ ного процесса или прорастания опухоли из них в орбиту. Близость расположе­ ния зрительного нерва к основной и решетчатой пазухам при воспалительных процессах в них может быть причиной риногенных невритов. При травмах вер­ хней стенки орбиты возможно повреждение вещества мозга или распростра­

нение из него воспалительного процесса на орбиту. Переломы основания че­ репа могут осложняться повреждением канала зрительного нерва и полной или частичной слепотой из-за нарушения целости или сдавления зрительного не­ рва, глазной артерии. Характерным симптомокомплексом сопровождается трав­ матический или воспалительный процесс в области верхней глазничной щели в связи с нарушением венозного оттока и функции нервов. По венозной систе­ ме орбиты возможно распространение процесса с кожи лица или орбиты в по­ лость черепа. Особенности расположения нервов в глазнице имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний ее и центральной нервной системы.

К придаточным и одновременно защитным частям глаза относятся также веки, слизистая оболочка и слезные органы.

Веки

Веки образуют глазную щель. Они в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях они рав­ номерно распределяют слезу, поддерживая влажность роговицы и коньюнктивы и смывая мелкие инородные тела.

Веки формируются со 2-го мес. внутриутробной жизни и растут навстречу друг другу, срастаются между собой, а к концу 5-го месяца разъединяются, оставаясь спаянными лишь снаружи и снутри под острым углами, но снутри, прежде чем соединиться, делают дугообразный изгиб, оставляя место для слезного мясца.

Веки соединяются у ее углов внутренней и наружной связками (ligamentum palpebrae mediate et laterale). Ширина и форма глазной щели варьируют, в норме край нижнего века находится в среднем на 0,5-1 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 2 мм прикрывает верхний лимб. Эти соотношения важно учитывать при оценке изменений положения века. Глазная щель у взрослых имеет 30 мм в длину и вертикальные размеры 1 0 -14 мм. У новорожденных она примерно в 2 раза уже по сравнению со взрослыми.

Во внутреннем углу глазной щели есть небольшое возвышение - слезное мяс­ цо (caruncula lacrymalis), имеющее строение кожи с сальными и потовыми же­ лезами и волосками.

Свободные края век толщиной около 2 мм плотно прилегают друг к другу. В них различают переднее и заднее ребра, интермаргинальное, т. е. межреберное, пространство. На переднем ребре растут ресницы, в луковицы которых открыва­ ются выводные протоки сальных желез Цейсса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые железы Молля. В интермаргинальное пространство открываются выводные протоки желез хряща (мейбомиевые). Их жировой сек­ рет смазывает края век, способствуя их смыканию и плотному прилеганию.

Кожа век очень тонкая, нежная и легко собирается в складки. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется

легкость возникновения и распространенние отеков, кровоизлияний, воздуха при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-со­ судистой системы, почек и других общих заболеваний.

На коже век видны две горизонтальные борозды - верхняя и нижняя орбито­ пальпебральные складки, соответствующие границам хрящей век. Глубина верх­ няя борозда зависит от тонуса мышцы подымающей верхнее веко. Леватор верх­ него века имеет три ножки. Две ножки мышцы иннервируются глазодвигатель­ ным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон, - симпатическим нервом. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению век.

Под кожей расположена круговая мышца век, в которой различают орби­ тальную и пальпебральную части. Волокна орбитальной части делают круг вдоль края орбиты. Пальпебральная часть расположена на веках, их сокращение при­ водит к смыканию глазной щели во время сна и при мигании. При зажмурива­ нии происходит сокращение обеих частей мышцы.

Позади пальпебральной части орбикулярной мышцы находится плотная со­ единительная пластинка, которая называется хрящом, хотя и не содержит хря­ щевых клеток. Хрящ служит остовом для век и придает им соответствующую форму. В толще хряща заложены мейбомиевые железы, продуцирующие жир­ ный секрет, который препятствует переливанию слезы через край век. Вывод­ ные протоки их выходят точечными отверстиями в интермаргинальное простран­ ство. Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный слой слезы на поверхности роговицы, задерживая ее испарение.

Вдоль переднего ребра века в 2 -3 ряда растут ресницы. Около корня каж­ дой ресницы расположены сальные и видоизмененные потовые железки, вы­ водные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц.

У медиального края век имеется возвышение - слезные сосочки, на вершине которых зияют слезные точки - начальная часть слезных канальцев.

Веки имеют обильную сосудистую сеть в виде широко анастомозирующих сосудов двух систем: глазной артерии (ветви внутренней сонной) и верхнече­ люстной (ветви наружной сонной артерии). Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание, регенерацию (при травмах, операциях).

Отток венозной крови происходит в сторону лицевых и орбитальных вен, меж­ ду которыми существуют анастомозы. Из-за отсутствия клапанов в венах цирку­ ляция крови происходит в различных направлениях с возможностью перехода воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.), верхней поло­ вины лица в орбиту и пещеристую пазуху и развития гнойного менингита.

Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, рас­ положенные впереди ушной раковины, от нижнего века - в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти.

92 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Топографо-анатомически различают в веке два слоя или пластинки: кожно­ мышечную и конъюнктивально-хрящевую. Границей между пластинами является середина межреберного пространства, впереди протоков мейбомиевых желез.

Внутренняя поверхность век покрыта конъюнктивой, которая покрываеттонкой оболочкой веки и глазное яблоко вплоть до роговицы. Различают соответ­ ственно конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнктиву пере­ ходных складок. В той части, где конъюнктива век, образуя свод, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок или сводов.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий конъ­ юнктивы век многослойный, цилиндрический, с большим количеством бокало­ видных клеток, выделяющих слизь, постепенно переходит в сводах и на глаз­ ном яблоке в многослойный, плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. При внешнем осмотре конъюнктива представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей, прозрачной оболочкой. Через нее просвечиваются протоки мейбо­ миевых желез и сосуды.

Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий уро­ вень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль. Секрет конъ­ юнктивальных желез постоянно смачивает поверхность глазного яблока, вы­ полняет трофическую роль для роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется за счет обилия лимфоидных элементов (аденоидной ткани) в подслизистой оболочке.

ПРИДАТОЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Слезный аппарат

Слезный аппарат состоит их слезопродуцирующей части (слезная железа, добавочные слезные железки конъюнктивы) и слезоотводящей части (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал). Вставочной частью между слезной железой и слезоотводящими путями является конъюнк­ тивальный мешок.

Слезная железа расположена в углублении в верхне-наружной стенке глаз­ ницы, позади тарзоорбитальной фасции. Секрет слезной железы - слеза со­ держит 9 8 % воды, около 0,1% белка, 0,8% минеральных солей, немного рода­ нистого калия, эпителия, слизи, жира и лизоцима (антибиотик животного про­ исхождения). Слезные органы выполняют важнейшую защитную роль. Слезная железа обеспечивает рефлекторное слезотечение, которое наступает в ответ на механическое раздражение, инородное тело, при эмоциональном плаче, когда выделяется до 30 мл в 1 мин.

Постоянная секреция, так называемая основная секреция, происходит ис­ ключительно за счет добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга и со­ ставляет до 2 мл в сутки (0,6-1,4 мкл/мин).

ляются на четыре группы: отводящие - наружная прямая и обе косые; приво­ дящие - внутренняя, верхняя и нижняя прямые; подниматели - верхняя пря­ мая и нижняя косая; опускатели - нижняя прямая и верхняя косая.

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

У ребенка первых месяцев жизни педиатр может выявить заворот нижнего века одного или обоих глаз. Спастический заворот нижних век чаще бывает обусловлен гипертрофией ресничной части круговой мышцы век. Заворот при­ водит к упорному конъюнктивиту,травматизации роговицы обращенными к глаз­ ному яблоку ресницами. Необходимы срочные меры для устранения заворота век. В первые месяцы жизни может быть применен пластырь для оттягивания нижнего века, позже при устойчивости заворота показано оперативное вмеша­ тельство, устраняющее его.

Значительно часто у детей наблюдается одноили двустороннее сужение глазной щели вследствие опущения верхнего века - птоза. В зависимости от того насколько веко прикрывает зрачок для профилактики амблиопии до мо­ мента, когда будет возможна операция (3 -4 года) ребенку следует приподни­ мать веко пластырем. Крайне редко у детей встречается сращение век - анкилоблефарон, требующее срочного хирургического лечения, и колобома век.

Колобома - дефект в виде различных размеров треугольника, основанием у ресничного края. Колобома неблагоприятно отражается на состоянии рогови­ цы глаза, способствуя возникновению ее помутнений и требует пластической операции в 1 -2 года.

Иногда у детей наблюдается необычно широкая переносица в связи с нали­ чием кожных полулунных складок, располагающихся по обе стороны спинки носа и прикрывающих внутренний угол глазной щели - эпикантус. Он нередко сочетается с птозом и косоглазием. Эпикантус оперируется в возрасте 5 лет.

Аномалии слезовыводящих путей связаны с атрезией (отсутствием) слез­ ных точек, дислокацией или стриктурой (сужением). Слезостояние или слезо­ течение являются постоянными симптомами этой патологии. Если изменений слезной точки нет, то слезотечение может быть обусловлено нарушением про­ ходимости слезных канальцев или слезно-носового канала. При врожденной непроходимости слезно-носового канала проводят его зондирование для про­ филактики дакриоцистита. При аномалиях слезных точек - хирургическое ле­ чение.

Отсутствие или снижение секреции слезы может сопровождаться аномалия­ ми слезных желез в виде их аплазии или гипоплазии. Физиологическая врож­ денная гипосекреция слезы (гиполакримия) длится обычно у нормальных но­ ворожденных детей в течение первых 1,5-2 месяцев и редко иногда дольше. В случаях гиполакримии и алакримии в результате плохого орошения роговицы и

го нерва, или ограничиться поражением лишь отдельных частей сосудистой обо­ лочки.

Врожденная аниридия (отсутствие радужки) - одна из частых в практике глазного врача. Аниридия как правило двустороннее заболевание. Нередко, ани­ ридия сочетается с врожденной глаукомой, подвывихом хрусталика, катарактой. Почти всегда имеется гипоплазия или аплазия центральной ямки сетчатки с рез­ ким понижением центрального зрения. Лечение заключается в коррекции сопут­ ствующих аномалий рефракции, назначение контактных косметических линз с искусственным зрачком. В случаях глаукомы, подвывиха и помутнения хрустали­ ка - хирургическое вмешательство.

Колобома радужки (ее дефект) чаще расположена снизу, имеет грушевид­ ную форму, по своей форме и размерам широко варьирует, может сочетаться с другими аномалиями глаза и других органов.

Зрение при отсутствии других аномалий может быть не нарушено.

Поликория - врожденная множественность зрачковых отверстий, каждое из которых имеет свой сфинктер и реагирует на свет и конвергнцию. Этим ис­ тинная поликория отличается от дырчатых дефектов радужки иной природы.

Корэктопия - врожденное смещение зрачка из его нормального центрального положения - бывает обычно двусторонней и симметричной. При зрительном дискомфорте назначаются контактные линзы с искусственным зрачком.

Часто к моменту рождения ребенка в области зрачка имеются остатки зрач­ ковой мембраны в виде тонких нитей, которые исчезают в процессе обратного развития в течение первого года жизни. При массовых биомикроскопических исследованиях глаз остатки зрачковой мембраны выявляются у 5 0 % людей. По степени своей выраженности распространенности и локализации персистирующие зрачковые перепонки чрезвычайно разнообразны. Иногда они имеют фор­ му довольно грубых тяжей, могут быть спаяны с передней капсулой хрусталика и

втой или иной степени понижать зрение. В таких случаях требуется раннее хи­ рургическое вмешательство, так как может развиться амблиопия.

Колобомы хориоидеи всегда влияют на зрительные функции и выявляются при осмотре окулистом в виде больших светлых дефектов на глазном дне чаще

внижних отделах.

Аномалии стекловидного тела сводятся в основном к аномалии сосудов системы артерии стекловидного тела, принимающих самое интимное участие в возникновении, развитии и изменениях структуры стекловидного тела. Из ос­ татков эмбриональных сосудов и мезенхимы в стекловидном теле развивается сравнительно часто картина псевдоглиомы, приводящая иногда к ошибочному диагнозу ретинобластомы и к энуклеации глаза.

Колобоматозные аномалии сетчатки в типичных случаях сочетаются с колобомами хориоидеи и представляют характерные обширные серовато-белые поля об­ наженной склеры в нижнем отделе глазного дна, расширяющиеся книзу и теряю­

98 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

щиеся на крайней периферии. Аномалия всегда сопровождается дефектами в поле зрения и при вовлечении макулярной зоны резким снижением остроты зрения.

Такие врожденные заболевания как катаракта, эктопия хрусталика, врожден­ ная глаукома, ретинопатия недоношенных (прежняя терминология - ретролентальная фиброплазия), аномалии зрительного нерва более детально изложены в соответствующих главах.

Более детально необходимо остановиться на ретинобластоме - злокаче­ ственной опухоли сетчатки, хотя она и не относится к аномалиям развития глаз­ ного яблока. В связи с тем, что по своей клинической картине в зависимости от стадии заболевания она имеет сходство с катарактой, ретинопатией недоно­ шенных, врожденной глаукомой, псевдоглиомой, отслойкой сетчатки, ангиоматозами сетчатки, болезнью Норри и возникает, как правило, у детей первого года жизни и у большинства детей имеет наследственный характер заболева­ ния, знание ее клинических симптомов и особенно ранних проявлений необ­ ходимы педиатру.

Ретинобластома - злокачественная опухоль глаза, исходящая из нервных эле­ ментов сетчатки. В 2 0 % случаев поражаются оба глаза. Течение заболевания на ранних стадиях бессимптомное, жалобы отсутствуют. Родители больных детей обращаются к врачу тогда, когда у ребенка замечают желтоватое свечение зрач­ ка (амавротический «кошачий» глаз). Более ранними внешними признаками, ко­ торые может обнаружить педиатр являются: уменьшение глубины передней ка­ меры, расширение зрачка и его вялая реакция на свет, появление косоглазия в связи с резким ухудшением зрения, плохая ориентация ребенка при двусторон­ ней ретинобластоме, появляющаяся в связи со снижением и потерей зрения. Различают 5 стадий развития ретинобластомы. В связи с быстрым ростом опухо­ ли уже на 2 стадии видно свечение зрачка, 3 стадия характеризуется повышени­ ем внутриглазного давления, растяжением оболочек глазного яблока, реактив­ ным воспалением тканей глаза на некротические процессы в опухоли. Для чет­ вертой стадии характерно прорастание опухоли через оболочки глазного яблока в орбиту и через зрительный нерв в головной мозг. Появляется и быстро увели­ чивается экзофтальм, хемоз конъюнктивы. Прорастание опухоли по зрительному нерву вызывает мозговые явления. Пятая стадия (терминальная) - стадия мета­ стазов в лимфатические узлы, кости черепа, легкие, почки и другие органы.

При выявлении опухоли на ранних стадиях возможна попытка лечения хи­ миопрепаратами, радиоизотопами, рентгеновскими лучами, лазер-фотокоагу- ляцией и т.д. При выраженности процесса показано срочное удаление пора­ женного глаза, нередко с последующей химио-рентгенотерапией. При прорас­ тании новообразования за пределы глаза проводится экзентерация орбиты с последующей терапией. Своевременно начатое и правильно проведенное ме­ дикаментозное, лучевое и хирургическое лечение сохраняет жизнь ребенка более, чем у 8 0 % детей. Дети, у которых один глаз удален по поводу ретинобла-