5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной
.pdf
Для заметок
Диарея .5
147
Для заметок
5. Диарея
148 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
ГЛАВА 6
Лихорадка
6.1 |
Ребенок с лихорадкой |
150 |
|
|
6.1.1 |
Лихорадка длительностью 7 дней и менее |
150 |
|
6.1.2 |
Лихорадка длительностью более 7 дней |
153 |
6.2 |
Малярия |
156 |
|
|
6.2.1 |
Тяжелая малярия |
156 |
|
6.2.2 |
Неосложненная малярия |
163 |
6.3 |
Менингит |
167 |
|
|
6.3.1 |
Бактериальный менингит |
167 |
|
6.3.2 |
Эпидемии менингококковой инфекции |
170 |
|
6.3.3 |
Туберкулезный менингит |
171 |
|
6.3.4 |
Криптококковый менингит |
172 |
6.4 |
Корь |
|
174 |
|
6.4.1 |
Тяжелая осложненная корь |
175 |
|
6.4.2 |
Нетяжелая корь |
178 |
6.5 |
Сепсис |
|
179 |
6.6 |
Брюшной тиф |
180 |
|
6.7 |
Инфекции уха |
182 |
|
|
6.7.1 |
Мастоидит |
182 |
|
6.7.2 |
Острый средний отит |
183 |
|
6.7.3 |
Хронический средний отит |
184 |
6.8 |
Инфекция мочевыводящих путей |
184 |
|
6.9 |
Септический артрит или остеомиелит |
186 |
|
6.10 |
Лихорадка денге |
188 |
|
|
6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге |
188 |
|
6.11 |
Ревматическая лихорадка |
193 |
|
|
|
|
|
В данной главе приводятся рекомендации по ведению основных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, у детей в возрасте от 2-х месяцев до 5 лет. Ведение младенцев раннего возраста (< 2-х месяцев) с лихорадочными состояниями описано в Главе 3, стр. 45.
149
Лихорадка .6
Ребенок с лихорадкой
6.1Ребенок с лихорадкой
6.1.1Лихорадка длительностью 7 дней и менее
Детям с лихорадкой следует уделять особое внимание. Самое главное — отличить серьезную инфекцию, которую обязательно нужно лечить, от легких заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, которые проходят самостоятельно без лечения.
Анамнез:
•• продолжительность лихорадки;
•• проживание в эндемичном по малярии районе или недавнее посещение такого района;
•• недавний контакт с больным, страдающим инфекционным заболеванием;
•• статус вакцинации;
•• кожная сыпь;
•• ригидность затылочных мышц или боль в области шеи;
•• головная боль;
•• судороги;
•• боль при мочеиспускании;
•• боль в ухе.
Физикальное обследование
Подробная информация представлена в Таблицах 16–19.
•• Общее состояние: сонливость или нарушение сознания, бледность или цианоз кожных покровов, или лимфаденопатия.
•• Голова и шея: выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, выделения из уха или гиперемированная неподвижная барабанная перепонка при отоскопии, отек или болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка.
•• Грудь: учащенное дыхание (пневмония, сепсис или малярия).
•• Живот: увеличение селезенки (малярия) или увеличение печени.
•• Конечности: затруднение движений в суставе или всей конечности (абсцесс, септический артрит, остеомиелит, ревматическая лихорадка).
•• Кожная сыпь:
–– Пустулезные высыпания или признаки инфекции: покраснение, жар, отек, болезненность (стафилококковая инфекция).
–– Геморрагическая сыпь: пурпура, петехии (менингококковая инфекция, лихорадка денге).
–– Пятнисто-папулезная сыпь (корь, другие вирусные инфекции).
6. Лихорадка
150 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
Лихорадка длительностью 7 дней и менее
Лабораторные исследования:
•• уровень насыщения крови кислородом;
•• мазок крови;
•• микроскопическое исследование мочи и бактериологический посев мочи;
•• клинический анализ крови;
•• люмбальная пункция, если есть признаки, указывающие на менингит;
•• бактериологический посев крови.
Дифференциальная диагностика
Случаи лихорадки у детей можно разделить на четыре основных категории:
■■инфекционная лихорадка без локальных симптомов (Таблица 16);
■■инфекционная лихорадка с локальными симптомами (Таблица 17, стр. 152);
■■лихорадка с сыпью (Таблица 18, стр. 153);
■■лихорадка длительностью более 7 дней.
Таблица 16. Дифференциальная диагностика при лихорадке без локальных симптомов
Диагноз |
Симптомы в пользу диагноза |
|
Малярия (только |
–– |
Положительный результат мазка крови или положительный |
в эндемичных районах) |
|
экспресс-тест на плазмодии малярии |
|
–– |
Анемия |
|
–– |
Увеличенная селезенка |
Сепсис |
–– |
Тяжелое заболевание без видимых причин |
|
–– |
Пурпура, петехии |
|
–– |
Шок |
|
–– Гипотермия у младенца раннего возраста или у ребенка |
|
|
|
с тяжелым нарушением питания |
Брюшной тиф |
–– |
Тяжелое заболевание без видимых причин |
|
–– Болезненность живота при пальпации |
|
|
–– |
Шок |
|
–– |
Спутанность сознания |
Инфекция |
–– |
Боль в животе |
мочевыводящих путей |
–– |
Болезненность в области реберно-позвоночного угла или |
|
|
в надлобковой области при пальпации |
|
–– |
Плач при мочеиспускании |
|
–– Более частое мочеиспускание, чем обычно |
|
|
–– Недержание мочи, которого не было до болезни |
|
–– Лейкоциты и/или бактерии в моче при микроскопии или положительная проба с тест-полосками
Лихорадка, связанная |
–– Признаки ВИЧ-инфекции (см. Главу 8, стр. 225) |
|
с ВИЧ-инфекцией |
||
|
151
Лихорадка .6
6. Лихорадка
Лихорадка длительностью 7 дней и менее
Таблица 17. Дифференциальная диагностика при лихорадке с наличием локальных симптомов
Диагноз |
Симптомы в пользу диагноза |
|
Менингит |
–– |
Неоднократные или сложные судороги |
|
–– |
Сниженный уровень сознания |
|
–– Положительные результаты люмбальной пункции |
|
|
–– |
Ригидность затылочных мышц |
|
–– Выбухание родничка у младенцев |
|
|
–– Менингококковая сыпь (петехии или пурпура) |
|
|
|
|
Средний отит |
–– |
Гиперемированная неподвижная барабанная перепонка |
|
|
при отоскопии |
|
–– Гнойные выделения из наружного слухового прохода |
|
|
–– |
Боль в ухе |
|
|
|
Мастоидит |
–– |
Болезненная припухлость позади ушной раковиной |
Остеомиелит |
–– |
Локальная болезненность |
|
–– Отказ двигать пораженной конечностью |
|
|
–– Отказ переносить тяжесть тела на больную ногу |
|
|
|
|
Септический артрит |
–– |
Сустав горячий, болезненный, опухший |
Острая ревматическая |
–– |
Мигрирующие боли в суставах |
лихорадка |
–– |
Шумы в сердце |
|
|
|
Инфекция кожи |
–– |
Воспаление подкожной клетчатки |
|
–– |
Фурункулы |
|
–– |
Пустулы |
|
–– Пиомиозит (гнойная инфекция мышц) |
|
Пневмония (другие |
–– |
Кашель и учащенное дыхание |
клинические признаки |
–– |
Втяжение нижней части грудной клетки |
описаны в разделах 4.2 и 4.3, |
–– |
Стонущее дыхание |
стр. 80–90) |
–– |
Раздувание крыльев носа |
|
–– Влажные хрипы, признаки уплотнения легочной ткани |
|
|
|
и плеврального выпота |
|
|
|
Вирусная инфекция верхних |
–– |
Катаральные явления, кашель |
дыхательных путей |
–– |
Отсутствие системных расстройств |
|
|
|
Заглоточный абсцесс |
–– |
Боль в горле у детей более старшего возраста |
|
–– |
Затруднение глотания, слюнотечение |
|
–– Болезненность шейных лимфатических узлов |
|
|
|
|
Синусит |
–– |
Болезненность на лице при постукивании в области |
|
|
пораженной пазухи |
|
–– Гнойные выделения из носа |
|
|
|
|
Гепатит |
–– |
Выраженная анорексия |
|
–– |
Боль в животе |
|
–– Желтуха с темной мочой |
|
|
|
|
152 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
Лихорадка длительностью 7 дней и менее
Таблица 18. Дифференциальная диагностика при лихорадке с сыпью
Диагноз |
Симптомы в пользу диагноза |
|
Корь |
–– |
Типичная сыпь (см. стр. 174) |
|
–– Кашель, насморк, покраснение глаз |
|
|
–– Язвы в полости рта |
|
|
–– |
Помутнение роговицы |
|
–– Недавний контакт с больным корью |
|
|
–– Отсутствие документально подтвержденной вакцинации против кори |
|
|
|
|
Вирусные |
–– |
Легкие системные расстройства |
инфекции |
–– |
Катаральные явления, кашель |
|
–– |
Транзиторная неспецифическая сыпь |
|
|
|
Возвратный |
–– |
Петехиальная сыпь, кожные геморрагии |
тиф |
–– |
Желтуха |
|
–– Увеличение и болезненность при пальпации печени и селезенки |
|
|
–– Возвратный тиф в анамнезе |
|
|
–– Положительный мазок крови на Borrelia |
|
Сыпной тиф1 |
–– |
Эпидемия сыпного тифа в данной местности |
|
–– |
Характерная пятнистая сыпь |
|
–– |
Боли в мышцах |
Геморра- |
–– |
Кровотечение из носа, десен или кровь в рвотных массах |
гическая |
–– |
Кровь в стуле или стул черного цвета |
лихорадка |
–– |
Петехии или пурпура на коже |
денге2 |
–– |
Увеличение печени и селезенки |
|
–– |
Шок |
–– Болезненность живота при пальпаци
1В некоторых регионах могут быть достаточно широко распространены другие риккетсиозные инфекции.
2В некоторых регионах другие вирусные геморрагические лихорадки могут по внешним признакам напоминать лихорадку денге.
Симптомы этих заболеваний в определенной степени совпадают. Некоторые болезни, протекающие с лихорадкой, встречаются только в определенных регионах (например, малярия, геморрагическая лихорадка денге, возвратный тиф). Другие виды лихорадочных заболеваний носят сезонный характер (например, малярия, менингококковый менингит) или могут вызывать эпидемии (корь, лихорадка денге, менингококковый менингит, сыпной тиф).
6.1.2Лихорадка длительностью более 7 дней
Поскольку существует большое число причин длительной лихорадки, важно знать наиболее распространенные причины для данной местности. Затем можно будет начать проведение исследований для определения наиболее вероятной причины лихорадки и выбора лечения. Иногда приходится проводить «пробное лечение», например, при сильном подозрении на туберкулез или сальмонеллез; улучшение состояния больного в результате такого лечения подтверждает правильность предполагаемого диагноза.
153
Лихорадка .6
Лихорадка длительностью более 7 дней
Анамнез
Соберите анамнез, как при любой лихорадке (см. стр. 150). Кроме того, подумайте о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, туберкулеза или злокачественного новообразования, которые могут вызывать затяжную лихорадку.
Физикальное обследование
Полностью разденьте ребенка и осмотрите все его тело в поисках следующих признаков:
•• учащенное дыхание или втяжения уступчивых мест грудной клетки (пневмония);
•• ригидность затылочных мышц или выбухание родничка (менингит);
•• покрасневший болезненный сустав (септический артрит или ревматическая лихорадка);
•• петехиальная сыпь (менингококковая инфекция или лихорадка денге);
•• пятнисто-папулезная сыпь (вирусная инфекция или реакция на лекарственные средства);
•• воспаленное горло и налеты на слизистой оболочке глотки (инфекция);
•• боль в ухе с гиперемированной неподвижной барабанной перепонкой (средний отит);
•• желтуха или внешние признаки анемии (малярия, гепатит, лептоспироз или сепсис);
•• боль в позвоночнике и в тазобедренных или других суставах (септический артрит);
•• болезненность живота при пальпации (над лобком или в поясничной области при инфекции мочевыводящих путей)
Некоторые заболевания, вызывающие затяжную лихорадку, могут протекать без локальных симптомов, например сепсис, сальмонеллезные инфекции, милиарный туберкулез, ВИЧ-инфекция или инфекция мочевыводящих путей.
Лабораторные исследования
Если возможно, проведите следующие исследования:
•• мазок крови или экспресс-тест с целью обнаружения малярийных плазмодиев;
•• клинический анализ крови, включая подсчет числа тромбоцитов, а также исследование мазка крови для определения морфологии клеток;
•• анализ мочи, включая микроскопию;
•• пробу Манту (Примечание: у ребенка с милиарным туберкулезом, тяжелым наруше- нием питания или ВИЧ-инфекцией результат нередко бывает отрицательным);
•• рентгенографию грудной клетки;
•• бактериологический посев крови;
•• тестирование на ВИЧ (если лихорадка продолжается более 30 дней, и есть другие причины подозревать ВИЧ-инфекцию);
•• люмбальную пункцию (для исключения менингита, если есть его признаки).
6. Лихорадка
154 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
Лихорадка длительностью более 7 дней
Дифференциальная диагностика
Изучите все случаи, приведенные в Таблицах 16–18 (стр. 151–153). Кроме того, рассмотрите причины, приведенные в Таблице 19, которые могут вызывать лихорадку длительностью более 7 дней.
Таблица 19. Дополнительная дифференциальная диагностика при лихорадке длительностью более 7 дней
Диагноз |
Симптомы в пользу диагноза |
|
|
|
Абсцесс |
–– |
Лихорадка при отсутствии явного очага инфекции (глубокий абсцесс) |
||
|
–– Напряженное или флюктуирующее при пальпации образование |
|||
|
–– Локальная болезненность или боль |
|
||
|
–– Специфические признаки, в зависимости от локализации |
|||
|
|
абсцесса — поддиафрагмальный, поясничной мышцы, |
||
|
|
забрюшинный, абсцессы легкого, почки и др. |
||
|
|
|
||
Сальмонеллезная |
–– |
Ребенок с серповидно-клеточной анемией |
||
инфекция (не брюш- |
–– |
Остеомиелит или артрит у младенца |
|
|
нотифозная) |
|
|
|
|
Инфекционный |
–– |
Потеря веса |
–– |
Точечные кровоизлияния |
эндокардит |
–– |
Увеличение селезенки |
|
в ногтевое ложе |
|
–– |
Анемия |
–– |
Микрогематурия |
|
–– |
Шум в сердце или основное |
–– |
Утолщение концевых фаланг |
|
|
заболевание сердца |
|
пальцев («барабанные палочки») |
|
–– |
Петехии |
|
|
|
|
|
|
|
Ревматическая |
–– |
Шум в сердце, который может |
–– |
Шум трения перикарда |
лихорадка |
|
изменяться со временем |
–– |
Хорея |
|
–– |
Артрит или боль в суставах |
–– |
Недавно перенесенная |
|
–– |
Сердечная недостаточность |
|
подтвержденная |
|
–– |
Постоянно учащенный пульс |
|
стрептококковая инфекция |
|
|
|
|
|
Милиарный |
–– |
Потеря веса |
–– |
Наличие в семье больного |
туберкулез |
–– |
Анорексия, ночные поты |
|
туберкулезом |
|
–– |
Увеличение печени и/или |
–– |
Мелкий милиарный рисунок на |
|
|
селезенки |
|
рентгенограмме грудной клетки |
|
–– |
Кашель |
|
(см. стр. 85) |
|
–– |
Отрицательная |
|
|
|
|
туберкулиновая проба |
|
|
Бруцеллез |
–– |
Хроническая рецидивирующая |
–– |
Увеличение селезенки |
(важна информация |
|
или затяжная лихорадка |
–– |
Анемия |
о распространен- |
–– |
Слабость и недомогание |
–– |
В анамнезе употребление |
ности этого забо- |
–– |
Боль в костях и мышцах |
|
некипяченого молока |
левания в данной |
–– |
Боль в нижней части спины |
|
|
местности) |
|
или в тазобедренных суставах |
|
|
|
|
|
|
|
155
Лихорадка .6
6. Лихорадка
Малярия
Таблица 19. Продолжение
Диагноз |
Симптомы в пользу диагноза |
|
|
|
|
Боррелиоз |
–– Болезненность мышц и суставов |
|
(возвратный тиф) |
–– |
Покраснение глаз |
(важна информа- |
–– Увеличение печени и селезенки |
|
ция о распростра- |
–– |
Желтуха |
ненности этого |
–– |
Петехиальная сыпь |
заболевания в дан- |
–– |
Снижение уровня сознания |
ной местности) |
–– Спирохеты в мазке крови |
|
|
|
|
6.2Малярия
6.2.1 Тяжелая малярия
Тяжелая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum, является заболеванием, представляющим угрозу жизни ребенка. Заболевание начинается с появления лихорадки, часто с рвотой. Состояние детей может быстро ухудшиться в течение 1–2 дней с развитием осложнений, наиболее частыми из которых являются кома (церебральная малярия) или менее глубокое снижение уровня сознания, неспособность сидеть или пить (прострация), судороги, тяжелая анемия, дыхательная недостаточность (обусловленная ацидозом) и гипогликемия.
Диагноз
Анамнез. У детей с тяжелой малярией отмечаются некоторые из клинических признаков, перечисленных ниже. Изменение поведения, дезориентация, сонливость, нарушение сознания и общая слабость обычно указывают на церебральную малярию.
Физикальное обследование. Проведите быструю клиническую оценку больного, обратив особое внимание на уровень сознания, артериальное давление, частоту и глубину дыхательных движений и бледность кожных покровов. Проверьте, нет ли ригидности затылочных мышц и кожной сыпи, для исключения другого диагноза. Основными признаками тяжелой малярии являются:
■■генерализованные повторяющиеся судороги: более двух судорожных приступов за сутки;
■■нарушение сознания, вплоть до постоянной комы;
■■общая слабость (прострация) или заторможенность: ребенок не может ходить или сидеть без посторонней помощи;
■■глубокое затрудненное дыхание и дыхательная недостаточность (ацидотическое дыхание);
■■отек легких, определяемый по клиническим признакам (или его рентгенологические признаки);
■■кровоточивость;
■■клинические признаки желтухи и признаки поражения других жизненно важных органов, помимо печени;
■■выраженная бледность;
■■циркуляторный коллапс или шок с падением уровня систолического артериального давления ниже 50 мм рт. ст.;
156 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|