5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

4. Кашель

Бронхиальная астма

EEДетям, принятым на лечение в стационар, немедленно назначьте кислород, быстродействующее бронхолитическое средство и первую дозу кортикостероидных препаратов.

Кислород

EEВ случаях астмы для поддержания уровня насыщения крови кислородом > 95% назначайте кислород всем детям, у которых наблюдается цианоз (насыщение крови кислородом ≤ 90%), и тем, кому затрудненное дыхание мешает говорить, есть или сосать грудь.

Быстродействующие бронхолитические средства

EEДайте ребенку быстродействующее бронхолитическое средство, например сальбутамол через небулайзер или сальбутамол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Если сальбутамола нет в наличии, введите подкожно адреналин, как описано ниже.

Ингаляции сальбутамолом через небулайзер

Производительность небулайзера должна составлять как минимум 6–9 л/мин. Рекомендуется использовать воздушный компрессор, ультразвуковой ингалятор или кислородный баллон, но в случаях угрожающей жизни бронхиальной астмы должен обязательно применяться кислород. Если указанных выше приспособлений нет в наличии, используйте ингалятор со спейсером. Также можно использовать простой в обращении ножной насос, однако это менее эффективно.

EEНалейте раствор с одной дозой бронхолитического средства и 2–4 мл стерильного физиологического раствора в емкость небулайзера и проводите ингаляцию до тех пор, пока почти вся жидкость не будет израсходована. Доза сальбутамола составляет 2,5 мг (т. е. 0,5 мл раствора, содержащего 5 мг препарата в 1 мл).

EE Если реакция на проводимое лечение слабая, давайте сальбутамол чаще.

EEПри тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астме, когда ребенок не может говорить, находится в гипоксии, или у него наблюдается снижение уровня сознания, проводите непрерывные последовательные ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится, установив при этом внутривенный катетер. По мере улучшения состояния ребенка ингаляции можно проводить каждые 4 часа, а затем каждые 6–8 часов.

Ингаляции сальбутамолом из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер

Выпускаются спейсеры объемом 750 мл.

EEНаправьте распылительную головку ингалятора в спейсер и нажмите 2 раза (200 мкг). Затем приложите отверстие спейсера ко рту ребенка и подождите, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Эту процедуру можно быстро повторить несколько раз до тех пор, пока ребенок в возрасте до 5 лет не получит через спейсер 600 мкг сальбутамола (6 нажатий на головку ингалятора), а ребенок старше 5 лет — 1200 мкг (12 нажатий). После этого оцените лечебный эффект и повторяйте ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. В тяжелых случаях можно делать по 6 или 12 нажатий на головку ингалятора несколько раз в час в течение короткого промежутка времени.

Бронхиальная астма

Некоторые младенцы и маленькие дети лучше реагируют на проведение процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не загубником.

Если устройства заводского изготовления не доступны, спейсер можно сделать из пластикового стакана или литровой пластиковой бутылки. В таком случае требуется сделать 3–4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из такого устройства в течение 30 секунд.

Подкожное введение адреналина

EE Если два вышеупомянутых метода назначения сальбутамола

15 минут улучшение не наступает, повторно введите такую же дозу.

Кортикостероидные препараты

EEЕсли у ребенка возник тяжелый или угрожающий его жизни острый приступ бронхиальной астмы, давайте перорально преднизолон, 1 мг/кг в течение 3–5 дней (максимально до 60 мг) или 20 мг детям в возрасте от 2 до 5 лет. Если состояние ребенка остается очень тяжелым, продолжайте лечение до появления признаков улучшения.

Дайте повторную дозу преднизолона детям, у которых отмечается рвота, и решите вопрос о в/в введении кортикостероидов, если ребенок не в состоянии усваивать перорально принятый препарат. Трехдневного курса, как правило, бывает достаточно, но длительность терапии должна быть такова, чтобы полностью купировать приступ бронхиальной астмы. В постепенном снижении дозы кортикостероидов в случае проведения коротких курсов (7–14 дней) нет необходимости. Внутривенное введение гидрокортизона (по 4 мг/кг каждые 4 часа) не дает лучшего лечебного эффекта, и его следует применять только у тех детей, которые не в состоянии усваивать пероральный препарат.

Сульфат магния

Внутривенное введение сульфата магния может дать дополнительный лечебный эффект у детей с тяжелой бронхиальной астмой, получающих бронхолитические и кортикостероидные препараты. Сульфат магния является более безопасным препаратом

Кашель .4

4. Кашель

Бронхиальная астма

при лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы, чем аминофиллин. Как более широко доступное лекарственное средство сульфат магния может применяться у детей, которые не реагируют на лечение препаратами, описанными выше.

EEВведите внутривенно однократно в течение 20 минут 50% раствор сульфата магния в дозе 0,1 мл/кг (50 мг/кг).

Аминофиллин

Аминофиллин не рекомендуется назначать при легких или среднетяжелых приступах бронхиальной астмы. Его следует использовать как препарат резерва для тех детей, состояние которых не улучшается после нескольких доз быстродействующего бронхолитического средства, вводимых через короткие промежутки времени вместе с пероральным преднизолоном. При наличии показаний в этой ситуации:

EEПереведите ребенка в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения, если есть такая возможность.

EEТочно взвесьте ребенка и введите в/в аминофиллин в начальной дозе 5–6 мг/кг (максимальная доза — 300 мг) в течение как минимум 20 минут, но лучше в течение 1 часа, а затем вводите поддерживающие дозы 5 мг/кг каждые 6 часов.

Внутривенное введение аминофиллина может представлять опасность при его передозировке или слишком быстром введении.

•• Пропустите первую дозу, если ребенок уже получил аминофиллин в любом виде или кофеин в течение предыдущих 24-х часов.

•• При появлении рвоты, учащении пульса > 180 уд./мин, появлении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата.

Пероральные бронхолитические средства

При тяжелых или затяжных приступах астмоидного дыхания не рекомендуется применять пероральные формы сальбутамола (сироп или таблетки). Такие формы следует использовать (только при отсутствии аэрозольного сальбутамола) у детей, чье состояние улучшилось настолько, что их можно выписать домой.

Дозировки:

–– Дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет: по 100 мкг/кг (максимально до 2 мг) до 4-х раз в сутки.

–– Дети в возрасте от 2 до 6 лет: по 1–2 мг до 4-х раз в сутки.

Антибактериальные препараты

EEАнтибиотики не следует назначать при всех подряд случаях бронхиальной астмы или детям с астмой, у которых имеется учащенное дыхание, но нет лихорадки. Тем не менее, антибактериальная терапия показана при затяжной лихорадке и наличии других признаков пневмонии (см. раздел 4.2, стр. 80).

Астмоидное дыхание при кашле или простуде

Поддерживающее лечение

EEСледите за тем, чтобы ребенок ежедневно получал поддерживающие жидкости в соответствующем его возрасту объеме (см. стр. 304). Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкостей перорально. Поощряйте адекватное дополнительное кормление маленького ребенка, как только он сможет принимать пищу.

Наблюдение

Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой каждые 3 часа, или каждые 6 часов — если состояние ребенка улучшается (снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, а также становятся менее выраженными другие проявления дыхательной недостаточности). Врач должен осматривать ребенка как минимум 1 раз в сутки. Следите за частотой дыхания и, особенно, за возможным появлением признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности — нарастанием гипоксии и дыхательных расстройств, ведущим к крайнему утомлению ребенка. Контролируйте проведение кислородотерапии, как описано на стр. 314.

Осложнения

EEЕсли организм ребенка не реагирует на описанное выше лечение, или его состояние резко ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса. Будьте осторожны при постановке этого диагноза, поскольку рентгенологическая картина вздутия легких при бронхиальной астме может напоминать пневмоторакс. Проводите лечение, как описано на стр. 90.

Последующее лечение

Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание.

EEПосле того как состояние ребенка улучшилось настолько, что его можно выписать домой, следует назначить ребенку ингаляции сальбутамолом из дозированного аэрозольного ингалятора через подходящий спейсер (не обязательно промышленного производства) и обучить мать его правильному использованию.

EEНеобходимо составить долгосрочный план лечения в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов. Он может включать периодическое или регулярное применение бронхолитических средств, регулярное лечение аэрозольными кортикостероидными препаратами или периодические курсы пероральных кортикостероидов. За более подробной информацией следует обращаться к современным международным или специализированным национальным руководствам.

4.5.3Астмоидное дыхание при кашле или простуде

В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте до 2-х лет связаны с кашлем и простудой. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями атопии (поллиноз, экзема, аллергический ринит), и с возрастом приступы астмоидного дыхания у детей становятся менее частыми. Если астмоидное дыхание причиняет ребенку дискомфорт, в домашних условиях можно проводить ингаляции сальбутамолом.

Кашель .4

4. Кашель

Состояния, сопровождаемые стридором

4.6 Состояния, сопровождаемые стридором

Стридор как основной симптом

Стридор — это резкий звук во время вдоха, обусловленный препятствием прохождению воздуха в ротоглотке, подсвязочном пространстве или трахее. При локализации места обструкции ниже уровня гортани, стридор может наблюдаться и во время выдоха.

Основными причинами тяжелого стридора могут быть ложный круп (обычно возникающий при кори и других вирусных инфекциях), попадание инородного тела в дыхательные пути, заглоточный абсцесс, дифтерия и травма гортани (Таблица 9). Стридор также может возникать в раннем младенческом возрасте из-за врожденных пороков развития.

Анамнез

■■первый или повторный случай стридора;

■■приступы удушья в прошлом;

■■стридор, возникший вскоре после рождения.

4.6.1Ложный круп (вирусный круп)

Круп вызывает обструкцию верхних дыхательных путей, которая в тяжелых случаях может угрожать жизни ребенка. Наиболее тяжелые случаи встречаются у детей в возрасте до 2-х лет. В данном разделе речь идет о ложном крупе, вызываемом различными респираторными вирусами. Описание крупа при кори приведено на стр. 175.

Диагноз

Для легкого крупа характерны следующие признаки:

■■лихорадка;

■■осиплый голос;

■■лающий, отрывистый кашель;

■■стридор, который слышно только тогда, когда ребенок беспокоен; Тяжелый круп характеризуется следующими признаками:

■■стридор у ребенка даже в состоянии покоя;

■■учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки;

■■цианоз или насыщение крови кислородом ≤ 90%.

Лечение

Ребенка с легким крупом можно вести на дому, обеспечивая ему поддерживающий уход, в частности чаще давая пить, стимулируя грудное вскармливание или соответствующее кормление.

Ложный круп

Таблица 9. Дифференциальная диагностика у ребенка со стридором

Ребенка с тяжелым крупом следует госпитализировать. Старайтесь избегать инвазивных процедур, если они проводятся в отсутствии анестезиолога, так как они могут спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей.

EEЛечение с помощью кортикостероидов. Дайте однократную дозу дексаметазона перорально (0,6 мг/кг) или эквивалентную дозу какого-нибудь другого кортикостероидного препарата: дексаметазон в/м (см. стр. 361) или преднизолон (стр. 369). Если возможно, проведите ингаляцию будесонидом в дозе 2 мг через небулайзер. Начните терапию кортикостероидами как можно скорее. Для детей, которые не могут глотать таблетки, желательно растворить таблетку препарата в ложке воды. Дайте повторную дозу препарата тем детям, у которых наблюдается рвота.

Кашель .4

Кашель .4

4. Кашель

Дифтерия

Кислород

EEИзбегайте использования кислорода, за исключением случаев начинающейся обструкции дыхательных путей.

Такие признаки, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойное поведение ребенка, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородотерапии. Кроме того, введение носового или носоглоточного катетеров может причинить ребенку беспокойство и ускорить развитие обструкции дыхательных путей.

EEОднако если имеются признаки начинающейся обструкции дыхательных путей, и принято решение о проведении интубации или трахеостомии, следует начать кислородотерапию.

Трахеостомия/интубация трахеи

EEТрахеостомию должны проводить только опытные медицинские работники, если имеются признаки начинающейся полной обструкции дыхательных путей, например, выраженное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойное поведение ребенка. При развитии полной обструкции следует провести экстренную трахеостомию. Альтернативным вмешательством является оротрахеальная интубация, однако эта манипуляция может лишь сместить пленку и не устранить обструкцию.

Поддерживающее лечение

EEЕсли у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол.

EE Поощряйте прием пищи и жидко-

сти. Если у ребенка отмечается шейных лимфатических узлов. затруднение глотания, его необ-

ходимо кормить через назогастральный зонд. Этот зонд должен устанавливать опытный врач или анестезиолог, если он есть (см. стр. 345).

По возможности избегайте слишком частых осмотров и инвазивных процедур или причинения беспокойства ребенку, когда в этом нет необходимости.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно его дыхание, каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка 2 раза в сутки. Кровать ребенка должна находиться недалеко от поста медсестер для того, чтобы любой признак начинающейся обструкции дыхательных путей можно было обнаружить сразу же после его появления.