Эти клинические формы наиболее часто встречаются у взрослых и характеризуют течение вторичного туберкулеза.

III. Туберкулез других органов и систем.

В странах, где молоко пастеризуют, первичный туберкулез почти всегда начинается в легких. Как правило, бациллы, попавшие в легкие при вдыхании, внедряются в субплевральные дистальные отделы нижней части верхней доли или верхней части нижней доли, где возникает очаг консолидации 1-1,5 см в диаметре, который называют первичным туберкулезным аффектом или очагом Гона. В большинстве случаев в его центре есть казеозный некроз. Туберкулезные бациллы, свободные или в пределах фагоцитов, распространяются по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, которые также часто подвергаются казеозному некрозу. Комбинация первичного туберкулезного аффекта, лимфангиита и лимфаденита носит название первичного туберкулезного комплекса или комплекса Гона. В первые недели развития первичного туберкулеза может происходить лимфогенное и гематогенное распространение инфек-

ции в другие органы. Приблизительно в 95% случаев клеточный иммунитет ограничивает инфекцию, при этом первичный туберкулезный комплекс подвергается фиброзированию и кальцификации, выявляемым при радиологическом исследовании. На этом этапе комплекс называют зажившим туберкулезным комплексом или комплексом Ранке. При гистологическом исследовании отмечается характерная гранулематозная воспалительная реакция с формированием казеозных и неказеозных гранулем. Сначала отдельные гранулемы видны только при микроскопическом исследовании, но когда множественные гранулемы сливаются, они становятся макроскопически видимыми. В гранулемах, обычно окруженных лимфоцитами, присутствуют многоядерные гигантские клетки. У лиц с ослабленным иммунитетом гранулемы не формируются.

268

При вторичном туберкулезе начальное поражение обычно представляет собой очаг консолидации менее 2 см в диаметре в пределах 1-2 см от апикальной плевры. Такие очаги четко ограничены, имеют серо-белый или желтоватый цвет, разную степень выраженности казеозного некроза и периферического фиброза. У иммунокомпетентных лиц такой очаг подвергается прогрессирующему фиброзу и кальцификации. Гистологически в активных очагах вторичного туберкулеза обнаруживаются сливающиеся гранулемы с ка-

зеозным некрозом в центре. Туберкулезные бациллы часто можно идентифицировать на ранних фазах формирования гранулемы при окрашивании по Цилю-Нильсену, но в гранулемах поздних стадий с фиброзом и кальцификацией возбудитель не выявляется. Ограниченный апикальный вторичный туберкулез легких может разрешиться спонтанно или после терапии, однако болезнь способна прогрессировать и распространяться интраканаликулярно (по бронхам при откашливании), а на поздних стадиях — гематогенно.

Прогрессирующий вторичный туберкулез наблюдается у пожилых и пациентов с иммуносупрессией. Апикальное поражение расширяется на смежные участки и в другое легкое и в конечном счете распространяется на бронхи и сосуды. Казеозные массы эвакуируются по бронхам, что приводит к образованию каверн с тонкими неровными стенками в фиброзной ткани. Эрозия кровеносных сосудов ассоциируется с кровохарканьем. При адекватном лечении процесс может быть остановлен, хотя заживление сопровождается выраженным фиброзом, что приводит к деформации структуры легких. Каверны, свободные от казеозных масс, могут сохраниться с развитием фиброза их стенок. При неэффективном лечении или снижении защитных сил организма процесс может распространяться по дыхательным путям, лимфатическим каналам или сосудистой системе.

Милиарный туберкулез развивается, когда микро организмы по грудному лимфатическому протоку попадают в венозную кровь, а затем опять в легкие. В них появляются желто-белые очаги, которые имеют плотную консистенцию и небольшие размеры (от микроскопических до 2 мм) и рассеянны в обоих легких. Из-за внешнего сходства этих очагов с семенами проса и появилось название этой формы туберкулеза (лат. miliaris — просовидный). Милиарное поражение может захватывать большие области, даже целые доли легкого. При прогрессировании процесса неизменно вовлекается плевральная полость, в которой развиваются серозный плеврит, туберкулезная эмпиема или облитерирующий фиброзирующий плеврит. Поражение бронхов, трахеи и гортани может развиться при лимфогенном и интраканаликулярном распространении инфекции. Слизистые оболочки бронхов, трахеи и гортани могут содержать туберкулезные гранулемы, определяемые только микроскопически. Системный милиарный туберкулез диагностируют, когда бактерии распространяются по артериальной системе.

Милиарный туберкулез наиболее выражен в печени, костном мозге, селезенке, надпочечниках, мягких мозговых оболочках, почках, маточных трубах и эпидидимисе, но вовлекаться может любой орган.

Изолированный туберкулез наблюдается в любом органе или тканях в результате гематогенной диссеминации. Обычно вовлекаются мягкие мозговые оболочки (туберкулезный менингит),

269

почки (почечный туберкулез), надпочечники (ранее важная причина болезни Аддисона), кости (остеомиелит) и маточные трубы (сальпингит). При поражении позвоночника развивается туберкулезный спондилит, или болезнь Попа. Параспинальные «холодные» абсцессы (натечники) у этих пациентов могут распространяться вдоль слоев тканей и образовывать опухоли в брюшном или тазовом пространстве.

Лимфаденит — самое частое проявление внелегочного туберкулеза, обычно локализующееся в области шейных лимфатических улов. У лиц, не инфицированных ВИЧ, лимфаденит имеет тенденцию быть отграниченным и унифокальным. У ВИЧ-инфицированных лиц, напротив, почти всегда поражено большое количество лимфоузлов, а также отмечаются системные симптомы и поражение туберкулезом легких или других органов. Туберкулез кишечника, возникающий после употребления в пищу зараженного молока, был довольно распространенной причиной болезни. В странах, где используют пастеризованное молоко, туберкулез кишечника чаще ассоциируется с проглатыванием откашлянного инфекционного материала больными с распространенным туберкулезом легких. Как правило, микроорганизмы заселяют лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой тонкой кишки и толстой кишки, где развивается гранулематозное воспаление, приводящее к образованию язв, чаще всего в подвздошной кишке.

Характеристика основных форм туберкулеза Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов преимущественно развивается у детей как

первичный туберкулез в результате первичного заражения МБТ. Развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых наиболее часто встречается при ВИЧ-инфекции вследствие реактивации эндогенной инфекции МБТ во внутригрудных лимфатических узлах. Различают малый, инфильтративный и опухолевидный варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп и склонностью к осложненному течению (поражению бронхов, бронхолегочным поражениям, очагам бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации).

Диссеминированный туберкулез легких развивается в результате распространения МБТ гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений. Трудность определения патогенеза туберкулезных диссеминаций обусловила объединение под общим названием трех вариантов течения: милиарный (остры- й), подострый, хронический.

Милиарный туберкулез (острый) характеризуется остропрогрессирующим течением с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей. Туберкулезные бугорки имеют малые (до 2 мм) размеры и преимущественно продуктивный характер. В клинической картине на первый план выступают явления интоксикации. При рентгенологическом исследовании по всем легочным полям определяется двусторонняя мелкоочаговая мономорфная симметричная диссеминация. Очажки без склонности к слиянию и образованию полостей распада.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита нередко с вовлечением в процесс плевры. При подостром диссеминированном туберкулезе могут формироваться на симметричных участках легких тонкостенные «штампованные» каверны со слабовыраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется длительным волнообразным течением, при котором периоды обострения чередуются с ремиссией. Рентгенологически в легких выявляются очаги различной величины и плотности. На любом этапе болезни могут образоваться полости, которые со временем приобретают фиброзную стенку, выражена деформация

270

легочного рисунка, формируется пневмофиброз с дислокацией корней в верхние отделы.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких. Практически бессимптомное течение.

Инфильтративный туберкулез легких (самая частая клиниче-

ская форма туберкулеза у лиц с ВИЧ-негативным статусом) характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в

центре. Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов: бронхолобулярный инфильтрат; округлый инфильтрат; облаковидный инфильтрат; лобит; перисциссурит.

Клинические проявления зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких. У большинства больных имеют место подострое начало заболевания, характерный для туберкулеза интоксикационный синдром и респираторная симптоматика. При наличии распада легочной ткани практически всегда обнаруживаются МБТ в мокроте.

Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации и, как правило, большим объемом поражения (доля и более). Клиническая картина характеризуется выраженными интоксикационным синдромом. Практически всегда обнаруживают массивное бактериовыделение (не сразу, через 2–3 нед от начала заболевания, после появления деструкций в легочной ткани). При разжижении казеозных масс может происходить формирование крупной полости или множественных небольших каверн. Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные фокусы специфического воспаления величиной более 1,5 см. Различают туберкулемы инфиль- тративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые псевдотуберкулемы — заполненные каверны.

На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой или полицикличной формы с достаточно четкими контурами. По размеру туберкулемы делят на малые (до 2 см), средние (2–4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Клинически туберкулемы протекают малосимптомно, бактериовыделение регистрируется редко.

Кавернозный туберкулез легких — редкая клиническая форма, характеризуется наличием сформированной каверны в легком с отсутствием выраженных фиброзных и инфильтративных изменений в окружающей ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма туберкулеза, характеризуется наличием в легких одной или нескольких фиброзных каверн с очагами бронхогенного отсева различной давности и развитием фиброзных изменений в окружающей каверну ткани с уменьшением объема легкого.

271