Ответы на вопросы к ситуационной задаче 4

1. Блюдцеобразный.

2. Экзофитный.

3. Аденокарцинома.

4. Большой и малый сальники удалены, так как в них располагаются регионарные лимфатические узлы, в которые в первую очередь метастазирует рак желудка.

5. Лимфогенные метастазы могут быть обнаружены в отдаленных лимфатических узлах. Кроме того, рак желудка может давать метастазы ретро­градным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские мета­стазы) и в левый надключичный лимфатический узел (Вирховская железа).

Цвет кала мог измениться в связи с кровотечением из изъязвленной опухоли. Хроническое кровотечение и нарушение всасывания пищи приводит к развитию железодефицитной анемии.

Ответы на вопросы к ситуационной задаче 5

1. Диффузный рак желудка.

2. Эндофитный.

3. Перстневидноклеточный или скирр.

4. Ретроградный лимфогенный метастаз рака - Вирховская железа.

5. Особенность диффузного рака – длительный рост в глубоких отделах слизистой оболочки и по ходу подслизистой оболочки без изъязвлений, что затрудняет гистологическое исследование.

Занятие 19 Болезни печени и желчевыводящей системы Вопросы для подготовки к занятию

1. Принципы классификации болезней печени. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика стеатоза печени.

2. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы массивного некроза печени.

3. Классификация острых гепатитов. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы острых вирусных гепатитов В и С. Классификация хронических гепатитов. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы хронических гепатитов В и С.

4. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы цирроза печени.

5. Определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы холецистита и желчнокаменной болезни..

Оснащение занятия Макропрепараты

1. Жировой гепатоз (стеатоз печени) – описать,

2. Микронодулярный (портальный) цирроз печени — описать,

3. Острый тубулонекроз почки (желтушный нефоз) – демонстрация,

4. Камни в желчном пузыре – описать.

Микропрепараты

1. Массивный некроз печени (окраска гематоксилином и эозином) – демонстрация,

2. Острый вирусный гепатит (окраска гематоксилином и эозином) – рисовать,

3. Хронический алкогольный гепатит с исходом в цирроз (окраска гематоксилином и эозином) – демонстрация,

4. Монолобулярный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по Ван Гизону) – рисовать,

5. Вторичный билиарный монолобулярный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) – описать.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Вводная часть Постановка цели занятия, демонстрация макропрепаратов и микропрепаратов

Печень выполняет в организме многочисленные функции, поэтому ее поражение проявляется разнообразными симптомами и синдромами, которые в ряде случаев не соответствуют морфологическим изменениям в органе. Для уточнения характера поражения используют метод биопсии печени. Спектр морфологических процессов в печени включает дистрофию и внутриклеточные накопления, апоптоз и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, процессы регенерации, фиброз и цирроз. В зависимости от их сочетания различают болезни печени, связанные с внутриклеточными накоплениями (стеатоз), гибелью большого количества гепатоцитов (массивный некроз печени), воспалительными процессами (гепатиты), диффузным разрастанием соединительной ткани с нарушением регенерации гепатоцитов и перестройкой органа (циррозы).

Стеатоз печени – накопление в гепатоцитах липидных вакуолей различного размера, которые можно выявить в виде оранжевых капель при окраске замороженных срезов суданом III. Стеатоз печени встречается часто, по некоторым данным примерно у 25-30% людей в общей популяции. Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, ожирении, гипоксии (анемия, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность), интоксикациях и др. При отсутствии воспалительных и фиброзных изменений в органе стеатоз печени клинически никак не проявляется и полностью обратим.

Массивный некроз печени – заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и развитием печеночной недостаточности. Массивный некроз печени развивается при отравлении грибами, гепатотропными ядами, тиреотоксикозе, токсикозе беременности, при фульминантной форме вирусного гепатита. В течении заболевания выделяют стадии желтой и красной дистрофии.

В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. При микроскопическом исследовании центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек – жировая дистрофия гепатоцитов.

В стадии красной дистрофии жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.

Большинство пациентов погибают от острой печеночно-клеточной недостаточности, у выживших формируется крупноузловой постнекротический цирроз печени.

Гепатит – диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По этиологии первичные гепатиты бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению различают острые (до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев) гепатиты. Классификация хронических гепатитов учитывает три параметра: этиологию, степень гистологической активности процесса и стадию заболевания. Два последних параметра определяются полуколичественным методом при изучении биоптата печени.

Чрезвычайно важным методом диагностики болезней печени является биопсия печени. Этот метод позволяет не только уточнить диагноз, но и определить особенности течения и прогноз заболевания, а также оценить эффект терапии. При исследовании биопсий печени наряду с рутинной окраской гематоксилином и эозином часто используется иммуногистохимический метод исследования, с помощью которого можно определять в гепатоцитах антигены вируса (HBsAg, HBcAg и др.).

Острый вирусный гепатит характеризуется диффузным поражением печени с распространенным некрозом гепатоцитов. Выделяют 3 формы гепатита: гепатит А, гепатит В и гепатит D, а также менее четко охарактеризованную группу гепатитов ни А ни В, включающую целый ряд инфекций различной вирусной этиологии (гепатиты С, Е, и др.).

Все вирусные гепатиты проходят 4 фазы:

1. инкубационный период от 2 до 26 недель;

2. преджелтушный (продромальный) период, характеризующийся неспецифическими симптомами;

3. желтушный период развернутых клинических проявлений;

4. период реконвалесценции.

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита:

1. циклическая желтушная, классическое проявление вирусного гепатита А;

2. безжелтушная, проявление вирусного гепатита С и вирусного гепатита В;

3. субклиническая (инаппарантная);

4. молниеносная, или фульминантная, с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов;

5. холестатическая с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

Характеристика острого вирусного гепатита

Показатели	Тип А	Тип В	Тип С	Тип Е
Тип вируса	РНК-содержащий вирус	ДНК-содержащий вирус	РНК-содержащий вирус	РНК-содержащий вирус
Инкубационный период	15-45 дней	30-180 дней	20-90 дней	15-60 дней
Возраст больных	Дети, молодые люди	Любой возраст	Любой возраст	Дети и молодые люди
Путь передачи	Фекально-оральный	Парентеральный, внутриутробный и половой	Парентеральный и, возможно, фекально-оральный	Фекально-оральный
Степень тяжести	Обычно легкие формы	Случаются тяжелые формы	Обычно легкие формы, нередки рецидивы	Обычно легкие формы, холестаз
Возможность хронизации	Крайне редкая	У 5-10% больных	Более чем в 50% случаев	Нет
Смертность	1%	До 10%	Данных нет, встречается молниеносный гепатит	0,5-3%; у беременных женщин до 20%
Возможность носительства	Нет	У 0,1-1% доноров крови	У 0,2-1% доноров крови	Неизвестна
Возможность развития рака печени	Нет	Есть	Есть	Неизвестна

Возбудитель гепатита D является дефектным РНК-содержащим вирусом. Для репликации ему нужно присутствие HBV. Инфективная частица содержит вирусную РНК, покрытую HBsAg. Вирусом гепатита D можно заразиться одновременно с HBV (коинфекция) или же он вторично инфицирует носителей вируса гепатита В (суперинфекция). В обоих случаях клинически болезнь протекает тяжелее, а изменения в печени более обширные, чем при чистом гепатите В.

Морфологические проявления всех типов острого гепатита практически одни и те же. Макроскопически печень большая, красная. Микроскопически отмечается диффузное вовлечение гепатоцитов с более тяжелыми изменениями в перивенулярных зонах. Развивается некроз гепатоцитов, захватывающий отдельные клетки или небольшие группы клеток. Некроз может быть пятнистым, перипортальным, центрилобулярным, мостовидным, субмассивным и массивным. Значительная часть гепатоцитов подвергается гидропической вакуолизации. Часть гепатоцитов в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В связи с зонами некроза появляется воспалительная инфильтрация, состоящая из мононуклеарных клеток, преимущественно лимфоцитов. Развивается диффузная гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток). В портальных трактах также отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Возможны небольшие холестазы. В большинстве случаев после острого повреждения печень быстро, в течении нескольких недель или месяцев восстанавливается.

В части случаев при вирусных гепатитах развивается субмассивный и массивный некроз гепатоцитов. Эта форма болезни называется фульминантной или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой печеночно-клеточной недостаточностью и часто приводит к смерти больного. У выживших пациентов в дальнейшем формируется постнекротический цирроз печени.

Острый вирусный гепатит заканчивается обычно полным выздоровлением. Вирусный гепатит В принимает хроническое течение у 5-10% больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С более склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50% больных, в основном у женщин. При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Воспаление печени, продолжающееся по крайней мере, в течение 6 месяцев и подтвержденное клинической симптоматикой, биохимическими, морфологическими и серологическими данными называют хроническим гепатитом. По этиологии выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный хронический гепатит. К хроническим принято относить также алкогольный гепатит, наследственный гепатит (при недостаточности α₁-антитрипсина и болезни Вильсона) и гепатит смешанной этиологии. В зависимости от характера воспалительных изменений хронический гепатит подразделяют на три формы: активный, персистирующий и лобулярный.

При персистирующем гепатите воспалительная клеточная инфильтрация захватывает портальные тракты, пограничная пластинка долек не повреждена, в гепатоцитах дистрофические изменения по типу гидропической, иногда баллонной дистрофии.

Главной чертой хронического активного (агрессивного) гепатита являются «ступенчатые» некрозы гепатоцитов. Воспалительная клеточная инфильтрация помимо портальных трактов захватывает дольки, что свидетельствует о разрушении пограничной пластинки. В прогностическом плане самым неблагоприятным видом ступенчатых некрозов являются мостовидные некрозы, в исходе которых хронический гепатит достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Если на морфологические изменения хронического гепатита накладываются явления острого гепатита, то развивается хронический гепатит, обозначаемый, как лобулярный.

При определении степени активности процесса следует учитывать проявления гепатита за пределами печени. Системные проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа. В качестве системных проявлений хронического гепатита описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии и др.

Хронический вирусный гепатит В характеризуется сочетанием гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов, апоптозных телец (телец Каунсильмена), некроза гепатоцитов, лимфомакрофагальной инфильтрации как в паренхиме, так и портальных трактах, гиперплазии и пролиферации купферовских клеток, а также выраженного в разной степени склероза портальных трактов.

Хронический вирусный гепатит С характеризуется сочетанием следующих признаков: жировой дистрофии гепатоцитов (наряду с гидропической и баллонной), телец Каунсильмена, выраженной гетерогенности (разная форма и размеры) гепатоцитов. Некрозы гепатоцитов выражены слабо. Отмечаются лимфоидные скопления и фолликулы в портальных трактах и внутри долек, гиперплазия и пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, расположение лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, поражение желчных протоков с их деструкцией и пролиферацией.

Стадия хронического гепатита определяется полуколичественной оценкой выраженности фиброза печени. Цирроз печени рассматривают как необратимую стадию хронического гепатита.

Цирроз печени входит в первую десятку причин смерти и характеризуется диффузным фиброзом (в виде тонких прослоек или широких полей) и деформацией органа, нарушением долькового строения, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией паренхимы и стромы. Ведущим звеном в патогенезе цирроза печени являются некроз гепатоцитов и воспалительная реакция, что приводит к прогрессирующему фиброзу стромы с перестройкой структуры органа, нарушением кровообращения (синусоидальный блок и реорганизация сосудов с образованием шунтов между притекающей и оттекающей кровью в обход печени) и выраженной регенерацией гепатоцитов.

По этиологии различают наследственные и приобретенные циррозы печени. Среди приобретенных выделяют алкогольный (30-35%), цирроз после гепатита или вирусной инфекции (15-20%), билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный и смешанного происхождения цирроз печени. К наследственным циррозам печени относят цирроз печени при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности α₁-антитрипсина и др.

По макроскопической картине распознают крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом не более 3 мм). По микроскопической картине различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты строятся на основе одной, раздробленной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз характеризуется сочетанием первых двух видов. По морфогенезу выделяют постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходят коллапс стромы (со сближениемпортальных триад и центральных вен) и разрастание соединительной ткани. Патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени считается наличие в одном поле зрения более чем трех триад. Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течении нескольких месяцев), связан чаще всего с фульминантной формой вирусного гепатита В и массивным некрозом печени при токсическом повреждении.

Макроскопически печень уменьшена, плотной консистенции, поверхность органа крупнобугристая. На разрезе паренхима образована узлами разных размеров (более 3 мм), разделенными плотными сероватыми прослойками соединительной ткани. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, определяются узлы регенераты разных размеров, окруженные со всех сторон соединительной тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых наблюдаются сближенные триады, а также лимфомакрофагальная инфильтрация и пролиферирующие желчные протоки. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии (иногда – жировой дистрофии).

Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз печени развивается вследствие вклинения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно появляется в финале хронического гепатита алкогольной (у 8-20% интенсивно пьющих людей) или вирусной (вирусный гепатит С) этиологии. Он развивается медленно (в течение ряда лет). Макроскопически печень увеличена, плотной консистенции, ее поверхность мелкобугристая. На разрезе паренхима представлена мелкими узелками ярко-желтого цвета размерами до 0,3 см в диаметре, разделенными тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов может присутствовать алкогольный гиалин (при алкогольном циррозе). В септах инфильтрат из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков.

Для портального цирроза характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза печени.

Первичный билиарный цирроз печени – редкое хронические холестатическое воспалительное заболевание, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями. Характеризуется гранулематозным воспалением мелких желчных протоков с последующей их деструкцией. Печень увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая. Поверхность органа гладкая или мелкозернистая.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков. Этиологическими факторами считаются желчнокаменная болезнь, фиброзно-индуративный панкреатит, воспалительные и рубцовые сужения и стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития желчных путей и др. Ведущую роль в патогенезе играет застой желчи с расширением вышележащих желчных протоков.

Клинически цирроз печени сопровождается развитием синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Синдром портальной гипертензии возникает при повышении давления в портальной вене. Клинически он проявляется асцитом, застойной спленомегалией и расширением портокавальных и кава-кавальных анастомозов.

Печеночно-клеточная недостаточность развивается при утрате более 80% паренхимы печени и клинически проявляется желтухой, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, коагулопатией, гипоальбуминемией, эндокринными нарушениями.

Об активности цирроза судят по данным гистологического исследования, клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования. В течении болезни различают стадии компенсации и декомпенсации (обычно соответствует активному течению цирроза).

К осложнениям цирроза печени относят печеночную кому, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. По составу камни желчевыводящих путей могут быть холестериновыми, пигментными, кальциевыми и (чаще всего) смешанными. желчнокаменная болезнь проявляется острым или хроническим холециститом и холангитом. При закупорке желчевыводящих протоков развивается подпеченочная желтуха, возможны панкреатит, непроходимость кишечника, свищи между тонкой кишкой и желчными протоками, абсцессы печени, вторичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.

Под холециститом понимают острое или хроническое воспаление стенки желчного пузыря. В 90-95% случаев развивается при наличии камней в желчном пузыре и закупорке желчного протока. Как правило, сочетается с холангитом и желчнокаменной болезнью. Бескаменный холецистит (5% случаев) связан с тяжелой стрессовой ситуацией, операциями, массивными травмами. Острый холецистит подразделяют на катаральный, флегмонозный и гангренозный варианты. Возможно развитие осложнений: эмпиемы желчного пузыря (скопление гноя в просвете пузыря), перфорации с желчным перитонитом. Хронический холецистит рассматривают как проявление желчнокаменной болезни.