Статья 2. Патологоанатомическая экспертиза

Широко известно изречение, что самый точный диагност - патологоанатом. Немного грустное, но справедливое утверждение. К сожалению, посмертная диагностика существенно точнее прижизненной. Недаром, в свое время, на моргах были своего рода девизы: «Здесь мертвые учат живых». В том же, что живых нужно учить, говорят такие безрадостные факты. Анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики показывает, что в половине наблюдений поликлинической летальности прижизненный диагноз отсутствует или не совпадает с патологоанатомическим заключением. При аутопсиях (вскрытях) умерших вне стационара часто выявляются недиагностированные при жизни случаи ургентной (неотложной) хирургической, терапевтической и инфекционной патологии, требовавшей неотложной госпитализации.⁸⁹

Вдумайтесь, уважаемые читатели, в смысл и суть данных цифр. Каждому второму пациенту, в наше время, на рубеже столетий, в центре Российской научной мысли, крупнейшем медицинском центре ‑ Санкт-Петербурге НЕ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ прижизненный диагноз! А что же происходит в глубинке великой матушки-России? Может быть, там качество диагностики лучше, медицинская аппаратура совершеннее, больше научно-исследовательских институтов, медицинских академий?

Такое положение вещей сложилось во многом благодаря только исключительно ведомственному контролю Минздрава, не важно как он назывался в разные времена, за своей деятельностью, закрытостью информации для широких слоев населения, стремлением вознести профессию врача на недосягаемые высоты почетности. Образ врача, как и образ советского милиционера, не мог быть отрицательным. Врач на теле- и киноэкране - человек жертвующий своей карьерой, жизнью и прочими духовными и мирскими ценностями. В стране произошли радикальные перемены, давно уже в умах и сердцах людей изменились образы героев под влиянием суровых жизненных реалий. Тем не менее, критическое отношение к работе своего ведомства у чиновников от медицины все равно не появилось. Но, что самое странное - общественное мнение. Оно известно. Вот только общество, авторы публично покаются, если ошибутся, отдавая себе отчет в значимости, актуальности проблемы охраны здоровья населения, молчит. Давно слетел героический грим с «людей в синих шинелях». Общество болезненно, но реагирует, обсуждает данную проблему! Да, медицине, медицинским работникам в нашей стране и во времена существования Советского Союза, и теперь - всегда было нелегко. Зарплата медиков традиционно была и есть одной из самых недостойных в стране. И, тем не менее, жизнь человека, его здоровье - даже не личная проблема индивидуума, эта проблема всего общества. Медицинскую науку, людей, работающей в этой системе поддерживать следует всемерно на любом уровне: государственном, общественном, человеческом. Но и спрос с людей в белых халатах тоже должен быть. В их руках находится жизнь и здоровье ЧЕЛОВЕКА. Именно поэтому, население должно знать, что происходит там, за кулисами. Чиновники системы здравоохранения не должны иметь возможность контролировать и реорганизовывать самих себя, без участия общества, пациентов. Однако, и надо это смело признать, до настоящего времени у пациентов отсутствует реальный медико-правовой механизм по контролю за оказываемой ему медицинской помощью.

Патолоанатомическая служба помогает получить достоверную и оперативную информацию о причинах смерти больных, качестве лечебно-диагностической работы лечебно-профилактических учреждений. Патологоанатомические вскрытия производятся с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, для получения материалов о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов. Материалы патологоанатомических вскрытий, отраженные во врачебных свидетельствах о смерти, являются наиболее достоверной информацией о структуре заболеваемости и причин смерти населения. В предмет ведения патологоанатомической службы входит прижизненная диагностика заболеваний у взрослых и детей на основе морфологического исследования операционного и биопсийного материала.^90,91 Во все времена патологоанатомическая экспертиза была призвана содействовать клиницистам, лечащим врачам в совершенствовании качества диагностики и лечения больных. Само название приказа, уже не действующего и не существующего министерства, «Об укреплении патологоанатомической службы и повышении ее роли в улучшении качества диагностики и лечения больных»⁹² свидетельствует об этом.

Патолого-анатомическое отделение является структурным подразделением лечебно-профилактического учрежденияError: Reference source not found и организуется в составе многопрофильных больниц, инфекционных, психиатрических, онкологических больниц и диспансеров, исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного и операционного материала в каждой из этих больниц (диспансеров), которые должны быть выполнены медицинским персоналом, предусмотренным для патолого-анатомических отделений штатными нормативами^.93 Помимо указанных, в задачи службы входят:Error: Reference source not found

• Определения характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материале;

• Установления причины и механизма смерти больного с выявлением сущности и происхождения заболевания;

• Совместного обсуждения с врачами-лечебниками результатов вскрытий и гистологических исследований и постоянной консультативной помощи в вопросах патологии;

• Анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами, посредством сопоставления клинических и патолого-анатомических данных и диагнозов;

• Обобщение и анализ материала патолого-анатомического отделения с обязательным обсуждением результатов во врачебных коллективах больницы (прикрепленных больниц), а также в соответствующих органах здравоохранения;

• Проведение макро- и микроскопических исследований, а при необходимости обеспечение взятия материала от трупов умерших для бактериологического и химического исследования, а также проведение гистологических исследований операционного и биопсийного материала, поступающего в отделение (каждый кусочек ткани, взятый для гистологического исследования, регистрируется и учитывается под отдельным номером) и секционного материала.

Порядок проведения патологоанатомических вскрытий регламентирован Министерством здравоохранения РФ.⁹⁴ В соответствии с этим, все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных ст. 48 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,Error: Reference source not found а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится. Кстати, волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме может быть:⁹⁵

• о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;

• о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;

• быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;

• быть подвергнутым кремации;

• о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

Отмена вскрытия не допускается:

• При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре

• При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

В случаях смерти:

• связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

• от инфекционного заболевания или подозрении на него;

• от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

• от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

Определенный порядок направления и проведения патологоанатомического вскрытия существует для трупа взрослого человека, умершего вне стационара и трупов мертворожденных и новорожденных.

По завершению вскрытия, патологоанатом;

• оформляет протокол патолого-анатомического исследования и медицинской карты больного сразу же после окончания вскрытия и записывает в них патолого-анатомический диагноз, заключение о причине смерти больного и диагноз, указанный во врачебном свидетельстве о смерти;

• составляет развернутый клинико-патолого-анатомический эпикриз, где обосновывает патолого-анатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения;

• отмечает выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации, своей подписью удостоверяет правильность заполнения протокола вскрытия;

В целях повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшения качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных, выявления причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявления недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.) введено в действие «О порядке организации и проведения клинико-патолого-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях».Error: Reference source not found

Клинико-патолого-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:

I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Только II и III категории расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.

Несут ли врачи, производившие вскрытие, патологоанатомы, ответственность за объективность заключений? Да, но только допустившие нарушения порядка изъятия органов и (или) тканей у трупа, определенного Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.⁹⁶ За все другие профессиональные неточности претензий, в юридическом отношении, к патологоанатомам не могут быть предъявлены.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии - близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию.Error: Reference source not found Новеллой являются права, провозглашенные ст. 48 Основ - членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патолого-анатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ.

Можно ответственно заявить, что реализация положения ст. 48 Основ, производит на медицинских работников, в том числе руководителей, эффект, ярко обрисованный Н.В. Гоголем в произведении «Ревизор», в момент заявления: «К нам едет ревизор»!

В Центр обратился молодой человек с просьбой пригласить для присутствия при проведении патологоанатомического вскрытия его родной сестры соответствующего специалиста. Его сестра в возрасте 20 лет умерла в одном из крупнейших медицинских учреждений Санкт-Петербурга. На следующее утро представитель Центра, судебно-медицинский эксперт и молодой человек были у главного врача этой больницы. Главному врачу была разъяснена цель прихода и предоставлена для ознакомления ст. 48 Основ. Главный врач незамедлительно вызвал к себе заведующего патологоанатомическим отделением и спросил его о том, возможно ли удовлетворить просьбу родственника умершей? Прозектор ответил, что за 20 лет его работы в качестве патологоанатома таких прецедентов не имелось, что присутствие другого специалиста возможно только по решению суда?! Тем не менее, главный врач наложил разрешительную резолюцию на заявление родственника умершей девушки. Попутно он заметил, что у девушки имелось чрезвычайно распространенное вирусное поражение видимых кожных покровов и, что причиной смерти явилась тяжелейшая пневмония, вероятно, вирусной этиологии. Вскрытие было назначено на следующий день. Заведующий патологоанатомическим отделением заверил, что без его ведома вскрытие невозможно и, поскольку вокруг этого случая сложилась такая необычная ситуация, то он лично будет его проводить. В момент уточнения деталей вскрытия, удивления, что существуют такие законы, случайно проходящий мимо врач-патологоанатом отделения сказал, что вскрытие трупа данной больной уже началось! Благодаря этой действительно случайности вскрытие было прекращено. Труп осмотрен присутствующим судебно-медицинским экспертом, который отметил, что видимые кожные покровы чистые. На следующий день судебно-медицинского эксперта встретил весьма расстроенный заведующий патологоанатомическим отделением, который сообщил, что каждые 5 минут ему звонит начальник медицинской части больницы и требует начать вскрытие, что отказ воспринимает как саботаж и требует к себе на стол заявление заведующего отделением об увольнении. Вскрытие, на котором присутствовал приглашенный эксперт, патологоанатомы отделения, хирурги и другие врачи, кроме лечащего(?), состоялось. Выяснилось, что в ягодичной области у больной имеется уже хирургически обработанный до кости пролежень, пролежень меньших размеров на спине, очагов вирусного поражения кожи выявлено не было. В нижней доле легкого определен осумкованный, отграниченный абсцесс величиной в диаметре до 10 см.

Исходя из вышеизложенного, зададим себе вопрос: в состоянии ли граждане использовать патологоанатомическую экспертизу себе во благо, для защиты своих неотъемлемых, неотчуждаемых прав и свобод, какими являются здоровье, жизнь, в том числе родных и близких людей? Ответ, скорее Нет, чем Да. Действительно, исходя из целей и задач, которые призвана решать патологоанатомическая служба, структурно являющаяся неотъемлемой частью ЛПУ, пациенты, их родственники не могут обратиться к ней с просьбой оценить прижизненное качество оказанной медицинской помощи. Нет такой возможности и после трагического исхода заболевания.

Следовательно, можно сделать вполне определенный вывод, эта служба предназначена для обслуживания, совершенствования медицинской науки как таковой в чистом виде. Морально-этические, социально-правовые вопросы не для ее рассмотрения. Общество, не смотря на благородные задачи, решаемые службой не в состоянии использовать ее достижения для защиты прав своих членов, пациентов. Плоды совершенствования патологоанатомической службы смогут использовать нынешние и последующие поколения граждан через совершенствование медицинских знаний, полученных и патологоанатомами. Не более. Тот же факт, что заведующий патологоанатомическим отделением, напрямую подчинен главному врачу ЛПУ,Error: Reference source not found часто заставляет прозекторов во внешнем мире выдерживать линию поведения предопределенную руководством. Не могут позволить себе патологоанатомы роскошь высказывать собственное мнение родственникам больных и умерших о расхождении диагнозов, о неверно выбранной лечащим врачом тактике лечения и т.п.

Обсуждая возможности патологоанатомической экспертизы, как инструмента, дающего возможность создать изделие правового характера для использования в защите нарушенных прав пациента, мы проанализировали вариант «скорее Нет». Что же подразумевается под вариантом «чем Да»?

Это - возможность использования родственниками ст. 48 и 53 Основ в части проведения независимой медицинской экспертизы при несогласии граждан с заключением по их заявлению. Некоторые патологоанатомические службы в связи с этим даже включили оказание соответствующих услуг на возмездной основе в перечень работ, предоставляемых учреждениям, организациям, гражданам. Особенно успешное использование результатов патологоанатомической экспертизы, при уже имеющихся знаниях о ее содержательности, достигается в суде, в который запрашиваются, наравне с медицинскими документами, и протокол патологоанатомического исследования.