Глава 2. Современные методы диагностики рака молочной железы
Своевременное выявление и ранняя диагностика РМЖ - насущная задача. Высокая смертность и растущая заболеваемость диктуют необходимость применения комплекса социально-экономических, медицинских мероприятий, включая и подготовку медицинских кадров.
Известно, что при выявлении рака в I стадии в течение года погибнут лишь 2-8% пациенток. При этом до 2006 г. на поликлиническом этапе рак в I стадии выявляли лишь у 13% больных, а число диагностических ошибок достигало 38%, поэтому половина заболевших погибали в первые 5 лет после операции (Рожкова Н.И., 2012).
Государственная система активного выявления РМЖ в Российской Федерации в своей основе имеет широкое профилактическое применение маммографии. В рамках реализации Национального проекта «Здоровье» Министерством здравоохранения и социального развития 15.03.2006 г. был издан приказ №154 «О мерах по оказанию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», который в основном посвящен вопросам интра-визуальной лучевой и инструментальной верифицирующей диагностики РМЖ.
В интересах скрининга и клинической диагностики применяются одни и те же методы обследования, доводимые на конечном этапе до морфологической верификации обнаруженной патологии.
Скрининг РМЖ - плановое обследование здорового населения с целью выявления наиболее ранних форм опухоли. Процедуры скрининга РМЖ очень просты и безболезненны. Общая стратегия скрининга заболеваний молочной железы строится в первую очередь на выявлении рака с учетом вероятностных интервалов возникновения опухолей. Так, женщинам в Российской Федерации рекомендовано в зависимости от возраста проводить:
• в 20-39 лет - самообследование молочной железы ежемесячно, ежегодно ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно если женщина входит в группу риска;
• однократно в возрасте 35-39 лет выполнить маммографию;
• с 40 лет - самообследование ежемесячно, ежегодно - маммографию.
Контингент населения для скрининга - все лица женского пола старше 30 лет, осматриваемых с применением различных диагностических процедур в зависимости от возраста и личных факторов риска, которые учитываются индивидуально в каждом конкретном случае.
Скрининг заболеваний молочной железы - первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание. Поэтому в большинстве скрининговых программ распространенность больных составляет менее 1%. Выявляемость фиброаденом составляет около 8% случаев, внутрипротоковых папиллом - не более 0,2%, диффузной мастопатии - до 42,8% (с пиком в возрастной группе 40-49 лет).
Качество скрининговых программ оценивается по ряду показателей:
• охват целевой группы населения;
• чувствительность и специфичность используемого метода диагностики;
• доля повторных вызовов для дополнительного обследования;
• выявляемость РМЖ, в том числе с выделением РМЖ в ранних стадиях, на каждом раунде;
• количество случаев интервального рака.
Интервальный рак - выявляемый в промежутке между раундами (пропущенные или быстрорастущие опухоли с коротким временем удвоения объема). По данным различных авторов, количество интервального рака колеблется от 4,3 до 23,8 случая на 100 тыс. осмотренных женщин.
Периодичность скрининга может быть не чаще 1 раза в год и не реже 1 раза в 2 года, так как отсроченные уровни выживаемости в обоих вариантах не отличаются друг от друга. Наиболее оптимальным считается смешанный подход, при котором ежегодный скрининг предусматривается для тех возрастных категорий женщин, которые наиболее часто подвержены риску РМЖ в данной местности, а для остальных - 1 раз в 2 года.
Важным методологическим моментом диагностики РМЖ является умение учитывать многообразие клинических, рентгено-маммографических, сонографических и иных проявлений этого заболевания, получаемых с помощью методов визуализации, в различных их формах и сочетаниях. Выбор оптимального комплекса обследования основывается на знании вариантов анатомического строения молочной железы с точки зрения методов визуализации.
Лучевая (интравизуальная) анатомия в строении молочной железы выделяет анатомические участки, определяемые методами визуализации:
• молочная железа располагается на грудной мышце, покрывается двумя листками фасции, за задним из которых перед большой грудной мышцей находится ретромаммарное пространство, а перед передним - подкожный жировой слой;
• основной массив молочной железы образован двумя видами тканей - железистой и жировой, причем количество железистой ткани у разных женщин примерно одинаково, а жировой - очень вариабельно; каркасную функцию выполняет строма, состоящая из фиброзной соединительной ткани;
• железистая ткань распределена по примерно 17-20 долькам, которые расположены радиально относительно соска;
• сосок - место выведения молочных протоков, условно принимаемое за точку отсчета как пересечение осей абсцисс и ординат для деления молочной железы на квадранты;
• переходная складка - место смыкания нижнего края молочной железы с передней грудной стенкой (расположена примерно на уровне 6-го ребра).
По ходу жизни молочные железы претерпевают последовательные возрастные преобразования из фиброзно-железистой фазы в промежуточную и далее в жировую.
Фиброзно-железистое строение сохраняется примерно до 30 лет, возобновляется у беременных и кормящих женщин, растягивается на более продолжительный срок у нерожавших женщин.
Переходная фаза длится от 30 до 50 лет, но может наступить и раньше у женщин, беременевших или рожавших в юности.
Жировая трансформация происходит в результате инволютивных изменений в менопаузе и длится довольно продолжительный период времени, представляющий особую опасность по риску возникновения РМЖ.
В соответствии с этими фазами распределяются возможности основных диагностических методов по выявлению опухолей и опухолеподобных изменений. Если фиброзно-железистая фаза более приемлема для УЗИ, лучше улавливающего на этом фоне узловатую перестройку в паренхиме молочной железы, то для маммографии диапазон ее использования совпадает с фазой жировой инволюции. Жировая ткань имеет гиперэхогенную структуру для УЗИ и невидима (рентгенонегативна) для маммографии, в отличие от новообразований.
Интравизуальная классификация паренхиматозного (внутриорганного) РМЖ, как и клиническая, основана на проявлениях роста опухолей. По исходной точке роста аналогично различаются протоковый (интрадуктальный) и дольковый (лобулярный) рак, каждый из которых в своем развитии проходит неинвазивную фазу («рак на месте» без прорастания базальной мембраны) и инвазивную фазу (с выходом за границу базальной мембраны и далее - рост без ограничений).
По особенностям роста различают узловую и диффузную формы новообразований, каждая из которых может быть ограниченной или инфильтрирующей (инфильтративной) (табл. 1). Самостоятельное значение в общем ряду имеет отечная форма РМЖ как крайний вариант диффузной инфильтративной формы, которая представляет собой особо агрессивную опухоль, но при этом практически не диагностируется обычными средствами структурной визуализации.
Таблица 1. Формы роста долькового и протокового рака молочной железы, определяемые методами визуализации
Окончание табл. 1
По статистике применения лучевых методов диагностики до 60% опухолей располагаются в верхненаружном квадранте, прочие квадранты поражаются с одинаковой частотой. До 5% новообразований обнаруживают в ретромаммарном пространстве. Реже встречается рак центральной области.
Болезнь Педжета (рак соска), осложненные (маститоподобная, рожистоподобная, панцирная формы) и атипические формы РМЖ, присутствующие в клинической классификации РМЖ, не могут быть актуализированы для лучевой диагностики из-за сходства интравизуальных признаков с приведенными выше формами.
Общие условия проведения исследований заключаются в сборе и выяснении анамнеза, собранного на основе собеседования или анкетирования, с выделением обязательных разделов:
• результаты самообследования молочных желез или врачебного осмотра и жалобы пациентки;
• фаза менструального цикла;
• наследственная отягощенность по РМЖ;
• перенесенные заболевания молочных желез, выполненные хирургические вмешательства, в том числе пластические и реконструктивные;
• акушерско-гинекологический анамнез по числу беременностей, в том числе наличие текущей беременности; начало и регулярность менструаций, состояние климакса.
Собранные сведения необходимы для правильной интерпретации визуальных данных, которые могут содержать как истинные признаки болезни, так и ложные, обусловленные иными состояниями.
Маммография (рентгеновская маммография), выполняемая на пленке в аналоговом режиме или получается на мониторе после исследования в цифровом режиме - основной метод скрининга и первичной диагностики, позволяющий с высокой эффективностью обнаруживать признаки РМЖ и дифференцируемых с ним заболеваний.
Данный метод представляет собой выполнение рентгенографии молочных желез на рентгеновском аппарате специальной конструкции - маммографе - в виде смещаемой по трем осям С-дуги, смонтированной на вертикальном штативе. Для лучшего распределения массива молочной железы на снимках применяется устройство дозированной компрессии между специальными лопатками. Прочие методы обследования молочных желез, схоже именуемые маммографией, но основанные на других физических принципах, имеют собственные отличающиеся диагностические возможности.
По общепринятым представлениям основную возрастную группу для скрининговой маммографии составляют женщины в возрасте 50-69 лет. В марте 1997 г. Американской ассоциацией по исследованию рака были представлены новые рекомендации по проведению скрининга, согласно которым базовая скрининговая маммография должна выполняться в возрасте начиная с 40 лет. По современным требованиям женщинам, которые относятся к группе риска по РМЖ, выполнение скрининговой маммографии показано на 10 лет раньше.
Возрастной диапазон для профилактических осмотров в разных странах начинается с 30-35-40 и более лет в зависимости от эпидемиологической обстановки. В группе от 35 до 39 лет в популяции женщин при наличии факторов риска чаще всего развиваются наиболее злокачественные и опасные формы РМЖ. Возраст окончания скрининга в большинстве стран равен 70-74 годам, но есть программы до 84 лет и старше.
По ранее публикованным данным число ложноотрицательных ошибок при массовых скрининговых исследованиях могло доходить до 15-20%, а итогом маммографии было получение заключения в сомнительной форме до 30% наблюдений. По современным данным, в возрастной группе 40-49 лет РМЖ выявляется в 0,3% случаев от числа осмотренных, при этом ложноположительные заключения выдаются почти в 10%, безусловно, вызывая при этом резкий эмоциональный стресс. Улучшение результатов связано в первую очередь с применением цифрового рентгеновского оборудования с высоким разрешением получаемых изображений, а также совершенствованием организационных и методологических форм данной работы.
Благодаря этому в большинстве развитых стран прослеживается очевидная тенденция к снижению смертности от РМЖ на фоне активного внедрения государственных программ маммографического скрининга. Маммографический скрининг позволяет уменьшить смертность от РМЖ, по разным данным, до 45%.
Рентгеновская маммография в фазе жировой инволюции или в переходный период имеет точность от 80 до 95% по различным заболеваниям, а при регулярном прохождении этой процедуры до 70% активно выявленных злокачественных опухолей оказываются в I стадии. Сложности для выполнения маммографии могут возникнуть при малом размере груди или резкой болезненности молочных желез.
Чувствительность маммографии составляет 73-95%, специфичность 94-97%. Показатели меняются в зависимости от возраста женщин и множества факторов, влияющих на качество изображений и их интерпретацию. Причинами ошибочных заключений при рентгеновской маммографии у молодых женщин являются маскировка опухоли тенью рентгенологически плотного фиброгландулярного комплекса, наличие фиброзно-кистозной мастопатии, рентгенография во второй половине менструального цикла, лактация и воспалительные заболевания молочной железы, а также неверное позиционирование молочных желез и неадекватная их компрессия.
При выполнении симультанных процедур, включающих рентгенографию молочных желез и другие манипуляции, например дуктографию, собираемая информация пополняется данными о деструктивных состояниях протока, в том числе при внутрипротоковых новообразованиях доброкачественного или злокачественного характера, а также сведениями о патологических опухолевых сосудах при неоангиогенезе в области внутрикистозных узловатых разрастаний.
При введении рентгеновского контрастного вещества в опустошенную при пункции кисту общая процедура носит название кистография и служит для исключения наличия солидной опухоли доказательством «от обратного» - если есть киста, значит, на этом месте нет рака.
Одна из доступных методик исследования млечных протоков - рентгеноконтрастная дуктография, которая позволяет выявлять внутрипротоковые папилломы и кисты, а также различные варианты внутрипротокового рака. Главное показание для проведения дуктографии - наличие односторонней патологической секреции геморрагического характера из протока.
Идеальным временем для выполнения маммографии являются 6, 7, 8, 9-й дни менструального цикла с допустимым раздвиганием этих границ до интервала между 7-м и 17-м днем включительно. Выбор любого дня цикла после 9-го для обследуемой женщины создает дополнительный дискомфорт из-за проявляющей болезненности процедуры при компрессии молочных желез.
При ограниченно растущем узловом раке (до 20% наблюдений) рентгенологическая картина представлена участком уплотнения ткани молочной железы округло-овальной или неправильной формы с четкими, но неровными (бугристыми, волнистыми, фестончатыми) контурами, с возможным наличием перифокального просветления в виде ободка, с расширенной блокированной веной в форме спирали, без микрокальцинатов, на фоне неизмененной паренхимы молочной железы, без лимфангита и «дорожки» к коже.
По мере роста опухоли появляются признаки оттеснения элементов внутреннего строения молочной железы, исчезает четкость контуров, появляется раковый лимфангит в виде патологической тяжистости, расходящейся по ходу протоков. Гистологический тип такой опухоли, как правило, относится к разновидностям аденокарциномы.
При инфильтрирующем узловом раке (до 70-75% случаев) характерно наличие расплывающегося звездчатого узла неправильной формы с неровными нечеткими контурами, с негомогенной структурой из-за участия в опухолевом росте тканей разной плотности и наслаивания на маммограммах на основной массив опухоли поверхностной бугристости.
Истинные границы опухоли, как правило, не соответствуют маммографической картине, так как вокруг нее морфологически имеется широкая зона агрессивного ракового роста, менее плотная по периферии и не улавливаемая рентгеновскими лучами.
Нормальный железистый рисунок радиарно расходящихся прожилок соединительнотканной стромы заменяется спикулами, окружающими опухолевый узел в виде перифокальной лучистости за счет ретракционного процесса со сморщиванием опухоли и окружающей ткани молочной железы. Так как опухоль обладает собственной стромой из соединительной ткани, то ее развитие сопряжено с огрублением от фазы грануляционной ткани до плотного фиброза с элементами гиалиноза. Структурные элементы молочной железы переходят в зависимость опухолевому узлу и пространственно ориентируются на него.
Данная разновидность РМЖ имеет скиррозное строение и высокую физическую и рентгеновскую плотность, неподатлива при пальпации и непрозрачна для рентгеновского излучения.
Характерным признаком является наличие множественных сгруппированных микрокальцинатов, встречающихся почти в половине случаев. Этот симптом может быть единственным, если скиррозный рак развивается на фоне диффузных изменений в молочной железе, вызывающих увеличение ее рентгеновской плотности. При этом вероятность обнаружить микрокальцинаты в доброкачественных участках фиброзно-кистозной мастопатии, после воспалительной консолидации железистой ткани, в фиброаденоме, при исходе мастита и при склерозирующем аденозе в 2 раза выше, чем в злокачественном новообразовании.
Последствием ракового лимфангита является образование тяжистой «раковой дорожки» по направлению к соску с его втяжением или к коже, которая отвечает своим утолщением в этом месте.
Отечная (диффузно-инфильтративная) форма РМЖ при профилактической маммографии без предварительного клинического осмотра почти всегда являет собой трудно распознаваемый процесс. Опухоль предстает в виде обширного уплотнения, то есть однородного понижения прозрачности ткани железы. Границы опухоли не имеют ясного отображения, по виду напоминают языки огня.
Для внимательного исследователя на данном этапе развития заболевания дополнительным фактором в предположении о наличии такой формы опухоли является несоответствие плотности пораженной молочной железы по сравнению с неизмененной грудью. Но затем по мере опухолевого роста появляется огрубление стромы и основной ткани железы и всех структурных элементов, в том числе кожи и жирового слоя. Соединительнотканные элементы стромы переориентируются по направлению к коже вместо соска, в связи с чем приобретают веерообразный или тяжисто-трабекулярный вид. Рисунок протоков теряет четкость или грубеет вследствие утолщения стенок протоков.
Внутренний контур кожи становится зубчатым или фестончатым, его граница начинает расплываться. Подкожный жировой слой имеет сетчато-ячеистую структуру из-за грубых тяжей, идущих от кожи. Кожа утолщена, особенно в области ареолы. Железистый треугольник равномерно уплотняется с увеличением его объема, контуры становятся выпуклыми, неровными и нечеткими. В целом общая картина становится идеально схожей с маститом, что даже вкупе с клинической картиной без биопсии, а то и при ее ложноотрицательном заключении может иметь негативный диагностический результат.
УЗИ (сонография, сономаммография) молочной железы - второй по значимости интраскопический метод двойного назначения для скрининга заболеваний молочной железы и диагностики рака. Немаловажное значение также придается возможностям метода при поиске метастазов в лимфатических узлах и критических органах.
Физической основой данного метода является получение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультразвукового сигнала. Существует три основные технологии УЗИ: В-режим, допплерография и соноэластография.
Для работы в В-режиме используется классический феномен отражения ультразвука. Излучателем и воспринимающей системой (одновременно) служат специальные датчики, работающие на разной частоте ультразвукового сигнала (в диапазоне 2-10 МГц). В основе их конструкции лежит пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковой луч направленно пропускают через пациента линейно или в виде сектора. К одному аппарату, как правило, прилагается несколько датчиков разного назначения. Возможности аппарата ограничиваются его исходными техническими параметрами и программным обеспечением - на самом сложном аппарате можно производить и самые простые исследования, но не наоборот. Современные аппараты УЗИ работают в реальном масштабе времени. Ультразвуковые методы условно отнесены к потенциально безвредным процедурам, однако определенные аппараты с высокой энергией излучения не рекомендованы к применению в отдельных областях (чаще это касается наблюдения за беременными женщинами). Повреждающее действие ультразвука связано с эффектом кавитации - чередующимся появлением и исчезновением микрополостей в тканях в соответствии с частотой излучения.
С прохождением через ткани тела интенсивность передаваемого ультразвука постепенно уменьшается (эффект ослабления мощности за счет поглощения ультразвука в виде тепла). Обратно к датчику отражается часть ультразвукового сигнала, оставшаяся непоглощенной и нерассеянной. Скорость прохождения ультразвука определяется акустическим сопротивлением тканей (импедансом), которое зависит от их плотности и эластичности.
УЗИ, которое не сопровождается лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать патологический процесс независимо от его локализации, дифференцировать жидкостные и солидные образования, осуществлять прицельные малоинвазивные вмешательства. Данный метод позволяет использовать его при заболеваниях молочной железы у молодых, беременных и кормящих женщин. Ультрасономаммография является эффективным методом выявления и дифференциальной диагностики новообразований при развитом фиброгландулярном комплексе и фиброзно-кистозной мастопатии. Внедрение в клиническую практику аппаратов с функциями получения трехмерного изображения стало эффективным дополнением в лучевой диагностике заболеваний молочной железы.
Второй прием - допплеровская сонография - предназначен для измерения скорости кровотока и основана на волновом эффекте Допплера: частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется в зависимости от его скорости. Аппарат регистрирует разницу между частотой ультразвука, излучаемого датчиком, и частотой отраженного сигнала, преобразуя эту информацию в визуальную картину. Отражателями в крови служат эритроциты. Имеется два режима допплерографии: постоянно-волновой (один пьезоэлектрический кристалл постоянно генерирует ультразвук, второй - принимает отраженный сигнал) для измерения быстрого кровотока и импульсный (обе функции выполняет один кристалл) для измерения низких скоростей кровотока в очень малых объемах. Современные (дуплексные) аппараты объединяют в себе ультрасонографию и импульсную допплеровскую сонографию с наложением одной картины на другую в цветовой гамме в зависимости от скорости и направления кровотока (цвета голубой-красный-желтый-зеленый).
Дополнительные характеристики злокачественных и доброкачественных новообразований молочной железы может предоставить цветное допплеровское картирование кровотока, которое состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального масштаба времени и проведения анализа их движения. При цветном допплеровском картировании изучаются направление, скорость, характер (однородность и турбулентность) кровотока, идентифицируются сосуды минимального калибра.
Одновременно при энергетической допплерографии обнаруживаются признаки неоангиогенеза в виде неравномерности диаметра сосудов, отсутствия естественного дихотомического деления на ветви меньшего калибра, множества артериовенозных шунтов и сосудистых синусов, хаотичного кровотока. При целенаправленном изучении сосудистого русла также захватывается не только артериальный и венозный компоненты, но и лимфатический, в том числе состоящий из вновь образованной патологической сети, появляющейся вследствие развития РМЖ по пути неолимфангиогенеза. Но особенности формирования сонографических изображений в данном режиме пока не позволяют провести четкую границу между собственно кровеносным руслом, ранее имевшимися и вновь образованными лимфатическими сосудами. Более детальное разграничение перечисленных компонентов на дооперационном этапе является одним из направлений совершенствования диагностики патологии молочной железы и должно позволить более точно оценивать стадию злокачественного новообразования по категориям, связанным с лимфогенным метастазированием и эволюцией основного опухолевого узла.
Третий режим - соноэластография (эластография - от лат. elasti-cus - упругость и греч. уpaфа - писать) - разработан на основе физического модуля Юнга, характеризующего возможности мягких тканей противостоять упругой деформации. Этот прием аналогичен обычной пальпации, проводимой для определения твердости изучаемого объекта. Известно, что доброкачественные новообразования имеют более мягкую консистенцию, чем злокачественные, поэтому знание о степени упругости объекта равносильно представлению о степени его агрессивности.
Компрессионная (стрейновая) эластография построена на сравнении деформации двух видов тканей под давлением датчика определенной силы, в результате чего можно получить сравнительный показатель, во сколько раз отличаются между собой степени деформации (стрейна) первого и второго столбика ткани (показатель SR - strain ratio). Позитивный результат при использовании компрессионной эластографии удается получить в 93-94% случаев. Учетная единица такого исследования по силе давления - килоПаскаль (кПа).
Эластография сдвиговой волны регистрирует скорость сдвиговой волны (м/с), идущей от точки приложения ультразвукового импульса во все стороны, как круги по воде. В доброкачественных новообразованиях средняя скорость сдвиговой волны ниже, чем в злокачественных, в несколько раз. Одновременно применяемое цветовое картирование упругости тканей дает окрашивание неопасных очагов и окружающего вещества в монотонный синий цвет, промежуточных - в зеленый, агрессивных участков - в красный.
Особенности достижения искомого результата при соноэластографии не позволяют применять эту технологию во всех без исключения случаях.
Она неприменима при отсутствии изображений патологических участков при исследовании в В-режиме. Как и другие виды интраскопического обследования, эластография не улучшает результатов диагностики диффузно-инфильтративной (отечной) формы РМЖ и других диффузных опухолевых и неопухолевых процессов и более эффективна при малых размерах узловых образований. Основным препятствием для применения эластографии является диффузное уплотнение ткани молочной железы вследствие развития постлучевого или иного фиброза из-за невозможности адекватной компрессии.
Применение соноэластографии повышает специфичность УЗИ почти до 95%, чувствительность для не определяемых при пальпации опухолей - до уровня выше 85%, общую точность - около 90%.
Практическое применение УЗИ при РМЖ подразумевает обязательное использование В-режима, а также предпочтительное выполнение соноэластографии при размерах патологического участка менее 2,5 см, а допплерографии - при размерах более этой величины.
Для получения точной количественной информации все три режима УЗИ применяются по отдельности. Диагностические возможности УЗИ хорошо реализуются в диагностике вторичных опухолей и сопутствующей патологии при РМЖ в большинстве органов: в печени, поджелудочной железе, селезенке, почках, простате, матке, органах забрюшинного пространства и малого таза. Основное предназначение УЗИ - получение прямого непосредственного изображения метастатической опухоли (гиперэхогенные и гипоэхогенные образования) и сопутствующих изменений.
Чувствительность УЗИ в диагностике разных форм РМЖ по разным данным достигает 67-99,9% в зависимости от гистологической структуры и формы роста новообразования.
При сономаммографии узловой РМЖ имеет вид гипоэхогенного образования, имеющего неправильную форму и нечеткие контуры, с наличием или отсутствием акустической тени. Состояние контуров, обнаружение их нечеткости является характерным признаком злокачественного новообразования, в то время как хорошо видимая граница образования, как правило, свидетельствует о его доброкачественности.
При отечной (диффузно-инфильтративной) форме РМЖ сонография позволяет определить утолщение кожи, повышение эхогенности жировой клетчатки, обнаруживается расширенная сеть исходных и вновь образованных при неолимфангиогенезе лимфатических сосудов, которые ориентированы параллельно или перпендикулярно коже. Как при маммографии, ложноотрицательные ошибки неизбежны или трудноисключимы.
Основными ограничениями для сономаммографии являются сложности для обнаружения преинвазивных карцином, непальпируемых инвазивных карцином размером до 1 см у пациенток на фоне жировой инволюции. Считается, что правильное сочетание рентгеновской маммографии и УЗИ достигает уровня чувствительности, стремящейся к 100%.
Компьютерная томография (КТ, или рентгеновская компьютерная КТ, или спиральная КТ, или мультискановая КТ) - рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность вещества), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени связано с переходами электронов с орбиты на орбиту - чем ярче выглядит ткань на КТ, тем она плотнее. Основное предназначение КТ в диагностике РМЖ - выявление метастазов.
КТ не может считаться самостоятельным методом диагностики заболеваний молочной железы, но она незаменима при уточняющем дополнительном обследовании и оценке распространенности опухолей по всем категориям TNM.
Основные части компьютерного томографа: гентри, стол, компьютер, консоль оператора. Гентри - основная считывающая информацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором закреплены рентгеновская трубка и несколько линеек (до нескольких сотен) рентгеночувствительных детекторов. Сигналы от датчиков поступают в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображение. Стол, на котором располагается пациент, непрерывно втягивается в отверстие гентри одновременно со спиральным безостановочным сканированием (вращение кольца при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени. Операторская консоль - основной пульт управления аппаратом, рабочее место рентгенолаборанта и врача-рентгенолога.
Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфилда (от 0 единиц, соответствующих чистой воде, и до -1 тыс. единиц, присущих воздуху; шкала продолжена в обе стороны подобно шкале Цельсия на обычном термометре). Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца - затылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз и др.).
Получаемые изображения близки по своей анатомической сути пироговским топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рентгенодиагностики КТ позволяет видеть мягкие ткани и не требует искусственного контрастирования для того, чтобы увидеть внутренние органы. Но для дифференциальной диагностики контрастирование является неотъемлемым техническим приемом.
Самый распространенный способ стандартного контрастирования при КТ - ручное или автоматическое внутривенное введение неионного рентгеновского контрастного вещества, применяемое, во-первых, для оценки перфузии крови через органы и локализующиеся в них новообразования и определения по степени накопления контрастного вещества степени васкуляризации и агрессивности опухоли и, во-вторых, для получения контрастного изображения сосудов (КТ-ангиография).
В первичной и дифференциальной диагностике РМЖ ограничения для КТ существуют точно такие же, как для рентгеновской маммографии - эффективность визуализации опухоли прямо зависит от выраженности жировой инволюции. Аппарат должен иметь в своей комплектации специальный модуль для укладки женщин на исследование молочных желез, обеспечивающий свободное положение в пространстве. Выполнение КТ лежа на спине или на животе как для обследования грудной клетки или брюшной полости недостаточно информативно из-за распластывания молочных желез и извращения их архитектоники на томограммах.
В первичной диагностике КТ используется как вспомогательный метод, так как в некоторых ситуациях хуже, чем маммография, позволяет оценивать микрокальцинаты, внутрипротоковые разрастания и непальпируемые образования. Но в отдельных случаях КТ высокоинформативна - при локализации опухоли на границе внутренних квадрантов около грудины, при диффузных формах РМЖ. Применительно к категории Т по отношению прорастания опухоли в грудную стенку точность диагностики при узловой форме приближается к 100%, при отечной - к 80-85%, с некоторым повышением показателя при перфузии контрастного вещества.
Для обнаружения метастатических опухолей головного мозга при РМЖ КТ имеет широкие диагностические возможности при их величине свыше 3-4 мм. Критической зоной является стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно перекрываемая артефактами. Метастазы чаще всего окружены широкой зоной перифокального отека. В костях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолитического, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же признаки, что и в традиционной рентгенодиагностике.
При КТ хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи, пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою тонкую структуру. Однако метастатические узлы, особенно при достаточно больших размерах, видны без искажений. Легко можно проследить их взаимоотношения с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.
Рентгеносемиотика заболеваний и патологии органов грудной клетки полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более детально). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из легкого в плевру или средостение, из плевры - в мягкие ткани и костный каркас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения - в обратном направлении. При КТ видны даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности, склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям. При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и метастатической лимфаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных заболеваний между собой. Диагностика микрометастазов в лимфатических узлах невозможна.
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства также подлежат детальному исследованию при РМЖ. Условно данная область исследования продолжается от куполов диафрагмы до нижних полюсов почек (шаг 10 мм). В ней может быть выделена гепатопанкреатодуоденальная зона до нижнего края печени. Исследование подвздошных областей является самостоятельным и требует специальной подготовки больного (заблаговременный прием водорастворимого контрастного вещества для контрастирования толстой кишки) даже для обследования на аппаратах с числом получаемых срезов 64 и более.
Метастатические опухоли печени имеют вид округло-овальных узлов пониженной плотности, хорошо накапливают контрастное вещество. Определенные трудности вызывают случаи дифференциальной диагностики с гемангиомами печени, внутривенное контрастирование при этом - обязательный технический прием. Липомы имеют отрицательные значения плотности и не смешиваются с другими предположениями.
Селезенка может быть патологически изменена в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы характерны для его метастатического поражения. Однако такие случаи встречаются нечасто.
Надпочечники в норме имеют треугольную форму. Увеличение их размеров и округление формы при «мягкотканной» плотности от 15 до 35 ед.Х указывают на опухолевую природу изменений.
Вторичные, как и первичные, опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируются с высокой достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «усиления».
В диагностике вторичных новообразований малого таза КТ способна дать информацию о распространенности злокачественного процесса при уже установленном диагнозе, но в первичной и дифференциальной диагностике возможности ее ограничены - хорошие результаты при РМЖ удается получить в оценке метастатического поражения тазовых лимфатических узлов, особенно при развитой жировой клетчатке.
КТ - эффективный метод оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящий по своим возможностям базовую рентгенодиагностику.
При КТ поиск метастазов по категории N имеет ту же результативность, как при опухолях других локализаций, - не менее 70%, не более 85-87% - из-за невозможности отличить пораженный метастазами лимфатический узел от гиперплазированного до появления видимых признаков агрессии в виде разрыва капсулы, конгломерации, утраты исходных свойств.
Поиск метастатического поражения по категории отдаленных метастазов, в том числе в отдаленных лимфатических узлах, целесообразно проводить по программе мультиорганного исследования с захватом всех областей от шеи до малого таза с целью поиска узловатых, очаговых и инфильтративных изменений. Современные аппараты КТ позволяют завершать работу с больными за 15-20 мин, хотя обработка результатов после этого может дополнительно занять еще 40-60 мин, так как для этого требуется изучить 800-900 изображений. Обнаружение метастатических очагов при КТ достижимо с точностью до 92-95%, особенно при адекватном применении перфузионных методик.
При исследованиях головного мозга КТ для метастазов имеет такую же ценность, как магнитно-резонансная томография (МРТ), при сосудистой патологии и демиелинизирующих заболеваниях уступает по точности, при костной патологии - имеет очевидные преимущества, при поражении спинного мозга - малоприменима.
Радионуклидная диагностика - группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи (хорошо проникающих через ткани). Для того чтобы человеческий организм стал источником излучения, в него вводятся радиофармацевтические препараты (РФП), содержащие в своем составе радионуклиды.
Идеальный РФП распространяется только в пределах органов и структур, предназначенных для визуализации (органотропные препараты). В онкологической практике особое место занимают канцеротропные препараты, дающие накопление в злокачественных новообразованиях. Многие из этих методов отличаются высокой чувствительностью при низкой специфичности и при низком пространственном разрешении. Основное предназначение - оценка функционального компонента патологических изменений.
Аппарат для радионуклидной диагностики - гамма-камера (сцинтилляционная камера), основными компонентами которого являются сцинтилляционный кристалл и коллиматор (свинцовое защитное устройство, определяющее проекцию испускаемого излучения по пути на кристалл). При поглощении гамма-излучения кристалл испускает свет, который в фотоумножителях преобразуется в электрические сигналы. Общая картина получается после обобщения сигналов со всех фотоумножителей. Аналоговые электрические сигналы оцифровываются и обрабатываются в компьютере.
Простая конструкция гамма-камеры позволяет получать фронтальное или боковое изображение. Самая распространенная конструкция - сканер, печатающий изображение на бумаге. При использовании органотропных РФП на изображениях появляются холодные зоны или очаги в проекции первичной или метастатических опухолей. Для функциональной оценки почек применяются ренографы, которые дают графическое отображение процесса накопления и выведения РФП из почек в виде кривой.
Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) - современный радионуклидный метод; эмиссионые компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной в них гамма-камеры и позволяют реконструировать секционное изображение. Помимо функциональных исследований различных органов (щитовидная железа, гепатобилиарная система, молочная железа, легкие, система кровообращения и др.), ценная информация может быть получена о структурных нарушениях.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, ПЭТ-сканирование) - один из самых популярных и дорогостоящих радионуклидных методов, надежный путь к получению ценной диагностической информации при РМЖ. ПЭТ применяется как обособленный метод или в гибридном соединении с КТ благодаря особой конструкции аппарата ПЭТ/ КТ. По приводимым в литературе данным диагностическая специфичность методики достигает 94%.
Позитронные эмиссионные томографы основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаемые при этом два гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы.
ПЭТ обычно проводят при следующих клинических ситуациях:
• при необходимости уточнения местного распространения опухоли, когда информация от стандартного обследования неоднозначна;
• для диагностики минимальных проявлений отдаленных метастазов;
• для оценки лечебного эффекта при неоднозначных данных КТ, проведения скрининга в группах риска;
• для итоговой оценки стадии развития опухоли или ее изменений в динамике.
Наиболее распространенная методика - ПЭТ/КТ с 18F-фтордезо-ксиглюкозой (ФДГ) - высокотехнологичная методика радионуклидной диагностики, включающая в себя ПЭТ и рентгеновскую спиральную КТ, производимые последовательно на одном томографическом аппарате. Короткоживущий изотоп (18F) обеспечивает минимальную лучевую нагрузку. Им помечается ФДГ, полученный при этом РФП имеет биологические свойства тождественные обычной глюкозе. Технология позволяет количественно оценить обмен веществ органов и тканей. Клетки большинства опухолей активно потребляют большое количество глюкозы. ПЭТ с 18F-ФДГ является методикой молекулярной визуализации, проводимой после внутривенного введения РФП. ПЭТ позволяет определить эту патологическую активность, а КТ дает анатомическую информацию о том, в какой части тела это происходит.
Достоверно установлено, что ПЭТ с 18F-ФДГ - высокоинформативный неинвазивный клинический метод диагностики, позволяющий определить стадию заболевания у больных РМЖ, а также диагностировать прогрессирование опухолевого процесса и оценить его распространенность. От степени накопления 18F-ФДГ в первичных опухолях зависит оценка степени их злокачественности - чем выше уровень накопления, тем более агрессивный гистологический тип изучаемой опухоли.
Применение ПЭТ позволяет на ранних сроках диагностировать прогрессирование РМЖ, уточнить его распространенность и выбрать адекватное лечение у значительного количества больных. Высокой ценностью отличается использование ПЭТ у больных с сомнительными или отрицательными результатами других методов диагностики.
Визуальная оценка данных при ПЭТ или ПЭТ/КТ осуществляется по виртуальному трехмерному изображению, а также по срезам во фронтальной, сагиттальной и трансаксиальной плоскостях. Очаги гиперметаболической активности, расположенные за пределами областей физиологического накопления препарата, расцениваются как обусловленные наличием опухолевой ткани.
Полуколичественный метод анализа изображения применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований и других изменений, для чего оценивается интенсивность накопления 18F-ФДГ в патологических очагах с автоматическим расчетом значения стандартизированного значения накопления.
Оценка стадии развития опухоли по местному распространению и отдаленному метастазированию. На практике доказано, что ПЭТ, как правило, позволяет точно определить первичную опухоль при РМЖ, местные и отдаленные метастазы, за исключением микроскопических. При этом известны ситуации, когда ПЭТ не дала позитивного ответа при РМЖ размером 1 см. Из-за этого чувствительность метода не может достичь значений, близких к 100%. Также «неудобными» для ПЭТ являются лимфатические узлы подмышечной области и некоторые остеобластические метастазы.
Известно, что током лимфы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начало развитию метастазов. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположении опухоли в медиальных квадрантах железы - цепочка парастернальных лимфатических узлов. Следующим этапом метастазирование идет в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную впадину. Наблюдается перекрестное метастазирование в другую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем обнаруживают опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить ее раковое поражение.
Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей, что проявляется вначале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающими стойкий мучительный характер.
Ограничения по чувствительности в детекции малых очагов РМЖ в лимфатических узлах подмышечной области не дают оснований полностью полагаться на отрицательные результаты проведенного ПЭТ-исследования, хотя при оценке отдаленных метастазов РМЖ данный метод превосходит анатомические методы визуализации и очень чувствителен при локализации очагов рака в мягких тканях.
Очевидными по размерам для ПЭТ являются опухоли молочной железы размерами 2 см и более, тогда как с уменьшением размера очага снижается вероятность его обнаружения. Доброкачественные и злокачественные новообразования молочных желез различаются по уровню метаболизма, показатели которых (стандартизированное значение накопления) в злокачественной опухоли в 3-4 раза выше, чем в доброкачественной. До настоящего времени для изучения молочных желез в основном применяются ПЭТ-сканеры для всего тела, имеющие широкое поле охвата. Небольшой орган нуждается в специальной конструкции оборудования, дающей меньшее поле обзора для выявления опухолей размерами от 5 мм и более, для чего создаются оригинальные маммологические ПЭТ-сканеры (ПЭТ-маммографы).
Наличие или отсутствие регионарных метастазов РМЖ устанавливается при ПЭТ с уровнем чувствительности около 80%, что выше, чем у других методов визуализации. К сожалению, выявление микрометастазов, недоступных для диагностики другими методами, непосильно и для ПЭТ. При выявлении отдаленных метастазов и синхронных злокачественных опухолей ПЭТ и комплекс традиционных методов имеют одинаково высокую специфичность - около 96%, но по показателю чувствительности ПЭТ значительно превосходит такой комплекс - 83 и 54% соответственно.
ПЭТ намного более чувствителен в детекции остеолитических метастазов рака груди по сравнению со сцинтиграфией при ОФЭКТ, в то время как последний лучше выявляет остеобластические метастазы при исследовании на системах ОФЭКТ и ОФЭКТ-КТ с пертехнетатом 99Тс.
Недостаточно эффективна ПЭТ при поиске метастазов в головном мозге (медленное преодоление гематоэнцефалического барьера) и при наличии небольших метастазов в легких.
ПЭТ-мониторинг РМЖ в динамике лечения основывается на изучении уровня метаболизма опухоли, который при эффективной химиотерапии снижается гораздо быстрее уменьшения размеров рака груди. При отсутствии изменений метаболизма во время лечения делается вывод о его неэффективности. ПЭТ с чувствительностью около 90% может предсказать, будет ли достигнута ремиссия в каждом конкретном случае.
Увеличение метаболизма глюкозы в очаге после гормональной терапии (метаболическая вспышка) отмечается у пациентов с положительным лечебным эффектом. У пациентов, не отреагировавших на лечение, метаболизм в опухоли остается на прежнем уровне.
Ложноположительные результаты при выполнении ПЭТ с использованием 18F-ФДГ бывают обусловлены:
• воспалительными и инфекционными процессами;
• особенностями физиологического накопления 18F-ФДГ;
• накоплением 18F-ФДГ в местах скопления бурого жира. Ложноотрицательные результаты ПЭТ:
• низкая гликолитическая активность определенных гистологических типов опухолей;
• ограничение разрешающей способности сканера (10-12 мм);
• отсутствие анатомических ориентиров на ПЭТ-изображении;
• наличие остеобластических метастазов.
Частота указанных причин ошибочных результатов ПЭТ различна у больных, обследованных на этапе первичной диагностики и при выявлении рецидива. Воспалительные и инфекционные процессы становятся основной причиной ложноположительных результатов ПЭТ при выполнении исследования с целью диагностики рецидива заболевания в области предшествующего лечения. Этот факт необходимо учитывать при выборе критериев оценки ПЭТ-изображения.
Наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов при использовании ПЭТ свидетельствует о взаимодополняющем значении методов: метаболическая информация ПЭТ позволяет правильно оценить активность структурных изменений, тогда как структурные данные позволяют исключить некорректные результаты ПЭТ. Одиночные очаги заболевания, выявленные при ПЭТ с 18F-ФДГ и влияющие на выбор лечения, должны подтверждаться данными других методов диагностики.
Метаболическая информация ПЭТ и данные структурных методов диагностики имеют важное взаимодополняющее значение - их комбинированное применение позволяет существенно повысить эффективность диагностики.
МРТ - метод диагностики новообразований молочной железы, который превосходит возможности ПЭТ по своей точности. Вследствие дороговизны этой процедуры ее применение обычно ограничивается уточняющей диагностикой после получения неясного результата при рентгеновской или ультразвуковой маммографии, а также при обследовании женщин с силиконовыми имплантатами и после пластических операций, с хорошо развитой плотной железистой тканью, при подозрении на множественность патологических образований, для мониторинга при лечении.
МРТ традиционно входит в перечень методов рентгенодиагностики, хотя и основана на других физических принципах. Это связано с тем, что для работы на магнитно-резонансном (МР) томографе необходима подготовка по программам обучения врача-рентгенолога и специалиста по КТ - и только потом по МРТ. Внешнее родство методов связано с особенностями получаемых изображений, сходных с КТ. Устаревшее название данного метода - ядерно-магнитная томография - в современной научной литературе не употребляется. Отдельный вид исследований - МРТ-спектроскопия - используется только в условиях крупных научно-исследовательских учреждений.
Физическая основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань может на одной МРТ получиться темной, на другой - светлой в зависимости от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности. Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным аппаратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем она выше, тем шире возможности. Наиболее распространены МР-томографы с напряженностью 1,5 Т. В высокоспециализированных научных центрах встречаются установки с мощностью 3 Т и более.
Основными компонентами любого МР-томографа являются магнит (постоянный, электрический резистивный или сверхпроводящий - создает постоянное магнитное поле, в которое помещают пациента), градиентные катушки (создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части постоянного поля - для выбора области исследования), радиочастотные катушки (передающие и приемные), компьютер (управление работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконструкция томограмм).
С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могут возникнуть при исследованиях больных с кардиостимуляторами и металлическими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможно нагревание металлических предметов до критических температур. В настоящее время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качество металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом. Во время процедур также могут возникать другие артефакты: физиологические (связанные с поведением пациента или движением внутренних органов), системные (искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные с измерительной аппаратурой).
Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследование только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивать диагностическую картину практически в любой плоскости - в том числе и самой причудливой формы. Выработанный с годами алгоритм исследования предусматривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополнительными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях. В последние годы подобные возможности появились и у КТ - специальные программы обработки изображений в режиме мультипланарной (многоплоскостной) и трехмерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контрастное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.
При МРТ имеется свободная возможность исследования рентгенологически плотных и деформированных послеоперационными рубцами молочных желез, регионарных лимфатических коллекторов и окружающих мягких тканей. Также МРТ является методом выбора при исследовании молочных желез после косметических и реконструктивных операций. Наиболее часто проведение МРТ показано пациентам с положительными тестами на наличие генных аномалий (наследственный рак), оккультных формах рака, а также при подозрении на мультифокальный и мультицентричный типы рака на фоне резко выраженных дисгормональных состояний.
Более точно в перечень показания для выполнения МРТ включены:
• нечеткая визуализация патологических изменений при маммографии;
• четкая визуализация патологии при маммографии без клинического подтверждения;
• при подозрении на РМЖ у женщин, имеющих плотную структуру ткани железы;
• при выявлении микрокальцинатов в молочной железе без других признаков опухолевого роста на маммограммах;
• при невозможности выполнения биопсии при дифференциальной диагностике узловых форм рака и фиброзно-кистозной мастопатии;
• при обнаружении метастатических очагов из опухоли невыясненной локализации;
• для уточнения местной распространенности процесса;
• для дифференциальной диагностики локальных рецидивов и постлучевых рубцовых изменений после комбинированного лечения;
• для исключения рака в оперированных молочных железах с установкой имплантатов.
Так как молочные железы - парные органы, то исследование производится сразу с обеих сторон в двух проекциях - аксиальной и корональной (фронтальной). Исследование в сагиттальной проекции выполняется при крайней необходимости или при наличии у женщины только одной молочной железы.
Обязательным условием выполнения МРТ является использование специальных приспособлений для укладки пациентки, дополнительных катушек и контрастного вещества с целью оценки степени васкуляризации патологических участков, в проведением процедуры в режимах с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений (ВИ). Более чувствителен к данному тесту режим Т2-ВИ-перфузии, в то время как Т1-ВИ-перфузия также имеет диагностическое значение при меньшей чувствительности для всей патологии, кроме РМЖ, при котором наблюдается так называемый Т1-эффект в виде выраженного повышения сигнала на Т1-ВИ.
Сроки выполнения МР-томо/маммографии зависят от менструального цикла, так как во вторую его половину и во время менструации могут быть получены ложные результаты, связанные с повышением диффузионных процессов неспецифического характера. Лучшим интервалом для выполнения исследования является промежуток между 6-м и 18-м днем менструального цикла.
Применение заместительной гормонотерапии может также привести к извращенному контрастированию молочных желез, поэтому МРТ-томо/маммография выполняется только спустя 6-12 нед после ее завершения или только для обнаружения раковой опухоли, так как очаговое накопление контрастного вещества относится к патогномоничным признакам этой патологии. Изменение гормонального статуса, связанное с применением контрацептивов, на точность МРТ-диагностики влияния не оказывает.
Контрастирование не может быть заменено каким-либо другим приемом, так как протонная плотность и другие физические свойства в жире, железистой ткани, скелетной мышце и в чистой воде примерно совпадают между собой (концентрация протонов от 3,5 до 3,7 1028 м-1), что не позволяет выделить необходимые для дифференциальной диагностики свойства опухолей. Преодолеть этот барьер помогает использование гадолиний-содержащих МР контрастных веществ, делая МРТ пригодной для обнаружения опухолей размером до 3 мм, верного планирования лечебных мероприятий. Их применение позволяет выделить патологические очаги и определить злокачественные новообразования, которые быстро достигают максимальной интенсивности сигнала с чувствительностью, стремящейся к 100%. При изучении динамики накопления контрастного вещества становится доступной диагностика рубцов, фиброаденом, фиброзно-кистозных участков, фокусов воспаления.
Главным диагностическим приемом становится изучение кинетики контрастирования, то есть увеличения и снижения МР-сигнала. Для злокачественных опухолей характерно быстрое накопление и быстрое вымывание контрастного вещества благодаря активному неоангиогенезу и повышенной сосудистой проницаемости. В доброкачественных образованиях оба процесса протекают менее интенсивно и с замедленной скоростью. В участках некроза накопления контрастного вещества чаще всего не происходит вообще.
Особенностью васкуляризации раковых опухолей является распределение микрососудов по периферии новообразования с образованием на изображениях интенсивного кольца, в то время как в фиброаденомах при том же количестве капилляров они распределены равномерно по всей толще.
Особое значение МР-маммография приобретает при обследовании пациенток с высоким наследственным риском возникновения РМЖ или при подразумевании скрытого новообразования.
При послеоперационном контроле на остаточную опухолевую ткань для разграничения ее с молодой грануляционной тканью МР-томо/ маммография должна проводиться в первые часы после операции. Далее в течение 3-5 мес различия между неопластической и рубцовой тканью сглаживаются до полной невозможности их дифференцировки.
При дальнейшем наблюдении рубцы и гранулемы отличимы от продолжающегося роста новообразования несмотря на то, что некоторые гранулемы накапливают контрастное вещество интенсивно и довольно быстро. В динамике гранулемы не изменяют своих свойств по размерам и способности накапливать контрастное вещество.
При доброкачественных опухолях чаще всего накопление контрастного вещества происходит слабо, при одновременном наличии четких внешних и внутренних границ между образованием и железистой тканью. Редкими являются доброкачественные опухоли, которые, как и рак, быстро и интенсивно накапливают контрастное вещество, но при этом лишь иногда встречается феномен быстрого вымывания.
Кисты и фиброзно-кистозные участки контрастное вещество, как правило, не накапливают, но при перифокальном воспалении вокруг них может образовываться транзиторная зона гиперперфузии. В то же время аденоз имеет разнообразные проявления от медленного диффузного нарастания МР-сигнала до быстрого проявления очагов, что не является признаком малигнизации.
РМЖ характеризуется быстрым нарастанием МР-сигнала после введения контрастного вещества как при инвазивном раке, так и при «раке на месте», с неоднородным его распределением в толще образования, с образованием звездчатой сердцевины. Контуры обычно хорошо различимы, но почти никогда не имеют четкой дифференциации полностью на всем протяжении. По времени максимальное накопление контрастного вещества происходит до 3-й минуты, далее следует короткое плато, полное вымывание завершается на 7-й минуте. Неясное нарастание и снижение МР-сигнала возможно только при слизеобразующих карциномах.
Схожим по методологии приемом является использование непрямой МР-лимфографии, включающей введение гадолиниевого парамагнетика в клетчаточное пространство аксиллярной области на стороне пораженной молочной железы, в том числе с использованием технологии предварительного гиалуронидазного протежирования для ускорения прохождения фаз исследования. Контрастное вещество захватывается лимфатическими сосудами непосредственно из интерстициальной ткани. Основной просмотр выполняется в Т1-ВИ в дополнительных режимах для изучения тонкой структуры лимфатического комплекса этой области.
Второй прием непрямой МР-лимфографии-использование внутривенного капельного введения лимфотропного хелатного железосодержащего контрастного вещества (например, ферумокстран-10, резовист и др.), созданного на основе наночастиц оксида железа, с последующим МР-сканированием через 24-36 ч.
В экспериментах установлено, что взвесь суперпарамагнитных частиц на основе оксидов железа подавляют интенсивность Т2-ВИ от нормальной ткани. Данный препарат из кровеносного русла переходит в интерстициальное пространство и захватывается макрофагами, которые распределяются по лимфатическим узлам.
Чем больше таких макрофагов собирается в лимфатическом узле, тем слабее сигнал от него в режиме Т2-ВИ. В частично или полностью блокированном лимфатическом узле сигнал, напротив, усиливается или остается неизменным. Данная технология вполне приемлема для использования при КТ, так как соединения железа поглощают рентгеновское изучение, однако пораженные лимфатические узлы оказываются менее плотными, чем неблокированные. Чувствительность обоих методов в поиске метастатической лимфаденопатии возрастает не так заметно (до 34-35% для КТ и 77-82% для МРТ), в то время как специфичность для обоих методов достигает высоких значений и составляет 93-97%.
Критериями для отличия патологически измененного лимфатического узла служат его форма (округление), размеры (свыше 7 мм в длину или в диаметре при сферической трансформации), спикулоподобная перинодулярная реакция, нечеткость контуров узла, неоднородность сигнала.
Лимфаденопатии некоторыми авторами разделяются по типам без определенной последовательности или взаимосвязи в их развитии, но которые могут скорее иметь, чем не иметь, непосредственное отношение к лимфогенному метастазированию:
• гиперпластический тип - видоизменение внутренней структуры при сохранении формы и размеров, расширение приводящих лимфатических сосудов, хорошо заметный перинодулярный отек;
• блокировочный тип - блокирование лимфатического узла (размеры лимфатических узлов не меняются, форма становится сферичной, структура на Т1-ВИ и Т2-ВИ гетероинтенсивна) с затуханием воспалительной реакции;
• гипертрофический (реактивный) тип - воспалительное нарастание объема интранодулярной лимфоидной ткани в ответ на появление метастатических клеток или другие факторы;
• отечный тип - размеры в наибольшем измерении более 10 мм, на Т1-ВИ отражается гипоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ - только гиперинтенсивный, с накоплением жидкости внутри;
• склеротический тип - развитие соединительной ткани внутри лимфатического узла, имеет ярко гипоинтенсивный сигнал как на Т1-, так и на Т2-ВИ, хорошо виден на фоне жировой ткани, может быть результатом регрессии метастатического поражения при специальном лечении. Основные задачи непрямой МР-лимфографии при распознавании метастатической лимфаденопатии - оценка степени перфузии через лимфонодулярный комплекс и его функционального состояния, степени поражения и уровень блокировки лимфатических узлов, развитость сети неолимфангиогенеза, выраженность проявлений метастатического ареста лимфообращения.
Очевидно, что такой перечень задач может быть решен только с применением обеих технологий МР-лимфографии с поэтапным применением препаратов на основе гадолиния и окислов железа для визуализации как лимфатических узлов, так и эфферентно-афферентных сосудов.
Чем быстрее проходит перфузия через лимфатический узел, тем менее вероятно его включение в метастатический процесс. Но это правило справедливо только для макрометастатических изменений, в то время как микрометастазирование остается в неясной зоне диагностики.
Вместе с тем получаемые МР-данные о развитии неолимфангиогенеза при полной или неполной блокировке лимфатических узлов, но с одновременным увеличением суммарной пропускной способности лимфатических коллекторов свидетельствуют о высокой степени вероятности метастазирования с обходным распространением по вновь созданным коллатералям, что ухудшает прогноз на успешность лечебного пособия. Закономерным конечным результатом «заражения» лимфы в основных лимфатических коллекторах метастатическими клетками является переход болезни в гематогенную фазу с генерализацией процесса, что подразумевает применение всего диагностического и лечебного комплекса по обнаружению и коррекции отдаленных метастазов.
Таким образом, возможности различных методов интравизуальной диагностики могут быть представлены в виде табл. 2. В ней отсутствуют данные по выявляемости метастатически пораженных лимфатических узлов, так как ни один из методов интравизуализации не дает достаточно надежного результата.
Таблица 2. Возможности различных интраскопических методов в первичной диагностике рака молочной железы
Биопсия молочной железы является способом морфологической верификации опухоли и определения гистологического типа новообразования. Необходимость дооперационной морфологической верификации также обусловлена широким внедрением в клиническую практику неоадъювантной терапии.
Несмотря на то что любая биопсия - это вид хирургического вмешательства, лучшие результаты достигаются при наведении инструмента на патологический участок с помощью интравизуального контроля. Основными видами биопсии остаются:
• тонкоигольная аспирационная биопсия - для ее проведения используется очень тонкая полая игла для забора материала из подозрительного участка; как правило, при подвижной опухоли для навигации применяются ультразвук или маммография; при болезненности процедуры может применяться местная анестезия; основной недостаток - вероятность неудачного забора материала и получение только цитологического результата без определения гистологического типа новообразования; при отсутствии четкого морфологического заключения назначается другой вид биопсии;
• прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия ткани молочной железы с использованием системы пистолет-игла состоит из двух этапов: в начале процедуры биопсии выполняют два прицельных снимка интересующего участка молочной железы по специальной методике и с помощью компьютерной обработки полученной информации делают виртуальную разметку молочной железы и выбирают длину иглы; затем эта информация передается на стереотаксическое устройство для выполнения пункционной биопсии молочной железы с помощью системы пистолет-игла с точностью попадания до 1 мм; имеющаяся в игле выемка позволяет получить материал молочной железы не только для цитологического, но и для гистологического исследования, что позволяет выполнить иммуногистохимические и молекулярно-биологические исследования биоптата, определение рецепторов гормонов и тканевых факторов прогноза;
• трепан-биопсия - выполняется специальной иглой под местной анестезией, под рентгеновским или сонографическим контролем, в амбулаторных или госпитальных условиях, в хорошо оборудованных маммологических центрах - на установках, оснащенных системой стереотаксиса; при этом варианте биопсии можно получить достаточно материала, чтобы иметь представление о гистологической структуре опухоли и одновременно исследовать наличие рецепторов к стероидным гормонам и рецепторов Her-2-neu; трепан-биопсия не очень подходит для маленьких образований или для опухолей, располагающихся вблизи грудины, непосредственно на структурах грудной клетки;
• хирургическая (открытая, эксцизионная) биопсия - применяется при безуспешном результате других видов биопсии, в условиях стационара, со срочным морфологическим исследованием на операционном столе; общепризнанный вариант - выполнение секторальной резекции с расширением объема вмешательства при подтверждении рака; до недавнего времени эта методика была основной в верификации новообразований молочной, но в ней не всегда есть необходимость в диагностике доброкачественных образований;
• биопсия в варианте вакуум-отсос или маммотом - относительно новая методика биопсии, в ходе нее под местной анестезией через небольшой разрез в патологический участок вводят полый зонд с вращающимся внутри него острым краем, с его помощью внутри зонда вырезают образец ткани, который потом отсасывается;
• биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ) - процедура выполняется для диагностики метастазов рака в лимфатические узлы, который классифицируются как СЛУ.
Применение высокотехнологичных методов диагностики РМЖ привело к увеличению случаев выявления непальпируемых образований. Это обусловило развитие малоинвазивных методов верификации их морфологической структуры без хирургического вмешательства. Современная ультразвуковая и рентгенологическая техника позволяет получать цитологический и гистологический материал из области интереса в молочной железе с высокой точностью, приближающейся к 100%. Для выполнения стереотаксической биопсии разработаны как аналоговые, так и цифровые приставки к стандартным маммографическим установкам и специальные горизонтальные столы.
Таким образом, РМЖ имеет многообразные проявления в различных аспектах - клиническом, рентгенологическом, ультразвуковом, радиоизотопном, МР, что существенно затрудняет его диагностику. Основным моментом диагностического процесса является выбор методики исследования для оптимальной визуализации образования, успешной интерпретации данных и оценки степени развития патологического процесса.
Завершающий этап обследования - определение стадии процесса и гистологического типа опухоли - как залог успешного выбора лечебной тактики. В определении стадии РМЖ на сегодняшний день важным составляющим компонентом стало определение статуса СЛУ, что влияет на прогноз и план лечения.