Криолазерная деструкция опухоли.

Это наиболее приемлемая методика сочетания уникальных возможностей криогенной деструкции и хирургического, испаряющего ткани лазерного излучения с длиной волны 1,06 - 10,6 мкм. В единстве двух методов разрушения опухолевой ткани, характеристики которых находятся в диаметрально противоположных участках температурной шкалы, рождается новое качество ликвидации ограниченной раковой опухоли.

Все приемы обычного хирургического лечения злокачественных опухолей предусматривают проведение рассечения, разделения тканей вокруг опухоли, по условиям конкретной локализации как можно дальше от нее, блочное удаление очага вместе с большим объемом заведомо здоровых тканей. Это понятно, так как хирургические приемы лечения не абластичны, сама операция зачастую становится причиной распространения опухолевых очагов. Поэтому при сравнительно небольших новообразованиях зачастую удаляют весь орган, даже при первой стадии рака необходимы калечащие резекции, после которых функциональная полноценность органа становится невозможной. Именно поэтому хирургическую операцию в онкологии, блочное удаление здоровых тканей вместе с опухолью, экстирпацию пораженного органа, расширенную экстирпацию чаще всего откладывают на второй этап комбинированного лечения. Начинают с лучевого, химиотерапевтического методов, но они во многом носят пробный характер, эффективность можно определить только уже в ходе терапии, они резко подавляют иммунную реактивность организма пациента.

Только два метода физического разрушения злокачественной опухолевой ткани предполагают возможность направить активное повреждающее воздействие не на окружающие здоровые, а непосредственно на пораженные ткани. Они оба характеризуются абластичностью, поэтому могут быть использованы на первом же этапе лечения. Это криогенный метод и хирургический лазер. Хотя бы поэтому их нельзя было не объединить в ходе осуществления одной операции.

Основным недостатком криодеструкции является то, что мы не можем определить конкретную глубину инфильтрации опухолью подлежащих тканей, не можем точно сопоставить глубину опухоли с глубиной обеспечиваемых замораживанием повреждений. Испарение же опухоли лазером не сопровождается противоопухолевыми иммунными реакциями.

Последовательность проведения криолазерной деструкции ограниченной местнолокализованной опухоли начальных стадий следующая. Замораживание опухоли, биопсия и срочное подтверждение ее злокачественности. Криодеструкция новообразования по полной программе. Затем дополнительное замораживание опухоли без вмораживания, захвата криоинструмента замерзшими тканями. Сразу лазерное испарение умеренно сфокусированным излучением замороженной опухолевой ткани с визуальной оценкой торца, своеобразного замороженного среза опухоли на разной глубине. Чередование замораживаний и лазерного испарения опухоли до достижения по глубине и на поверхности края основного опухолевого узла, который отлично определяется визуально при испарении углекислым лазером именно замороженной ткани новообразования. Затем дополнительная криодеструкция опухолевого инфильтрата с использованием образовавшегося дефекта в качестве поля теплообмена аппликационного замораживания.

Такая операция позволяет максимальнейшим образом сохранить целостность окружающих здоровых тканей. Она абластична, всегда очень индивидуализирована, так как конкретная глубина прорастания опухоли очень вариабельна даже при одинаковых ее размерах на поверхности. Разрушение надежно, так как инфильтрат всегда повторяет очертания основного опухолевого узла, определение границ узла позволяет уточнить все тенденции и направления скрытого распространения опухоли, произвести криодеструкцию с их учетом.

Часть основного опухолевого узла (особенно экзофитная) в ходе такого вмешательства может быть отсечена лазером и сохранена для иммуностимулирующих имплантаций в послеоперационном периоде. Подвергнутый криодеструкции и остающийся в ране инфильтрат обеспечивает создание противоопухолевой иммунной стимуляции в организме непосредственно после операции. Это создает предпосылки к предотвращению рецидивирования опухолевого роста.

 

Криоэкстирпация и криорезекции

пораженных раком органов.

Большой раздел практического профилактического использования криогенного метода посвящен его применению для повышения абластичности традиционных онкологических хирургических вмешательств, без которых не обойтись при значительной распространенности поражения.

В принципе подход в этом случае аналогичен тому, что мы рассматривали при анализе вариантов криобиопсии. Опухоль необходимо предварительно на начальном этапе операции либо подвергнуть всю криодеструкции, а потом производить обычную операцию, но с меньшим в некоторых случаях отступам в сторону от опухоли. Или опухоль перед отсечением органа или его части заморозить и поддерживать в замороженном состоянии на протяжении всей операции. И в этом случае объем удаляемых здоровых тканей может быть несколько уменьшен.

Не смотря на то, что второй вариант, казалось бы, осуществить быстрее и надежнее, технически складывается чаще всего ситуация, что постоянное присутствие криоинструмента в ране очень мешает ходу хирургического вмешательства. Поэтому лучше потратить немного больше времени, произвести криодеструкцию злокачественной опухоли, а затем осуществлять резекцию или удаление пораженного органа.

Вариантов осуществления такой предварительной криодеструкции, доступов и применяемых для этого криоинструментов может быть очень много. Предварительное замораживание, например пораженных раковой опухолью тканей передней комиссуры гортани позволяет при проведении доступа к просвету органа – ларингофиссуры сохранить ткани здоровой стороны и рассекать стенку органа по средней линии. Практически предварительное замораживание опухолевой ткани дает возможность ( лучше лазером ) разделять злокачественную опухоль на части. А затем разрушать, или удалять их, как две самостоятельные опухоли, подойти к раковой опухоли как бы изнутри. Эта возможность может быть полезна и при многих других локализациях раковой опухоли, позволяет не обходить ее вокруг.

Предварительная криодеструкция, а не просто замораживание, перед удалением пораженного органа более предпочтительна и в связи с тем, что остается девитализированная холодом патологическая ткань, которую в дальнейшем можно применить для имплантации с целью иммуностимуляции, предотвращения возобновления роста.

 

Противоопухолевая криовакцинация.

Это, в общем то новая концепция использования возможностей криогенного метода в онкологии, хотя весь ход изучения криогенного метода обусловливает закономерность такого использования разрушенной холодом опухолевой ткани.

Действительно, самостоятельно примененная криодеструкция, является ни чем иным, как девитализацией опухоли, которая остается в контакте с целостным организмом, является уже чужеродным агентом, а структура патологических белков и нуклеиновых кислот при этом сохранена. Понятно, что это не может не вызвать специфических иммунных реакций, образования антител против этой ткани. Поэтому криодеструкция уже сама по себе является и прививкой против разрушаемой опухоли.

На этом анализ преимуществ криодеструкции перед другими приемам разрушения опухолей в онкологии обычно заканчивался. Однако очень часто подвергнутой разрушению холодом ткани опухоли много. Легко уже после проведения криодеструкции взять и сохранить часть разрушенного холодом образования. Методом хранения, конечно же, должно стать глубокое замораживание, при котором специфическая структура новообразования сохранится сколь угодно долго.

Реализация создания своеобразного банка опухолей, хранилища в жидком азоте кусочков новообразований излеченных больных не потребует фантастических финансовых усилий. Замороженные кусочки опухолей должны будут храниться на протяжении всей жизни больного. И в периоды ослабления иммунной реактивности, по определенной схеме их фрагменты целесообразно имплантировать больному, например, под кожу, создавать все новые толчки стимуляции противоопухолевого иммунитета к единожды уже возникшему виду новообразования.

С использованием этого опухолевого материала из излеченной злокачественной или обильно разросшихся доброкачественных опухолей могут изготовляться индивидуализированные иммуностимулирующие лекарственные препараты по принципу тканевых гомеопатических нозодов, которые целесообразно использовать курсами в течение всей жизни. Ведь так нередки случаи возобновления роста злокачественной опухоли в той же зоне, и того же гистологического строения у излеченного 10 и 20-30 лет назад больного.

 

Организация криологических

профилактических

онкологических мероприятий.

Частота появления опухолевых манифестаций папилломавирусов настолько высока, широка, расположение их может быть в любом органе, имеющем кожный или слизистый покров, количество уже имеющихся поражений у взрослых часто фантастически велико, что, начиная работу в направлении криохирургической ликвидации всех проявлений папилломавируса, мы прекрасно отдаем себе отчет в том, что с этой проблемой, даже в организационном плане, врачи одного поколения, вероятно, справиться не смогут. Причем необходимы усилия специалистов самых разных клинических областей.

Обеспечить каждого врача от педиатра до геронтолога, всех узких специалистов криогенной медицинской техникой, хорошо обучить их всех методам и криодеструкции, и криотерапии абсолютно нереально. Поэтому очевидно, что практическая реализация этого направления профилактики и лечения людей потребует выделения самостоятельной специальности – врач криохирург и одновременно криотерапевт, или - криолог.

Врач криолог по нашему мнению должен досконально владеть техникой криогенного лечения во всем ее многообразии. Одновременно быть специалистом широкого профиля в разных клинических областях, владеть специальными эндоскопическими доступами, хирургическими операциями, операционной микроскопией в гинекологии, оториноларингологии, проктологии, офтальмологии, стоматологии, урологии, и в первую очередь иметь широкое онкологическое мышление.

В связи с этим нужно решать комплекс вопросов: создать систему обучения криогенным приемам лечения в медицинских ВУЗах, систему повышения квалификации, аттестации. Необходимы специальные учебные планы и пособия. Диссертационный Ученый совет по криологии.

Неразрывно с этим связана необходимость начать по настоящему промышленного выпуска криогенных медицинских инструментов. В частности, существует, уже утвержденная комиссией по новой медицинской технике еще Минздрава СССР конструкция и работающие образцы стационарного универсального медицинского криогенного аппарата УМКА, серийный выпуск которого на производственном объединении "Теплообменник" в Н.Новгороде был задержан в связи с революционными событиями в стране. Безусловно, абсолютно необходимы и портативные простейшие миниатюрные автономные криогенные аппараты, и новые наборы пассивно охлаждающихся инструментов, которые наиболее применимы именно для разрушения в большинстве своем миниатюрных доброкачественных проявлений папилломавирусов.

Целесообразно учреждение общества или ассоциации врачей криологов. Издание периодического научно-практического журнала, зачатком которого уже стала серия Международных сборников трудов «Медицинская криология». Подготовка методических рекомендаций по каждому отдельному вопросу лечебного применения сверхнизких температур. Совершенно необходимо активное продолжение научных изысканий, в том числе и диссертационных, по оптимизации способов криовоздействия, улучшению оборудования, дальнейшей разработке сочетания криогенного метода лечения с лазерными, магнитными, СВЧ-гипертермическими и другими физическими приемами активной повреждающей терапии.

Можно выразить обоснованное мнение, что на пути реализации программы криохирургической профилактической онкологии нас ожидает ощутимый прогресс в улучшении здоровья людей, у многих будет достигнуто предотвращение возникновения злокачественных новообразований, продолжительность жизни людей увеличится.

Заключение.

На протяжении практически всего своего существования человечество бьется над проблемой профилактики раковых опухолей. Каждый новый шаг на этом трудном пути заслуживает пристального внимания и одобрения.

По настоящему практическому руководству многие, я думаю, впервые подробно познакомятся с уникальным криогенным методом лечения. Ведь часто люди только теоретически знают о том, что где-то, как-то применяют замораживание с лечебной целью.

В настоящей работе впервые комплексно сформулированы основные положения практического использования глубокого холода для профилактики в онкологии. Будем надеяться, что знакомство с руководством послужит для многих специалистов моментом, побуждающим к доскональному изучению уникальных возможностей криохирургии и криотерапии.

Способа разрушения биологических тканей с такими уникальными лечебными характеристиками, как у глубокого локального охлаждения, больше не существует. Он абластичен, заживление нежное и косметичное, все опухоли характеризуются высокой и абсолютной чувствительностью к криогенному разрушению, а главное, оно сопровождается специфической противоопухолевой иммунной стимуляцией.

Поэтому только криогенный метод в принципе мог стать объединяющим моментом для создания концепции профилактического его использования на протяжении всей жизни человека для предотвращения возникновения рака. Только глубокий холод позволяет надежно ликвидировать с иммуностимулирующим эффектом все доброкачественные проявления папилломавирусов и у детей, и у взрослых. Только с учетом особенностей криодеструкции уже сейчас можно перейти к по настоящему активной тактике в отношении всех патологических процессов, и предшествующих, и непосредственно переходящих в злокачественные опухоли.

Без преувеличения можно утверждать, что глубокое локальное охлаждение в том или ином варианте будет применяться в будущем абсолютно при каждой хирургической операции в онкологии, когда злокачественная опухоль уже возникла, для предупреждения распространения злокачественных клеток. Буквально даже перед биопсией, в ходе ликвидации образования. Криодеструкция при очень многих локализациях раковых опухолей уже заставляет пересмотреть существующие схемы лечения. В перспективе это коснется всех форм и локализаций злокачественных опухолей, после доработки доступов к опухоли с криоинструментом, в том числе эндоскопических, чисто хирургических, усовершенствования способов слежения за зоной замораживания внутри тканей.

А самое главное – криодеструкция злокачественной опухоли и последующее обеспечение контакта разрушенной холодом ткани с целостным организмом, и есть тот самый простой, естественный и доступный способ противораковой противорецидивной вакцинации, о которой веками мечтали врачи. Он обусловлен самыми естественными природными факторами, не может сопровождаться никакими отрицательными побочными эффектами.

В связи с представленной в руководстве концепцией, можно с уверенностью сказать, что за использованием криогенного метода в профилактической онкологии огромное будущее.

 

Некоторые рекомендуемые литературные источники.

1.     Коченов В.И. Новые варианты криолазерных воздействий при хирургическом лечении злокачественных опухолей // Онкология на рубеже ХХ1 века. Возможности и перспективы .- М., 1999. - с.177-179.

2.     Коченов В.И. Устройство для глубокого локального охлаждения ткани. // Патент РФ №2018273 / Бюллетень №16, 1984.

3.     Коченов В.И. Криолазерная деструкция раковых опухолей гортани, распространяющихся на переднюю комиссуру. // Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. - Томск, 1991. - с.88-89.

4.     Коченов В.И. Криолазерные операции на гортани при раке 111 стадии. Новые возможности органосохраняющей хирургии.//Материалы нач.-практ. конф. отоларингологов и расширенного пленума РНОЛО.-Иркутстк, 1990. - с.231-232.

5.     Коченов В.И. Криолазерные резекции при раке гортани//Применение лазеров в хирургии и медицине: ч.2; Тезисы Международного симпозиума, Самарканд. - М., 1989, - с.233-235.

6.     Коченов В.И. Способ лечения рака гортани // А.с. СССР № 1117877.

7.     Коченов В.И., Рылкин А.И. Возможности медицинской криогенной установки Пингвин.-Горький,1981.-14с.-Рукопись деп. во ВНИИМИ №5062-81.

8.     Коченов В.И.,Скачков Н.В. Криолазерные методы лечения злокачественных новообразований// Изобретательство и рационализация в медицине. - М., 1988. - с.62-64.

9.     Криогенный метод лечения при раке гортани./ Методические рекомендации МЗ РСФСР - Горький, 1984.

10.  Пачес А.И., ШентальВ.В., Птуха Т.П. и др. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи.-М., 1978. - 168 с.

11.  Шахов В.Ю., Коченов В.И. Варианты совместного использования криогенной и лазерной аппаратуры при лечении больных раком гортани // 1Х съезд отоларингологов СССР: Тезисы докладов.-Кишинев, 1988. - с.125-126.

12.  Шахов В.Ю., Коченов В.И. и др. О наиболее рациональных методиках криодеструкции злокачественных новообразований. // Вопросы онкологии. - 1983. - №9. - с.31-37.

13. Яхонтов Н.Е., Коченов В.И., Скачков Н.В.,

Терентьев И.Г. Способ иссечения злокачественных новообразований. // А.с. СССР №1790919 / Б.И. №4, 1993.

 

Оглавление.

Рецензент: действительный член РАМН Борис Алексеевич Королев

Предисловие (профессор Г.А.Буланов, профессор С.Н.Цыбусов)