этом нередко выявляются изменения как в левой безымянной вене, так и в одноименной вене справа и даже в самой верхней полой вене.
Больной Г., 50 лет, находился в клинике с 16/VII 1965 г. по 4/XI 1965 г. по поводу опухоли передне-верхнего средостения слева. Клинические симпто мы кавасиндрома не были выявлены. На каваграмме (рис. 25) выявлен блок верхней полой вены, безымянных вен и левой подключичной вены, а также рефлюкс в шейные венозные стволы. Во время диагностической торакотомии обнаружена иноперабельная опухоль (гистологически: рак тимуса), прораста ющая верхнюю полую вену и основные ее магистрали.
По нашим данным, указанные патологические процессы имеют свои патогномоничные симптомы. Изолированные формы лимфо гранулематоза на рентгенограммах представлены крупными па тологическими тенями, одноили двусторонними, с характерным чередованием четких и размытых контуров; иногда отмечается удвоенность контуров. При этом в некоторых случаях видны от дельные увеличенные лимфоузлы в корне легкого, особенно на томограммах. У всех наблюдаемых нами больных окончательный диагноз был установлен благодаря гистологическому исследова нию биопсийного материала из одиночных надключичных или шейных лимфоузлов или из иссеченного кусочка опухоли во вре мя диагностической торакотомии.
Примером типичной ретгенологической картины при изоли рованном медиастинальном лимфогранулематозе может служить следующее наблюдение.
Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опу холь средостения.
При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандарт ных проекциях (рис. 26) в передне-верхнем средостении слева определяется крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и уве личенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися на боковых и прямых томограммах (рис. 27).
Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулема тоза было подтверждено гистологическим исследованием.
При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определя ется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность краев. При динамическом исследовании односторонний процесс вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявля ется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синд рома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.
49 |
5 |
176 |
Больной К-, 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на ле восторонний экссудативный плеврит.
Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия подня лась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом исследовании (рис. 28) слева и справа, парамедиастинально определяется ин тенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень нерав номерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжистость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасиндром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом. Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть.
На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную стенку.
Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень распо лагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее средостение.
Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односто ронний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска, обращенного к средней части средостения с типичными лучисты ми полициклическими контурами.
На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообразно охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с пере ходом на противоположную сторону. Характерна деформация бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рент- генологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).
Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на ка шель с отделением мокроты до 100 см3 в сутки, слабость, недомогание, перио дическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в поясничной области.
Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев по худел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выра женная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгено логически (рис. 29) легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен, деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интен сивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются.
На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен, верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне — крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации тра хеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в иноперабельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства.
50
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока чественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла ши рокого применения, что связано с малой радиочувствительностью новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959).
Для распознавания злокачественных опухолей в последние годы нашло значительное распространение использование медиастиноскопии (Б. К- Осипов, В. Л. Маневич, 1965; Reynders, 1963; Fiynn с соавт., 1967, и др.).
Диагностика патоморфологической сущности представляет большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагности ки известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Воrek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патоло гической тени придается большое значение (Б. Я- Лукьянченко, 1958; Б. К- Осипов, 1960; Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.).
Наши данные, полученные при использовании диагностиче ского пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение последнего в дифференциальной диагностике нейрсиенных опу холей с новообразованиями другой гистоморфологической струк туры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обла дающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения, на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно, свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологи ческая тень смещается под влиянием диагностического пневмо торакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.
Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливаю щиеся после физической нагрузки, общую слабость.
Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легко го была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лече ние, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгеноло гическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определя ется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см, с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль средостения (рис. 30). С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г. наложен большой (4000 см3) диагностический левосторонний пневмоторакс. На пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого (рис. 31). Сердечно сосудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края по звоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторак са, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения.
На операции 10/П 1964 г. диагноз подтвержден; при гистологическом ис следовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление.
51 |
5* |