Интраперитонеальное введение

антибиотиков (антигрибковые, комбинации)

НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающаяPeritoneal Dialysis International,доза Vol. 30, pp. 393–423,2010 *

Совместно с 500 мг в/в 2 раза в день

Прерывистое введение антибиотиков при автоматическом ПД

НД – нагрузочная доза

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010

Показания для удаления катетера по поводу инфекционных осложнений ПД

•Рефрактерный перитонит

•Рецидивирующий перитонит

•Рефрактерная инфекция места выхода катетера и туннельная инфекция

•Грибковый перитонит

•Решение вопроса об удалении катетера при отсутствии ответа на терапию при:

микобактериальном перитоните

высеве множественных кишечных микроорганизмов

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010

Лечение стафилококкового перитонита

•S.aureus вызывает тяжелый перитонит. Он может возникнуть от контактной контаминации, но часто вследствие катетерной инфекции. Катетерный перитонит не всегда реагирует на антибиотикотерапию без удаления катетера.

•Если штамм метициллин-резистентный, больного лечат ванкомицином и/п по 1 г каждые 3-5 дней. Может быть добавлен рифампицин по 600 мг/день внутрь, но его применение ограничивают 1 неделей, иначе разовьется резистентность.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423.2010

Лечение стрептококкового и энтерококкового перитонитов

Стрептококковый и энтерококковый перитониты протекают тяжело и лучше всего лечатся интраперитонеальным введением ампициллина (В)

Ванкомицин-резистентный Enterococcus fаecium (VREF) перитонит известен, но остается нечастым у больных на ПД, данных для обоснования лечения недостаточно.

Для лечения стрептококкового и энтерококкового перитонитов применяют введение ампициллина 125 мг/л в каждом обмене. Может быть добавлен аминогликозид 1 раз в день интраперитонеально.

VREF лечат ампициллином, если к нему есть чувствительность. Могут применяться линезолид или квинупристин/дальфопристин. Если эффекта нет, следует удалить катетер.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010

Лечение культуро-негативного перитонита

•Если в центре частота перитонитов с негативным посевом превышает 20%, методы посева должны быть изучены и исправлены.

Уточняется, не получал ли больной антибиотики перед посевом.

Если нет роста в течение 3 дней, следует повторить микроскопию мазка. Если она показывает, что инфекция не разрешилась, следует применить специальную технику посева на необычные возбудители: липид-зависимые грибы, микобактерии и т.д. Если больной клинически улучшается, следует продолжить исходную терапию, прекратив введение аминогликозидов. Продолжительность терапии – 2 недели, если диализат быстро очистился. Если нет улучшения в течение 5 дней, решается вопрос об удалении катетера.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423.2010

Лечение синегнойного перитонита

•Перитонит, вызванный Pseudomonas aerоginosa , как и перитонит, вызванный S.aureus, часто связан с катетерной инфекцией и, в этих случаях, бывает нужно удаление катетера. В лечении всегда должно применяться не менее двух антибиотиков.

Даже после удаления катетера (на гемодиализе) антибиотикотерапия продолжается 2 недели.

В случае отсутствия связи с катетером назначаются: хинолоны внутрь, альтернатива – цефтазидим, цефепим, тобрамицин или пиперациллин (4 г в/в каждые 12 час)

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423.2010

Полимикробные перитониты

•При росте нескольких кишечных микроорганизмов, особенно в сочетании с анаэробными бактериями, риск смерти высок, необходимо хирургическое обследование (А).

•Перитониты, вызванные множественными грам- положительными микроорганизмами, обычно хорошо отвечают на антибиотикотерапию (А).

В случае множественной кишечной флоры перитонит м.б. следствием гангренозного холецистита, ишемии кишки, аппендицита или дивертикулеза. После операции терапия выбора – метронидазол в комбинации с ампициллином и цефтазидимом или аминогликозидом. Может потребоваться удаление катетера и тогда терапию продолжают в/в.

КТ может помочь в диагностике интраабдоминальной патологии, но отрицательный результат ее не исключает.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423.2010

Грибковые перитониты

•При идентификации грибкового перитонита микроскопически или в посеве требуется немедленное удаление катетера (А).

Грибковые перитониты в 25% эпизодов ведут к летальным исходам. Быстрое удаление катетера снижает риск смерти.

Исходная терапия может включать амфотерицин В и флуцитозин. Амфотерицин В можно заменить каспофунгином, флуконазолом или вориконазолом в случае чувствительности. В случае нитевидных грибов вориконазол может применяться как монотерапия. При применении флуцитозина требуется регулярный контроль его концентрации в крови (токсичен к костному мозгу).

После удаления катетера терапия продолжается внутрь флуцитозином (1000 мг/день) и флуконазолом (100-200 мг/день) в течение еще 10 дней.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423

Микобактериальные

перитониты

• Микобактерии – нечастая причина перитонитов, но сложны в диагностике. При подозрении, специального внимания требует техника посева. Лечение требует комплекса препаратов (А).

Подозревается при пролонгированном течении, рецидивировании перитонита с отрицательными посевами. Мазки красят по Циль- Нильсен, используя осадок после центрифугирования 100-150 мл диализата.

Лечение туберкулезного перитонита начинают с 4 препаратов: рифампин (иногда и/п), изониазид, пиразинамид, офлоксацин. Лечение пиразинамидом и офлоксацином останавливают через 3 мес, рифампин и изониазид продолжают до 12 мес. Пиридоксин (50-100 мг/день) дают для профилактики нейротоксичности изониазида. Удаление катетера необязательно.

Лечение нетуберкулезных микобактериальных перитонитов пока не отработано и индивидуально в зависимости от чувствительности.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423,2010