Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

1. Местное лечение в фазе воспаления. В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• борьба с микроорганизмами в ране;

• обеспечение адекватного дренирования экссудата;

• содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

• снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При выраженном воспалении и некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасицальных влагалищ).

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия (предпочтительно - в/в наркоз) позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (перекись водорода, хлоргексидин, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование.

2. Местное лечение в фазе регенерации. В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующих механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, актовегин, солкосерил). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок рану продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.).

Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные,антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение компоненты (бальзамический линимент по А.В. Вишневскому, гиоксизон, левомеколь, синафлан, и мн. др.).

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних) после ликвидации гнойного процесса.

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. В ране должны стихнуть признаки воспаления, не должно быть гнойного отделяемого, гнойных затеков и карманов. При наложении вторичных швов преследуется цель максимально уменьшить либо вообще устранить раневую полость, что ведет к уменьшению количества грануляций, быстрейшему формированию рубца и ликвидации входных ворот инфекции, какими является гранулирующая рана.

Различают ранние вторичные швы и поздние вторичные швы. Первые накладывают на 6-21-е сутки после возникновения раны, вторые - по истечении этого срока. Различие между ранними и поздними вторичными швами состоит в том, что к концу третьей недели в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая сближению краев и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении же поздних вторичных швов необходимо вначале иссечь рубцовые края раны, а затем уже наложить швы и завязать нити.

3. Местное лечение в фазе образования и реорганизации рубца. В этой фазе основными задачами являются ускорение процессов эпителизации раны. С этой целью могут использоваться фармацевтические препараты (актовегин, солкосерил), а также физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО в эритемной дозе, электрофорез протеолитических ферментов и пр.).

4. Общее лечение гнойных ран включает проведение рациональной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, противовоспалительной, иммуно-модулирующей, симптоматической терапии.