3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdf
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
23 |
|
|
|
|
|
|
Рис. 78. Модификации резекции желудка по Бильрот-П: |
|
|
|
|
|
||||||||||
1 |
— Billroth; |
2 |
— Hacker; |
3 |
— Kronlein, 4 — Roux; |
5,6 — Braun; |
7 |
— Dubourg; |
8 — Eiselsberg; |
9 — Rydygier; 10 — |
|||||
Moskowicz; 11 |
— Reichet; |
Polya; 12 — Cuneo; |
13 — |
Wilms; 14 — |
Hojmeisier; |
Finsterer; |
15 — |
Schiassi; |
16 |
— Mayo; |
|||||
17 |
— |
Moynihan; |
18 — Goelze; |
19 — Moynihan; |
20 — Moise, Harvey; |
21 — Balfour; |
22 — |
Neuber; |
23 — А. |
А. |
Опокина, |
||||
И. |
А. |
Агеенко; |
|
24 — Maingol |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
189
Способ Русанова. Двенадцатиперстную |
зывают. Если позволяет длина культи |
кишку пересекают между зажимами, нало |
двенадцатиперстной кишки, то накладывают |
женными на желудок и оставшуюся часть |
второй такой же S-образный шов (рис. |
культи кишки. Обвивным кетгутовым швом |
79). |
зашивают культю двенадцатиперстной киш |
Способ Тупе. На культю двенадцати |
ки, прокладывая иглу ниже жома, и жом |
перстной кишки накладывают первый ряд |
снимают. Нить затягивают и завязывают. |
погружных швов Тупе узелками внутрь; |
Накладывают S-образный кисетный шов, |
второй ряд составляю! обычные серозно- |
нити поднимают кверху, затягивают и завя |
мышечные швы. |
Рис. 79. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову
ЦК)
Способ Делора—Брейна. Рассекают циркулярно серозно-мышечную оболочку две надцатиперстной кишки до слизистой обо лочки с образованием ссрозно-мышечного цилиндра. На слизистую оболочку кишки накладывают кисетлый шов и затяги вают его. На уходящую часть желудка накладывают зажим, желудок отсекают. Ушитую слизистую оболочку двенадцати перстной кишки укрывают путем ушивания серозно-мышечного цилиндра.
Способ Слонима. На переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки наклады вают два полукисетных шва. Кишку пе ресекают между двумя зажимами, проши вают обвивным кетгутовым швом и погру жают путем завязывания передней и зад ней нитей. Дополнительно накладывают серо-серозные швы.
При н и з к о р а с п о л о ж е н н ы х п е - н е т р и р у ю щ и х я з в а х наиболее часто применяют способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.
Способ Ниссена (1933). Двенадцати перстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пёнетрирующей в поджелудоч ную железу. На дистальный край язвы и пе реднюю стенку двенадцатиперстной киш ки через все ее слои накладывают уз ловые швы. Подшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки серозномышечными узловыми швами к прокси мальному краю пёнетрирующей язвы с зах ватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом, язва оказывается затампонированной передней стенкой культи две надцатиперстной кишки (рис. 80). Stein berg (1950) рекомендует укреплять культю, ушитую по Ниссену, выкраивая из задней стенки антральной части желудка лоскут с основанием у двенадцатиперстной кишки и прикрывая им культю после удаления слизистой оболочки антральной части желудка.
Способ Знаменского (1947) является модификацией способа Ниссена. Двенад цатиперстную кишку пересекают поперечно над язвой, пёнетрирующей в поджелудоч ную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают перед нюю стенку двенадцатиперстной кишки к проксимальному краю пёнетрирующей язвы.
Рис. 80. Ушивание культи двенадцатипер стной кишки по Ниссену
На углы культи кишки накладывают
узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю двенадцатиперст ной кишки путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу поджелудочной железы и культю двенадцатиперстной киш ки (рис. 81).
Способ «манжетки» по Сапожкову (1950). После мобилизации желудка рассекают стенку двенадцатиперстной кишки по краю язвы, пёнетрирующей в поджелудочную же лезу, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от края на протяжении 2—3 см. Отворачивают «ман жетку», образованную из серозно-мышеч- ных слоев кишки, на слизистую оболочку накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сши-
191
Рис. 81. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Знаменскому
Рис. 82. Способ «манжетки» Сапожкова |
|
вают узловыми шелковыми швами. Серозно- |
Способ «улитки» по Юдину (1950). |
мышечными швами подшивают культю две- |
Мобилизованную двенадцатиперстную киш- |
надцатиперстной кишки к краям пенетри- |
ку пересекают косо на уровне язвы, |
рующей язвы и к капсуле поджелудоч- |
оставляя большую часть передней стенки |
ной железы (рис.82). |
кишки. На культю двенадцатиперстной киш- |
192
Рис. 83. Способ «улитки» Юдина
ки, начиная с нижнего угла, накладывают |
розно-мышечными |
шелковыми |
швами |
|||
непрерывный |
вворачивающий скорняжный |
(рис. 83). |
|
|
||
шов и завязывают у верхнего угла куль |
Б. С. Розанов (1950) упростил наложе |
|||||
ти. Со стороны наложенного шва через |
ние «улитки» за счет уменьшения числа |
|||||
всю толщу культи проводят второй шов, |
витков. |
|
|
|||
образующий |
последний |
виток «улитки». |
Это способствует |
уменьшению |
возмож |
|
Шов, образующий «улитку», затягивают, |
ности расстройства кровообращения в ней. |
|||||
«улитку» погружают |
в |
пенетрирующую |
На уровне пенетрирующей язвы косо |
|||
язву, после чего шов проводят через прок |
пересекают двенадцатиперстную |
кишку, |
||||
симальный край язвы, где и завязывают. |
оставляя большую часть передней стенки. |
|||||
Прилежащий край «улитки» фиксируют к |
На культю двенадцатиперстной кишки, на |
|||||
проксимальному краю |
язвы узловыми се- |
чиная с нижнего угла, накладывают непре- |
7 |
6—393 |
193 |
Рис. 84. Ушивание культи двенадцати перстной кишки по Розанову
рывныи вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На нижнюю половину ушитой культи на кладывают второй этаж узловых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верх ний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксималь ный край пенетрирующей язвы и завязы вают. Накладывают узловые серозно-мы- шечные швы на культю двенадцатиперст ной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы (рис. 84)
С. В. Кривошеее описал способ «погру жного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина.
После выкраивания языкообразного лос кута из стенки двенадцатиперстной кишки
194
и ушивания его образуется «капюшон», ко торый инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захва тывающим края язвы, тампонируют дно ее кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из про тивоположной язве стенки двенадцатиперст ной кишки.
Мы применяем следующий способ закры тия культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу.
После мобилизации желудка освобож даем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до ее нижнего края. Кишку косо пересекаем, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяем стенку двенадцати перстной кишки от дистального края яз венного кратера на глубину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края двенадцати перстной кишки, а изнутри наружу проводим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани меж ду стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарован ного переднего края ее. Получается «полу кисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушиваем самый слабый участок культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболоч ки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить шва оставляем на месте, а другой при помощи скорняжного шва зашиваем осталь ную часть культи двенадцатиперстной киш ки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикрываем скорняжные швы «улит ки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшиваем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полу кисетный шов, которым подшиваем ее к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культи двенадцатиперстной кишки узловыми П-образными серозномышечными швами подшиваем к прокси мальному краю язвенного кратера и к кап суле поджелудочной железы (рис. 85).
Некоторые хирурги (Finsterer, 1918, и др.) вшивали язву в просвет кишки.
Finsterer пересекал заднюю стенку две надцатиперстной кишки на уровне дисталь ного края язвы. Переднюю стенку он под шивал к проксимальному краю язвы, до полнительными швами культи фиксируя к капсуле поджелудочной железы. Язва дре нировалась в просвет кишки.
Jentzer и Dubas (1954) при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки отделяли от язвенной поверхности стенку кишки. Края стенки кишки они сшивали и подшивали к язвенной поверхности. К остальной части язвенной поверхности подводили дренаж.
При н и з к о |
р а с п о л о ж е н н ы х |
не- |
у д а л и м ы х |
я з в а х наиболее |
часто |
применяют резекцию желудка на выклю чение, которую предложил Eiselsberg (1910). Методику обработки культи двенадцати перстной кишки разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б. В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые
внастоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление слизистой оболочки ан тральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Решение о выполнении резекции на выключение следует принимать свое временно, так как мобилизация антральной части желудка с перевязкой сосудов может
впоследующем привести к некрозу культи.
Имеется несколько различных способов резекции желудка на выключение язвы.
Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части двенадцатиперстной кишки и антральной части желудка на 2—3 см над приврат ником; желудок пересекают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают че рез все слои непрерывным кетгутовым обвивным или погружным швом, или скор няжным швом, или швом Коннеля. Второй ряд швов — серо-серозные узловые и шел ковые.
Способ Вильманса. Антральную часть же лудка на расстоянии 4—5 см от прив ратника передавливают зажимом. Рас секают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до слизистой оболочки. На слизис тую оболочку культи накладывают зажим, и серозно-мышечный слой культи отсепаровывают от слизистой оболочки до прив ратника, где слизистую оболочку лигатурой перевязывают и отсекают выше послед-
7* |
195 |
Рис. 85. Ушивание культи |
двенадцатиперстной кишки по Шалимову |
|
|
|||
ней. Над культей слизистой |
оболочки П- |
шечной трубки (Б. |
В. Кекало, |
1961; |
||
образными |
швами ушивают |
наглухо |
А. А. Шалимов, 1968; Vernejoul, |
1957). |
||
антральную |
серозно-мышсчную |
трубку. |
Vernejoul и соавторы |
(1957) после |
уда |
Впоследующем появились различные ления слизистой оболочки рассекают се-
модификации методики Вильманса, отли |
розно-мышечный конус по обеим кривиз |
чающиеся способом ушивания серозно-мы- |
нам и укорачивают передний лоскут напо- |
196
|
|
Рис. 86. Резекция на выключение по Кекало |
||||||
|
В |
заключение |
необходимо |
сказать О |
||||
|
с п о с о б а х |
о б р а б о т к и |
к у л ь т и |
|||||
|
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й |
к и ш к и |
||||||
|
п р и |
х о л е д о х о д у о д е н а л ь и ы х |
||||||
|
с в и щ а х . |
Указанное |
осложнение |
язвен |
||||
|
ной |
болезни |
встречается редко. |
|
||||
|
Обычно операцией выбора в таких слу |
|||||||
|
чаях |
является резекция |
на |
выключение. |
||||
|
Ряд хирургов сочетают резекцию желудка |
|||||||
|
на выключение с холедохостомией, холецис- |
|||||||
|
тодуоденостомией |
и |
холедоходуоденосто- |
|||||
|
мией. В ряде случаев возможно от |
|||||||
|
сечение свища с вшиванием его в две |
|||||||
|
надцатиперстную или тонкую кишку. Опе |
|||||||
|
рации, применяемые |
при |
холедоходуоде |
|||||
ловину. Выше культи слизистой оболочки |
нальиых свищах, представлены на рис. 87 |
|||||||
накладывают узловые мышечно-мышечные |
При пенетрации язвы в проток подже |
|||||||
швы и укрывают ее. |
лудочной железы Monteiro (1950) подводит |
|||||||
Второй ряд швов фиксирует край пе |
ко дну язвы дренажную трубку, которую |
|||||||
реднего лоскута к заднему. Затем задний |
подшивает к краю передней стенки две |
|||||||
лоскут заворачивают направо, прикрывая |
надцатиперстной кишки и проводит в про |
|||||||
второй ряд швов, и подшивают к сероз |
свет ее. Переднюю стенку кишки он затем |
|||||||
ной оболочке переднего лоскута. Ушитую |
подшивает |
к |
проксимальному |
краю |
||||
культю укрывают сальником. Способы Ке- |
язвы. Таким образом, проток, открываю |
|||||||
кало и Шалимова сходны с этой модифи |
щийся на дне язвы, дренируется в просвет |
|||||||
кацией (рис. 86). |
кишки. |
|
|
|
|
|
|
197
Рис. 87. Операция при холедоходуоденальных свищах (по Ratiu и Zugravu):
1 — резекция на выключение; 2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (по Graihead, Raymond); 3 — резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (по Soupaull — Priestley); 4 — резекция желудка, хо лецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ; 5 — резекция желудка, холецистодуодено стомия, перевязка общего желчного протока над свищом (по Raliu, Zugravu); 6 — резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (по Soupault — Priestley); 7 — резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (по Soupaull — Priestley); 8 — резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку; 9 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохохолецистостомия (по Ursula Schumann)
В ряде случаев при образовании плот ного инфильтрата вокруг двенадцатиперст ной кишки невозможно надежно ушить ее культю. При этом в качестве крайней меры можно воспользоваться наружной дуоденостомией. Мысль о возможности такой операции впервые высказал Billroth. В пос ледующем эту методику пропагандировал Welch (1949), с именем которого ее свя зывают. В культю двенадцатиперстной киш
ки вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер окутывают сальником и вместе с дрена жем выводят через отдельный разрез в пра вом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8—9-й день ка тетер пережимают, а на 10—12-й—уда ляют.
Austen и Beal (1964) применили дуоденостомию с катетером у 40 больных. Они
198