3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdf1962), усиленное слюноотделение является ранним симптомом заболевания и имеет рефлекторное происхождение.
Боль может возникать самостоятельно или же она связана с дисфагией. Частота этого признака как первого симптома забо левания составляет от 5,5 (А. И. Фельдман, 1949) до 12,4 % (В. С. Рогачева, 1968). Боль при раке пищевода отличается своим характером (тупая, острая), локализацией (в области шеи, грудной клетки, в над чревной области), иррадиацией (в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости). В начальных стадиях заболевания обычно отмечается непостоянная боль во время еды и спустя некоторое время после нее. В выраженных стадиях заболевания характер боли зависит от ее происхождения. Боль может быть прерывистой или постоян ной. Прерывистая боль возникает при гло тании, прохождении пищи. Она ощущается за грудиной, на уровне расположения опухо ли и несколько выше нее. Эта боль обуслов лена изъязвлением опухоли, раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода и опухоли перистальтической волной, а так же явлениями сопутствующего эзофагоспазма. При раке кардии первым проявлением заболевания может быть боль в области сердца, напоминающая приступ стенокар дии. Постоянная, тупая, сверлящая боль ощущается несколько выше опухоли и вызы вается прорастанием опухоли в околопище водную клетчатку со сдавлением нервных стволов, явлениями периэзофагита и медиастинита.
В поздних стадиях заболевания причиной боли может быть прорастание опухоли в позвоночник.
Наряду с признаками поражения пище вода наблюдаются общие симптомы, кото рые у ряда больных могут преобладать над местными и даже предшествовать им. К ним относятся быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ис худание, анемия, повышение температуры тела, нарушение сна. В результате интокси кации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой работе. Вследствие постоянной длительной кровопотери развивается анемия. Инфицирование опухоли, всасывание продуктов ее распада являются причиной повышения температуры тела. Уменьшение количества принимаемой пищи и жидкости приводит к потере массы
тела, обезвоживанию организма, сгущению крови.
К симптомам вовлечения в процесс со седних органов относятся охриплость голо са при поражении возвратных нервов, мучи тельный кашель при прорастании опухоли в бронх, синдром Горнера при поражении симпатического ствола. При прорастании опухоли в легкое и плевру могут развиться пневмония, абсцесс легкого,эмпиема плевры. Прорастание опухоли в бронх и распад ее приводят к образованию пищеводно-бронхи- ального свища. Результатом прорастания опухоли могут быть также перикардит, медиастинит, кровотечение из крупных со судов.
У ряда больных раком пищевода в кли нической картине могут преобладать симп томы, характерные для заболеваний других органов. Такие формы рака пищевода А. И. Рудерман (1957) называет «масками», выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, плевро-пульмональную, гастритическую, не вралгическую и смешанную «маски». Часто та их составляет 51 %.
В зависимости от особенностей возник новения и клинического течения опухолевого процесса Б. В. Петровский и В. И. Ка занский делят больных раком пищевода на три группы. У больных первой группы рак развивается на фоне имевшегося ранее доброкачественного заболевания пищевода (рубцовые изменения пищевода после его ожога, эзофагит, ахалазия кардии, диверти кул пищевода). Возникновение рака пище вода характеризуется нарастанием наблю давшихся ранее симптомов, появлением новых специфических признаков, ухудшени ем общего состояния. У больных второй группы началом заболевания можно считать появление, наряду с общими симптомами (быстрая утомляемость, анемия, ухудшение аппетита), некоторых признаков поражения пищевода (повышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, невыраженная дисфагия). И только при выраженной дис фагии больного подвергают рентгенологи ческому обследованию.
У больных третьей группы заболевание клинически протекает скрыто. Это так на зываемая немая форма рака. При ней пора жается только одна стенка пищевода, наблюдается внепищеводный рост опухоли, отсутствует сужение просвета пищевода. Диагноз у этих больных устанавливают
109
обычно поздно. Первыми проявлениями за болевания являются образование пищевод- но-бронхиального свища, метастазы или признаки поражения соседних органов.
Клиническая картина рака пищевода за висит от локализации опухоли. Для рака шейной части и верхней трети грудной части пищевода характерен симптом глоточной недостаточности. При этой локализации рака рано появляется и быстро прогресси рует дисфагия, которая может уменьшаться при распаде опухоли. Состояние больного усугубляет боль, возникающую как при глотании, так и независимо от него. Перио дически в результате распада опухоли или эрозии возникает кровотечение. При про растании опухоли в окружающие органы или ткани появляются симптомы поражения последних. Поражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса.
При сдавлении или прорастании опухоли в трахею появляется лающий кашель, в более поздних стадиях может образовать ся пищеводно-трахеальный свищ.
Рак средней трети грудной части пищево да чаще всего проявляется дисфагией или болью. Вначале незначительная дисфагия быстро прогрессирует, периодически возни кает пищеводная рвота, постепенно усили вается боль, появляются общие симптомы.
В клинической картине рака нижней трети грудной части пищевода и рака кардиальной части желудка ведущим симптомом также является быстро нарастающая дисфагия, наряду с которой выражены общие симпто мы (стенокардия рефлекторного происхож дения, анемия и др.).
Д и а г н о с т и к а |
рака пищевода осно |
вывается на данных |
анамнеза, рентгеноло |
гического исследования, эзофагоскопии. Жалобы больного на дисфагию, особенно при употреблении твердой пищи, должны насторожить врача и явиться показанием к немедленному обследованию больного.
В случае обнаружения опухоли при рентгенологическом исследовании необхо димо установить: 1) локализацию опухоли;
пищевода вследствие разрушения слизистой оболочки возникают ее изменения в виде беспорядочного расположения и обрыва складок (так называемый злокачественный рельеф слизистой оболочки). В более позд них стадиях появляются дефект наполне ния, деформирующий и суживающий про свет пищевода, а также патологическая тень на фоне заднего средостения соответ ственно расположению дефекта наполнения. При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный рак) наблюдается характерная картина в виде депо контрастного вещества, окружен ного широким валом с четкими контурами. Язвенный рак в ранних стадиях проявля ется ограниченной инфильтрацией подслизистого и мышечного слоев. Рентгенологи ческая картина характеризуется наличием аперистальтической зоны, изъеденностью контуров пораженного участка. Для изуче ния рельефа слизистой оболочки применяют методику пневморельефа. Она заключается в том, что в косых положениях видны наружные контуры пищевода. Внутрен ний же контур получают с помощью двой ного контрастирования, давая больному шипучую бариевую смесь. Если опухоль не охватывает всей окружности пищевода, про свет его может увеличиваться за счет не пораженной стенки. В дальнейшем, особен но при циркулярном раке, возникают суже ние просвета пищевода с супрастенотическим расширением, утолщение стенки пищевода на месте расположения опухоли, изъеденность контура пораженного участка пищевода.
При расположении опухоли вблизи глотки или кардиальной части желудка нарушается акт глотания или проходимость в брюшной части пищевода.
Для более точной диагностики рака пище вода применяют специальные методики ис следования, позволяющие тщательно изу чить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимоотношение опухоли с сосед ними органами и тканями. К ним относятся парието- и азигография. Газ, введенный в
2)ее протяженность; 3) наличие или средостение (пневмомедиастинум), и кон
отсутствие прорастания опухоли в средо стение; 4) степень сужения и супрастенотического расширения пищевода.
Рентгенологическая картина рака пище вода имеет свои особенности в зависимости от формы, локализации опухоли, стадии про цесса. В ранних стадиях экзофитного рака
НО
трастное вещество, принятое внутрь, дают возможность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или отсутствие прорастания пищевода в окру жающие органы. С помощью азигографии можно обнаружить прорастание опухоли в кровеносные сосуды средостения.
Помимо рентгенологического исследова ния производят эзофагоскопию, которая да ет возможность визуально диагностировать опухоль и произвести биопсию. В ранних стадиях рака при эзофагоскопии отмечают ся плотность и ригидность стенки пищевода, изменение окраски слизистой оболочки, повышенная кровоточивость на ограничен ном участке. В более поздних стадиях при экзофитном раке в просвете пищевода видны бугристые, легко кровоточащие раз растания или язва с утолщенными, разво роченными краями с выраженными воспали тельными явлениями вокруг. При эндофитном раке слизистая оболочка пищевода мо жет долго оставаться неизмененной, затем появляются небольшое выпячивание, ригид ность стенки слизистой оболочки, отсутствие дыхательных движений пораженного участ ка. Эзофагоскопию сочетают с биопсией опухоли, которая обычно легко выполнима при экзофитных формах рака и затруднена из-за воспалительных изменений и техни ческих условий при эндофитных формах, поэтому в ряде случаев при патогистологическом исследовании взятого кусочка ткани получают отрицательный ответ. Час тота отрицательных данных при первой биопсии колеблется от 8 (А. И. Рудерман, 1970) до 20—25 % (Debray и соавт., 1959). В таких случаях биопсию повторяют. В на стоящее время широко применяют цитологи ческий метод диагностики, который дает точные результаты. Материал получают пу тем аспирации, смыва либо контактным способом.
Saito (1979) предложил для определения глубины инвазии рака пищевода метод подслизистой эзофагографии, который состоит в следующем. Во время фиброэзофагоскопии пунктируют подслизистый слой и вво дят йодолипол, после чего с интервалом 24 ч, 3 и 7 сут выполняют снимки заднего средостения и пищевода в 4 проекциях. По данным автора, в большинстве случаев дооперационные результаты совпали с опе рационными находками.
Для определения прорастания рака пище вода в трахею и бронхи применяют трахеобронхоскопию, которая помогает обнару жить инфильтрацию их стенок, сдавление мембранозной части трахеи (А. А. Русанов, В. И. Жикляев, 1969; Maunier-Kuhn и соавт., 1965). В то же время при отрицательных данных трахеобронхоскопии не исключены
технические трудности при отделении пище вода от трахеи во время операции.
С целью определения наличия метастазов опухоли в лимфатических узлах средостения применяют пункционную биопсию бифурка ционных лимфатических узлов во время бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964) Akovbiantz и соавторы (1965), Liebeskind, Sperling (1970) рекомендуют при опера бельном клиническом раке верхней и сред ней трети грудной части пищевода выпол нять медиастиноскопию для уточнения вопроса об операбельности опухоли. Мы считаем, что эту методику надо применять по строгим показаниям преимущественно при раке верхней трети грудной части пище вода, оперативное лечение которого пред ставляет наибольшие трудности.
Х и р у р г и ч е с к о е |
л е ч е н и е |
р а |
к а п и щ е в о д а и |
к а р д и а л ь н о й |
|
ч а с т и ж е л у д к а . |
В настоящее |
время |
хирургическое вмешательство является ос новным методом лечения почти всех лока лизаций рака пищевода.
Первые попытки оперативного лечения рака пищевода относятся к концу прошлого столетия, когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вмеша тельств по поводу рака шейной части пищевода. В разработке оперативных вмешательств на грудной части пищевода важное значение имели работы отечественных хирургов И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный доступ, и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработав шего чресплевральный доступ.
П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и . По мнению всех хирургов, диагноз рака пищевода является показанием к оперативному лечению. Вместе с тем его применяют не у всех больных. Частота операбельности при раке пищевода колеблется от 19,5 до 84,4 %. Часть больных отказывается от операции, другим ее не выполняют из-за наличия противопоказа ний, большого риска или онкологической неоперабельности. Противопоказанием (не редко временным) к радикальной операции является резкое истощение больного. В та ких случаях применяют весь комплекс общеукрепляющего лечения — переливание крови, плазмы, альбумина, растворов элек тролитов, витаминотерапию, соответствую щую диету — и лишь после выведения боль ного из тяжелого состояния производят оперативное вмешательство.
111
По мнению некоторых авторов, противо показанием к чресплевральной резекции пищевода является возраст старше 65— 70 лет. В то же время сообщения ряда авторов, а также наши собственные наблю дения убеждают нас в том, что преклонный возраст не является противопоказанием к операции. Возможность выполнения ее в таких случаях определяется наличием со путствующих заболеваний.
Операция противопоказана при тяжелых заболеваниях легких: резко выраженной эмфиземе, пневмосклерозе, двустороннем туберкулезе, воспалительных процессах. Односторонний туберкулез легких в не активной фазе, в том числе и на стороне операции, не является противопоказанием
коперации.
Убольшинства больных раком пищевода имеются возрастные изменения сердца и сосудов — хроническая коронарная недос таточность, дистрофия сердечной мышцы. Умеренно выраженные изменения миокарда, повышение артериального давления до 21,3—24 кПа (160—180 мм рт. ст.) не явля ются противопоказанием к операции, но требуют индивидуального проведения нар коза. Противопоказаниями к операции счи таются декомпенсация сердечной деятель ности при наличии отеков, выраженные из менения на ЭКГ, гипертоническая болезнь
сартериальным давлением выше 26,7 кПа (200 мм рт. ст.), выраженный общий атеро
склероз.
Тяжелые заболевания почек также счита ются противопоказанием к оперативному вмешательству. Операция недопустима и при тяжелых заболеваниях печени — цир розе, вирусном гепатите.
Онкологическая неоперабельность явля ется причиной 27—51 % неоперированных случаев рака пищевода (Ю. Е. Березов, 1960; Garlock, 1950). Такие клинико-рентге- нологические данные, как длительность дис фагии, протяженность опухоли, не всегда определяются степенью запущенности рака пищевода, и поэтому не являются проти вопоказанием к операции. По мнению Nakayama (1979), при протяженности опухоли более 9 см, искривлении оси пище вода немедленная операция не показана. Лечение в таких случаях надо начинать с рентгенотерапии. Большое значение имеют жалобы больного на постоянную сверлящую боль в груди, отдающую в спину, позвоноч
ник, или боль по типу межреберной неврал гии при нарастающем тощении, анемии с давностью заболевания более 5—6 мес. Обычно эти симптомы указывают на запу щенность процесса.
Бесспорными противопоказаниями к ра дикальной операции считаются отдаленные метастазы в печени, легких, позвоночнике и метастаз Вирхова. Кроме того, признака ми неоперабельности при раке средней трети грудной части пищевода являются охрип лость голоса, приступы удушающего кашля со рвотой и появление трахео- и бронхоэзофагеального свищей с присоединением аспирационной пневмонии. При раке верх ней трети грудной части пищевода на неоперабельность указывает, кроме пере численных симптомов, синдром Горнера.
Р а к ш е й н о й ч а с т и п и щ е в о д а и посткрикоидальные опухоли составляют около 15 % всех опухолей пищевода. Пер вые резекции были выполнены на шейной части пищевода из-за ее доступности.
Однако именно рак шейной части пищево да и нижней части глотки представляет наибольшие трудности для хирургического лечения. Это обусловлено анатомическими особенностями данного участка пищевари тельного тракта (близкое расположение гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, глубина залегания), особенностями роста (распространение по длиннику пищевода, прорастание в соседние органы). Адекват ная резекция рака шейной части пищевода и нижней части глотки часто требует уда ления гортани и части глотки. Большие сложности возникают при восстановлении этого участка пищевода в связи со значи тельным отдалением от него применяемых для пластики органов. Поэтому ряд хирур гов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965; А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, что при раке шейной части пищевода хирургическое лечение не показано и реко мендуют применять лучевую терапию.
Опухоли шейной части пищевода обычно вовлекают в процесс гортанную часть глот ки (гипофаринкс). Последняя располагает ся от уровня верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. По международной классификации рака гортани и глотки, гортанная часть глотки делится на три области: посткрикоидальную, грушевидные синусы и заднебоковую стенку. Различают четыре стадии рака
112
гортанной части глотки: I — опухоль в одной области, подвижная, лимфатические узлы не поражены; II — опухоль в одной области, ограниченно подвижная или имеются увели ченные лимфатические узлы с одной сторо ны; опухоль в двух областях, ограниченно подвижная, но без увеличения лимфатиче ских узлов; III — опухоль в 1—3 областях, подвижная или ограниченно подвижная, с односторонними, контралатеральными или двусторонними подвижными лимфатически ми узлами; IV—опухоль прорастает в соседние органы; опухоль с одноили дву сторонними фиксированными лимфатиче скими узлами или с отдаленными мета стазами.
Операции по поводу рака глотки и шей ной части пищевода должны отвечать двум требованиям: 1) опухоль необходимо уда лить с соблюдением онкологических прин ципов; 2) обеспечение регулярного питания больного после операции.
Еще недавно для восстановления дефекта
после |
фаринголариигоэзофагэктомии |
боль |
|
шинство хирургов |
применяли операцию |
||
Вуки |
(1948) — р и с . |
43. Выкраивают |
четы |
рехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, включающий подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть левой кивательной мышцы; верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее в значительной степени обеспечивается кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают влажной салфеткой. Пересекают перешеек щитовидной железы. Левую долю железы на стороне операции удаляют. После отделе ния трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от предпозвоночной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже над гортанника делают поперечный разрез и открывают заднюю стенку ее, что позволяет определить уровень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают вни зу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают рекон структивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на предпозвоночную фасцию и подшивают к глотке сзади, слева и спереди. Затем лоскут также анастомозируют с пище водом.
В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахеостому. Питание через
зонд начинают через 3—4 дня после опера ции. Через 5 нед закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраи вания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гор тань или имеется небольшая опухоль шей ной части пищевода, восстановительный этап операции выполняют аналогичным образом. Кроме операции Вуки, для пласти ки применяли также боковые шейные и филатовские лоскуты. Многоэтапные опера ции с кожной пластикой обычно выполняют в течение 6 мес, при этом летальность достигает 20 % (Ranger, 1964). Кроме того, при кожной пластике часто возникают сви щи и сужения кожно-пищеводного анасто моза. Использование лучевой терапии за трудняет применение кожной пластики.
Для удлинения кожного лоскута Silver (1967) предложил использовать кожу под бородочной области и укрывать затем искусственный пищевод кожным лоскутом, взятым из передней грудной стенки.
Одной из лучших методик первичной кожной пластики является операция, пред ложения Bakamjian (1965), предусматри вающая выкраивание лоскута из кожи об ласти правой грудной и дельтовидной мышц с основанием, обращенным к грудине. Преимуществом этой операции является хорошее кровоснабжение, подвижность лос кута, выполнение операции в один этап. Кроме того, временная фарингостома рас полагается таким образом, что уменьшается опасность аспирации слюны через трахео стому. Главный недостаток операции заклю чается в необходимости сохранения 2—3 см дистального конца шейной части пищевода для анастомоза с кожной трубкой, что сни жает радикальность операции.
Для улучшения кровоснабжения пред лагают использовать мышечно-кожные лос куты из трапециевидной и большой грудной мышц (Demergasso, Piazza, 1979; Withers и соавт., 1979; Baek и соавт., 1979). У значи тельного числа оперированных возникают свищи и стенозы анастомозов.
Эзофагопластику сегментом ободочной кишки на длинной сосудистой ножке после фаринголариигоэзофагэктомии предложили и разработали Goligher и Robin (1954). Fairman, John (1966) подчеркивают, что риск оставления пораженного участка шейной части пищевода и околотрахеальных лимфа тических узлов настолько велик, что для ле-
113
Рис. 43. Операция Вуки:
1 — проекция кожного |
разреза; |
2 |
— вид операционного поля перед пластикой; 3 — соединение краев |
лоскута с глоткой и |
пищеводом; |
4 |
— окончательное формирование кожной трубки |
114
чения посткрикоидных или фарингоэзофа- |
12—15 дней. Тогда же удаляют и избыток |
||||
геальных опухолей необходима |
тотальная |
трансплантата. В 1963 г. В. И. Попов и |
|||
эзофагэктомия. Опыт |
авторов |
показывает, |
В. И. Филин сообщили об 11 наблюдениях |
||
что толстокишечный |
трансплантат может |
успешной сегментарной пластики шейной |
|||
быть безопасно проведен через заднее средо |
части |
пищевода |
по описанной методике. |
||
стение после фаринголарингоэзофагэкто- |
У 1 больного пластика не была закончена |
||||
мии. |
|
|
из-за |
рецидива |
опухоли. |
В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разра |
Реваскуляризованный |
кишечный |
|
ауто- |
||||||||||||||||||||||||
ботали два варианта сегментарной пласти |
трансплантат. |
Впервые свободную |
пересад |
|||||||||||||||||||||||||
ки шейной части пищевода отрезком кишки |
ку кишки в дефект шейной части пищевода |
|||||||||||||||||||||||||||
на длинной сосудистой ножке. Они исполь |
в эксперименте пытались осуществить Car |
|||||||||||||||||||||||||||
зовали сегмент подвздошной кишки или |
rel и Guttrie (1908). Сосуды брыжейки сег |
|||||||||||||||||||||||||||
сегмент нисходящей ободочной кишки с |
мента тонкой кишки они соединяли с сонной |
|||||||||||||||||||||||||||
сосудистой ножкой из средних ободочных |
артерией и яремной веной. О первой успеш |
|||||||||||||||||||||||||||
артерии и вены. Выделение трансплантата |
ной операции пластики шейной части пище |
|||||||||||||||||||||||||||
из подвздошной кишки начинают с мобили |
вода |
посредством |
реваскуляризованного |
|||||||||||||||||||||||||
зации правой половины ободочной кишки и |
изолированного участка тонкой кишки сооб |
|||||||||||||||||||||||||||
илеоцекального |
угла. Оценивают |
достаточ |
щили Seidenberg и соавторы |
(1959). После |
||||||||||||||||||||||||
ность сосудистых анастомозов .между сред |
ларингэктомии, |
шейной |
эзофагэктомии |
и |
||||||||||||||||||||||||
ней и правой ободочными артериями. Верх |
правостороннего |
|
иссечения |
лимфатических |
||||||||||||||||||||||||
ний конец трансплантата располагается на |
узлов дефект между глоткой и пересеченным |
|||||||||||||||||||||||||||
расстоянии 20—25 см от илеоцекального |
пищеводом был восстановлен с помощью |
|||||||||||||||||||||||||||
угла. На этом уровне пересекают тонкую |
свободного участка тонкой кишки с сосу |
|||||||||||||||||||||||||||
кишку, |
перевязывают |
сосудистую |
аркаду. |
дистым анастомозом между радиарной бры |
||||||||||||||||||||||||
В трансплантат включают и |
илеоцекальный |
жеечной и левой нижней щитовидной |
||||||||||||||||||||||||||
угол, чтобы не ухудшать условий кровоснаб |
артериями. Радиарная |
брыжеечная |
вена |
|||||||||||||||||||||||||
жения в трансплантате и иметь некоторый |
была соединена с левой общей лицевой |
|||||||||||||||||||||||||||
избыток кишки. Перевязывают у места от- |
веной. Для венозного анастомоза авторы |
|||||||||||||||||||||||||||
хождения подвздошно-ободочную, правую |
использовали |
танталовые |
кольца. |
Больной |
||||||||||||||||||||||||
ободочную и 1—2 конечные радиарные |
умер на 7-е сутки после операции от нару |
|||||||||||||||||||||||||||
артерии. По бессосудистым участкам рассе |
шения мозгового кровообращения. На ауто |
|||||||||||||||||||||||||||
кают брыжейку ободочной кишки до сред |
псии трансплантат не был изменен и сосуды |
|||||||||||||||||||||||||||
ней ободочной артерии. Начиная от вос |
его были |
проходимы. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ходящей |
|
ободочной |
кишки |
до |
середины |
В |
нашей |
стране |
свободную |
пересадку |
||||||||||||||||||
поперечной |
ободочной |
кишки, |
перевязы |
|||||||||||||||||||||||||
кишки на |
шею |
с сосудистым анастомозом |
||||||||||||||||||||||||||
вают |
прямые |
сосуды. |
Лишенную |
|
крово |
|||||||||||||||||||||||
|
для |
замещения |
|
дефекта между |
шейной |
|||||||||||||||||||||||
снабжения |
правую |
половину |
ободочной |
|
||||||||||||||||||||||||
частью пищевода |
и предгрудинным кишеч |
|||||||||||||||||||||||||||
кишки |
удаляют. |
Накладывают илсотранс- |
||||||||||||||||||||||||||
ным |
трансплантатом |
впервые |
выполнили |
|||||||||||||||||||||||||
верзоанастомоз. |
Если |
для |
пластики |
берут |
||||||||||||||||||||||||
В. И. Попов |
и |
В. И. Филин |
(1959).. Д л я |
|||||||||||||||||||||||||
участок |
нисходящей или |
сигмовидной обо |
||||||||||||||||||||||||||
пластики |
они |
использовали |
участок |
тощей |
||||||||||||||||||||||||
дочной кишки, питающихся средней ободоч |
||||||||||||||||||||||||||||
кишки длиной 20 см с основными сосудами. |
||||||||||||||||||||||||||||
ной артерией, то мобилизуют левую полови |
||||||||||||||||||||||||||||
Из |
сосудов |
шеи |
была |
взята |
наружная |
|||||||||||||||||||||||
ну ободочной |
кишки, |
перевязывают левые |
||||||||||||||||||||||||||
сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. |
||||||||||||||||||||||||||||
ободочные артерию и вену и некоторые ветви |
||||||||||||||||||||||||||||
В последующем |
авторы использовали языч |
|||||||||||||||||||||||||||
сигмовидных |
|
ободочных |
артерии |
|
и |
вены. |
||||||||||||||||||||||
|
|
ную, верхнюю щитовидную артерии, наруж |
||||||||||||||||||||||||||
Пересекают |
сигмовидную |
и |
нисходящую |
|||||||||||||||||||||||||
ную яремную |
вену и ее ветви. При свобод |
|||||||||||||||||||||||||||
ободочные кишки, создавая |
трансплантат |
|||||||||||||||||||||||||||
ной пересадке кишки на шею с сосудистым |
||||||||||||||||||||||||||||
нужной длины. Перевязав |
прямые |
сосуды, |
||||||||||||||||||||||||||
анастомозом |
они рекомендуют двухэтапную |
|||||||||||||||||||||||||||
удаляют |
часть |
поперечной |
и |
нисходящей |
||||||||||||||||||||||||
тактику. |
В |
первый |
этап |
накладывают |
||||||||||||||||||||||||
ободочных |
кишок. Восстанавливают непре |
|||||||||||||||||||||||||||
сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед вы |
||||||||||||||||||||||||||||
рывность |
ободочной кишки. Мобилизован |
|||||||||||||||||||||||||||
полняют |
пластику |
пищевода, |
соединяя |
|||||||||||||||||||||||||
ный трансплантат проводят |
подкожно |
на |
||||||||||||||||||||||||||
кишку с глоткой и пищеводом. Это связано |
||||||||||||||||||||||||||||
шею, |
где |
соединяют |
верхний |
конец |
его |
с |
||||||||||||||||||||||
с тем, что в течение 7—10 дней |
нормализу |
|||||||||||||||||||||||||||
глоткой. Нижний анастомоз авторы предпо |
||||||||||||||||||||||||||||
ется |
кровоснабжение |
пересаженной |
петли |
|||||||||||||||||||||||||
читают |
накладывать во |
второй этап |
через |
|||||||||||||||||||||||||
кишки и |
происходит |
заживление ран |
на |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
115
месте механического шва сосудов. Приме няемые в послеоперационный период анти коагулянты также могут ухудшить заживле ние анастомозов. Одномоментное выполне ние операции нежелательно и из-за опас ности инфицирования раны.
Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейной части пищевода после фаринголарингоэзофагэктомии с помощью реваскуляризованной антральной части же лудка. Правая желудочно-сальниковая ар терия была соединена елевой верхней щито видной артерией, желудочно-сальниковая вена — с лицевой веной.
Свободный сегмент сигмовидной ободоч ной кишки с реваскуляризацией впервые применил Nakayama (1962). Нижнюю бры жеечную артерию он соединил с наружной сонной артерией, нижнюю брыжеечную вену — с внутренней яремной веной. В 1970 г. Nakayama сообщил о 50 операциях пласти ки свободной кишкой с последующим сосу дистым анастомозом. У 32 больных операция закончилась успешно.
Chrysospathis (1966) использовал сегмент нисходящей ободочной кишки с питающей ножкой из восходящей ветви левой обо дочной артерии и сегмент сигмовидной ободочной кишки с питающей ножкой из сигмовидной артерии. Для сосудистого анастомоза были взяты наружная сон ная, наружная лицевая, верхняя щито видная артерии и внутренняя яремная вена.
Наибольшую опасность после подобных операций представляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата.
Сцелью предупреждения тромбирования
сосудистых анастомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную артерию через одну из ее ветвей.
Новые возможности свободной пластики шейной части пищевода открывает исполь зование микрососудистой техники. McK.ee, Peters (1978), Hester и соавторы (1980) сообщили о 33 таких операциях с использо ванием сегмента тощей кишки. Вначале накладывают проксимальный кишечный анастомоз с помощью однорядных узловых викриловых швов. Затем выполняют веноз ный и артериальный анастомозы, используя операционный микроскоп. Такой порядок операции хотя и удлиняет время ишемии
трансплантата, но зато позволяет тщатель нее и легче выполнить верхний кишечный анастомоз. После наложения сосудистого анастомоза формируют нижний кишечный анастомоз. При необходимости проводят зонд в желудок для питания. По мере при обретения опыта время ишемии кишки сокращается до 60—70 мин.
Недостатками различных видов сег ментарной пластики шейной части пищевода являются недостаточная радикальность опе рации и большое число анастомозов — три кишечных и два сосудистых. В связи с этим начали разрабатывать более радикальные операции, предусматривающие удаление всего пищевода с одномоментной пласти кой его.
Пластика желудком. Желудочную трубку для пластики пищевода использовали Gavri-
liu |
(1951), Heimlich |
(1959) и другие авторы. |
В |
1970 г. Heimlich |
сообщил о 42 таких |
операциях при раке шейной части пищевода, причем у 7 больных был наложен анастомоз с глоткой. При значительной травме, когда приходилось удалять гортань, автор выпол нял операцию в два этапа. Вначале из шейного доступа с рассечением грудины и из трансторакального доступа удалял шей ную часть пищевода и через 2—3 нед выпол нял пластику пищевода желудочной труб кой. Ong и Lee (1960) применили пластику целым желудком, использовав цервико-аб- домино-торакальный доступ и наложив фарингофундоанастомоз. Le Quesne, Ranger (1966) выполнили у 10 больных фаринголарингэктомию с фарингофундоанастомозом. Сначала у 3 больных они применили тройной доступ (шейный, брюшной, груд ной), а в последующем использовали цер- вико-абдоминальный метод Денка—Турне- ра. Операция состоит из следующих этапов: 1) мобилизация желудка; 2) фаринголарингэктомия с трахеостомией; 3) мобили зация пищевода и проведение желудка на
шею; 4) |
отсечение пищевода |
от желудка |
и фарингофундоанастомоз. |
|
|
Akiyama |
и соавторы (1975) |
выполнили |
25 подобных операций. Летальных исходов не было.
Cordiano и соавторы (1979) нашли влитературе описание 191 такой операции. Сами авторы располагали 14 собственными наблюдениями. Послеоперационная леталь ность, по их данным, составляла в среднем 6,6 %. У 13 больных операция осложни-
116
лась недостаточностью анастомоза, у 16 — пневмотораксом, у 2 — кровотечением в средостение, у 3 — повреждением задней стенки трахеи и др. Преимуществами этой операции, по мнению Cordiano, являются одноэтапность, удаление всего пищевода, часто с околотрахеальными лимфатически ми узлами, наложение лишь одного шейного анастомоза, хорошее кровоснабжение же лудка и устойчивость к отрицательному плевральному давлению. Однако эта опера ция недостаточно радикальна при раке средней трети грудной части пищевода, по скольку не позволяет полностью удалить медиастинальные лимфатические узлы.
Наибольшим опытом фарингогастростомии после удаления глотки, гортани и пище вода располагает Ong. В 1981 г. он сообщил о 157 операциях. Летальность составила 31 %, причем за последние 2 года ее удалось снизить до 18 %. Пятилетняя выжива емость отмечалась у 17,8 % больных.
Операцией выбора при лечении рака шей ной части пищевода, по нашему мнению, является одномоментная резекция пищево да, чаще всего с фаринголарингэктомией и последующей сегментарной пластикой
участком |
подвздошной кишки |
с питанием |
за счет |
средней ободочной |
артерии (по |
В. И. Попову и В. И. Филину) или тоталь ной толстокишечной эзофагопластикой. Если пищевод приходится резецировать путем торакотомии, то применяют сегмен тарную тонкокишечную пластику с проведе нием при этом трансплантата через правую плевральную полость, где и накладывают дистальныи анастомоз. Проксимальный анастомоз с глоткой осуществляют со сторо ны шейной раны. Если же резекцию пище вода с соблюдением онкологических принци пов удается произвести в пределах шейной раны и наложить здесь нижний анастомоз, то сегмент подвздошной кишки проводят загрудинно и в шейной ране выполняют оба анастомоза. В тех же случаях, когда пищевод в дистальной части пересекают низко в верхней апертуре грудной клетки и анастомоз из шейной раны затруднителен, выполняют тотальную толстокишечную загрудинную эзофагопластику.
Р а к в е р х н е й |
т р е т и г р у д н о й |
ч а с т и п и щ е в о д а . |
Единой точки зре |
ния в вопросе о лечении рака этой локализа ции не существует. Одни хирурги (напри мер, А. А. Русанов, 1969) считают, что
при опухолях этой локализации следует применять лучевую терапию, другие (Garlock, 1950; Nakayama, 1960, 1974) предла гают выполнять оперативное вмешатель ство. По мнению большинства хирургов, резекция пищевода с одномоментной плас тикой — слишком тяжелая операция. В та ких случаях наиболее приемлема операция Торека с последующей эзофагопластикой во второй этап. Лишь немногие оперируют опухоли верхней трети грудной части пище вода одномоментно, несмотря на высокую летальность, сопровождающую эти опе рации.
Операции на верхней трети грудной части пищевода разрабатывали Sauerbruch (1911), Kuttner (1920),Garlock (1948) и другие исследователи.
Garlock (1948), а в последующем Sweet (1948), Saegesser (1959) применяли при опухолях, локализующихся выше дуги аорты, субтотальную эзофагэктомию с одно моментной пластикой желудком из левосто роннего торако-абдомино-цервикального до ступа. При этом некоторые хирурги (De Bakey, Ochsner, 1948; Lortat-Jacob, 1949; Nu и соавт., 1955) для улучшения доступа выполняли на левой половине грудной клет ки двойной разрез по четвертому и восьмому межреберьям, который предлагал еще Meyer (1909).
Техника операции Гарлока. Вначале про изводят разрез по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют паль цем верхнее средостение. При отсутствии косвенных признаков неоперабельности осуществляют левостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее подключичной и общей сонной артерий. Пищевод мобили зуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в частности прослежи вают ход левого возвратного нерва. Блуж дающие нервы пересекают ниже отхождения возвратных нервов. Пищевод мобили зуют на всем протяжении от пищеводного отверстия диафрагмы до уровня дуги аорты а затем тупо указательным пальцем выде ляют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму и мобилизуют желу док. Пищевод пересекают и кардиальное отверстие ушивают. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не сузить
117
желудок, расположенный в грудной полости. Выделенный и мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану. Если воз можно, желудок укладывают в ложе пище вода и дно желудка проводят в шейную рану. В противном случае желудок распо лагают внутриплеврально, впереди аорты. Шейный анастомоз выполняют при откры той грудной полости, поэтому хирург видит окончательное расположение желудка. Безопасность шейного соустья обеспечива ется подшиванием дна желудка вокруг эзофагогастроанастомоза по типу фундопликации. Дренируют и ушивают плевраль ную полость. Вводят дренажи в углы шейной раны.
Garlock и Klein сообщили, что из 43 больных, которым был наложен супрааортальный пищеводно-желудочный анастомоз, умерли 14 (32 % ) .
Harrison и Pieket (1950) удаляли одномо ментно высоко расположенные опухоли пище вода из трех разрезов: правосторонней торакотомии в третьем межреберье с мобилизацией пищевода, лапаротомии с мобилизацией желудка и шейного разреза с наложением пищеводножелудочного анастомоза. Подобную методику применил McKeown (1976) у 87 больных (леталь ность составила 14,9 %). Не получила широкого распространения чрезстернальная резекция пище вода, предложенная Wangensteen (1954).
Hegmann (1959) применял при раке верхней и средней трети грудной части пищевода трехэтапную операцию. В первый этап удаляют груд ную часть пищевода из правостороннего доступа, во время лапаротомии мобилизуют желудок и накладывают гастростому. Через 10 дней желудок проводят загрудинно и еще через 8 дней накла дывают шейный пищеводно-желудочный анасто моз.
А. А. Олыпанецкий (1958) разработал на тру пах сегментарную пластику верхней трети грудной части пищевода свободным участком тонкой киш ки, сосуды которой соединяют с внутренними грудными артерией и веной.
П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при опухолях верхней и средней трети грудной части пищевода удалять почти весь орган и замещать его тонкой или толстой кишкой, проведенной через правую плевральную полость впереди корня лег кого. После мобилизации пищевода последний пересекают над диафрагмой, дистальный конец ушивают. Мобилизованный пищевод располагают впереди корня легкого, свободный конец его пере вязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Во время лапаротомии выкраивают трансплан тат, который проводят на шею с помощью нитей после шейной медиастинотомии.
Во второй этап (спустя 8—10 дней) наклады вают шейный анастомоз. Из 7 оперированных умерли 2.
Однако эти операции из-за их травматичности не получили широкого распростране ния. Несколько чаще при высокой локали зации рака пищевода применяют пластику желудком и ее варианты. Операции этого типа разрабатывали Gavriliu (1951), Nakayama (1954), Heimlich (1955), О. М. Ави лова (1964), Yamagichi (1970) и другие авторы.
Операцией выбора при раке этой локали зации, по нашему мнению, является опера ция Торека с последующей пластикой пище вода во второй этап.
Очень часто опухоли верхней и средней трети грудной части пищевода оказываются неоперабельными.
Р а к с р е д н е й т р е т и г р у д н о й ч а с т и п и щ е в о д а . Впервые оператив ные доступы и технику операций на грудной части пищевода предложил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение.
Техника операции Насилова. При раке верхней трети грудной части пищевода производят раз рез в виде четырехугольного лоскута с основа нием у позвоночника и свободным концом у левой лопатки. Резецируют III—VI ребра, перевязыва ют межреберные артерии, отслаивают плевру латерально, проникают в заднее средостение и выделяют пищевод. При поражении нижней трети грудной части пищевода делают аналогичный разрез справа с резекцией 4 нижних ребер. И. И. Насилов разработал также две методики операций на пищеводе. При обширных пораже ниях он предлагал производить резекцию пище вода и оба конца его выводить в рану в виде свищей, а при небольших — после иссечения опухоли накладывать анастомоз по типу конец в конец. Первую такую операцию произвел А. А. Бобров в 1889 г. В последующем пред ложены модификации операции Насилова, обес печивающие доступ ко всем отделам пищевода.
Gregoire (1923) разработал внеплевральный, внебрюшинный доступ к нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка. Однако при раке пищевода задняя медиастинотомия не обеспечивает достаточного доступа, не позволяет полностью удалить околопищеводную клетчатку с лимфатическими узлами, а также представляет опасность из-за возможности по вреждения медиастинальной плевры. В настоя щее время заднюю медиастинотомию по Насилову применяют по особым показаниям при нагноительных процессах в заднем средостении.
Стремление избежать опасностей, свя занных с открытым пневмотораксом, при вело к разработке других внеплевральных методов на грудной части пищевода.
Denk (1913) разработал на трупах шейнобрюшной способ удаления грудной части пищево-
118