3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

51

3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен

Всем пациентам основной группы провели эндовазальную лазерную облитерацию перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой. Для этого пациентов госпитализировали в стационар. Необходимость госпитализации была связана с организационными особенностями работы ГКБ 1им. Н.И. Пирогова.

Для проведения термооблитерации обычно используют местную анестезию. Это касается в том числе и случаев вмешательства на перфорантных венах. Мы решили в нашем исследовании использовать спинальную анестезию. Выбор такого способа обезболивания был обусловлен двумя причинами.

Во-первых, даже при вмешательствах на большой подкожной вене бедра, когда проводят массивную инфильтрацию неизмененной рыхлой подкожно-жировой клетчатки раствором анестетика, зачастую не удается добиться полноценного обезболивания в момент подачи энергии на конец лазерного световода. В тех же случаях, когда поверхностные ткани изменены, подкожная клетчатка резко склерозирована успешное обезболивание местным анестетиком становится весьма проблематичным. С учетом того, что у многих пациентов планировали проводить облитерацию сразу нескольких несостоятельных перфорантных вен (до 7), в том числе и расположенных за медиальной лодыжкой, где практически отсутствует подкожно-жировой слой, мы решили отказаться от местного обезболивания и использовали спинальную анестезию.

Второй аргумент рассматривался нами едва ли не более важным, чем первый. При подготовке к проведению исследования и изучении ранее проведенных работ мы ориентировались на изложенные в них рекомендации, согласно которым подачу энергии в просвет перфоранта

53

Как правило, технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не испытывали. Исключение составляли случаи расположения несостоятельных перфорантов в окололодыжечной зоне. Для безопасной пункции в этой зоне иглу следует вводить под максимально острым углом практически параллельно коже. Это связано с расположением перфоранта практически сразу под кожей и очень небольшим расстоянием от кожи до глубокого сосудисто-нервного пучка. Введение иглы под относительно большим углом чревато риском ошибочной пункции элементов этого важного анатомического образования.

Технические сложности при пункции под максимально острым углом связаны с необходимостью введения иглы в естественной анатомической ямке при близком к ней расположении ригидных анатомических структур – медиальной лодыжки, ладьевидной кости, пятки, которые препятствуют уменьшению угла введения. Тем не менее, эти сложности нельзя отнести к существенным, во всех случаях нам удалось точно и безопасно пунктировать перфорантные вены в этой области.

После введения иглы в подкожную клетчатку ее конец продвигали в направлении ПВ под строгим ультразвуковым контролем. Подводили иглу к стенке перфоранта и вводили ее в просвет сосуда. Точность пункции контролировали по нахождению конца иглы в просвете и поступлению из нее крови. Убедившись в точности пункции, приступали к выполнению облитерации. Для этого иглу продвигали в направлении глубокой вены, располагая конец иглы на несколько миллиметров глубже собственной фасции голени (рис. 6). Затем в иглу вводили лазерный световод, убеждались в его выходе из просвета иглы и проводили подачу энергии в этой точке, наблюдая процесс коагуляции крови и образование пузырьков газа (рис. 7).

56

Рисунок 9. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Начата подача энергии во второй точке, просвет перфоранта практически полностью заполнен пузырьками газа (указано стрелкой)

Следует отметить, что после подачи энергии во второй точке просвет вены чаще всего был полностью заполнен коагулятом и пузырьками газа, имевшими эхо-позитивный характер. В связи с этим не всегда возможно было провести точное позиционирование иглы со световодом в третьей точке, т.е. над фасцией. Наиболее часто наблюдали такую ситуацию в перфорантах среднего и малого калибра – диаметром 0,4 см и менее, в которых часто уже первой порции энергии (под фасцией) было достаточно для того, чтобы просвет перфоранта был полностью заполнен эхопозитивным содержимым, затрудняющим дальнейшие действия в сосуде (рис. 10А, 10Б). В подобных случаях мы извлекали иглу из ПВ и переходили к облитерации следующего перфоранта, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись с помощью эхо-сканирования, что просвет

57

Рисунок 10 А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. В перфорантную вену диаметром 0,3 см (1) введена игла со световодом (2) ниже фасции (3)

Рисунок 10 Б. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. После подачи 10 импульсов просвет вены полностью заполнен эхонегативным содержимым (стрелка)

58

сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию. Т.о., мы лишь в меньшинстве случаев смогли воспроизвести рекомендованный в литературе алгоритм лазерной облитерации ПВ. При облитерации ПВ малого калибра (менее 0,3 см) мы проводили воздействие, как правило, в одной точке, используя от 5 до 15 импульсов и очень редко прибегали к повторной пункции перфоранта. Вены большего калибра чаще всего пунктировали для подачи лазерной энергии дважды.

Суммарная величина лазерной энергии, подаваемой в несостоятельную перфорантну вену колебалась в зависимости от ее диаметра. Для вен диаметром 0,2-0,3 см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4-0,6 см – не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Средняя величина энергии составила 155 Дж, что, если принять длину перфорантной вены за 1 см, соответствовало линейной плотности мощности в 186 Дж/см.

По окончании воздействия на все несостоятельные перфорантные вены операцию завершали наложением компрессионного бандажа из бинтов высокой степени растяжимости, либо надевали трикотаж (гольфы или чулки) 2 или 3 класса компрессии.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты с целью профилактики тромбоза глубоких вен. С этой целью использовали нефракционированный гепарин в дозировке 5000 Ед 3 раза в сутки под кожу живота у пациентов, не принимавших до операции антагонистов витамина К. Продолжительность гепаринопрофилактики составляла 5-7 дней (до момента выписки из стационара). Больные, принимавшие до операции анатгонисты витамина К прекращали их прием за 4 дня до операции и возобновляли его на следующие сутки после вмешательства.

59

Обезболивающие средства назначали по требованию, при возникновении болевых ощущений. Следует отметить, что во всех случаях, начиная со вторых суток после вмешательства болевой синдром отсутствовал и необходимости в использовании анальгетиков не было.

Активизировали пациентов тотчас после восстановления моторных и сенсорных функций конечности. Ограничений двигательного режима либо увеличения активности не предусматривали. Выписку пациентов из стационара проводили на 5-7 сутки, что было связано с организационными причинами (требования медико-экономических стандартов).

Круглосуточную компрессию назначали только на первые сутки послеоперационного периода. Затем пациенты могли снимать компрессионные изделия на ночь.

3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен

Вмировой литературе описаны различные варианты осложнений после эндовенозной лазерной облитерации. В их числе подкожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения при термическом повреждении подкожных нервов, ожоги поверхностных тканей, венозные тромбоэмболические осложнения, фрагментация световодов или аксессуаров для пункции и катетеризации вен [27,28].

Внаших наблюдениях ни у одного из 31 пациента основной группы мы не зарегистрировали ни интрани послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен

60

или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий.

Следует оговориться, что при планировании исследования мы предполагали, что такие осложнения, как гематомы, парестезии, фрагментация расходных материалов вряд ли встретятся нам в работе. Локализованное воздействие в условиях окружающей перфорант значительно склерозированной подкожно-жировой клетчатки вряд ли может сопровождаться существенным кровоизлиянием, а тем более, скоплением крови. Имеющийся в нашей клинике опыт эндоскопической диссекции перфорантных вен показал, что даже в случаях, когда в силу смещения клипа с перфоранта или ненадежной его коагуляции после пересечения развивалось кровотечение, его удавалось надежно останавливать простой мануальной компрессией на протяжении 5-10 минут и это не сказывалось на частоте развития субфасциальных послеоперационных гематом.

Неврологические осложнения также связаны с облитерацией стволов магистральных подкожных вен, поскольку их сопровождают ветви подкожных нервов. При облитерации перфорантных вен риск термического повреждения нервных структур отсутствует в связи с их отсутствием вблизи перфорантов.

Риск фрагментации катетера обычно связан с неправильным позиционированием световода, когда его рабочий конец остается внутри катетера и после подачи энергии его дистальный участок «отжигается». Возможной причиной фрагментации световода, служит также повреждение его наружной оболочки при движениях иглой для тумесцентной анестезии. В результате выход энергии происходит в месте разрушения структур оболочки световода, что приводит к риску отлома его дистального участка. Поскольку мы не использовали в своей работе ни катетеризации вены, ни