3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

21

провел свое исследование. Он фактически лишь предложил вариант оперативного доступа, который позволял избегать практически неизбежного до этого нагноения краев раны.

В последующие без малого 70 лет хирургические вмешательства на несостоятельных перфорантных венах служили объектом пристальнейшего внимания ученых-флебологов. Были предложены модификации классической линтоновской методики, из которых наиболее известна операция Фельдера, проводившаяся в нашей стране в модификации Савельева-Константиновой [4,17,35]. Изучались возможности надфасциального аналога этой методики, прежде всего варианта, предложенного Коккеттом [26]. Несмотря на очевидные положительные стороны этих вмешательств, обеспечивавших положительный клинический эффект у многих больных, накопленный за десятилетия научный и практический опыт свидетельствовал об их значительной травматичности, частых гнойно-некротических осложнениях и связанных с этим удлинением сроков медико-социальной реабилитации пациентов, что к концу прошлого века стало уже неприемлемой ценой за получаемый позитивный результат [2,5]. Кроме того, предназначенные для избавления больных от столь тяжелого осложнения, как венозная трофическая язва, эти операции сопровождались их рецидивом с частотой в 16-35% [15,18].

Поиск возможных, менее травматичных и с меньшим риском осложнений, альтернатив привел к разработке метода эндоскопической диссекции перфорантных вен, которую предложил в 1985 г. немецкий хирург Hauer [43]. Благодаря выполнению хирургического доступа вне зоны трофических расстройств и тому, что длина разреза была очень небольшой (3-5 см в сравнении с 15-25 см при выполнении окрытой диссекции) вмешательство сопровождалось меньшей частотой осложнений и быстро завоевало ведущие позиции в мире [53,77,19].

22

Популярность методики в 1990-е годы была невероятно высока, но, к началу нынешнего тысячелетия накопленный опыт использования эндоскопической диссекции заставил большинство специалистов отказаться также и от нее. Одной из причин стало то, что несмотря на значительное снижение масштаба и тяжести развивавшихся осложнений, к которым относились нагноение раны, целлюлит, повреждения периферических нервов их частота оставалась на достаточно высоком уровне (не менее 5- 7%), [37,75,76,83]. Более того, многие специалисты обоснованно замечали, что доказательства эффективности эндоскопической методики вообще весьма сомнительны [9,38,39,74]. Так по данным нашей клиники, полученным с 1995 по 2002 г., частота рецидивов трофических язв у пациентов с ПТБ, перенесших эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, составила 60% [10]. Недостаточная клиническая эффективность способа нашла свое отражение и в согласительном документе европейских экспертов, опубликованном в 2008 г. [64], и подчеркивавшем, что частота заживления и рецидива венозных трофических язв у больных с ПТБ незначительно отличаются у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство или, напротив, леченных только консервативно. Этот же постулат был повторен и в обновленной версии рекомендаций в 2014 г. [56]. Хотя четкой формулировки, подразумевающей отказ от использования эндоскопической диссекции перфорантных вен, в документе нет, но реальная клиническая практика как в нашей стране, так и зарубежом, показывает, что способ полностью перестал применяться флебологами.

В качестве еще одного аргумента для отказа от эндоскопической диссекции перфорантов можно назвать возникшее последнее десятилетие прошлого и достигшее своего апогея в первое десятилетие нынешнего века стремление к минимизации вмешательств при ХЗВ. Даже будучи значительно менее травматичной по сравнению с открытой субфасциальной,

23

эндоскопическая диссекция перестала соответствовать требованиям современных пациентов и флебологов [50,51,74].

В настоящее время в арсенале флебологов осталось фактически всего два способа ликвидации перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами. Оба основаны на облитерации просвета перфорантных вен.

Первый из них, склерооблитерация, известен очень давно и его возможности изучены весьма неплохо. Один из основателей современной склеротерапии Fegan, в качестве ключевого момента своей техники лечения, получившей известность, как «ирландская» [34] называл обнаружение несостоятельных перфорантных вен и пункционное введение в них склерозанта. С позиций наших сегодняшних знаний, точная локализация и пункция перфоранта без помощи ультразвукового контроля невозможны, поэтому мы можем весьма обоснованно полагать, что в большинстве случаев Fegan и его последователи, взявшие методику на вооружение в доультразвуковую эру, проводили склерозирование не самой перфорантной вены, а вводили препараты в связанные с нею подкожные сосуды.

Вот почему рождение методики склерозирования перфорантных вен можно отнести к 90-м годам прошлого века, когда в практику флебологов на рутинной основе вошло ультразвуковое ангиосканирование. Визуализация перфорантных вен на экране сканера обеспечивала возможность точной прицельной пункции и введения склерозанта непосредственно в просвет перфоранта, а не в поверхностной вены [22,40]. Методика быстро нашла множество сторонников, привлекая их относительной простотой и незначительными затратами, в сравнении со стоимостью той же эндоскопической диссекции перфорантных вен [82].

Частота достижения успешной окклюзии перфорантных вен после эхо-склеротерапии колеблется от 77% до 90% [40]. Masuda и соавт. в 2006 г. сообщили об успешном применении эхо-склеротерапии несостоятельных

24

перфорантных вен с помощью морруата натрия на 80 нижних конечностях с венозными трофическими язвами [58,82]. Язвенные дефекты зажили в 86,5% случаев в среднем в течение 36 дней. Вместе с тем, частота рецидива язв составила 32% (в среднем язвы вновь открывались через 20 мес), возобновление перфорантного рефлюкса зарегистрировали на 33% нижних конечностей. Авторы отметили, что рецидив как язв, так и рефлюкса развивался именно у пациентов с посттромботической болезнью. Т.е., можно констатировать, что частота рецидива перфорантного рефлюкса у больных с этим заболеванием должна быть гораздо выше продемонстрированной в данном исследовании.

Наиболее перспективными методами ликвидации перфорантного сброса в глазах многих исследователей сегодня стали лазерная и радиочастотная термооблитерация. Эти способы вошли в лечебный арсенал относительно недавно, фактически только с начала 2000-х годов [62].

Термооблитерация быстро нашла множество сторонников, поскольку, с одной стороны эти способы оказались существенно менее травматичными в сравнении со стриппингом, не уступая ему по эффективности, с другой – продемонстрировали существенно более надежную облитерацию просвета вены в сравнении со склеротерапией. Так при использовании лазерной облитерации полной окклюзии большой подкожной вены удается достичь в 90-100% [59,76]. Результаты радиочастотной облитерации в отношении устранения рефлюкса по магистральным венам также оптимистичны [63,72]. Одним из наиболее показательных исследований, продемонстрировавших достоинства термооблитерации стала работа Rassmussen и соавт. (рандомизированное исследование четырех методов – стриппинга, лазерной, радиочастотной и склерооблитерации), который показал, что наименее эффективным вариантом служит микропенная склерооблитерация, в то время, как другие исследованные способы дают в целом равнозначный

25

клинический эффект [72].

Следует подчеркнуть, что оба варианта термооблитерации исходно предназначались для ликвидации вертикального рефлюкса как альтернатива стволовой флебэктомии (стриппингу большой или малой подкожных вен) и именно в этом качестве были почти досконально исследованы мировым флебологическим сообществом. Что же касается возможностей как лазерной, так и радиочастотной облитерации в качестве способов ликвидации горизонтального (перфорантного) вено-венозного сброса, то этот вопрос вряд ли можно назвать изученным.

На сегодняшний день наиболее часто для сокращенного обозначения термооблитерации перфорантных вен используют аббревиатуру PAPS (percutaneous ablation of perforators), под которой впрочем, зачастую объединяют не только тепловые способы, но и склерооблитерацию [80].

Технически более удобной и материально доступной является эндовазальная лазерная облитерация, поскольку для ее проведения нет необходимости в дополнительном инструментарии или специально разработанных световодах. Перфорантную вену пунктируют иглой калибром 21 G под эхо-контролем. После позиционирования конца иглы в просвете перфоранта вводят световод [32], располагая его конец тотчас глубже фасции, после чего подают энергию. Примечательно, что если режимы воздействия на магистральные подкожные вены служат предметом глубокого и активного изучения, а также бурных дискуссий, то в отношении облитерации перфорантов в литературе данных по этому аспекту проблемы очень мало. Алгоритм Elias, изложенный в руководстве Американского Венозного Форума 2009 г. и повторенный в клинических рекомендациях этой организации в 2011 г. [32], предполагает воздействие на трех уровнях: тотчас под, на уровне и над фасцией голени в непрерывном режиме в течение 4 сек при мощности в 15 Вт, повторяя воздействие дважды в

26

каждой точке. Таким образом, общая энергия составляет 120 Дж для каждого уровня, суммарная энергия равна 360 Дж. Следует отметить, что клинической верификации эффективности этого режима в отношении как случаев варикозной болезни, так и у пациентов с посттромботическими изменениями глубоких вен нам найти не удалось.

Proebstle и Herdemann в 2007г. проводили лазерную облитерацию также в трех точках, доставляя от 60 до 100 Дж энергии в каждую из них. В их работе величина энергии колебалась от 103 до 443 Дж для лазера с длиной волны 1320 нм и от 90 до 625 Дж для лазера 940 нм [69]. Ю.Л. Шевченко и соавт. при диаметре перфорантной вены в 5 мм рекомендуют использовать не менее 300Дж [29]. Hissink и и соавт. в 2010г. сообщили о применении лазера с длиной волны 810 нм, величина подаваемой энергии колебалась от 87 до 325 Дж, составив в среднем 187 Дж [44]. Dumantepe и соавт. в 2012г. использовали «водный» лазер (1470 нм), с помощью которого в просвет перфорантной вены подавали от 105 до 236 Дж, в среднем – 174 Дж [31]. Zerweck и соавт. в 2014г. использовали такой же лазер, величина энергии в среднем составила в среднем 241 Дж, а линейная плотность мощности – 132 Дж/см, что позволило им добиться успешной окклюзии в 95% случаев [84].

В сравнении с лазерной радиочастотная облитерация выглядит менее предпочтительной, поскольку катетеры для этой манипуляции адаптированы для решения задачи облитерации магистральных вен и имеют нагревающуюся часть длиной в 7 см, что исключает возможность использования такого устройства для воздействия на перфорантные вены. В связи с этим был создан специальный катетер ClosureRFS Stylet для облитерации этих сосудов [57]. Техника вмешательства не имеет существенных отличий от лазерной облитерации перфорантов, но, если для воздействия на магистральную вену используют температуру в 120°C, то в

27

данной ситуации применяют нагрев до 85°C. Воздействие стараются осуществить на все четыре квадранта стенки перфорантной вены по 1 мин на каждый. Затем катетер отводят наружу на 1-2 мм и повторно проводят аналогичное воздействие.

Эффективность термической облитерации перфорантных вен с полным правом можно назвать неустановленной. Данные литературы весьма скудны. Proebstle и соавт. в 2007г. добились облитерации 66 из 67 перфорантов при сроке наблюдения в одну неделю [69]. Hissink и соавт. в 2010г. сообщили о 78% окклюзии перфорантных вен через 3 мес., их наблюдения включили 28 пациентов с классами С4-С5, при этом на 33 нижних конечностях облитерировали 58 перфорантных вен [44]. Dumantepe и соавт. через 1 год обнаружили окклюзированными 20 из 23, т.е. 86,9% перфорантных вен [31].

В систематическом обзоре O’Donnell в 2011г. обобщены результаты нескольких опубликованных когортных исследований, согласно которым при среднем сроке наблюдения частота сохранения окклюзии перфорантов составляет 80% [30]. Вместе с тем, большинство этих работ проведено на пациентах с классами С2-С3, при которых необходимость вмешательства на перфорантах вызывает большие сомнения. Помимо того, достижение надежной и длительной облитерации несостоятельной перфорантной вены не равнозначно достижению клинического эффекта, который в случае тяжелых трофических расстройств состоит в заживлении и отсутствии рецидива венозных язв. Автор указанного обзора подчеркивает, что этот, несомненно, самый важный аспект рассматриваемой проблемы, в анализируемых им исследованиях обходится стороной.

Следует подчеркнуть, что среди упомянутых исследований только работа Hissink и соавт. в 2010г. была проведена на пациентах с трофическими расстройствами, но, опять же, без упоминания какую долю

28

пациентов составили лица с ПТБ. В остальных работах пациентов с трофическим расстройствами было меньшинство. Очевидно, что при варикозной болезни с классами С2-С3, т.е. в отсутствие каких бы то ни было трофических изменений, а тем более, таких выраженных, которые отмечаются у пациентов с длительно текущей ПТБ, осложнившейся нарушениями трофики тканей и развитием венозных язв, добиться успеха несравнимо легче. Липодерматосклероз, сопровождающийся выраженными нарушениями микроциркуляции, значительно снижает шансы на достижение стойкой облитерации вен, расположенных в таких тканях.

К числу несомненных преимуществ эндовазальных способов служит меньшая частота осложнений. В литературе можно найти описания таких осложнений, как гематомы и подкожные кровоизлияния, неврологические расстройства в результате термического повреждения подкожных нервов, ожоги поверхностных тканей, нагноения послеоперационных ран, венозные тромбоэмболические осложнения, а также специфические для эндоваскулярных способов ситуации, связанные с фрагментацией световодов или расходных материалов, используемых для катетеризации вен (проводников, катетеров), и миграцией их по венозному руслу, в т.ч. с последующей эмболизацией легочных артерий. Между тем, частота осложнений после термооблитерации невелика. Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований показывают, что частота раневой инфекции составляет 0,5% (95% доверительный интервал 0,3-1,3) после лазерной и 1,5% (95% ДИ 0,4-3,0) после радиочастотной облитерации. Парестезии развиваются, соответственно, в 3,8% (95% ДИ 2,4-4,5) и в 5,2% (95% ДИ 3,1-7,9), венозные тромбоэмболические осложнения – в 5,6% (95% ДИ 4,2-7,0) и в 5,5% (95% ДИ 3,0-7,8). Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в спектре тромботических осложнений после термооблитерации преобладают поверхностные тромбофлебиты и т.н. «термоиндуцированные»

29

тромбозы, когда в глубокую вену пролабирует верхушка плотно спаянного со стенкой поверхностной вены, тромба. Частота же тромбоза глубоких вен и легочной эмболии очень низка и составляет 0,1-0,2% [23,27]. Что касается ожогов поверхностных тканей, то после эндовазальной лазерной облитерации они встречаются реже, чем после радиочастотной, частота их по данным международных регистров колеблется от 0,14% до 1,32% [28]. Следует также принимать во внимание, что описанные в литературе осложнения относятся к термооблитерации магистральных подкожных вен – большой и малой. Частота осложнений, связанных с термическим вмешательством на перфорантах, практически неизвестна.

Следует сказать, что в ближайшие годы мы можем стать свидетелями появления еще одного эндовазального способа прерывания перфорантного рефлюкса путем введения в просвет этих сосудов цианокрилата, представляющего собой медицинский клей. Это позволяет достичь надежной окклюзии сосуда при введении в его просвет небольшого количества, около 2 мл, клея на 40-50 см вены. По крайней мере, первые работы сообщают об успешной облитерации 93% больших подкожных вен [22]. Пока исследовательские группы работают только над установлением эффективности способа в отношении стволового рефлюкса, но, несомненным представляется и скорое изучение возможностей инъекций цианокрилата и при перфорантном сбросе.

* * * * * *

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что в настоящее время отсутствует сколь-нибудь обоснованное мнение о том, насколько эффективны эндовазальные термические методы – лазерный и радиочастотный - ликвидации перфорантного сброса у пациентов с

30

посттромботической болезнью. Прямой и эндоскопический вариант диссекции перфорантных вен на сегодняшний день фактически признаны имеющими лишь историческое значение ввиду их травматичности и недостаточной эффективности в отношении симптомов заболевания и, прежде всего, трофических язв.

В отношении эндовазальных способов устранения перфорантного рефлюкса можно сказать, что относительно детально разработана лишь их техника. Результаты применения как флебосклерозирования, так и термооблитерации, равно, как и целесообразность их использования у пациентов с открытыми и зажившими венозными трофическим язвами при посттромботической болезни послужили предметом лишь эпизодических исследований и требуют дополнительного и активного изучения.