3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

факторы VII,IX и X, протеин С и S), в то же время, другие показатели могут оставаться нормальными. У больных с печеночной недостаточностью развивается весь спектр недостатка факторов коагуляции с разви­ тием синдрома ДВС. У больных с циррозом печени развивается широкий спектр нарушений в системе коагуляции (исключая VIII фактор: С и Виллибрандта, отмечается снижение всех прокоагулянтов и ин­ гибиторов), при этом могут выявляться аномальные молекулы протромбина и фибриногена. Отмечаются также количественные и качественные изменения в тромбоцитах (15).

Значительные сдвиги в факторах коагуляции воз­ никают у больных с желчной гипертензией и механи­ ческой желтухой, развивающейся в 100% случаев при внутри- и внепеченочной холангиокарциноме. Сте­ пень тяжести состояния этих больных определяется уровнем билирубинемии, длительностью желтухи, сте­ пенью диспротеинемии, временем максимального на­ копления радиофармпрепарата в печени при динами­ ческой гепатосцинтиграфии, а также эхоплотностью печени, что нашло отражение в используемой нами классификации степени тяжести печеночной недоста­ точности при механической желтухе (табл. 2-4).

Предлагаемая нами классификация основана на анализе рутинных биохимических тестов и может быть использована для прогнозирования течения заболе­ вания, а также выработки аргументированной лечеб­ ной тактики в клинике с любым оснащением.

Исследование уровня онкомаркеров при злокаче­ ственных опухолях важно для прогноза, а также для динамического контроля с целью раннего выявления рецидивов заболевания. Широко используются скри­ нинг исследования (АФП, СЕА, СА-19-9, СА-50, СА242, TPA,TPS,TATI) (19,20). Большое диагности­ ческое значение в последнее время придают выявле­ нию антител к протеину р53, связанному с аномали­ ей в гене р53 при гепатоцеллюлярном раке. Одновре­ менный серологический скрининг альфа-фетопроте- ина (АФП) и anti-p53 имеет чувствительность 71,4% и специфичность 98,6% в ранней диагностике гепатоцеллюлярного рака среди европейского населения (20), Особенно актуально изучение уровня АФП в груп­ пах повышенного риска в эндемических зонах по рас­ пространенности первичного рака печени (Юго-Вос­ точная Азия), что связано с повышением титров это­ го белка у большинства больных с ранними формами рака печени (25). Только у 28,6% наших больных с гепатоцеллюлярным раком было отмечено повыше­ ние уровня АФП (чувствительность 29%). Что касает­ ся раково-эмбрионального (cancero-embrional antigen, СЕА) и карбоангидратного антигенов (СА-19-9), они были повышены только у 30% больных с метастати­ ческим поражении печени различного генеза. Чувстви­ тельность СЕА при колоректальных метастазах в пе­ чени, по нашим данным, составила 20%. Наиболь­ шей чувствительностью - 75% — обладает СА-19-9, который был повышен у большинства наших паци­ ентов с холангиоцеллюлярным раком (печени и внепеченочных желчных протоков). Следует подчеркнуть, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со ста­

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

дией опухолевого процесса, чувствительность онкомеркеров возрастает при поздних стадиях рака. При ряде доброкачественных заболеваний также может от­ мечаться рост уровня онкомаркеров (12). В табл. 5 пред­ ставлена чувствительность различных опухолевых мар­ керов при различных заболеваниях.

Сопоставление наших данных с литературными свидетельствует о меньшей чувствительности АФП у больных с первичным раком печени, достаточно низ­ кой чувствительности СЕА у больных с колоректальными метастазами и высокой информативности СА19-9 у больных с холангиокарциномами.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование

Наши исследования показали, что полипозицион­ ная эхотомография в сочетании с цветным допплеровским картированием (ПДК) позволяет не только в большинстве установить нозологический диагноз, но и оценить региональную и органную гемодинами­ ку, а также степень васкуляризации опухолей пече­ ни, что имеет важное дифференциально диагности­ ческое значение (1,6).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в серой шка­ ле позволяет судить о размерах образования, его вза­ имоотношениях с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе образований, их локализации по сегментам печени, а также выявить признаки внепеченочного распространения (вовлечение нижней по­ лой вены, поражение региональных и отдаленных лимфоузлов, наличие асцита), что имеет важное зна­ чение для стадирования, а также выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ может быть выше, чем КТ, что может наблюдаться у боль­ ных с жировым гепатозом.

Выявление образования в печени во многом зави­ сит от его размеров, наличия сопутствующего диф­ фузного заболевания печени, степени васкуляриза­ ции образования и его гистоструктуры, а также нали­ чия или отсутствия очагов некроза внутри или вокруг образования, определяющих степень эхогенности, а также рентгеноконтрастности очага. В табл. 6 отраже­ на чувствительность различных методов исследования при циррозе печени по данным Gozzetti G. (10)

Всвязи с этим для повышения чувствительности

испецифичности исследования приобретает значение изучение ангиоархитектоники образования при УЗИ с использованием дуплексного сканирования, а так­ же внутривенного болюсного усиления при компью­ терной томографии (КТ).

Впоследние годы всем пациентам с опухолями пе­ чени мы проводим комплексное ультразвуковое ис­ следование, включающее УЗИ в В-режиме и дуплек­ сное сканирование сосудов печени (1,6). При первич­ ных и вторичных злокачественных новообразованиях печени имеется достоверное увеличение диаметров общей печеночной артерии и объемной скорости кро-

проток), формирующими так называемый "централь­ ный рубец". Касаясь вопросов дифференциальной ди­ агностики, следует подчеркнуть, что при ФНГ не от­ мечается изменений в печеночной гемодинамике (уве­ личение объемного кровотока и диаметра общей пе­ ченочной артерии, чревного ствола), что отмечается в большинстве случаев при ГЦР и метастатическом поражении. Ряд редко встречающихся доброкачествен­ ных новообразований мезенхимальной природы (фиб­ ромы, липомы, невриномы) могут иметь сходную с ФНГ эхосемиотику, что необходимо иметь в виду в сложных для дифференциальной диагностики ситуа­ циях. Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) характеризу­ ется низкой степенью васкуляризации, что связано с обширными очагами фиброза. Это прежде всего каса­ ется внепеченочной холангиокарциномы, в частно­ сти рака общего печеночного протока. Характерным для ХЦР является наличие внутрипеченочной желч­ ной гипертензии, выявлении расширенных внутрипеченочных желчных протоков как вне, так и внутри опухоли (при внутрипеченочной холангиокарциноме). Появление признаков желчной гипертензии при ГЦР или метастатическом поражении, как правило, свя­ зано с компрессией долевых желчных протоков и сви­ детельствует о далеко зашедшем процессе.

Сопоставление данных УЗИ в В-режиме с данны­ ми импульсной допплерографии и ЦДК позволяет диагностировать ГЦР с чувствительностью 86%, ме­ тастазы в печени — 81%, гемангиомы печени - 95%. В перспективе возможно повышение информативнос­ ти комплексного УЗИ при сочетании его с внутри­ венным введением левовиста. Кроме того, изучение объемного кровотока по собственно печеночной ар­ терии и воротной вене до и после введения лидокаина позволяет судить о компенсаторных возможностях печени при ее диффузных заболеваниях.

В ряде случаев для уточнения распространенности процесса, а также выявления внелеченочного метастаэирования показана видеолапароскопия в сочета­ нии с УЗИ (5), что позволяет под визуальным конт­ ролем осуществить непосредственное исследование печени и, при необходимости, произвести эксцизионную или пункционную биопсию, а также цитоло­ гическое исследование смывов из брюшной полости. Чувствительность методики значительна выше обыч­ ного УЗИ и КТ и сопоставима с ИОУЗИ (96-98%), особенно, когда речь идет об очагах малого размера (<10 мм) в печени (1,2,3,5,6,7,8).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным усилением

Обязательным методом обследования при опухолях печени является компьютерная томография. При зло­ качественных новообразованиях печени необходима КТ легких для исключения отдаленного метастазирования, а при метастазах рака прямой кишки - КТ малого таза. Начиная с 1996 г. все исследования наших пациентов выполняются на спиральном томографе фирмы Philips "Tomoscane" SR 7000. Режимы СКТ стандартизированы

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

(3,7,8). После обычного сканирования без контраста с помощью автоматического перфузора проводится од­ нократное болюсное введение 100 мл неионного кон­ траста (омнипак-300; ультравист-300) со скоростью 4 мл/сек; время начала сканирования: через 25 с от мо­ мента начала введения контрастного вещества для по­ лучения артериальной фазы, 80 с - для получения ве­ нозной фазы и в ряде случаев через 5-15 мин для изу­ чения характера контрастирования патологического очага в отсроченную фазу. При необходимости постро­ ения 3-мерных изображений сканирование проводит­ ся тонкими срезами 2—4 мм.

Характерными КТ-признаками гемангиом до внут­ ривенного усиления является четкость контуров, од­ нородность структуры с плотностью до 40Н, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), последнее встречается чаще при гемангиомах более 5 см в диаметре. В артериальную фазу патогномоничным признаком является скопление контрастного вещетва по периферии опухоли по типу «языков пламе­ ни» (рис. 17). В сложных дифференциально диагнос­ тических случаях следует продолжить исследование в отсроченную фазу (через 15 мин от начала введения контраста), при этом гемангиома становится изоили гиперденсной по отношению к непораженной парен­ химе печени. При злокачественных поражениях в от­ сроченную фазу образование становится гиподенсным, сохраняя свою неоднородную структуру.

При ФНГ характерным является четкость конту­ ров, чаще она бывает неправильной формы. Очаг ФНГ быстро и по всей площади накапливает контрастное вещество в артериальную фазу СКТ (рис. 18), остава­ ясь однородно-гиперденсным в венозную фазу. В этой связи необходимо подчеркнуть, что до внедрения СКТ с в/в болюсным усилением ни в одном случае ФНГ не была выявлена при КТ, хотя была отчетливо вид­ на при УЗИ и селективной целиакографии, что было связано с изоденсностью опухоли при бесконтраст­ ном исследовании. Такого характерного признака, как центральный рубец, у наших пациентов мы не выя­ вили. В одном случае дифференциальный диагноз был сложен ввиду такого редкого осложнения ФНГ, как кровоизлияние в опухоль, что было расценено при СКТ как гематома ввиду отсутствия характерного кон­ трастирования в артериальную фазу.

При злокачественных опухолях печени КТ семи­ отика включает: нечеткость и неровность контуров об­ разования, имеющего однородную или неоднородную структуру до контрастного усиления, которое в арте­ риальную фазу неравномерно гиперконтрастируется по сравнению с непораженными участками печени, а в отсроченную фазу становится гиподенсным. На рис. 19 представлена компьютерная томография в сочета­ нии с селективной целиакографией больного с мета­ стазами ГЦР после перенесенной ранее левосторон­ ней гемигепатэктомии.

Для метастатических очагов в печени характерно наличие гиподенсного ободка в бесконтрастную фазу исследования, неоднородность структуры образова­ ния, появление гиперконтрастного ободка вокруг опухоли в артериальную фазу. Для колоректальных

метастазов также характерно наличие участков кальциноза.

При метастазах гинекологического происхождения, а также карциноидах, очаги в печени могут выгля­ деть, как кистозные или кистозно-солидные образо­ вания, что в ряде случаев может затруднять диагнос­ тику, так как в артериальную фазу они не накаплива­ ют контрастное вещество.

При холангиоцеллюлярном раке, как и при УЗИ, на КТ помимо очага выявляется расширение внутрипеченочных желчных протоков, в отличие от ГЦР или метастатического поражения, холангиокарцинома сохраняет гиперконтрастность в отсроченную фазу СКТ с болюсным внутривенным усилением.

При кистозных опухолях печени (цистаденома и цистаденокарцинома) КТ картина характеризуется выявлением жидкостных образований с наличием внутренних перегородок и папиллярными разраста­ ниями внутри. В артериальную фазу внутри кистоз­ ных опухолей могут выявляться участки гиперконт­ растирования, что совпадает с результатами дуплекс­ ного сканирования. Данный эффект связан с наличи­ ем сосудов в перегородках неопластических кист, что никогда не встречается при простых и паразитарных кистах печени. Дифференциальная диагностика ведется между простыми кистами печени, эхинококкозом, альвеококкозом с распадом, абсцессами печени и кистозными метастазами печени.

Ангиографическое исследование

С внедрением комплексного УЗИ и СКТ потреб­ ности в выполнении диагностической ангиографии уменьшились. Однако при необходимости выполне­ ния рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО), трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ), а так­ же в сложных дифференциально-диагностических случаях показано выполнение селективной целиакографии, которая выполняется по методике Сельдингера чрезбедренным доступом. Кроме того, при со­ мнениях в резектабельности ввиду вовлечения в про­ цесс крупных сосудов, также целесообразна селек­ тивная целиакография. В ряде случаев ангиография позволяет дифференцировать опухоль печени от внепеченочных образований, интимно контактирующих с печеночной паренхимой (неорганные забрюшинные опухоли, опухоли, исходящие из верхнего полюса пра­ вой почки, надпочечника, головки поджелудочной железы, неэпителиальные опухоли желудка).

Ангиография чрезвычайно информативна в плане выявления вариаций ангиоархитектоники печени. В то же время изучение СКТ в артериальную и раннюю ве­ нозные фазы, а также сопоставление их с данными ЦДК позволяют в большинстве случаев выявить варианты кровоснабжения печени и без инвазивных методик.

Сочетание СКТ с ангиографией не получило в на­ шей практике широкого распространения, хотя не­ посредственное введение контраста в печеночную артерию позволяет выявить мелкие очаги метастазирования, плохо выявляемые при обычном КТ.

Ангиографическая семиотика различных опухолей печени во многом напоминает описанные выше дан­ ные СКТ с внутривенным болюсным усилением. Так, для гемангиом характерно быстрое накопление кон­ трастного вещества в сосудистых лакунах по перифе­ рии опухоли и отсутствие патологических сосудов. При ФНГ опухоль быстро и равномерно накапливает кон­ траст по всей площади в артериальную фазу, имеет четкие границы (рис. 20—21).

Для злокачественных поражений характерны па­ тологическая извитость и расширение собственной печеночной артерии и ее внутриорганных ветвей, наличие симптома обкрадывания (отсутствие поступ­ ления контраста в панкреато-дуоденальную артерию и селезеночную артерию при целиакографии в резуль­ тате мощного афферентного кровотока к печени), появление патологических сосудов (ангионеогенез), а также неравномерность накопления контраста, не­ четкость и неровность контуров опухоли.

Как видно из вышеизложенного, ангиографичес­ кая картина сходна с данными комплексного УЗИ и во многом объясняет семиотику различных опухолей при УЗИ и СКТ.

Тонкоигольная биопсия печени

Биопсия печени нами выполняется в сложных ди­ агностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (< 1—2 см), а также очагах с неуточненной УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, фор­ мирующиеся абсцессы печени, туберкулез печени и прочие). Биопсия печени показана также при нерезектабельных опухолях, что важно для прогнозиро­ вания, а также выбора варианта химиотерапевтического воздействия.

Чувствительность тонкоигольной биопсии с цито­ логическим исследованием при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей печени, по нашим данным, составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность

— 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебными воздействиями на патологический очаг (чрескожная алкоголизация метастазов, ТАХЭ), что важно для контроля эффективности лечения. Наши данные свидетельствуют о невысоком риске имплантационного метастазирования. Так, на 92 тонкоиголь­ ных биопсий при злокачественных новообразований печени только в 1 (1,1%) случае было отмечено метастазирование по ходу пункции и алкоголизации оча­ гов злокачественного карциноида.

Во всех других случаях попытки установить нозо­ логическую принадлежность опухоли путем пункционной биопсии при наличии показаний к резекции печени, по нашему мнению, являются нецелесооб­ разными, а в ряде случаев даже опасными (поверхно­ стные гемангиомы, гиперваскуляризированные зло­ качественные и доброкачественные опухоли) ввиду риска внутрибрюшного кровотечения.

Предоперационное планирование и стадирование

Результаты обследования больных с опухолями пе­ чени должны быть синтезированы в окончательное суждение о нозологической принадлежности и ста­ дии опухолевого процесса, функциональных резер­ вах печени, резектабельности образования и опера­ бельное™ больного. При отсутствии цирроза пече­ ни, как и другие авторы, мы считаем возможным резекцию до 80% паренхимы печени. При опухолях печени на фоне цирроза при планировании объема резекции мы используем классификацию ChildPough, для оценки степени тяжести механической желтухи при холангиокарциномах — собственную классификацию, приведенную выше. Следует подчер­ кнуть, что при оценке операбельности мы руковод­ ствуемся не паспортным, а биологическим возрас­ том пациентов. Пожилой и старческий возраст боль­ ных не является противопоказаниями для резекции печени любого объема при условии отсутствия тя­ желых интеркурентных заболеваний. Обязательным является оценка функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего всем больным выпол­ няется ЭКГ, эхокардиография и спирометрия. По показаниям, для оценки функции почек выполня­ ется проба Реберга, сцинтиграфия почек.

Для оценки анестезиологического риска мы пользуемся классификацией ASA. При стадировании злокачественных опухолей печени и желчных про­ токов мы использовали TNM классификацию. В этой связи необходимо подчеркнуть важность использо­ вания единых классификаций, что связано с необ­ ходимостью сравнения результатов лечения в разных учреждениях.

При планировании варианта вмешательства на пе­ чени мы использовали данные трехмерных (3D) ре­ конструкций, получаемые при синтезе данных полу­ ченных в различные фазы контрастирования при СКТ с внутривенным болюсным усилением (рис. 22-23).

Построение 3D изображений позволяет точно пред­ ставить пространственное взаимоотношение опухоли печени с трубчатыми структурами печени, что дает возможность наметить подходы к глиссоновым нож­ кам пораженных сегментов и секторов печени.

Признаками нерезектабельности образования яв­ ляются:

1.Обширное билобарное поражение печени.

2.Вовлечение в процесс крупных сосудов (ниж­ няя полая вена, воротная вена).

3.Распространенный опухолевой тромбоз ствола воротной вены.

4.Билобарное вовлечение в процесс афферентных

иэфферентных сосудов печени.

5.Наличие отдаленных метастазов, канцероматоз брюшины, асцит.

Прорастание опухоли в диафрагму, прилегающие органы, которые можно резецировать или удалить, а также единичные удаляемые отдаленные метастазы, с нашей точки зрения, не являются противопоказа­ ниями для резекции печени. При метастатическом по­

ражении печени выполнение резекции печени не имеет смысла, если удаление первичного очага не­ возможно.

Резекция печени любого объема противопоказана при тяжелых сопутствующих заболеваниях, циррозе печени стадии С по Child-Pugh и снижении уровня MEGX (моноэтил-глицин-ксилидит) менее 25 нг/мл; единственной альтернативой в последних двух случа­ ях является трансплантация печени.

Таким образом, комплексное обследование боль­ ного позволяет с высокой точностью поставить ди­ агноз до операции. Сложности диагностики в боль­ шинстве случаев возникают при малых размерах об­ разования, выраженного жировой дистрофии пече­ ни и развития болезни на фоне цирроза печени, а также редких поражениях (редкие мезенхимальные опухоли печени, кистозные метастатические пора­ жения). В таких случаях приходится прибегать к пункционной биопсии печени, а также проведению ком­ плексного УЗИ под контролем видеолапароскопии. Все это позволило нам в последние годы значитель­ но снизить частоту диагностических лапаротомий, которые сохранили свое значение в тех случаях, ког­ да, несмотря на весь диагностический ряд, остались сомнения в распространенности и морфогенезе опу­ холи печени.

Оценка функциональных резервов печени

Несмотря на большое разнообразие достаточно до­ рогостоящих функциональных тестов печени (AKBR, индоцианиновый, лидокаиновый и прочие) (17, 18, 21), классификация, предложенная Child в 1964 г., основанная на интегральной оценке клинико-биохи- мических показателей (уровень билирубина, альбу­ мина, степень дефицита веса, наличие асцита и эн­ цефалопатии), позволяет достаточно точно прогно­ зировать исход заболевания, а также риск операции. До сих пор эта классификация широко используется в большинстве гепатологических центров. Так, при циррозе Child А летальность составляет 1%, Child В - 10%, Child С — 50%. При отсутствии заболевания пе­ чени возможно выполнение ее резекции в объеме 75% с ожидаемой послеоперационной летальностью 1-5%, при стадии А цирроза печени возможна резекция 50% органа, стадии В — 25%, при стадии С - больные редко переносят вмешательства на печени даже ми­ нимального объема (24). 16% больных умерших после резекций печени, по нашим данным, имели цирроз печени стадии А и В.

Наиболее популярным тестом оценки функцио­ нальных резервов печени, особенно в Японии, явля­ ется индоцианиновый тест (ICG). При этом изучается клиренс индоциана после внутривенного введения на 15 мин. При ретенции 0—10% индоцианина возможно удаление 2 сегментов печени (30%), ретенции 11—20%

— удаление 1-го (15%) сегмента печени, при ретен­ ции более 20% индоцианина зеленого сегментэктомия невозможна, а при 30% — любая операция на печени, кроме трансплантации, непереносима.

В нашей практике с 1998 г. мы стали пользоваться лидокаиновым тестом, основанны на определении его метаболита в крови (MEGX - моноэтил-глицин-кси- лидит) на 15 мин после в/в введения лидокаина. Лидокаин полностью метаболизируется в печени при уча­ стии фермента Р450, поэтому большинство авторов (17,21) считают, что он более точно отражает функ­ циональное состояние печени по сравнению с ICG. При концентрации MEGX 25-50 нг/мл осложнения после операции развиваются в 21% случаев, при MEGX <25 нг/мл — в 73-100% случаев, операция в последнем случае имеет крайне высокий риск (16). Ко­ личественная оценка функции печени, а также рас­ чет объема остающейся после резекции печени па­ ренхимы крайне важны для выбора варианта предо­ перационной подготовки и операции, а также про­ гнозирования исхода терапии.

Специальные методы предоперационной подготовки

Рентгеноэндоваскулярная артериальная эмболизация (РЭО) опухоли

РЭО артерий, питающих опухоль печени, показа­ на при больших размерах новообразования в каче­ стве предоперационной подготовки с целью редук­ ции кровообращения в опухоли. При злокачествен­ ных опухолях происходит частичный или полный не­ кроз узлов, при гемангиомах — сокращение размеров опухоли. Кроме того, ишемия окклюзированного уча­ стка печени стимулирует гипертрофию интактной паренхимы, что снижает риск развития печеночной недостаточности при обширных резекциях. РЭО вы­ полняется путем суперселективной катетеризации печеночной артерии и последующей ее окклюзией эмболами гидрогеля диаметром от 0,5 до 1,5 мм. Ко­ личество эмболов широко варьирует, что определя­ ется по исчезновению патологических сосудов и кро­ венаполнения в опухоли при контрольной ангиогра­ фии. На рис. 24—27 отражены последовательные этапы рентгеноэндоваскулярной окклюзии большой гемангиомы VI сегмента печени.

В последнее время при обширных злокачествен­ ных опухолях в качестве предоперационной подго­ товки стали широко использовать трансартериальную химиоэмболизацию опухолей (ТАХЭ). Методика ТАХЭ включает в себя суперселективную катетеризацию пе­ ченочной артерии, непрерывную инфузию 6000 мг 5- фторурацила на протяжении 3 суток с последующим введением адрибластина из расчета 60 мг/м2 поверх­ ности тела вместе с 10 мл. липоидола. ТАХЭ позволяет достигнуть высоких концентраций цитостатика в опу­ холи на протяжении 30 дней от момента химиоэмболизации, что приводит к значительному сокращению объема опухоли. Таким образом, эндоваскулярная ок­ клюзия опухолей печени позволяет в ряде случаев нерезектабельные опухоли трансформировать в резектабельные и, кроме того, уменьшить объем резекции печени. Нередко эндоваскулярные методы терапии

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

становятся окончательными методами лечения опу­ холей печени.

Эмболизация воротной вены

Основным методом хирургического лечения зло­ качественных новообразований печени, значительный рост заболеваемости которыми отмечается за после­ днее время, являются обширные резекции печени. Однако, выполнение обширных резекций у больных с циррозом печени и дистрофическими изменениями паренхимы сопряжено с высоким риском развития острой печеночной недостаточности, основные при­ чины которой заключаются в потере значительной массы функционирующей печеночной паренхимы, а также в сниженной способности печени к регенера­ ции. По данным T.Y. Lin et al. (14), тяжелая печеноч­ ная недостаточность развивается после резекций пе­ чени у 31,7% больных с циррозом печени.

Группу риска при выполнении обширных резек­ ций печени составляют также больные с недостаточ­ ным объемом (менее 20%) остающейся после резек­ ции паренхимы и пациенты старческого возраста в связи со значительным снижением соответственно возрасту регенераторной активности печени (22).

K.Takayasu, Y. Muramatu, Y.Shima и соавт. (23), обследовав с помощью компьютерной томографии и ангиографии 17 больных с холангиокарциномой во­ рот печени, показали, что у больных с опухолевой обструкцией портальной ножки имеется атрофия со­ ответствующей доли печени и компенсаторная гипер­ трофия противоположной доли.

Все вышеуказанное привело к разработке и вне­ дрению японскими авторами в клиническую практи­ ку метода дооперационной эмболизации воротной вены у больных с высоким риском развития острой печеночной недостаточности при выполнении обшир­ ных резекций печени (13).

Метод имеет целью повышение дооперационного функционального резерва органа за счет стимуляции компенсаторной гипертрофии здоровой доли печени и применяется при гепатоцеллюлярной карциноме, опухолях проксимальных печеночных протоков, а также множественных билобарных метастазах колоректального рака в печень.

Метод эмболизации воротной вены был использо­ ван в Институте хирургии им. А. В. Вишневского впер­ вые в практике отечественной хирургии в 1996 г. для подготовки больной с метастатическим поражением правой доли печени к последующему радикальному хирургическому вмешательству.

Для эмболизации применен оригинальный, разра­ ботанный в Институте хирургии биологический окклюзионный материал РАБРОМ. Последний создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата — препарата плазмы донорской крови. Материал имеет видовую биосовместимость, обладает низкой начальной вязкостью (0,005—0,01 Пас), близкой к вяз­ кости нативной плазмы, заданным временем отверде­ ния (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и ак­ тивными антибактериальными свойствами.

Проведенное нами экспериментально-морфологи­ ческое исследование показало, что РАБРОМ не ме­ нее 3 недель сохраняется в портальном русле, полно­ стью обтурируя просвет сосуда, не вызывает повреж­ дения, воспаления сосудистой стенки, а также раз­ вития резорбтивной макрофагальной реакции. Разви­ вающийся после эмболизации очаговый некроз па­ ренхимы печени приводит к развитию атрофии и пор­ тального цирроза эмболизированной доли. В неэмболизированной доле в сроки от 1 до 3 недель после эмболизации выявлены отчетливые признаки усилен­ ной регенерации и гипертрофии гепатоцитов.

В клинических условиях метод эмболизации во­ ротной вены использован нами у 14 больных.

Во всех случаях показанием к эмболизации ворот­ ной вены явился недостаточный объем паренхимы ле­ вой доли печени при низких показателях функцио­ нального резерва печени; цель ее заключалась в под­ готовке больных к радикальному хирургическому вме­ шательству путем повышения дооперационного фун­ кционального резерва органа.

Принципиальным вопросом считаем использова­ ние для доступа к воротной вене той доли печени, которая поражена опухолью. Лишь в 1 наблюдении при тотальном поражении правой доли печени опу­ холью использован доступ через левую долю.

Методика эмболизации состояла в следующем. В рентгенотелевизионной операционной под ультразву­ ковым контролем иглой Chiba 20G пунктировалась сегментарная ветвь правой воротной вены. По провод­ нику 20" вводился катетер Pig Tail 6F. Выполнялась прямая обзорная портография (рис. 28) с введением 40 мл контрастного вещества омнипак-350. После полу­ чения портограммы и уточнения деталей сосудистой анатомии печени в правый ствол воротной вены вво­ дился баллонный катетер Бермана или Сван-Ганца, После раздувания баллона и окклюзии им правой вет­ ви воротной вены (во избежание попадания эмболизируюшего материала в систему левой ветви или основной ствол) вводили в просвет правой воротной вены клеевую композицию РАБРОМ (рис. 29) в жидком виде, используя при этом 2 минутное время полиме­ ризации. Рентгеноконтрастность РАБРОМа позволяла контролировать полноту заполнения окклюзнрующим материалом русла воротной вены. Для подтверждения нормальной проходимости ствола v.portae и ее левой ветви выполняли контрольную портографию. Вмеша­ тельство завершали введением в пункционный канал при удалении катетера 5,0 мл РАБРОМа для профи­ лактики внутрибрюшного кровотечения.

Течение ближайшего после эмболизации периода в большинстве наблюдений было гладким. Больные от­ мечали небольшие тупые боли в области правого под­ реберья, в течение 2—3 дней регистрировалась гипер­ термия до 38° С, отмечен транзиторный лейкоцитоз. У всех больных значительно повышался в течение 7—8 дней уровень трансаминаз сыворотки крови. Уровень билирубина не превышал нормальных показателей.

У 1 пациента с массивным метастатическим пора­ жением печени, которому по техническим причинам не удалось окклюзировать пункционный канал, от­

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

мечено внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем он был экстренно оперирован.

Для контроля за полнотой эмболизации и дина­ микой регенерации печени использовали методы дуп­ лексного сканирования сосудов брюшной полости и спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением. При использовании обоих ме­ тодов отчетливо фиксировалось отсутствие кровото­ ка по правой ветви воротной вены и усиленный кро­ воток по левой (рис. 30).

Увеличение объема паренхимы левой доли пече­ ни, по данным КТ - исследования через 2-4 недели после эмболизации, составило от 17,8 до 150 % (с 254

±34,6 до 450,2+ 100,0 см3 р=0,052).

Всроки от 2 до 6 недель после эмболизации были оперированы 12 больных, 2 пациентам ввиду распро­ страненности опухолевого поражения оперативное вмешательство не выполнялось. При интраоперационной ревизии отмечалось значительное уменьшение

вразмерах эмболизированной правой доли печени, ее цианоз, увеличение левой доли. В большинстве слу­ чаев четко определялась линия демаркации между правой и левой долями печени.

Правосторонняя гемигепатэктомия была выполне­ на 10 пациентам (в 2 случаях — в сочетании с атипич­ ной резекцией левой доли), 2 больным - атипичные резекции правой доли печени в объеме 2 сегментов. Ближайший послеоперационный период был гладким у 11 больных. У 1 пациента 71 г. отмечено развитие послеоперационной печеночной недостаточности в со­ четании с рецидивирующим желудочным кровотече­ нием, с чем удалось справиться консервативными ме­ рами. Летальных исходов не было.

Представленные данные свидетельствуют о целесо­ образности использования метода портальной веноз­ ной эмболизации для подготовки больных с низким функциональным резервом, а также с малым объемом паренхимы левой доли печени, особенно пациентов старческого возраста, к выполнению радикального хи­ рургического вмешательства на печени.

Рис. 30. СКТ после эмболизации воротной вены. В раннюю венозную фазу (возвратная портография) при СКТ правая воротная в е н а н е заполняется, при этом отчетливо контрас-

тируются ветви левой воротной вены

1.Белолапотко Е.А. Региональная гемодинамика

убольных с очаговыми поражениями печени по ре­ зультатам комплексного ультразвукового исследова­ ния. -Автореферат канд.дисс.-Москва.-1997.- 30 с.

2.Гаврилин А.В. Интраоперационное ультразвуко­ вое исследование в хирургии желчных путей, пече­ ни, поджелудочной железы.// Автореферат канд.дисс- 1988.-23с.

3.Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С."Компьюторная томография печени и жел­ чных путей"- Москва-Паганельбук.- 1997

4.Мухаммад М.Н. Диагностика и хирургическое лечение метастазов колоректаольного рака в печени.- Дисс.канд.- Москва.- 1996 г.

5.Старков Ю.Г., СтрекаловскиЙ В.П., В.А.Вишневский и др. Интраопреационное ультразвуковое ис­ следование при лапароскопических вмешательствах. // Анналы хирургической гепатологии .- 1997.- т.№2.- С.94-102.

6.«Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии».-под ред.Г.И.Кунцевич.- Минск.-1999.-252с.

7.Шипулева И.В. «Спиральная томография с болюсным контрастированием в диагностике очаговых образований печени".- диссканд,-Москва,-1998.-145 с.

8.Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г.,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Гузеева Е.Б., Чжао А.В.» Спиральная компьютерная томография в диагности­ ке заболеваний печени в диагностике заболеваний печени//Хирургия.-1998.-№5.- с. 9-14

9.Child L.G., Turcolte J.G. Surgery in portal hypertension. In.: Major Problems in Clinical Surgery, The Liver and Portal Hypertansion. Edited by E.G. Child. Pp.l-85.Philadelphia:W.B.Saunders Co,1964.

lO.Gozzetti G., Mazziotti A., Balondi L., Barbara L. Intraoperative Ultrasonography in HepatoBiliary surgery. A Practical guide.- 1989.- 184 p.

ll.Groopman J.D. Human DNA and protein adducts as dosimeters of exposure and risk: aflotoxin as a model agent ( Meeting abstract). // Molecular Aspects of Carcinogenesis International Meeting. York, UK, September 5-9.- 1995.-p.2.

12. Klose G., Shmiegel W. Laboratory Investigations in Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: the Role of Tumor Markers.In. Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Diagnosis, Medical and Surgical Management. Edited by NJ.Lygidakis and G.N.J. Tytgat. // Thieme; New York.- 1989458 p.

13. Kinoshita H., K.Sakai, K.Hirohashi, S.Igawa, O.Yamasaki, Sh.Kubo: Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. Worid.J.Surg. 1986. 10, 803-808.

14.Lin T.Y., C.S.Lee, K.M.Chen, C.C.Chen: Role of surgery in the treatment of primary carcinoma of the liver: a 31-year experience. Br.J.Surg. 1987, 74, 839-842.

15.Mammen E.F. Coagulation abnormalities in liver disease.// Hematology-Oncology Clinics of North America.- 1992.- N6.-P.I247- 1257.

16. Mazziotti A., Cavallari A. Techniques in liver surgery. GMM.-1997.- 370 p.

17.0ellerich M., Burdelski M., Ringe B. et al. Functional state of the donor liver and early outcome of transplantation // Transplantation Proceedings.-1991- Vol.23.-Nl.-P.1575-1578.

18.0zawa K. Liver Surgery Approached Through the Mitochondria. Vtdical Tribune 1993.

19. Pasanen P., Eskelinen M., Partanen K. Et al. Multivariate analysis of six serum tumor markers (CEA,CA50,CA242,TPA,TPS and TATI) and conventional tests in the diagnosis of hepatopancreatobiliary malignancy // Tumors Markers :From Biology to Therapy. Symposium of International Institute of Anticancer Research p.26-Athens,Greece,October 13-15,1995.

20.Raedle L, Oremek G.,Roth W.K. et al. Alphafetoproteine and p53 autoantibodies in patients with chronic hepatitis C// Anticancer Res. -1995.-15(6A):2419.

21.Schroter J., Wandel C.Bohrer H. et a]. Lignocaine metabolite formation: an indicator for liver dysfunction and predictor of suvival in surgical intensive care patients.

//Anaesthesia.-1995.-Vol.50.-P.850-854.

22.Shimada M, Matsumata T, Maeda T, Suehiro T, Sugimachi K. Hepatic regeneration following right lobectomy : estimation of regenerative capacity. Surg.Today 1994, 24<l):44-8

23.Takayasu K., Y.Muramatsu, Y.Shima, N.Moriyama, T.Yamada, M.Makuuchi: Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma. Radiology 1986, 160:389393.

24.Usatoff V. Management of Hepatocellular carcinoma.// Advanced Trainee Symposium Alfred Hospital, march 15th, 1997 ( http://www.monash.edu.au/ informatics/alfsurg/hepatoma.htm)

25.Zhou X.D., Tang Z.Y., Yu Y.Q, Yang B.H. The role of screening for hepatocellular carcinoma.// Cancer Conference 12th Asia Pacific.Singapore.-1995.-p.71.