3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

XIV. Производные нитромидазола:

1.Дегти (деготь березовый)

2.Смолы.

XV. Хинолоны:

1.Налидиксовая кислота.

2.Оксолиниевая и пипемидиевая кислоты.

XVI. Сульфаниламиды:

1.Сульфадиазин.

2.Сульфадиметоксин.

3.Сульфален.

XVII. Противогрибковые:

1.Нистатин.

2.Леворин и др.

XVIII. Антисептики растительного происхождения:

1.Фитонциды.

2.Хлорофилипт.

3.Бализ.

4.Эктирицид.

5.Календула.

Биологическая антисептика – это применение препаратов биологического происхождения, действующих на микробную клетку непосредственно и группы веществ, действующих опосредовано через макроорганизм.

Биологическая антисептика включает применение антибиотиков (в настоящее время известно более 2 тыс. веществ, обладающих антибиотическим действием, из них свыше 280 относятся к лекарственным формам, имеющим терапевтическое значение); создание такого множества антибиотиков обусловлено, с одной стороны, поиском наиболее эффективных лечебных препаратов, с другой, снижением их эффективности по мере проявления резистентных, то есть устойчивых или чувствительных к антибиотикам форм микроорганизмов; протеолитических ферментов; иммунных препаратов (сыворотки, вакцины, аутовакцины, глобулины, анатоксины, бактериофаги); биостимуляцию.

Следует отметить, что несмотря на постоянное совершенствование методов биологической антисептики, до сих пор основными ее средствами являются – антибиотики.

71

Смешанная антисептика – это комплексное воздействие на микро- и макроорганизм сочетанными антисептическими методами. Классическим примером смешанной антисептики является современная тактика лечения ран включающая: первичную хирургическую обработку ран, механическую, химическую и физическую антисептику, может дополняться, при необходимости, биологической (назначение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и т.д.).

Принцип современной антисептики – комплексность, одновременное или последовательное использование всех четырех ее видов.

С учетом способа применения различают общую и местную антисептику, которая в свою очередь подразделяется на

поверхностную и глубокую. При общей антисептике действующий фактор вводят в организм, местная антисептика

подразумевает локальное воздействие различных факторов.

Поверхностная антисептика включает воздействие непосредственно на контаминированные ткани, а при глубокой антисептике препараты оказывают действие в полостях и тканях организма при развитии гнойно-воспалительных процессов.

Способы введения антисептиков:

–поверхностный способ введения антисептиков включает: смазывание, орошение, повязки с мазями, эмульсиями;

–внутриполостной – промывание, орошение полостей;

–глубокая антисептика включает парэнтеральный и

энтеральный способы введения.

Параэнтеральный способ включает введение: подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, через дыхательные пути.

Энтеральный способ включает: сублингвальный (в детской практике драже, таблетки, гранулы), пероральный и ректальный. Таким путем вводятся 2 группы антисептиков: препараты, предназначенные для антисептики кишечника, препараты для антисептики мочевого, билиарного трактов и кожи.

72

Новые высоко оцениваемые аппликационные способы

введения антисептиков:

– иммобилизированные полимерные антисептики;

– пульсирующей струей антисептика;

– ультразвуковая кавитация раны и вакуумная антисептическая обработка ран;

– пенные или пленчатые антисептические покрытия и гидрогели;

– проточное промывание растворами антисептиков;

– многоцелевые повязки с иммобилизированными антисептиками;

– дренирование перфорированными дренажными трубками с антисептическим покрытием;

– аппликационная раневая сорбция.

Успехи, достигнутые в своевременной хирургии, во многом связаны с развитием асептики и антисептики. В результате развития химической и фармацевтической промышленности за последние 10-15 лет значительно расширился арсенал антибактериальных и антисептических препаратов, а также дезинфицирующих средств, применяемых в хирургии.

В практической хирургии, травматологии, военно-полевой хирурги важную роль играют препараты, которые возможно применить непосредственно в ране. Исходя из этого к таким антисептикам должны предъявляться довольно жесткие

требования:

– нетоксичность

– гипоаллергенность

– высокая бактерицидная активность

– удобств в использовании в любых условиях (желательна готовая лекарственная форма в удобной упаковке).

Традиционно для обработки раневых поверхностей используются антисептики из группы галоидов (спиртовой раствор йода), окислителей (перекись водорода), красителей (бриллиантовый зеленый).

В настоящее время существует ряд препаратов,

созданных на основе высоких технологий. Весьма перспективными являются препараты на основе серебра, различные раневые покрытия длительного применения, среды для влажного заживления ран и т.д. Одним из современных местных антисептических средств является

73

поливнилпирролидон йод (вокадин и др.). В чем его достоинства?

Собственно полвинилпирролидон представляет собой биологически инертную полимерную молекулу. Поливинилпирролидон связывает галоиды с образованием галексов, обладающих сильным дезинфицирующим действием. Комплекс ПВП с йодом был впервые получен Шеланским, показавшим, что поливинилпирролидон образует с йодом в водном растворе красновато-коричневый комплекс, не обладающий запахом. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство обжигать ткани, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволило расширить области применения йода как антисептического средства. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в рану в воспаленные ткани, под струп и т.д.

Препарат обладает широким спектром антимикробного действия: бактерицидным, фунгицидным, селективным вирулоцидным, туберкулоцидным, протоцидным.

Противопоказаниями к применению

поливинилпирролидон-йода являются:

– чувствительность к йоду

– гипертиреоз

– аденома щитовидной железы

– дерматит

– почечная недостаточность Препарат можно использовать как для обработки рук

хирурга перед операциями (существует форма Вокадина в виде мыла), обработки операционного поля, так и для местного лечения ран (1 % раствор для местного применения и 5 % мазь для наружного применения) профилактики инфицирования перед хирургическими вмешательствами или диагностическими процедурами.

Однако распространение полирезистентных штаммов микроорганизмов, особенно при госпитальной инфекции, не снижается, в связи с чем, профилактика хирургической инфекции была, есть и будет одной из основных проблем хирургии, а совершенствование и соблюдение асептико-антисептических принципов работы в хирургии остаются незыблимыми.

74

ЛЕКЦИЯ 3. КРОВОТЕЧЕНИЯ

Определение: Кровотечение (геморрагия) – это излияние крови из сосудистого русла в окружающую среду, ткани, полости в результате повреждения (нарушение целостности) сосудов, либо вследствие нарушения гемостаза.

Терминология кровотечений

Петехии – небольшие ограниченные кровоизлияния в кожу. Пурпура (экхимозис) – кровоизлияние в слизистые оболочки. Гематома – большое, но ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости содержащей жидкую или

свернувшуюся кровь.

Энцефалорагия – кровоизлияние в мозг. Epistaxis – кровотечение из носа.

Гемоптое – кровохарканье – выделение крови при кашле с верхних дыхательных путей или легкого.

Гематомезис – рвота кровью. Гастрорагия – кровотечение в желудок.

Энтерорагия (колонорагия) – кровотечение в кишечник. Гематоурия – выделение крови с мочой. Гемоперикард – кровоизлияние в полость перикарда. Гемоторакс – кровоизлияние в плевральную полость. Гемоперитонеум – кровоизлияние в брюшную полость. Гематометра – скопление крови в матке.

Метроррагия – маточные кровотечения (но не месячные) Гемартроз – скопление крови в полости сустава.

Мелена – дегтеобразный стул при кровотечении в просвет ЖКТ.

Классификация кровотечений

1. Анатомическая классификация: выделяют кровотечения:

–артериальное;

–венозное;

–капиллярное;

–паренхиматозное;

75

–смешанное.

2.Этиологически кровотечения подразделяют на:

–механические (травматические);

–аррозивные;

–диапедезные.

III. Клинические кровотечения проявляются как наружные, внутренние и скрытые.

Наружные – излияние крови происходит в окружающую среду или просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой.

Внутренние – кровотечение в полости.

Скрытые – это тоже разновидность внутреннего, но протекающее хронически и без симптомов, не вызывает острого малокровия и распознается только при использовании специальных методов исследования.

Внутритканевое кровотечение – петехии, пурпура, гематома. IV. В зависимости от скорости и объема, кровотечение

подразделяется на острое и хроническое.

V. С учетом времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение.

Первичное – вслед за травмой или аррозией сосуда. Вторичное – после различного по протяжении времени после

травмы или аррозии. Вслед за травмой кровотечение может не происходить вследствие прикрытия отверстия в сосуде сгустком крови, тампонады поврежденными тканями, вследствие других более редких причин.

Клиника кровотечений

При наружном кровотечении клинические проявления его очевидны.

При внутреннем кровотечении распознавать источник кровотечения значительно сложнее. Существуют характерные клинические признаками кровотечений, которые являются общими (универсальными) при любом источнике кровотечения. К ним относятся: общая слабость, головокружение, сухость во рту, повышенная жажда, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, учащенное дыхание. В общем анализе крови – снижение содержания эритроцитов и гемоглобина.

76

Специфические признаки внутреннего кровотечения зависят от того в какую полость происходит излияние крови.

При геморрагии в полость перикарда пациент жалуются на боли в области сердца, затрудненное дыхание. При обследовании: верхушечный толчок сердца визуально и пальпаторно не определяется, тоны сердца резко приглушены. Иногда встречается набухание шейных вен. При перкуссии, рентгеновском снимке и при УЗИ границы сердца расширены. С помощью УЗИ сердца можно определить количество жидкости находящейся в полости перикарда. При массивном скоплении крови в полости перикарда, что чаще бывает при ранении сердца, может наступить смерть от тампонады сердца.

Небольшой гематоракс чаще всего клинически не проявляется. При гематораксе средней величины больных беспокоят боли и чувство тяжести в груди на стороне поражения, одышка. Функция органов грудной клетки не страдает. При большом гематораксе легкое колабировано, что ведет к смещению средостения в противоположную сторону. Больных беспокоит одышка, может быть цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии грудной клетки – тупость, при аускультации дыхания не выслушивается. Дополнительными методами диагностики является рентгенография, КТ и УЗИ грудной клетки, пункция плевральной полости.

При гемоперитонеуме, что чаще бывает при разрыве паренхиматозных органов, кроме общих определяются местные симптомы. Может увеличиваться объем живота, брюшная стенка в акте дыхания участвует ограниченно. При пальпации живот напряжен и болезненный на всем протяжении. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, надключичную область, шею. Встречается положительный симптом Ваньки-встаньки. Перкуторно определяется тупость, меняющаяся при изменении положения больного. К специальным методам диагностики относятся УЗИ брюшной полости, лапароскопия, при невозможности ее выполнения – лапароцентез и «шарящий» катетер.

Клиника других видов кровотечений проводится при изучении соответствующих заболеваний.

77

Оценка величины кровопотери

Все известные методы определения величины кровопотери подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым методам относятся:

–определение ОЦК радиоизотопным методом;

–измерение электропроводности крови;

–колориметрические методики (определение удельного веса крови и др.);

–весовой метод (взвешивание салфеток, пропитанных

кровью).

Косвенные методы определения величины кровопотери основаны на анализе и сопоставлении основных параметров гемодинамики и анализов крови, определении предложенных индексов и формул.

В клинической практике наиболее широко применяется определение шокового индекса Альговера-Бури (отношение частоты пульса к показателям систолического давления) и степень тяжести кровопотери по формуле Мура. Формула Мура рассчитывается следующим образом:

где V – объем кровопотери в мл; Р – масса тела больного, кг,

g – эмпирическое число показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для женщин – 65 мл\кг, для мужчин – 70 мл/кг; Ht1 – показатель гематокрита в норме; Ht2 – показатель гематокрита больного.

В практическом здравоохранении находит широкое применение классификации степени тяжести кровопотери предложенная А.И. Горбашко. Выделение трех степеней кровопотери (см. таблицу) – легкой, средней и тяжелой позволяет применить соответствующую хирургическую тактику.

Таблица Клинические и лабораторные данные оценки степени тяжести кровопотери

78

Геморрагический шок

Если в течение короткого промежутка времени происходит быстрая потеря 1000 мл крови и больше, а это составляет 20-25% ОЦК, развивается патологическое состояние организма известное как геморрагический шок. К нему же может привести и медленная кровопотеря, но в больших объемах, достигающих 4050% ОЦК.

Классификация геморрагического шока

I степень тяжести: кровопотеря 1000-1200 мл (20-25% ОЦК). Клинические проявления: слабость, жажда, тахикардия 100110 в минуту, АД 90-100 мм.рт.ст., ЦВД – умеренно снижено (95 см.вод.ст.), снижен диурез, гемоглобин – 90-100 г/л,

гематокрит 30-35 %.

II степень тяжести: кровопотеря 1500-1700 мл (30-35% ОЦК). Клинические проявления: бледность и цианоз кожных и слизистых покровов, тахикардия 120-130 в минуту, АД 7090 мм.рт.ст., ЦВД – 0, выраженная олигоурия, гемоглобин – 70-

90г/л, гематокрит 25-30 %.

III степень тяжести: кровопотеря 1700-2000 мл (35-40% ОЦК).

Клинические проявления: безучастность, дезориентация, бледные холодные кожные покровы, снижение температуры тела ниже нормы. Пульс более 140 в минуту. АД ниже 60-70 мм.рт.ст., ЦВД – отрицательное. Анурия. Гемоглобин меньше 70 г/л, гематокрит меньше 25%.

Остановка кровотечения (гемостаз)

79

Различают временную и окончательную остановку кровотечений.

Классификация способов остановки кровотечений

Способы временного гемостаза:

1.Возвышенное положение раненой конечности.

2.Тугая тампонада раны и наложение на нее давящей повязки.

3.Максимальное сгибание в суставах.

4.Пальцевое прижатие сосуда к кости.

5.Наложение жгута.

6.Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд.

7.Временное шунтирование.

8.Установка зонда Блэк-Мара при кровотечении из вен пищевода и желудка при циррозе печени.

Способы окончательного гемостаза:

1.Механические:

1.1.Перевязка (лигирование) кровоточащего сосуда.

1.1.1.Перевязка сосуда в ране.

1.1.2.Перевязка сосуда на протяжении.

1.2.Клипирование сосуда.

1.3.Прижатие сосуда (тупфером, тампоном, салфеткой).

1.4.Торзия (скручивание) сосуда.

1.5.Втирание стерильного воска.

1.6.Сосудистый шов.

1.7.Пластика сосуда.

1.8.Протезирование сосуда.

1.9.Шунтирование сосуда.

1.10.Эмболизация сосуда.

2.Физические:

2.1.С использование высокой температуры.

2.1.1.Электрокоагуляция, диатермокоагуляция.

2.1.2.Лазерная коагуляция.

2.1.3.Плазменная коагуляция.

2.1.4.Аргоновая коагуляция.

2.1.5.Ультразвуковая коагуляция (гармоничный

скальпель).

2.2.С использованием низких температур:

2.2.1.Криоаппликация.

80