3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Наряду с данными видами уборки для борьбы с инфекцией производят плановую и внеплановую дезинфекцию операционного блока. Плановая дезинфекция проводится 1 раз в месяц, внеплановая осуществляется после отдельных оперативных вмешательств, в ходе которых операционная инфицировалась кишечным содержимым или анаэробной инфекцией. Выполняя обработку операционных залов целесообразно чередовать или менять дезинфекционные средства во избежание развития резистентности условно-патогенной микрофлоры. Выполнение некоторых видов хирургических операций требуют максимально стерильных условий. В специализированных хирургических клиниках, где осуществляется трансплантация органов и тканей, и пациентам назначается иммуносупрессивная терапия, выполняются операции на открытом сердце, лечатся ожоговые больные создаются сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. В

палатах с абактериальной средой установлены бактериальные фильтры, через них в палату поступает стерильный воздух, поддерживается температура от 22 до 25ºС и низкая влажность – до 50%. Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением, в которых выполняются хирургические операции. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных персонал полностью изолирован от воздуха в операционной. Хирург одет в специальный герметический костюм с аппаратом для дыхания по замкнутому кругу. В сверхчистых операционных постоянно через потолок нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство забирающее воздух, таким образом, ламинарное движение воздуха препятствует вихревым потокам.

Контроль за чистотой и соблюдением санитарноэпидемиологического режима работы в операционном блоке возложен на старшую операционную сестру. Контроль чистоты воздуха операционных залов проводится санитарноэпидемиологической станцией 2 раза в год. Самоконтроль ежемесячно бактериологической лабораторией лечебного учреждения. Персонал хирургических отделений и операционного блока один раз в три месяца обследуются на

51

бактерионосительство патогенного стафилококка (посев из носоглотки).

4. Профилактика контактной контаминации

Профилактика контактной инфекции состоит из системы мероприятий, регламентированных приказом № 165 от 25.11.2002 МЗ РБ «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения», а также приложение № 2 к приказу – инструкцией «Основные требования по организации и осуществлению контроля за соблюдением режимов дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях» и в осуществлении основного принципа асептики, состоящего в стерилизации и дезинфекции всего, что соприкасается с раной.

Стерилизация (sterillis – лат. бесплодный,

обеззараживание, обеспложивание) – совокупность физических и химических способов полного освобождения веществ и предметов внешней среды от микроорганизмов, патогенных и непатогенных, в том числе их споровых форм.

Дезинфекция (des – лат. без, инфекция, син. – обеззараживание) – совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально-патогенных для человека микробов на предметах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений.

Выделяют следующие виды дезинфекции:

–биологическая – основанная на использовании биологических процессов, протекающих в естественных условиях;

–влажная – проводимая с использованием растворов, эмульсий или суспензий, дезинфицирующих средств;

–газовая – проводимая путем введения в воздушную среду газообразных дезинфицирующих средств (окись этилена, бромистый метил);

–заключительная – проводимая в эпидемическом очаге после госпитализации, выздоровления или смерти больного;

–профилактическая – проводимая независимо от наличия инфекционных заболеваний с целью предупреждения

52

появления и распространения возбудителей инфекции в окружающей среде;

–текущая – дезинфекция выделений инфицированного больного и предметов, находящихся в его пользовании, проводимая на всем протяжении болезни (анаэробная, гнилостная инфекция, ВИЧ инфицированные и больные

СПИД).

Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной инфекции. Средства и способы, применяемые для стерилизации должны оцениваться возможностью обеспложивать спороносные бактерии, быть безопасными для больных и медперсонала, не должны ухудшать рабочие свойства инструмента и предметов, подвергающихся стерилизации. В современной асептике применяют физические и химические методы стерилизации.

Кфизическим методам стерилизации относятся:

–термические способы – стерилизация паром под давлением (автоклав, Cliniklav – 25);

–в среде нагретых стеклянных шариков (гласперленовые шариковые стерилизаторы (алмазные головки инструментов, дрильборы);

–аэростерилизация (горячим воздухом);

–лучевая стерилизация (ионизирующим излучением – (γ-

лучи), ультразвуком, ультрафиолетовые лучи).

При стерилизации паровым, воздушным и газовым методами изделие как правило, стерилизуют упакованными в стерилизационные упаковочные материалы. При паровом методе, кроме того, используют стерилизацонные коробки без фильтров и с фильтрами. На упаковках с простерилизованными изделиями должны быть сведения о дате стерилизации, на стерилизационных коробках – о датах стерилизации и вскрытия, а также подпись медработника, проводившего стерилизацию. При воздушном методе, а также в отдельных случаях при паровом и газовом методах, допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках). Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не касались друг друга, их используют в течение одной рабочей смены. Срок сохранения

53

стерильности изделий, простерилизованных герметично упакованных в бумагу мешочную влагопрочную, бумагу упаковочную высоко прочную, бумагу крепированнуую – 20 суток.

Кхимическим методам стерилизации относятся:

–газовая стерилизация (пары раствора формальдегида в этиловом спирте, смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила в соотношении 1:2,5, окись этилена, надуксусная кислота). Стерилизацию смесью ОБ и окисью этилена проводят при комнатной температуре не ниже 18ºС, при температуре 35ºС и 55ºС, парами раствора формальдегида в этиловом спирте при температуре 80ºС. Стерилизацию газовым методом осуществляют в стационарных газовых стерилизаторах, разрешенных к применению в установленном порядке. Изделия, простерилизованные смесью ОБ или окисью этилена, применяют после их выдержки в вентилируемом помещении в течение: 1 суток – для изделий из стекла, металла; 5-13 суток – для изделий из полимерных материалов (резины, пластмасс);

–стерилизация растворами антисептиков (современными высокоактивными дезинфектантами, разработанными в Беларуси в 2000-2010 г.г.: полидез, триацид, комбинированный дезинфектант инструментария (КДИ), тройной раствор, 96% этиловый спирт, 6% перекись водорода, первомур 2,4% и 4,8%, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина). Стерилизацию антисептиками следует применять для стерилизации изделий в конструкцию которых входят термолабильные материалы. При этом необходим хороший доступ стерилизующего средства и промывной жидкости ко всем стерилизуемым поверхностям изделия. Температура антисептического раствора, за исключением специальных режимов применения перекиси водорода и для аледегидсодержащих средств должна составлять не менее 20ºС, а для остальных не менее 18ºС. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими. Промытые стерильные изделия после удаления остатков жидкости из каналов и полостей используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную

54

стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3-х суток;

– стерилизация с использованием процессора Steris System 1.

Условия и режим стерилизации регламентируются приложением №5 к приказу МЗ РБ № 66 (1993г.) «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в РБ», приказом № 165 (2002 г.) «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» и Постановлением № 112 (2011 г.) об утверждении санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь».

Стерилизация хирургических инструментов – проводится в стерилизационных операционных блоков или в стерилизационных центральных отделениях (ЦСО) лечебнопрофилактических учреждений в два этапа:

предстерилизационная подготовка и непосредственно стерилизация.

Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности и включает:

обеззараживание, мытьё, высушивание.

В связи с высокой опасностью распространения СПИД и оперативные вмешательства выполняемые у больных перенесших в течение последних 5 лет вирусный гепатит, правила предстерилизационной обработки инструментов изменены и приравнены к способам обработки инструментария предусматривающих гарантию уничтожения ВИЧ инфекции. Инструменты после гнойных операций, при анаэробной инфекции, при риске СПИДа и перенесших гепатит обрабатываются отдельно от других. В настоящее время применяются утвержденные МЗ РБ (1997 г.) этапы и режимы предстерилизационной обработки изделий из различных материалов. Качество предстерилизационной обработки контролируется постановкой азопирамовой, фенолфталеиновой и бензидиновой проб. Контролю стерильности изделий медицинского назначения подлежат не менее 1% от обрабатываемых за сутки, но не менее 3-х единиц инструментов,

55

одновременно подвергшихся обработке, кроме этого, контроль проводится центром гигиены и эпидемиологии 1 раз в квартал.

Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подвергающихся стерилизации. Все общехирургические инструменты условно разделяются на три группы:

–металлические – режущие (скальпеля, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и др.);

–нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды и т.д.);

–резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.);

–оптические (лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цистоскопы, колоноскопы, бронхоскопы и т.д.).

Инструменты одноразового использования стерилизуют в заводских условиях в герметичных пакетах, ионизирующим излучением, предпочтение отдается стерилизации γ-лучами. При сохранении герметичности упаковки в которой производилась стерилизация γ-лучами, стерильность сохраняется 5 лет.

Из современных методов для быстрой, безопасной и стандартной стерилизации эндоскопических приборов и хирургических инструментов применяется Steris System 1 (Германия). Процессор Steris System 1 – это автоматизированный прибор с микрокомпьютерным управлением, который позволяет поддерживать параметры процесса стерилизации необходимые для того, чтобы гарантировать стандартизированную и эффективную стерилизацию. С помощью различных кювет и контейнеров в процессоре Steris System 1 можно размещать различные приборы, устанавливать различные и определенные наборы эндоскопических, хирургических инструментов. После завершения цикла обработки в System 1 (меньше чем за 30 минут) инструменты готовы к использованию. Предусмотрена распечатка отчета контроля гарантии качества стерилизации в конце каждого цикла. Для стерилизации в Steris System 1 применяется химический концентрат Steris-20, активный компонент – перуксусная кислота, запатентованный состав средства, имеющий нейтральную рН. Концентрат стерилизатора Steris-20 изолирован в отдельной капсуле, процессор

56

автоматически готовит раствор в необходимом объеме и концентрации в соответствии с заданной программой.

4.1. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья

Современным требованиям стерилизации – быстро и надежно стерилизовать большое количество инструментов, операционного белья и перевязочного материала позволяет использование автоклава Cliniklav – 25 (Германия). В данном автоклаве осуществляется стерилизация методом пульсирующего вакуумного потока пара, входящего и выходящего из стерилизационной камеры, также осуществляется вакуумная сушка стерилизуемого материала и белья. Cliniklav25 имеет три программы стерилизации при рабочей температуре 134°С:

–«программа прион» – универсальная программа (для упакованных предметов);

–«программа быстрой обработки» – (для неупакованных предметов)

–«мягкая программа» – (для стерилизации тканей и изделий из резины при температуре 121°C). Во время работы программы осуществляется электронный контроль давления, температуры и время стерилизации. Электронная память процессора Cliniklav – 25 хранит информацию о 40 предыдущих программах стерилизации.

Во многих хирургических клиниках применяются комплекты операционного белья одноразового использования, прошедшего стерилизацию в заводских условиях γ – лучами. Для многократного применения, белье использованное подвергается стирке, укладывается в биксы одним из трех способов:

универсальная, целенаправленная, видовая укладка.

4.2. Контроль качества стерильности

Вещества и предметы считаются стерильными, если они подвергнуты стерилизации и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.

Паровые, воздушные и газовые стерилизаторы, используемые для стерилизации изделий медицинского

57

назначения, подлежат контролю. Контроль позволяет оперативно выявить несоответствие режимов стерилизации, вызванное техническими неисправностями аппаратов и нарушением технологии проведения стерилизации. Выделяют прямые и непрямые методы контроля стерильности. Прямой способ – бактериологический, самый надежный, применяется в плановом порядке для контроля эффективности санитарно-гигиенических мер (неудобство применения – результаты посева регистрируются только через 3-5 суток). По стандартным нормативам проводится 1 раз в 7-10 дней, 2 раза в год такой контроль проводится городскими и районными санитарноэпидемиологическими службами. Непрямые методы контроля стерильности применяются при термических способах стерилизации и позволяют определить величину температуры, которая достигалась в биксах, в автоклаве и сухожаровом шкафу. Показателями качества стерилизации является изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) тестиндикаторов и отклонения температуры в камерах стерилизации

впеределах ± 2°С.

Вцентр бикса помещаются тесты для контроля стерильности. Стерилизация осуществляется в автоклавах паром под давлением. В закрытом биксе перевязочный материал и операционное белье сохраняют стерильность 72 часа. Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности. В зависимости от количества контролируемых параметров стерилизационного цикла различают несколько классов химических индикаторов. Чем выше класс индикатора, тем больше параметров стерилизационного цикла он контролирует, тем выше вероятность получения стерильных материалов.

Выделяют 4 класса индикаторов:

1 класс. Индикаторы процесса стерилизации – это наружные индикаторы, используемые на индивидуальных упаковках со стерилизуемым материалом. Они позволяют сделать заключение о том, что данная упаковка прошла или не прошла цикл стерилизации.

2 класс. Индикатор одной переменной – предназначен для контроля только одного из действующего фактора стерилизации

58

(например – достижение температуры, концентрации газа и т.д.). 3 класс. Мультипараметрические индикаторы – предназначены для оценки действия двух и более факторов стерилизационного цикла. Нанесенная по их поверхности индикаторная краска изменяет свой цвет только при одновременном действии нескольких параметров (например: температура и экспозиция, экспозиция и насыщенность пара т.д.). 4 класс. Интеграторы – химические индикаторы, которые являются аналогами биологических и разработаны для использования в любых режимах парового или газового методов стерилизации, и контролирует одновременно действие всех параметров выбранного метода стерилизации. Принцип действия интеграторов основан на том, что скорость плавления химического вещества идентична скорости гибели споровых форм бактерий, являющихся тестовыми в биологических индикаторах. Преимущество индикаторов в том, что расшифровка результатов производится непосредственно после окончания цикла стерилизации и позволяет сделать заключение о

стерильности или нестерильности материалов.

В зависимости от метода стерилизации должно правильно проводиться размещение химических индикаторов на стерилизуемых объектах.

При паровом методе стерилизации:

–наружный индикатор – одна полоска или лента длиной 6-7 см крепится на каждую упаковку стерилизуемого материала;

–внутренний индикатор вкладывается в каждую стерилизуемую упаковку внутрь, а при использовании металлических контейнеров (биксов) – в центре или на

дне каждого.

При воздушном методе стерилизации: открытом – наружный индикатор не используется, а при закрытом – наружный индикатор – полоска или отрезок ленты крепится на каждую упаковку.

При открытом воздушном методе стерилизации одна индикаторная полоска внутреннего индикатора ложится в центре; при закрытом методе воздушной стерилизации одна индикаторная полоска внутреннего индикатора вкладывается

59

внутри каждой упаковки.

При газовом методе стерилизации с использованием этилен-оксида наружный индикатор в виде этикетки или отрезка индикаторной ленты крепится на каждую упаковку или используется упаковочный материал с нанесенным индикатором: внутренний индикатор в виде одной индикаторной полоски вкладывается внутрь каждой упаковки.

Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые регламентированы Приказом № 165 МЗ РБ (2002 г.) «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения», инструкцией «Основные требования по организации и осуществлению контроля за соблюдением режимов дезинфекции и стерилизации в лечебнопрофилактических учреждениях» и Постановлением № 272 МЗ РБ (2006 г.) «Организация централизованных стерилизационных отделений в организациях здравоохранения», а также Постановлением № 270 (2005 г.) МЗ РБ и № 109 (2010 г.).

4.3. Обработка рук и хирургических перчаток

Антисептика кожи рук предусматривает применение химических веществ, обладающих антимикробным действием, предназначенных для деконтаминации микрофлоры рук. В зависимости от поставленной цели к требуемой степени деконтаминации различают: гигиеническую и хирургическую антисептику рук. Гигиеническая антисептика рук преследует цель удаления и уничтожения транзиторной микрофлоры, снижения численности резидентной микрофлоры. При обработке рук рекомендуется придерживается следующей последовательности выполнения процедуры: руки обмыть под струей комфортно теплой воды, намылить и энергично тереть друг о друга не менее 15 секунд, повторно обмыть водой. Высушивать руки после мытья следует салфеткой для однократного применения или электрополотенцем. При обработке рук перед выполнением хирургической антисептики высушивать руки следует только полотенцем (салфеткой) однократного применения. Твердое мыло для мытья рук должно использоваться только в фасовке для однократного применения. Проведение хирургической антисептики кожи рук медицинским

60