2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

наоборот, резко снижается продуктивность первого

ляется, таким образом, графической суммой двух противоположных тенденций. Суммарные кривые

индивидуальные графики заучивания 10 слов. Оце­ нивая протекание процесса заучивания 10 слов больными, перенесшими деструкцию подкорковых

операционного состояния этого процесса, завися­ щая от стороны оперативного вмешательства.

Эти данные совпадают с результатами иссле­ дования непосредственного и отсроченного воспро­ изведения, полученными в специальном экспери­ менте.

Как уже указывалось выше, применение диф­ ференцированных проб позволило вычленить на­ рушения мнестической функции в различных ее

роннее поражение мозга) характер мнестических расстройств был смешанным и включал оба типа нарушений.

Анализ послеоперационных изменений состоя­ ния мнестической функции показал, что операции на подкорковых структурах правого полушария изолированно влияли па состояние непосредствен­

на отсроченное воспроизведение материала, осо­ бенно в условиях интерферирующего влияния по­ бочной деятельности, выполняемой в интервале между заучиванием и воспроизведением.

Проиллюстрируем изложенное следующими на­ блюдениями.

71.

Больной Jl. (46 лет, паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма III— IV стадии) до операции не мог воспроизвести про­

чал: «Напиться». Дальнейшие вопросы не помогали восстано­ вить сюжет. После второго предъявления рассказа больной воспроизводит его так: «Ворона, чтобы вода поближе была, накидала туда камешков». После операции на подкорковых структурах правого полушария этот больной после первого же предъявления почти дословно воспроизводит гораздо более сложный рассказ «Галка и голуби». В то же время тормозимость следов при воспроизведении двух конкурирующих се­ рий осталась прежней.

Больной С. (62 года, паркинсонизм, дрожательно-ригид­ ная форма, III стадия) до операции после пятикратного пов­ торения двух серий по 3 слова был в состоянии припомнить только одну из них. После деструкции подкорковых структур

Таким образом, в дефекте памяти смешанного типа, каким он является у наших больных, выде­ ленные выше компоненты мнестических процессов изменялись после операции не параллельно и об ­ наруживали отчетливую связь со стороной де­ струкции.

Характер послеоперационных изменений памя­ ти зависел также от ее дооперационного состо­ яния. Как уже указывалось выше, степень нару­ шения мнестических процессов у больных до опе­ рации была различной — от полной сохранности мнестической функции или очень легких ее нару­ шений нейродииамического характера, не превы­

ляли 16% от максимально возможных. После опе­ рации лишь у нескольких человек они уменьши­ лись, а у подавляющего большинства углубились, и величина дефекта памяти по группе в целом на­ росла на 44% (рис. 9, В ) . Чаще всего нарушения памяти у первой группы больных протекали па­ раллельно с углублением нарушений речи и интел-

72

лекта. Эти результаты совпадают со многими ли­ тературными данными.

Гораздо более интересной представляется дина­ мика мнестических расстройств у больных II группы (см. рис. 9, В). В этой группе после опера­ ции были получены разнонаправленные изменения мнестической функции — в одних случаях ее со­ стояние улучшалось (в целом по группе — на 43%

84%

В

43%

улучшение или ухудшение функции памяти прояв­ лялось преимущественно в звене непосредственно­ го или отсроченного воспроизведения в связи со стороной операции. Таким образом, знак измене­ ния функции мог быть разным, по качественная специфика дефекта памяти оставалась. Факт улуч­ шения состояния мнестической функции после сте-

ность послеоперационных изменений высших психи­ ческих функций у анализируемых больных? В на­ учной литературе они объясняются формой забо­ левания, поздней стадией болезни, возрастом боль-

пых, объемом деструкции, двусторонним характе­ ром хирургического повреждения, длительностью заболевания, дооперационным состоянием психи­ ческих процессов и тем, какая подкорковая струк­ тура подвергалась деструкции.

Был проведен анализ материала по этим и не­

Естадия Шстадия Шстадия

20

20

42

у больных с различными формами заболевания - дрожательной, ригидной, акинетической. Диаграм­ мы отражают разницу между величиной дефекта функции до и после операции, вверх от изолинии в сторону улучшения, вниз — в сторону ухудшения.

Отчетливо видно, что послеоперационное состояние высших корковых функций не обнаружило связи с формой заболевания. При различных формах бо­ лезни могло происходить как улучшение, так и ухудшение состояния психических процессов после операции. При этом нет существенной разницы по этим группам больных ни в случаях улучшения

74

Методика исследования речевых процессов поз­ воляла получить максимально точное представле­ ние о состоянии компонентов, входящих в речевой процесс. Исследовалось понимание речи на сенсор­ ном и семантическом уровнях; оценивались мотор­ ные компоненты речи и организация речевого вы­ сказывания. Поскольку в научной литературе име­ ются указания на дефекты в динамике процессов организации внешней речи, особое место в исследо­ вании занимали такие тесты, как ассоциативный эксперимент в двух его вариантах (перечисление любых предметов, за исключением окружающих больного вещей, и подбор антонимов к понятиям, предлагаемым экспериментаторам) и перечисление элементов автоматизированного ряда в обратном порядке: дни недели, месяцы года, ряд натураль­ ных чисел от 15 до 1.

При исследовании процессов памяти применя­ лась методика припоминания группы элементов (слов, картинок) после запоминания второго, ана­ логичного ряда элементов. Подобным образом ис­ следовалась и возможность воспроизведения боль­ ным каждого из двух последовательно предъяв­ ленных рассказа. Кроме того, для характеристики процесса запоминания привлекался широко извест­ ный в клинике метод заучивания 10 слов.

Интеллектуальные процессы исследовались при решении простых арифметических задач, при усложненном серийном вычитании, при интерпре­ тации сюжетной картинки и переносного смысла рассказа-басни.

Состояние процессов зрительного гнозиса изу­ чалось как в условиях предъявления больному ре­ альных предметных изображений, так и схемати­ ческих и «зашумленных» изобоажений.

Данные, полученные при исследовании этой группы больных паркинсонизмом до операции, поз­ воляют говорить о своеобразном синдроме наруше­ ния психических процессов. Расстройства речи, гнозиса и интеллектуальных процессов у больных данной группы в среднем составили каждое менее 15% максимально возможных нарушений. Только дефекты памяти оказались существенно выражен­ ными (34%) в дооперационном статусе этих боль­ ных. Следует отметить, что степень выраженности

76

нарушений памяти достаточно однородна (16 из 20 больных имеют оценку 1 балл). Таким образом, в дооперационном периоде среди нарушений высших психических функций у больных паркинсонизмом I— II стадий преобладали лишь расстройства па­ мяти; нарушения интеллекта, речи и зрительного гнозиса были выражены незначительно. Характер нарушений памяти свидетельствовал о нарушении нейродинамики, развивающейся при снижении кор­ кового тонуса.

Все больные перенесли стереотаксическую опе­ рацию электролитической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра. Деструкции под­ лежали как левое (12 больных), так и правое (8 больных) вентролатеральные ядра. Все больные были обследованы нейропсихологом на 8— 12-й день после операции.

Обращаясь к результатам исследования 12 больных после операции на левом вентролатеральном ядре, следует отметить, что по сравнению с дооперационным статусом в этой группе резко воз­ росли нарушения речи (в 3,5 раза), интеллекта (в 2,5 раза) и памяти (в 2 раза). Отмечен также не­ который рост гностических нарушений (до 11 % максимально возможной степени нарушений). Об­ ращает на себя внимание факт большей выражен­ ности речевых нарушений после операции. Следует подчеркнуть, что по тяжести нарушений функция памяти опережает нарушения речи и интеллекта. Таким образом, деструкция левого вентролатерального ядра приводит к существенному возрас­ танию степени мнестических, интеллектуальных и речевых нарушений. Однако они выступают, так же как и до операции, лишь при использовании специальных проб, предъявляющих особые требо­ вания к динамике протекания указанных функций. Исследование не выявило нарушений сенсорной или собственно моторной стороны речи больных паркинсонизмом, дефект проявлялся лишь в экс­ прессивной речи и был связан с трудностями пере­ ключения от одного «гнезда» слов к другому в ассоциативном эксперименте, с невозможностью переключения от прямого порядка воспроизведения натурального ряда чисел к обратному. В интеллек­ туальных процессах имело место «зацикливание»

77

или «хождение по кругу» при решении арифмети­ ческих задач; невозможность перейти от прямого смысла рассказа к переносному; инертные воз­ вращения к предыдущей операции при выполнении серийного вычитания. В процессе исследования памяти у больных этой группы выявлялись инерт-.

зрительного бугра (8 больных) приводила к иной картине состояния высших корковых функций. В отличие от больных предыдущей группы при операции на правом полушарии не было углубле­ ния симптомов, имевших место до операции. Не­ значительно возрастали лишь речевые нарушения (до 9% максимально возможных).

Деструкция левого УЬ ядра зрительного бугра вносила существенные изменения в синдром нару­ шений высших корковых функций, имевший место до операции. Резко возрастает степень выражен­ ности расстройств речи, интеллекта, памяти.

Обращаясь к характеристике речевых дефектов у данной группы больных, целесообразно обратить внимание на то, что описанные расстройства, опре­ деляемые в литературе как «дисфазия», лежали за пределами нарушений сенсорных или моторных компонентов речи, а наблюдаемые симптомы сви­ детельствовали о поражении динамической сторо­ ны экспрессивной речи.

Все сказанное позволило сделать вывод о том, что в основе расстройств речи, памяти и интеллек­ туальных процессов, возникающих после деструк­ ции левого вентролатерального ядра зрительного бугра, лежит одна и та же причина — нарушение динамики протекания нервных процессов. Дисфа­ зия при этом выступает как своеобразная форма речевой адинамии, выражающейся в дефектах экс­ прессивной стороны речи.

Описанные выше наблюдения показывают, что при деструкции левого УЬ ядра таламуса структу­ ра расстройств памяти, речи и интеллекта анало­ гична нарушению этих же функций при Поражении передних отделов доминантного полушария мозга. По-видимому, такая деструкция сказывается преж-

78

де всего на снижении активации именно этих кор­ ковых систем. Экспериментальные морфологиче­ ские исследования показали, что вентролатеральное ядро имеет прямые проекционные связи с мо­ торной и премоторной областями коры. В дальней­ шем это было подтверждено электрофизиологическими исследованиями, проводимыми во время стереотаксических операций. Разрушение вентролатеральнрго ядра вызывает в заднелобных отделах гомолатерального полушария появление локаль­ ной медленной активности, которая через несколь­ ко недель после операции постепенно сглаживает­ ся. Эти данные коррелируют с результатами нейропсихологического исследования и могут быть при­ влечены для объяснения нарушений высших психи­ ческих функций, возникающих при деструкции VL ядра зрительного бугра у больных I— II стадиями паркинсонизма. Речь скорее всего идет о наруше­ нии функциональной активности лобных отделов больших полушарий мозга, наиболее ярко проявля­ ющемся в периоде, ближайшем к операции, и по­ степенно нивелирующемся.

В нашем исследовании изучались больные, стра­ дающие III— IV стадиями паркинсонизма. В отли­ чие от больных с более ранними стадиями болезни,, где вся симптоматика нарушения психических про­ цессов проявлялась только в изменении нейроди­ намики, у больных на III— IV стадиях изменение высших мозговых функций имело черты подлинного дефекта со своей специфической структурой как до, так и после операции. Таким образом, харак­ тер послеоперационных изменений психических процессов определяется структурой дооперанионно­ го синдрома их нарушений.

Не было установлено и зависимости послеопе­ рационных изменений в состоянии психических процессов от длительности заболевания (рис. 12) и от возраста больных ни по величине дефекта в отдельных психических функциях, ни по частоте их проявлений у отдельных больных (рис. 13).

Большое значение придается в научной литера­ туре объему деструкции. На нашем материале эта зависимость не подтвердилась. На рис. 14 показа­ на зависимость послеоперационных изменений ре­ чи, памяти и гнозиса в зависимости от объема про-

79

Рис. 12. Послеоперационные изменения психических про­ цессов у больных паркинсонизмом с различной длительностью

Рис. 13. Послеоперационные изменения психических процессов по величине дефекта и частоте у больных паркинсонизмом различных возрастных групп