2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

из рписываемых функций в среднем по группе больных рассчитывалась по формуле

п

2Ш |

где т — балл, оценивающий степень нарушения психической функции у каждого из больных; 5 — максимально возможная оценка выраженности на­ рушений определенной психической функции у каждого из больных; п — число больных в группе.

По этой формуле степень выраженности дефек­ та может быть вычислена в процентах от макси­ мально возможного нарушения данной психической функции. В табл. 1 представлена шкала балльных оценок по основным, тестировавшимся в исследова­ нии психическим функциям.

Продуктивность изложенного здесь принципа количественной оценки качественных изменений психических функций получила проверку в ряде других нейропсихологическнх исследований [см.

201■

Данная работа основывается на эксперимен­

тальном нейропсихологическом исследовании боль­ ных паркинсонизмом до и после 267 стереотаксичсских операций, а также 30 больных, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) до и после 39 стереотаксических операций.

Среди исследованных больных паркинсонизмом Ныло 79 женщин и 121 мужчина. Следует отмеипъ, что количественное преобладание лиц мужгкого пола, страдающих паркинсонизмом, отража- |'г объективно существующие данные и неоднократ­ но отмечалось в литературе. По возрастному приз­ наку больные распределились следующим образом

(тпбл. 2).

Из табл. 2 следует, что большинство больных игпосились к пожилому возрасту. В р я д е ,исследо­ ваний установлено, что принадлежность больно­ го к старшим возрастным группам является одним И( противопоказаний к оперативному стереотаксиНгекому воздействию, поскольку именно у таких Пплытых выраженность дооперационных наруше­ нии высших психических функций может быть |»|епь значительной [18; 19]. Однако, как это уже

ЗГ

32

Т а б л и ц а 2

Распределение больных паркинсонизмом по возрастному признаку

подчеркивалось в гл. I, не все исследователи склон­ ны к прямым корреляциям между возрастом боль­ ного и степенью нарушений психических процес­ сов. Результаты данного исследования, как это бу­ дет показано позднее, позволяют дать ответ на вопрос о роли возрастного показателя в формиро­ вании нарушений психических функций.

Среди других объективных клинических пока­ зателей, учитываемых при анализе больных пар­ кинсонизмом, отмечается стадия заболевания. В настоящем исследовании подавляющее большинст­ во больных страдали двусторонними поражениями в двигательной сфере нередко с полной невозмож­ ностью самообслуживания и относились к III (100 больных) и IV (82 больных) стадиям паркинсо* низма. Следует отметить, что в этом смысле ис­ следование обращено к особой группе больных по сравнению с другими наблюдениями, поскольку большинство авторов считают IV стадию заболе­ вания неблагоприятной для стереотаксических воздействий как в -отношении снятия двигательно­ го дефекта, так и в отношении высших психичес­ ких функций.

Таким образом, особенность - исследованного контингента больных состояла в том, что это были люди, относящиеся к старшим возрастным груп­ пам в далеко зашедшей стадии развития заболе­ вания. При этом у больных. нередко отмечались такие сопутствующие заболевания, как гипертони­ ческая болезнь, ишемическая болезнь сердца, диа ­ бет и др.

Длительность заболевания составляла от 6 ме­ сяцев до 30 лет. Этиологический фактор в боль­ шинстве случаев установить не удавалось. Как по­ казывает целый ряд исследований [см., например,

4], вопрос об этиологии данного заболевания (атеросклероз, энцефалит, идиопатия и т. п.) ДО' настоящего времени не находит однозначных кри­ териев в клинике.

Форма заболевания чаще всего наблюдалась в; виде смешанных симптомов. В данном исследова­ нии форма оценивалась по наиболее выраженному,,

У всех больных имели место выраженные на­ рушения в двигательной сфере по типу дрожатель­ ного гиперкинеза (тремор), повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу (ригидность),, уменьшение количества движений и снижения дви­ гательной активности (акинезия). Эти симптомы

да вплоть до кахексии). Наблюдались типичные' 1 для паркинсонизма нарушения статики и походки.

Особую группу составляли 30 больных с Д Ц П . Это были больные молодого возраста с врожден­ ным или приобретенным на первых месяцах жизни поражением мозга, приводящим не только к дви­ гательным нарушениям, но и к дефектам высших:, психических функций. Отличие этих больных от. больных паркинсонизмом состояло в том, что выс­ шие психические функции у них формировались в патологических условиях. Иными словами, дооперационный дефект психических процессов у боль­

34

предварительную стимуляцию предполагаемой точ­ ки цели в подкорковых структурах, после чего на ■к'иовании эффектов, полученных при стимуляции, проводится деструкция части вещества в выбран­ ном для воздействия подкорковом образовании. < )дпомоментно разрушению подвергается 6 мм3 Мозгового вещества. Как правило, во время опера­ ции производится несколько очагов деструкций в соответствии с положительным эффектом стимуля­ ции. При этом стереотаксическому воздействию подлежат как различные точки в пределах одного ядра, так и сочетание точек различных таламиче­ ских ядер, а такж е сочетание ядер таламуса и бледного ш ара или сочетание ядер таламуса и субталамических структур. (К субталамическим структурам, по многочисленным литературным дан ­ ным, относится зона, расположенная между тал а ­ мусом и гипоталамусом, в которую входят такие образования, как зона incerta, поле Фореля.)

Преимущество метода анодного электролиза состоит в том, что деструкция мозгового вещества, но своему объему является достаточно минималь­ ной — даж е суммарный объем разрушения, произ­ водимого при этой операции, составляет 1/20 от криодеструкции и 1/10 от разрушения высокоча­ стотной термокоагуляцией.

Нейропсихологическое исследование проводи­ лось до операции и на восьмой—десятый день пос­ ле операции. Этот срок послеоперационного иссле­ дования был выбран с учетом снятия такого со­ путствующего операции изменения, как отек моз­ гового вещества. Часть больных исследовалась и в более отдаленные от операции сроки (от 6 меся­ цев до двух лет).

Следует отметить, что в данном случае пред­ полагалось возможное нарушение высших психиче­ ских функций, связанное не только с воздействи­ ем на выбранные для деструкции точки подкорко­ вых ядер, но и с травматизацией мозгового веще­ ства, расположенного по ходу стереотаксической канюли в корковых отделах премоторной области мозга. Д ля оценки этих нарушений у 20 больных

неГфопсихологическое исследование проводилось после проведения первого этапа операциии (про­ хождение кортикального слоя) и после второго эта­ па (достижение точки цели).

Данные нейропсихологического исследования, проведенного на первом этапе операции, позволя­ ют сделать заключение об отсутствии каких-либо значимых изменений в состоянии высших психиче­ ских функций по сравнению с дооперационным ста­ тусом больного. Тем самым полученные в результа­ те стереотаксической деструкции подкорковых структур послеоперационные изменения высших психических функций можно интерпретировать как следствие непосредственного влияния операции на подлежавшие воздействию подкорковые струк­ туры.

Сформулируем основные особенности результа­ тов, полученных в настоящем исследовании, па сравнению с описанными в научной литературе данными. Исследовались больные старших воз­ растных групп, характеризующиеся поздними ста­ диями развития болезни. В связи с этим дооперационное состояние больных характеризовалось нарушением высших психических функций. Ранее говорилось о том, что подобный контингент боль­ ных, как правило, не подлежит лечебному стереотаксическому воздействию в связи с неблагоприят­ ным прогнозом в отношении двигательных функ­ ций и познавательных процессов. По этой причине в подавляющем большинстве исследований дооперационный статус больных паркинсонизмом, под­ вергающихся стереотаксическим деструкциям и стимуляциям, не характеризуется выраженными нарушениями высших психических функций. Та­ ким образом, динамика послеоперационного состо­ яния высших психических функций может быть замечена лишь в случае их ухудшения. Наличие отчетливо представленных дооперациоиных дефек­ тов психических функций у больных, исследован­ ных в данной работе, позволяет оценивать после­ операционные перестройки в состоянии психических процессов у одного и того же больного, что, по на­ шему мнению, дает основание для более отчетли­ вых корреляций указанных перестроек с воздейст­ вием на определенные подкорковые ядра.

36

Г л а в a III

Нейропсихологическое исследование больных до операции

Нейропсихологическое исследование больнь;х выявило различную по степени выражен­ ности картину нарушения высших психических функций. При этом не было установлено прямых корреляций между тяжестью двигательных дефек­ тов у больных паркинсонизмом и глубиной психи­ ческих расстройств. В некоторых случаях даже очень тяжелые больные обнаруживали достаточ­ ную сохранность и нормальный темп выполнения заданий в различных видах познавательной дея­ тельности. Однако в целом по исследованной груп­ пе больных, несмотря на индивидуальные отклоне­ ния, носившие скорее количественный, чем каче­ ственный характер, следует говорить о своеобраз­ ном синдроме нарушения психических процессов.

Общим для всех больных было отчетливое про­ явление замедленности психических процессов, их вязкость, ригидность и истощаемость. Нередко по­ добное изменение в динамических компонентах де­ ятельности было связано с ригидностью таких по­ веденческих установок, как настроенность на опе­ рацию или выписку из клиники, ожидание прихо­ да родственника и т. п. В таких случаях больного было трудно ввести в ситуацию исследования, включить в выполнение заданий.

Сознание больных оставалось сохранным, они были хорошо ориентированы в месте нахождения,, правильно оценивали свое заболевание, предъяв­ ляли адекватные жалобы. Отмечалась некоторая нечеткость ориентировки больных во времени; они не всегда могли точно назвать конкретную дату и день недели во время исследования, однако пра­ вильно называли год и текущий месяц.

Переживание своего дефекта было постоянным,, доминирующим в эмоциональной жизни больного.: Это проявлялось в фиксации больных на мельчай-

38

ишч деталях своего заболевания, многократном поращении к одним и тем же симптомам. В об­ щении при исследовании и после него больные ха­ рактеризовались вязкостью, прилипчивостью; мно-

I пязанные с ней переживания, обнаруживали вы­ раженную установку на ожидание положительного

рессивного компонента вплоть до высказывания уицидальных мыслей. Этот эмоциональный фон, характеризующийся депрессивными переживания­ ми, был очень ригидным, больные с трудом пере­ ключались на положительные эмоциональные про­ явления. При исследовании часто имели место та ­ кие эмоциональные проявления, как слезливость, недержание аффекта, слабодушие. Однако эти эмо­ циональные реакции, как правило, распространя­ лись только на индивидуальную внутреннюю жизнь больного, хотя наблюдались случаи их генерализа­ ции на ситуации общения в клинике с другими больными и персоналом. В этих случаях больные постоянно конфликтовали с окружающими, были крайне обидчивы, иногда даже злобны. Вместе с чем некоторые больные, будучи даже в очень тя­ желом состоянии и практически полностью обез­ движены, сохраняли удивительную сдержанность эмоциональных проявлений, выраженную стеничпость, стремление к юмору и т. п.

Ощущая свою несостоятельность, сопровождаю­ щуюся ригидностью эмоционального состояния, не­ которые больные неохотно шли на нейропсихологическое исследование, однако, включившись в не­ го, стремились выполнить задание наилучшим об­ разом. При неудачах в выполнении тех или иных проб больные обнаруживали своеобразную инактивность, проявляющуюся в отсутствии самостоя­ тельных попыток внесения коррекции в ошибочный ход выполнения задания. Подобная инактивность могла иметь очень выраженный характер, и кор­ рекция ошибок осуществлялась больным только после соответствующих инструкций и подсказок со

39

стороны лица, проводившего нейропсихологическое) исследование. Имела место ригидность принятого] больным ошибочного хода выполнения задания, не-' возможность самостоятельного переключения на другую программу выполнения, недостаточности внутренней интенции, необходимой для смены не­ адекватно выбранного варианта выполнения.

Все больные характеризовались выраженной] истощаемостыо психической деятельности. В связи с этим далеко не всегда удавалось провести ней-^ ропсихологическое исследование в течение одного сеанса. Иногда психическая истощаемость прояв­ лялась во время выполнения даже одного задания,' когда, начав выполнять его правильно, больной по ходу решения начинал допускать грубые ошиб* ки, а нередко не мог довести решение до конца. Требовалась постоянная дополнительная стимуля­ ция со стороны исследующего в виде повторения инструкции, эмоционального подкрепления в виде положительных оценок действий больного, введе­ ния таких стимулирующих словесных «опор», как «дальше?», «а еще!», «да, продолжайте, пожалуй­ ста» и т. п. Особое место в таком внешнем стиму­ лировании занимало доведение до сознания боль­ ного значимости нейропсихологического исследова­ ния в плане оценки послеоперационных изменений. При введении всех перечисленных средств внешней дополнительной активации деятельности больного удавалось добиться увеличения ее продуктивности и оптимизации протекания. Однако чрезмерная сти­ муляция в некоторых случаях могла приводить к заторможенности и отказу больного от выполнения заданий. В этом феномене проявлялось нарушение взаимодействия между произвольным и непроиз­ вольным уровнями выполнения определенных проб.

Имеются данные о том, что у больных паркин­ сонизмом перевод непроизвольно выполняющейся деятельности (например, сложившихся навыков) на произвольный уровень выполнения приводит к облегчению ее протекания. В качестве иллюстра­ ции этого положения А. Р. Лурия приводил дан­ ные неопубликованного экспериментального иссле­ дования больных паркинсонизмом, проводившего­ ся им совместно с Л. С. Выготским. Больному с нарушениями походки предлагалось передвигать-

40