аффективной реакции на боль. В то же время, как показали И. Bendexen и соавт. (1964), при введении после операций морфина (по сравнению с плацебо) в дозах, не угнетающих минутную вентиляцию, устраняется развитие спонтанных «вздохов» и тем самым создаются благоприятные условия для развития послеоперационных ателектазов.

Таким образом, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что изменения дыхания являются одним из характерных проявлений реакции организма на болевое раздражение. Эти изменения не являются специфичными, в некоторых случаях имеют приспособительное значение, но могут играть определенную роль в развитии вторичных нарушений внешнего дыхания, в частности в послеоперационном периоде.

Глава 5

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Классическим способом лечения болевого синдрома является применение фармакологических средств, в частности наркотических и ненаркотических анальгетиков. Однако для болеутоления в практической работе применяют и ряд методик, не связанных с использованием фармакологических средств: игло-рефлексотерапию, электроаналгезию, а также гипносуггестивные и физиотерапевтические способы. Рассмотрению этих методов и посвящена данная глава.

АКУПУНКТУРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Последние десятилетия знаменательны повышенным интересом к рефлексотерапии (акупунктуре), в частности к использованию метода для лечения болевого синдрома. Этот интерес прежде всего обусловлен исследованиями в Китайской Народной Республике в 70—80-е годы. Истоки акупунктурного обезболивания имеют глубокие корни и восходят к временам глубокой древности. Еще в III в. н. э. основоположник китайской хирургии Хуа То применил иглотерапию как средство обезболивания при операциях, которые он осуществлял. Затем на протяжении многих столетий прецедент был забыт. Интерес к нему возродился уже в Китайской Народной Республике в 1958—1959 гг. [Сиань, 1959], когда появились первые публикации по акупунктурной аналгезии при самых различных операциях, начиная от малых хирургических манипуляций и кончая хирургическим вмешательством на органах грудной клетки, брюшной полости и головном мозге.

В 60—70-х годах акупунктурная аналгезия изучается и применяется в Японии [Nagajama К., 1973], Франции [Lanza V., Ngien Van Nghi, 1962], США [Weiss S., 1975], ЧСФР [Umlauf R., 1976] п многих других странах. С 1974 г. этот вид обезболивания в качестве компонента анестезиологического

пособия начал применяться во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Следует отметить, что 70—80-е годы были тем периодом, когда на опыте и ошибках пришло не модное увлечение этим направлением, а вдумчивое, осознанное и научно обоснованное отношение к данному виду обезболивания.

Внастоящее время термин «акупунктурная аналгезия» в понимании большинства специалистов в этой области означает лишь использование различного рода воздействия на точки акупунктуры для достижения обезболивания при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако воздействие ня систему точек пкупупктуры для лечения боли не ограничивается перечисленными выше ситуациями. Специалисты по иглотерапии в своей повседневной практике применяют данный метод при самых различных заболеваниях, сопровождающихся болями. Сюда относится алгический синдром травматической этиологии, сосудистого происхождения (цефалгии при гипертонической болезни, вегетативно-сосудистой дистоиии, мигрени; боли при вегетативно-сосудистых полиневритах; облитерирующем атеросклерозе конечностей); при заболеваниях периферической нервной системы (радикулиты, невриты, невралгии, вегеталгии); при лечении патологических процессов висцеральных органов (гастриты, язвенная болезнь, патология мочевыводящих и желчевыводящих путей, гинекологические заболевания и т.д.).

Таким образом, купирование болей методом иглоукалывания и его модификациями, по сути дела, не может ограничиться (да и реально не ограничивается) только сферой хирургических операций. Акупунктурное воздействие в этой ситуации распадается на 2 аспекта: 1) рефлексотерапия как компонент анестезиологического пособия при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде; 2) лечение болевого синдрома при различных заболеваниях.

Что касается первого раздела, то здесь речь идет о купировании алгий при искусственной травматизации тканей, и задача заключается в быстром и наиболее полном достижении обезболивания. Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу — задачу влияния на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром. Иными словами, в связи с различными целями и задачами тактика и методика отличаются от таковых в первом и втором случаях. По всей вероятности, и механизмы акупунктурной аналгезии, имея сходные черты, будут иметь и определенные отличия.

Впоследнее время в связи с развитием акупунктурной аналгезии и большой популярностью метода одной из задач считается купирование болевого синдрома. С такой тенденцией, с такой точкой зрения многих специалистов по иглотерапии согласиться нельзя. Столь чисто утилитарный неклинический подход, во-первых, противоречит общемедицинским принципам, во-вторых, выхолащивает саму сущность метода иглоукалывания как метода системного, направленного на этиологические и патогенетические факторы, в-третьих, значительно снижает эффективность

лечения, тем самым дискредитируя этот своеобразный способ терапии. В нашем представлении акупунктурная аналгезия может расцениваться как способ лечения боли и использоваться дифференцированно в зависимости от конкретных целей, задач и этиологических факторов. Учитывая уже устоявшийся термин «акупунктурная аналгезия», мы будем использовать ею в тех случаях, когда речь идет об иглотерапии как одном из способов лечения болевого синдрома.

При наличии все возрастающего интереса в нашей стране к акупунктурной аналгезии и увеличении количества анестезиологов, подготовленных по рефлексотерапии, весьма остро встали вопросы рационального клинического применения этого метода в лечении боли и в качестве анестезиологического пособия. Сюда относятся механизмы акупунктуры как антиноцицептивного воздействия, принципы выбора точек акупунктуры, техника и методика лечения, а также проблемы сочетания иглотерапии с фармакологическими препаратами.

МЕХАНИЗМЫ АКУПУНКТУРНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В механизмах развития аналгезии посредством иглоукалывания можно

выделить 2 вида — нейрональные и нейрохимические. Установлено, что антиноцицептивное действие акупунктуры реализуется на самых различных уровнях нервной системы и представляется чрезвычайно сложным и до конца не изученным.

Исследованиями ряда авторов [Novotny V., 1975; Chang H., 1980; Umlauf R., 1982, и др.] показано, что афферентами, проводящими информацию о воздействии в точки акупунктуры, являются миелинизированные волокна А-бета-, А-гамма- и нервные волокна от мышечных рецепторов II и III группы. Таким образом, уже на первом этапе афферентного входа импульсация поступает массивным потоком. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что болеутоляющий эффект акупунктуры первично может формироваться уже на сегментарном уровне за счет изменения функциональной активности релейных нейронов, передающих ноцицептивную информацию. Дорсальные рога спинного мозга являются субстратом сложного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга и выполняют роль первичного интегративного центра сенсорной информации. Одной из схем регуляции болевой чувствительности, которая всеми авторами привлекается для объяснения механизмов реализации акупунктурной аналгезии на сегментарном уровне, является теория контроля афферентного входа Уолла и Мелзака [Melzak R., Woll P., 1965]. Одним из нейрофизиологичсских механизмов антиноцицептивного действия иглотерапии на сегментарном уровне может являться угнетение ответов релейных нейронов V слоя на ноцицептивное раздражение [Васильев Ю.Н., 1982].

На стволовом уровне в развитие акупунктурного анальгетического эффекта вовлекаются различные нсйрональные механизмы. В частности,

данные В.В. Яснецова, В.В. Правдивцева (1982) показывают, что электроакупунктура подавляет длиннолатентные компоненты ответов нейронов ретикулярной формации. Предполагается, что болеутоляющий эффект иглоукалывания обусловлен увеличением поступления неноцицептивной информации в ретикулярную формацию среднего мозга по волокнам центрального сегментарного тракта. Околоводопроводное серое вещество, ядра шва как часть нейрональной антиноцицсптивной системы активируются электроакупунктурой, а перерезка или разрушение этих образований приводит к устранению акупунктурной аналгезии.

Немаловажную роль в механизмах реализации акупунктурных антиноцицептивных эффектов играет таламус. Исследованиями Р.А. Дурипяна (1980) показана конвергенция афферентных потоков от точки акупунктуры цзу-сань-ли (Е-36) и желудка. При этом воздействие на эту точку подавляло активацию нейронов в вентробазальном комплексе таламуса в ответ на ноцицептивное раздражение слизистой оболочки желудка. Существенные изменения происходят в ядрах ассоциативных таламокортикальных проекций. Так, торможение в парафасцикулярных ядрах таламуса связывается с активацией центромедиального ядра, поскольку перерезка цснтромедиального ядра таламуса сопровождается усилением акупунктурной аналгезии [Lo С. et al., 1979].

Согласно концепции Р.А. Дуриняна (1983), одной из ведущих структур, участвующих в реализации анальгетического эффекта акупунктуры, является вторая соматосенсорная зона коры. Акупунктура (или электроакупунктура) в аурикулярные и корпоральные точки вызывала снижение спонтанной активности нейронов соматосенсорной области коры (42,6%). При этом подавлялись преимущественно поздние длиннолатентные компоненты ответа нейронов первой соматосенсорной области, в то время как коротколатентные ответы практически не изменялись. Вместе с тем характер изменения спонтанной активности клеток второй соматосенсорной области после электроакупунктуры отличается от динамики изменения спонтанной активности нейронов первой соматосенсорной области. Анальгетический эффект акупунктуры объясняется с позиций изменения взаимоотношений первой и второй соматосенсорных зон.

Наиболее изученным вопросом нейрохимического механизма акупунктурной аналгезии является участие в формировании анальгетического эффекта морфиноподобных эндогенных пептидов (энкефалины, эндорфины). Участие энкефалин-эндорфиновых механизмов в акупунктурном обезболивании подтверждается данными о корреляции между содержанием морфиноподобных веществ в головном мозге, ликворе и плазме и возникновением акупунктурной аналгезии. Вторым доказательством активации системы эндогенных опиатов при акупунктуре является уменьшение болеутоляющего действия при введении налоксона в желудочки головного мозга. В литературе [Васильев Ю.В., 1984, 1986] обсуждается также вопрос модуляции акупунктурой серотонинергических и ГАМКергических систем, а также возможность их участия в

антиноцицептивных эффектах иглоукалывания. Однако эти данные требуют дальнейшего изучения.

СПОСОБЫ АКУПУНКТУРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Приборы и параметры для электростимуляции точек акупунктуры. Виды воздействия на точки акупунктуры для достижения анальгетического эффекта впервые наиболее полно перечисляются в работе К. Nagajama (1973). Сюда включаются: мануальное классическое иглоукалывание, «точечный» массаж, электроакупунктура, электропунктура.

Традиционно в начале своего зарождения акупунктурная аналгезия достигалась мануальным вращением игл с поддержанием уровня так называемых предусмотренных ощущений у пациента во время индукции (см. ниже) и операции [Hagajama К., 1973]. Технически это оказывалось чрезвычайно сложно и утомительно. Требовались высокая скорость вращения игл (до 120 в 1 мин), сравнительно большое число специалистов по акупунктуре, занятых на операции и длительность манипуляции — в течение всего периода индукции и операции. В силу технической сложности мануальной стимуляции точек акупунктуры начались поиски технического решения проблемы. Г. Кениг и И. Ванкура (1974), китайские и отечественные специалисты [Чжан Чунь и др., 1977] пытаются заменить манипуляцию иглой механическими средствами, однако предложенные технические решения представляются громоздкими и неудобными. С другой стороны, была предложена электрическая стимуляция точек акупунктуры либо в зоне их накожной проекции — электропунктура, либо через иглу, введенную в

точку воздействия, — электроакупунктура.

Если говорить о методах воздействия для достижения акупунктурной аналгезии при выполнении хирургических операций, то, по данным ряда авторов [Сиань, 1959; Cassin G., 1973] и нашему мнению, заслуживают внимания классическая мануальная акупунктура и электроакупунктура. Это убеждение основано на том, что механическое воздействие непосредственно на нервно-рецепторные структуры в зоне точки иглоукалывания относится к разряду необычных раздражителей, и адаптация к нему будет наименьшей. Электрическая стимуляция точки акупунктуры через введенную иглу, хотя и подвержена более быстрой адаптации, все же (учитывая непосредственное расположение электрода-иглы у нервно-рецепторных структур) будет менее выражена, чем чрескожная стимуляция.

В настоящее время существует несколько десятков электростимуляторов для акупунктуры, самых различных по техническому исполнению и выходным параметрам. Отечественная промышленность выпускает следующие приборы: «Карат», «Элита-4М», «Элита-электроника- 5», «Рампа-2», «Элитерис-5-УМ-ООЗ». Все перечисленные аппараты отечественного производства дают на выходе (без нагрузки) прямоугольный импульс, модулированный («наполнение») прямоугольными импульсами более высокой частоты; имеется возможность проводить стимуляцию однополярно или биполярно.

Обсуждая вопросы аппаратуры, мы не можем пройти мимо одного самого серьезного недостатка подавляющего большинства существующих электростимуляторов отечественного и зарубежного производства. Все каналы выходных параметров, независимо от их количества (от 2 до 12), гальванически связаны между собой. Все контакты, выходящие к иглам, сколько бы их ни было, подключены к одному источнику — генератору импульсов — и гальванически связаны между собой, т.е. подключены к трансформатору генератора. В такой ситуации количество каналов уже не играет роли. Происходит стимуляция только двух игл и именно тех, между которыми сопротивление тканей минимальное. Стало быть, и нагрузка, и, следовательно, плотность тока в этой паре игл будут максимальными. Повидимому, последнее является причиной, во-первых, электролиза тканей, вовторых, малой эффективности электроиглоаналгезии, так как врач надеется, что стимулирует, к примеру, 12 игл, а реально «работают» только 2. Те, кто уже знаком с указанным недостатком, вынуждены включать в работу не один аппарат «Элита-4М», а несколько в зависимости от количества пар точек акупунктуры. Аппараты «Элита-электроника-5», «Элитерис-5-УМ-ООЗ», «Lasper-504» (Япония) лишены этого недостатка.

Самое непосредственное отношение к обсуждаемому вопросу имеет электролиз игл, повреждение их в тканях пациентов. Происходит это вследствие наличия постоянной составляющей тока при стимуляции, главным образом, импульсами прямоугольной формы различной полярности. В связи с указанным обстоятельством перед тем, как приступить к работе с аппаратом, необходимо провести несложное испытание. В сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида (раствором Рингера, плазмой крови) помещают 2 иглы для акупунктуры и подключают их к клеммам аппарата. Затем включается электростимулятор, и через 2—4 ч проводится контроль игл на степень их электролитического разрушения. Проделав эту несложную работу, врач будет знать предельно возможное время использования одной иглы для электроакупунктурного воздействия.

В связи с необходимостью использования электростимуляторов акупунктуристы столкнулись с проблемой оптимального режима стимуляции точек акупунктуры. Современная литература при суммировании данных предлагает весьма большой разброс параметров стимуляции: длительность импульса колеблется от 0,1 до 4,5 мс; форма импульса самая различная (прямоугольная, пилообразная, синусоидальная, спайк-волна и др.), частотные характеристики варьируют от долей герца до килогерц.

Анализ литературы, а также собственные экспериментальные (совместно с Ю.Н. Васильевым) и клинические исследования позволяют предложить оптимальные, с нашей точки зрения, параметры электрической стимуляции точек акупунктуры при лечении боли: частота 1 — 50 имп/с; длительность импульса — 1 мс; форма — спайк-волна или синусоидальномодулированные точки. Наряду с этим предлагается плавно изменять частоту следования импульсов во время сеанса акупунктурной аналгезии для устранения адаптации. Представляется перспективным использование

собственных ритмов организма. В частности, нами (А.Т. Качан, Н.Н. Богданов, Н.В. Пригон, а.с. № 1153918) предложен новый способ воздействия на точки акупунктуры, в том числе и для лечения болевого синдрома. В данном предложении мы использовали частотные характеристики, форму и длительность импульса, регистрируемые с точек акупунктуры по принципу аутостимуляции с обратной связью.

Акупунктура при болевом синдроме различного генеза. Как указывалось выше, лечение боли методом акупунктуры распадается на 2 аспекта: 1) терапия заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, и 2) купирование ноцицептивного потока, исходящего от травмированных тканей во время операции и в послеоперационном периоде.

Обсуждаемый аспект вбирает в себя обширный раздел лечения различных заболеваний методом иглоукалывания и его модификациями, в связи с чем мы считаем возможным остановиться на самых основных, принципиальных вопросах.

Главное в данной ситуации — не поддаться искушению подходить к решению задачи слишком утилитарно, упрощенно, ставя перед собой узкую цель — «купирование болевого синдрома», а вооружившись опытом практики и теоретическими представлениями о механизмах воздействия акупунктуры, стараться оказать влияние на течение основного патологического процесса. Для этого необходимо перед началом лечения глубоко проанализировать сущность заболевания, стадию процесса, особенности его течения, индивидуальное!ь пациента. Все перечисленное необходимо для правильного выбора метода, тактики и локализации воздействия. В выборе оптимального сочетания точек акупунктуры большим подспорьем может явиться акупунктурная диагностика (метод Риодораку, Ака-банэ, аурикулодиагностика). Проблема выбора метода воздействия может быть пояснена следующей ситуацией. Например, боли в надчревной области могут иметь место и у больного со сниженной секреторной функцией желудка, и у больного с гиперацидным гастритом. Подобная же ситуация может возникнуть и при нарушении тонуса сосудов, потому что как спазм, так и парез вызывают болевые ощущения. Тактика и методика лечения, очевидно, должны проводиться с учетом исходного фона, и акупунктурное воздействие в вышеперечисленных примерах может быть диаметрально противоположным (тормозной, возбуждающий методы), несмотря на наличие «болевого синдрома» в том и другом случае.

Как правило, при лечении заболеваний, сопровождающихся болью, используется классическая корпоральная или аурикулярная иглотерапия. При радикулитах, невралгиях (в том числе невралгии тройничного нерва) часто применяются электропунктура и электроакупунктура. Общепризнанным является тот факт, что при невралгических болях (невралгиях) используется сильный метод воздействия (тормозной), I или II вариант, с получением выраженного комплекса предусмотренных ощущений, повторными вращсниями (I вариант) и экспозицией игл в тканях от 30 до 60 мин.

Принцип выбора точек акупунктуры при проведении операций при акупунктурной аналгезии. Вопросы адекватного и рационального использования точек акупунктуры при акупунктурной аналгезин являются наиболее актуальными и в то же самое время наиболее спорными. Существуют 2 школы, придерживающиеся различных принципов выбора точек воздействия: традиционная (классическая) и европеизированная.

Последователи традиционной акупунктуры [Nibohet J., 1973; Mann F., 1972] предлагают использовать точки в соответствии с теорией «каналов» («меридианов»), обосновывая это тем, что многовековые наблюдения врачей Древнего Китая позволили установить связи покровов тела с внутренними органами и проследить сомато-соматические отношения. Иными словами, сумели уточнить зону влияния воздействия через точки акупунктуры на отдаленные части тела, т.е. возможность изменять функциональное состояние, болевые пороги определенного региона тканей.

Специалисты же по акупунктуре европейской школы [Уоррен Ф., 1981, и др.] признают принцип выбора точек акупунктуры для разных целей, в том числе для обезболивания, только основанный на связях по сегментарному или сегментарно-локальному признаку либо по обширности иннервации той или другой точки акупунктуры. Точки же акупунктуры на «каналах», весьма удаленные, не укладывающиеся в прокрустово ложе явных иннервационных связей, они называют «общими точками» и применяют их весьма произвольно, без какого-либо принципа и системы. Часто эти «общие точки» наделяют еще «общеанальгетическим эффектом». Приверженцы европейской (научной) акупунктуры ссылаются на то, что и китайские современные акупунктуристы уже отошли от представления о «каналах», забывая о том, что в Китае существуют 2 школы, 2 направления в чжень-цзю терапии.

В связи с изложенным выше мы предлагаем следующий (традиционный) принцип выбора точек акупунктуры для проведения акупунктурной аналгезии:

1)при проведении операции на каком-либо внутреннем органе предлагается использовать симметрично 1—2 точки, относящиеся к «главным» («античным») на корреспондирующем этот орган «канале»; в основном используются точки юань, се и точки ло, принадлежащие к смежному (парному) каналу. Реже используются точки хэ (точка слияния, соединения), или, иначе, — пятая точка пяти первоэлементов;

2)использование точек шу-спины и му, относящихся к тому органу, на котором предполагается производить операцию;

3)применяются точки так называемых групповых ло;

4)выбор точек локальных (или локально-сегментарных), т.е. расположенных вблизи оперируемого органа или операционного поля;

5)при проведении операций на голове, лице, в полости рта, носоглотки, на глазу используется принцип «хода канала» или принадлежности области (органа) к тому или иному корреспондирующему каналу.

Считаем необходимым сразу же пояснить это положение, хотя опытному специалисту такой принцип уже ясен. При операциях на черепе и головном мозге избираются отдаленные точки на конечностях, «каналы» которых якобы выходят на определенные зоны мозгового или лицевого черепа. В том числе точки заднего срединного сосуда (ду-май).

Если операция проводится в полости рта, носоглотки, на глазу, то избираются не только точки по ходу канала, но и в обязательном порядке точки на конечностях тех каналов, которые, наряду с внутренними органами, корреспондируют органы чувств (их области), полость рта или верхние дыхательные пути. Например, при операции на глазу можно избрать точки юань и се канала печени или желчного пузыря, при тонзиллуктомии — точки юань и се канала легких или тилстой кишки, при стоматологических операциях точку юань и сг канала мочевого пузыря или почек и т.п. При использовании такого принципа акупунктуристу проще выбрать отдаленные точки акупунктуры на конечностях наиболее «прицельного» действия, чем из большого количества «общих точек» выбирать неизвестно какую.

6) при проведении акупунктурной аналгезии не нарушать основного принципа сочетания точек акупунктуры на конечностях: точки воздействия янских каналов на руках сочетаются только с янскими на ногах, точки инских каналов на руках сочетаются с точками инских каналов на ногах. На точки ло смежных (парных) каналов это правило не распространяется.

Принципы проведения акупунктурной аналгезии при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде. Проведение операции под акупунктурным обезболиванием должно проводиться с согласия пациента. В настоящее время операции под этим видом аналгезии, как правило, проводятся в плановом порядке.

Главным критерием успешного проведения обезболивании методом иглоукалывания является наличие у пациента предусмотренных ощущений. Для этого за 1-2 сут до операции больному проводится так называемое иглоукалывание и определяется уровень предусмотренных (преднамеренных) ощущений.

На основании анализа литературы, собственных экспериментальных и клинических данных мы на сегодняшний день можем с полной определенностью сделать заключение о том, что премедикация перед акупунктурной аналгезией имеет решающее значение, в равной степени как и выбор лекарственных препаратов для осуществления самого наркоза [Игнатов Ю.Д., Васильев Ю.Н., 1984; Васильева Н.Б., Даниленко А.В., Качан А.Т., 1986].

Известно, что введение в премедикацию седуксена и других препаратов диазепинового ряда, а также больших доз аминазина значительно снижает анальгетический эффект акупунктуры. Накануне можно использовать димедрол, барбитураты. Перед операцией больному вводятся морфин (1 мл 2% раствора), атропин (0,2—0,4 мг), супрастин (25 мг).

После премедикации приступают к иглоукалыванию. За 30—40 мин до начала операции вводятся акупунктурные иглы. Следует особо подчеркнуть

необходимость достижения всей гаммы предусмотренных ощущений, главным образом — чувства иррадиации (прохождения электрического тока). Затем к иглам подключается электростимулятор и включается ток. Сила тока повышается до уровня ощущения интенсивного, но переносимого толчка. Если наступает адаптация и ощущения уменьшаются, то плавно переключается ток и (или) изменяется частота.

Электростимуляция до начала операции проводится в течение 30—40 мин. В качестве вводного наркоза используется 200—300 мг гексенала, затем миорелаксанты и интубация; наркоз — смесью кислорода и закиси азота (1:3). Иногда в процессе операции возникает необходимость усиления анальгетического эффекта, что достигается введением фентанила.

Для усиления аналгезии при разрезе кожи китайские авторы рекомендуют по обе стороны от разреза подкожно вводить длинные иглы (до 20—30 см) и проводить их стимуляцию электрическим током в течение 30 мин до операции.

Во время операции необходимо плавно изменять частоту стимуляции, а при произвольном уменьшении сокращения мышц в месте введения игл необходимо увеличить силу тока. После ушивания раны аппараты отключают, иглы извлекают.

Лечение боли после операции может быть начато в любые сроки, тогда, когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. Если лечение послеоперационных болей методом иглоукалывания применяется после акупунктурной аналгезии, скорректированной так, чтобы исключить фармакологические препараты, уменьшающие или нивелирующие акупунктурный антиноцицептивный эффект, то и в первые часы, сутки болеутоляющее действие будет оптимальным.

Принцип выбора точек взаимодействия не отличается от такового при операционном акупунктурном обезболивании.

В первые часы, сутки, когда боль наиболее интенсивна, необходимо использовать электроакупунктуру. Длительность сеанса — 30—40 мин, частота 3 — 5 Гц. Изменение частоты в столь короткий отрезок времени вряд ли целесообразно, а при уменьшении субъективных ощущений пациента в месте введенных игл усиление их достигается увеличением амплитуды импульса (силы тока, напряжения). При выполнении классической иглотерапии применяется I вариант тормозного метода (экспозиция игл 40— 50 мин) с повторными вращениями игл в первые 10—15 мин, с интервалом 3 —5 мин. В течение 1-х суток возможно проведение 3—4 сеансов при возобновлении или усилении болей. Как показывает опыт, обычно достаточно 2—3 процедур. В случаях недостаточной эффективности акупунктуры или при желании усилить лечебное действие можно прибегнуть к приему анальгина, а иногда к введению субанальгетических доз наркотических анальгетиков.

На 2-е сутки боли, как правило, уменьшаются. В связи с этим можно использовать классическое иглоукалывание II вариантом тормозного метода (экспозиция игл 30 мин). Количество процедур определяется по показаниям.

Процедуру иглотерапии целесообразнее проводить утром и вечером. Во 2-е сутки обычно оказывается достаточно этих двух процедур. В данный период и большинстве случаев используется классическая акупунктура, к электропунктурс можно прибегнуть лишь при наличии сильной боли.

На 3-й день после операции обычно необходимость в иглотерапии отпадает.

Давая рекомендации по купированию послеоперационного болевого синдрома, считаем нужным сделать замечание, которое покажется на первый взгляд риторическим. Использование любого вида обезболивания (в том числе и иглорефлексотерапии) не снимает с врача необходимости в каждом конкретном случае тщательно анализировать причины возникновения боли, несмотря на то, что в послеоперационном периоде этиология ее кажется очевидной. Опыт и анализ осложнений позволяют нам напомнить, что в тех случаях, когда применяется акупунктура, бдительность врача часто снижается. Он полагается не только на выраженный обезболивающий эффект, но и на нормализующее, благотворное действие данного вида лечения. Создается ложное впечатление, что в обсуждаемой ситуации главной задачей все же является преимущественно достижение анальгетического эффекта, в соответствии с чем упускаются из поля зрения общеврачебные принципы.

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ

Под транскраниальной электроаналгезией (ТЭА) понимают воздействие током на покровы черепа, которое способно вызывать состояние обезболивания или снижать интенсивность болевых ощущений. При этом подразумевают, что ток проникает через кожу, мягкие ткани головы и череп и действует в конечном итоге на головной мозг. Термин «транскраниальная электроаналгезия» используется для обозначения не только состояния, но и самого воздействия. Поэтому нередко можно встретить для обозначения того же состояния или воздействия такие термины, как «центральная электроаналгезия» (ЦЭАН) или «трансцеребральная чрескожная электростимуляция» (ТЧЭС). Следует признать, что термин ТЭА, показывая характер воздействующего агента, место приложения тока и конечный эффект, страдает явной неполнотой, так как не отражает механизма развития эффекта, хотя по своему построению он является более информативным, чем такие, например, общепринятые термины, как «местная анестезия», «инфильтрационная анестезия». Термин ЦЭАН представляется слишком расширительным, поскольку в это понятие может быть отнесено воздействие током не только на головной, но и на спинной мозг, причем не обязательно через покровы тела, но и путем прямой стимуляции. Термин ТЧЭС, несмотря на то, что в нем делается попытка указать на некоторый механизм действия, не показывает объекта, который стимулируется чрескожно и трансцеребрально, и цели стимуляции и поэтому также не конкретен, так как в это понятие в полной мере может быть отнесено любое воздействие,

например физиотерапевтическое, прикладываемое к коже головы, или электрошоковая терапия.

Имеются основания полагать, что, как это будет обосновано ниже, рассматриваемое воздействие может быть описательно обозначено, как «чрескожная транскраниальная электрическая стимуляция антиноцицептивной системы мозгового ствола».

При этом намеренно не подчеркивается анальгетический эффект, так как наряду с ним возникает ряд других важных и положительных для организма сопряженных эффектов.

От электронаркоза к электроаналгезии. Попытки воздействовать на головной мозг путем приложения различных видов тока на поверхность головы известны с конца XIX в. В основе их лежали результаты физиологических исследований Э. Дюбуа-Реймона и Э. Пфлюгера, согласно которым при определенных условиях действия тока на возбудимые ткани они могут не только активироваться, но и тормозиться. Определенный вклад в развитие исследований в этом направлении внесли опыты по изучению тормозящего влияния постоянного тока на одноклеточные организмы, а также на рыб и земноводных.

Началом направленного изучения проблемы можно считать С. Ледюка [Leduc S., 1903], который при воздействии прерывистым постоянным током через электроды, накладываемые на лоб и поясницу, получал у животных наркозоподобное состояние. Этот эффект был подтвержден и аутоэкспериментом, который, как показалось автору, дал перспективные результаты, но был прекращен присутствующими сотрудниками из-за возникновения угрожающих жизни осложнений.

Получение электронаркоза у человека привлекало многих исследователей, но всякий раз близкая цель оказывалась недостижимой.

С начала 60-х годов постепенно становилось очевидным, что с помощью транскраниальных электрических воздействий может быть получен отчетливый анальгетический эффект, который может быть использован как компонент анестезиологического пособия (электрофармакоанестсзия) и как средство лечения болевых синдромов. Исследования в таком направлении проводились в клиническом и экспериментально-клиническом плане рядом коллективов нашей страны [Кузин М.И. и др., 1966; Часков В.И., 1972; Персианинов Л.С. и др., 1978; Шлозников Б.И., 1985], а также за рубежом [Limoge, 1975]. В конечном итоге суть всех исследований состояла в выборе оптимального режима электрического воздействия, вызывающего без осложнений отчетливый и воспроизводимый анальгетический эффект.

Характеристики электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ТЭА. В процессе изучения ТЭА для воздействия на пациентов использовались вначале неизмененные параметры импульсного тока (токи Ледюка). По мере развития электронной техники наметились тенденции к варьированию параметров электрического воздействия в широких пределах. В последнее время вновь отмечается интерес к

использованию стабильных и неизменных для разных пациентов параметров воздействия.

На различных этапах исследовались и применялись в основном следующие виды электрических сигналов: непрерывные импульсные воздействия, синусоидальные токи, интерференционные токи, сочетание непрерывных импульсных воздействий с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в узких пределах, пачки высокочастотных, биполярных импульсов (токи Лиможа), сочетание непрерывных импульсных сигналов или пачек высокочастотных импульсов с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в достаточно широких пределах.

Устойчивое серийное производство аппаратуры для ТЭА в нашей стране связано с выпуском аппаратов типа «Электросон», «Электронаркон1», ЭА-12-01. ЛЭНАР.

Аппараты «Электросон», «Электронаркон-1» и появившиеся впоследствии аналогичные им аппараты ЭА-12-01, ЛЭНАР и др. являются фактически представителями одного класса аппаратов, реализующих воздействие непрерывными импульсными сигналами, изменяемыми по частоте и длительности, в сочетании с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в узких пределах.

Ограниченное применение для ТЭА аппаратов типа «Электросон», предназначенных для получения седативного и снотворного эффектов, обусловлено главным образом способом наложения электродов, что существенно сужает диапазон изменения силовых параметров сигнала.

Использование в аппарате «Электронаркон-1» и в аналогичных моделях лобно-затылочного способа наложения электродов позволило применять импульсные сигналы и гальваническую составляющую большей величины, что приводит к возникновению у пациентов неприятных ощущений под электродами и требует применения специальных профилактических мер для защиты кожи от ожогов.

В настоящее время наиболее эффективными для ТЭА могут считаться такие аппараты, в которых используются фиксированные частоты и длительности импульсного тока. Только такие режимы получили к настоящему времени достаточное экспериментальное обоснование и точную оценку клинической эффективности.

На основании исследований Лиможа во Франции предложен аппарат «Анестелек», обеспечивающий получение пачек биполярных высокочастотных импульсов фиксированной частоты. При этом пачки также имеют фиксированную частоту и длительность. Отсутствие дополнительной гальванической составляющей и особенность формируемых сигналов позволяют уменьшить неприятные ощущения под электродами и исключить возникновение ожогов у пациентов.

Перспективной разработкой, сделанной в нашей стране, следует считать способ, предложенный М.И. Кузиным и соавт. (1984), который является модификацией применения токов Лиможа, обеспечивающей возможность распространения электрического воздействия на больший

объем ткани головного мозга. В другой разработке доказана высокая эффективность сочетания прямоугольных импульсов фиксированной частоты и длительности с гальванической составляющей, превышающей по своей величине средний импульсный ток [Лебедев В.П. и др., 1984]. Следует указать на наличие общих черт в характеристиках электрического воздействия: частота прямоугольных импульсов или пачек, а также длительность каждого импульса или пачки аналогичны.

Экспериментальное обоснование оптимального режима электрического воздействия и возможный механизм ТЭА. Оптимальный режим для ТЭА предполагает возникновение наиболее глубокого и воспроизводимого анальгетического эффекта при наименьшем значении действующего тока. На основании широкого скринингового исследования с использованием количественных методов оценки анальгетического эффекта в последнее время был сделан вывод, что такой эффект возникает при действии импульсного тока критичных параметров: частота прямоугольных импульсов и пачек и их длительность составляют соответственно (77d=2) Гц и 3,5—4 мс. Выход за эти пределы приводит к значительному уменьшению анальгетического эффекта при данном уровне тока. Гальваническая составляющая существенно увеличивает анальгетический эффект импульсного тока и уменьшает вероятность возникновения побочных реакций при условии соблюдения соотношения постоянного и среднего импульсного тока как 2 : 1 [Лебедев В.П. и др., 1983]. Воздействие такого тока дает более выраженный анальгетический эффект, чем воздействие токами Лиможа при той же частоте и длительности пачек, но при почти в 10 раз большем среднем импульсном токе [Ковалев М.Г., 1987]. Важность соблюдения критичного режима импульсного тока для возникновения аналгезии подтверждается клиническими наблюдениями [Ваневский В.Л., Гринченко С.А., 1987; Шмонин А.В., 1987]. Именно эта критичность и отличает описанные режимы ТЭА от всех ранее изученных на более чем 80летнем пути исследования электронаркоза и электроаналгезии.

Доказано, что при ТЭА в таком режиме происходит селективное возбуждение антиноцицептивной системы ствола головного мозга, активность которого обеспечивается, в первую очередь, эндогенным опиатным механизмом.

Доказательством того, что при ТЭА данного режима возникает именно селективная активация структур антиноцицептивной системы, послужили результаты экспериментов с авторадиографическим выявлением активированных зон головного мозга с помощью 2-дезoкcи-a-l-3Н-глюкoзы [Лебедев В.П., 1986]. Наряду с активацией структур антиноцицептивной системы (дорсо-медиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва), устранялась активация нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейные ядра продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорная кора).

Об активации опиатных механизмов антиноцицептивной системы свидетельствовала налоксоночувствительность ТЭА, а также определяемое

радиоиммунохимическим методом резкое увеличение на фоне ТЭА концентрации (3-эндорфина в плазме крови и ликворе экспериментальных животных и человека, а также увеличение его концентрации в структурах антиноцицептивной системы животных [Кузин М.И. и др.. 1984; Айрапетов Л.П. и др., 1985]. Это же было подтверждено в экспериментах, выполненных с помощью авторадиографии, где исследовалось конкурентное взаимоотношение эндогенных опноидов, выделяющихся на фоне ТЭА с 2- 125I-мopфинoм, являющимся лигандом мю-опиоидных рецепторов [Айрапетов X.Н. и др., 1987]. Особенно выраженное вытеснение меченого лиганда было отмечено именно в структурах антиноцицептивной системы, что также подтвердило селективность эффекта ТЭА выбранного режима. Кроме того, отмечены неравномерность выделения эндогенных опиоидов и неодинаковая зависимость от интенсивности воздействия.

Описанные механизмы ТЭА весьма близки к механизмам аналгезии, возникающей при непосредственной стимуляции антиноцицептивной системы. Поэтому перспективы изучения тонких механизмов ТЭА должны намечаться с использованием данных, получаемых при исследовании стимуляционной аналгезии.

Дальнейшее экспериментальное изучение позволило определить, что ТЭА в том же узком диапазоне характеристик эффективно влияет на центральную регуляцию кровообращения, стабилизируя ее [Кацнельсон Я.С., 1985], и оказывает нормализующее влияние на регуляторные механизмы ряда функций и процессов, например на процесс заживления ран [Ильинский О.Б. и др., 1987], механизмы неспецифической резистентности [Грицкевич Н.А. и др., 1987]. Характерно, что все эти эффекты, возникающие при ТЭА, имеют максимальную выраженность при тех же критичных характеристиках импульсного тока и также отменяются налоксоном.

Наряду с режимом ТЭА, оказывающим селективное воздействие на антиноцицептивную систему, в клинической практике продолжают использоваться и другие режимы воздействия, весьма различные по электрическим параметрам, не имеющие достаточного экспериментального обоснования [Персианинов Л.С. и др., 1978]. Некоторый анальгетический эффект, наблюдаемый при этом клиницистами, может, вероятно, быть обусловлен неснецифическим действием тока. Во всяком случае, при точной оценке в эксперименте анальгетического эффекта при таких воздействиях зарегистрировать не удается. Для возможного объяснения неспецифических эффектов предлагался ряд теорий (сосудистая, клеточная, парабиотическая, рефлекторная п др.), которые в настоящее время имеют лишь историческое значение.

Основные направления клинического использования ТЭА.

Использование ТЭЛ в клинической практике весьма многообразно. Поэтому здесь будут представлены данные, касающиеся клинического применения ТЭА, основанного на воздействии электрическими режимами с критичными параметрами, селективно стимулирующими антиноцицептивную систему.

Результаты такого рода исследований еще только накапливаются, однако высокая клиническая эффективность таких воздействий очевидна.

ТЭА как компонент анестезиологического пособия. Включение ТЭА в комплекс анестезиологического пособия позволяет в значительной мере уменьшить дозы используемых общих анестетиков, а также свести к минимуму (при использовании токов Лиможа) или полностью исключить (при использовании прямоугольных импульсов фиксированной частоты с большой постоянной составляющей) применение наркотических анальгетиков. Основная цель применения общих анестетиков при этом сводится к выключению сознания. Анальгетический эффект отчетливо демонстрируется стабильностью гемодинамики в самые травматичныс моменты операции [Кацнельсон Я.С., 1985; Шлозников Б.И, 1985; Гринченко С.А., 1986]. Это же подтверждается результатами биохимических исследований, в частности изучением динамики стресс-гормонов. Об опиоидном характере аналгезии говорит резкий подъем концентрации β- эндорфина в плазме и ликворе, причем он более выражен при воздействии прямоугольных импульсов с постоянной составляющей, чем токов Лиможа [Кацнельсон Я.С., Леоско В.А., 1987].

Использование ТЭА имеет особую выгоду при тяжелых оперативных вмешательствах у лиц с сопутствующими заболеваниями, особенно с аллергическими явлениями, повреждениями печени и т.п. ТЭА может быть применена не только у взрослых, но и у детей и стариков.

Перечень операций, при обеспечении которых е успехом использовалась ТЭА, весьма широк и включает в себя весь объем торакальных и абдоминальных вмешательств, ортопедических операций на шейке бедра и тазобедренном суставе, гортани, длительные микрохирургические операции. При коротких операциях эффективность ТЭА меньше, так как необходимо время (около 15—20 мин) для наложения опиоидных пептидов, обеспечивающих возникновение аналгезии. У лиц с врожденной или приобретенной толерантностью к морфиноподобным анальгетикам ТЭА не возникает.

Применение ТЭА в ходе анестезиологического пособия сопровождается следовой аналгезией R раннем послеоперационном периоде, продолжительность которой коррелирует с продолжительностью действия тока в ходе операции и интенсивностью воздействия. Процедура ТЭЛ может быть использована сама по себе для купирования послеоперационных болей [Авруцкий М.Я. и др., 1983]. Это особенно выгодно после торакальных операций, поскольку ТЭА в отличие от наркотических анальгетиков не угнетает дыхания и кашлевого рефлекса.

ТЭА как средство купирования болевых синдромов. ТЭА может быть использована для купирования различных болевых синдромов как физиотерапевтическая процедура. Следует подчеркнуть, как это уже отмечено выше, что аналгезия начинается не сразу, а через 10—15 мин. Эффект ТЭА не зависит от локализации болей. Наибольшая эффективность ТЭА отмечается, как правило, в тех случаях, когда болевая афферентация

имеет относительно равномерный уровень. Поэтому ТЭА относительно мало эффективна при почечной колике, родах, кратковременных болезненных манипуляциях, например при лечении зубов, непосредственно при пассивной разработке суставов после операций на них.

ТЭА малоэффективна и в тех случаях, когда происхождение болей имеет центральный характер. Здесь имеются в виду боли типа таламических, некоторые виды фантомно-болевых синдромов, тригеминиты с многолетним анамнезом, особенно лечение хирургическими вмешательствами на гассеровом узле. Во всех указанных случаях имеет место, вероятно, возникновение центрального детерминантного очага, поддерживающего существование болевого синдрома уже вне зависимости от периферической импульсации [Крыжановский Г.Н., 1980]. Такие различия в эффективности ТЭА при болях периферического и центрального гспеза обусловлены тем, что при транскраниальной стимуляции надсегментарных антиноцицептивных структур благодаря наличию нисходящих связей включается в действие сегментарный «воротный механизм» управления болевым потоком [Ма1zac, Wall, 1965]. В пользу этого говорит тот факт, что у животных на фоне ТЭА в задних рогах спинного мозга существенно увеличивается концентрация β-эндорфина, оказывающего модуляторное влияние на процессы проведения болевой импульсации [Айрапетов Л.П. и др., 1985].

В ходе процедуры ТЭА и после нее могут изменяться некоторые характеристики ЭЭГ, являющиеся коррелянтами седативного и анальгетического эффекта. Показано, что на фоне ТЭА снижается амплитуда некоторых компонентов вызванного слухового потенциала [Шлозников Б.И., 1985], а после процедуры в ЭЭГ уменьшается представленность θ-волн, а также наблюдается значительное снижение амплитуды медленных колебаний с периодом от 2 — 4 до 20 с (ζ- и τ-волн), особенно выраженных при наличии болевого синдрома [Илюхина В.А., Ломарев М.П., 1987]. В то же время, несмотря на воздействие импульсного тока относительно большей амплитуды, признаков возникновения в ЭЭГ эпилептиформной активности не отмечается. Наоборот, при ее наличии она могла исчезать после повторных процедур.

Эффект одной процедуры ТЭА сопровождается длительным анальгетичсским последействием. Это характерно для воздействия комбинацией прямоугольных импульсов и постоянного тока. Последействие после получасовой процедуры может продолжаться 2—24 ч и увеличиваться при каждой последующей процедуре. При использовании токов Лиможа последействие обычно короткое, однако само такое воздействие этими токами можно продолжать в течение многих часов, так как неприятные ощущения у пациента минимальны.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на опиоидный характер ТЭА, явлений пристрастия и привыкания к этой процедуре не возникает, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение настроения, успокоение, появление ощущения «полета». Понятно, что степень выраженности

аналгезии зависит не только от селективности электрического воздействия на антиноцицептивную систему, но и от потенциальных возможностей самой этой системы v данного больного. Нередко можно наблюдать, что у больных с длительными тяжелыми болями эффективность второй процедуры ТЭА, проведенной через 12—24 ч после первой, несколько снижается. Удлинение интервала повышает эффективность последующих процедур.

Набор болевых синдромов, при лечении которых отмечена высокая эффективность ТЭА, весьма широк. Это касается, в первую очередь, болевых синдромов, сопровождающих неврологические заболевания. Здесь можно условно выделить 2 группы болевых синдромов: боли в пределах иннервации черепных нервов и боли в пределах спинальной иннервации.

В первой группе болевых синдромов отмечен хороший эффект ТЭА при различного рода невралгиях, связанных в значительной степени с нейрососудистыми дистониями [Заболотных В.А. и др., 1986], мигренозными приступами [Акимов Г.А., Волков А.К., 1987]. В последнем случае положительный эффект может быть объективизирован данными реоэнцефалографии и снижением уровня термоасимметрни кожи. В то же время эффективность ТЭА при головных болях, связанных с верифицированным арахноидитом, заметно ниже.

Особый случай применения ТЭА для борьбы с головными болями представляет обезболивание при проведении пневмоэнцефало- и пневмомиелографии. Наибольший эффект наблюдается в том случае, когда введение воздуха производят уже на фоне заранее начатой процедуры ТЭА. В этом случае не только ослабляются головные боли, но и в значительной мере уменьшается выраженность характерных вегетативных расстройств (тошнота, рвота), обычно сопровождающих ПЭГ [Сорокоумов В.А. и др., 1984]. При использовании ТЭА больные, как правило, полностью активизируются на 2-е сутки.

Высокая эффективность ТЭА как на фоне курса процедур, так и в плане удлинения ремиссий отмечена при тригеминитах, особенно с анамнезом продолжительностью не более 3—5 лет. Выраженный анальгетический эффект наблюдается также при тяжелых болях, после повреждений или операций глаз, затрагивающих цилиарное тело. В то же время при болях, сопровождающих терминальную глаукому, эффект менее выражен [Касимова М. Д. и др., 1987].

Основную часть болевых синдромов второй группы составляют различные спондилогенные корешковые и вегетативные боли, а также боли, связанные с заболеваниями или повреждениями нервов конечностей. Как правило, эффективность отдельных процедур и курса лечения ТЭА выше в остром периоде заболевания или обострения. При этом быстро уменьшаются симптомы натяжения, анталгическая поза, возрастает объем активных движений [Грепов С.И. и др., 1987]. Такое свойство ТЭА с учетом методической простоты проведения процедуры и ее безопасности делает пригодным и удобным использование способа в амбулаторных условиях, где после снятия острого болевого синдрома остаточные явления могут

устраняться с помощью различных видов рефлексотерапии [Красюков Л.В., 1987].

Вместе с тем при наличии грубых изменений в позвоночнике (например, секвестрация диска), несмотря на эффективность отдельных процедур ТЭА, длительного анальгетического последействия не возникает, так как расширение объема движений на фоне аналгезии обычно приводит к ирритации корешков и вспышке болевой импульсации, достаточно сильной, чтобы пробить прикрытый «воротный механизм».

Определенная эффективность ТЭА отмечена при болях висцерального происхождения. Это касается применения ТЭА у больных ишемической болезнью сердца с болевым синдромом умеренной интенсивности [Белокриницкий В.И., Пределина Е.А., 1986; Кукуй Л.М. и др., 1987]. В этом случае следует помнить, что эффект ТЭА возникает через определенное время и не может быть использован для немедленного снятия стенокардического приступа. Однако при курсовом лечении интенсивность приступов и их частота могут уменьшаться.

Получен положительный эффект при использовании ТЭА для устранения болей, сопровождающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Анисимов В.Е., Рупасова Т.Н., 1985; Зильбер Ю.Д. и др., 1987].

Таким образом, эффект ТЭА достаточно универсален, что является отражением ее механизма — активации антиноцицептивной системы пациента. При многих тысячах проведенных процедур ТЭА и анестезиологических пособий с использованием ТЭА не выявлено какихлибо существенных побочных эффектов. В связи с этим, вероятно, до настоящего времени нет достаточной четкости в определении противопоказаний для применения ТЭА.

Неанальгетические эффекты транскраниальных электрических воздействий. Кратко перечислим те эффекты, которые сопровождают процедуру ТЭА, но не связаны с возникновением аналгезии.

Выше отмечалось, что ТЭА эффективна при головных болях, сопровождающих вегетососудистые дистонии, например диэнцефального происхождения. Отмечено, что под действием ТЭА происходит не только устранение болей, но и нормализация системной гемодинамики со снижением повышенного и повышением пониженного артериального давления или уменьшением амплитуды периодических его колебаний [Заболотных И.И. и др., 1987]. Нормализующее действие ТЭА отмечено также и в отношении лабильной артериальной гипертензии [Гембицкий Б.В. и др., 1986]. Вероятно, в основе стабилизирующего влияния ТЭА на гемодинамику является, как это показано экспериментально, способность этого воздействия влиять на центральные звенья вазомоторных рефлексов и непосредственно на вазомоторный центр [Кацнельсон Я.С., 1985; Лебедев В.П. и др., 1986]. Характерно, что такое влияние проявляется только при использовании анальгетического режима электрического воздействия и, так

же как аналгезия, имеет опиоидную природу, так как устраняется налоксоном.

Выброс опиоидных пептидов в кровь, происходящий на фоне ТЭА, может способствовать ускорению регенерационных процессов. Такой эффект ТЭА недавно продемонстрирован экспериментально [Ильинский О.Г. и др., 1987] и получает клиническое подтверждение. Во всяком случае, ускоряющее влияние на репарацию, несомненно, играет важную роль в лечебном эффекте ТЭА при язвенной болезни, когда существенное ускорение заживления язвенного дефекта наблюдается даже при отсутствии болевою синдрома. Не исключено, что стимуляция репарационного эффекта имеет значение в терапевтическом действии ТЭА при первичном деформирующем артрозе [Заболотных И.И. и др., 1987] и нейродермитах. Несомненно, что в обоих последних слу чаях анальгетический эффект также важен, тем более, что зуд рассматривается как аналог боли.

Стимуляция опиоидного механизма при ТЭА начинает находить определенное применение как эффективное средство купирования алкогольного абстинентного синдрома [Гриненко А.Я. и др., 1986; Теребилина Н.Н., 1986]. И в этом случае отклонение от анальгетического режима приводит к снижению лечебного эффекта. В соответствии с возможностью стимулировать опиоидный механизм кажется привлекательным использовать ТЭА для купирования опиоидной абстиненции. Первые наблюдения у лип с невысоким уровнем потребления наркотиков и относительно слабо выраженным абстинентным синдромом дали обнадеживающие результаты. Однако не следует забывать, что длительное применение больших доз морфиноподобных наркотиков может приводить к истощению запасов эндогенных опиоидов [Громов Л.Л. и др., 1983], и тогда процедура ТЭА может сопровождаться лишь появлением побочных эффектов.

Подводя итоги данным, касающимся эффектам ТЭЛ в экспериментально обоснованном режиме, следует указать, что на сегодняшний день это — перспективный, технически простой и безопасный метод воздействия на боль. Дальнейший путь исследований лежит в отыскании фармакологических веществ, которые могли бы усиливать аналгезию, не вызывая побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Принципиальная установка психотерапевтической работы с больным, страдающим от болей, заключается в отыскании метода, наиболее адекватного характеру заболевания и особенностям алгического синдрома. Такой подход практически не всегда осуществим, и если это не удается, то кардинальной задачей является блокирование психически травмирующих воззрений и установок больного с направленностью на постепенную, но неуклонную перестройку отношения больного к своей болезни и к чувству

боли. Методы психотерапии целесообразно делить на лечение путем убеждения и путем внушения. Коснемся этих методов подробнее.

Терапия убеждением, или разъясняющая («рациональная») терапия. Следует сразу же сказать, что внешняя картина соматического или неврологического органического заболевания, обнаруживаемая при объективном исследовании, не параллельна субъективному восприятию болезни, приводящей к боли, и не параллельна индивидуальной эмоциональной переработке боли. Реакция личности на любое заболевание и на болевой стимул превосходит иногда тяжесть самой болезни и требует неотложной врачебной коррекции. В общих чертах врач, пользуясь приемами убеждения, пытается смягчить тревожно-эмоциональную напряженность больного, психотерапевтически блокировать возможность невротической переработки боли, переключить внимание больного на положительные эмоционально-логические ориентиры для преодоления стойких следовых реакций на боль, направить усилия больного на выработку воли к здоровью и активизировать в целом личность в борьбе с проявлениями болезни. Во время беседы проводится и разъясняющая психотерапия. Невозможно себе представить врача, который бы не обращался к разуму больного, разъясняя сущность болезни и пути выхода из болезненного состояния. Разъяснение больному обратимого характера нарушений является до сих пор ценным средством психотерапевтического воздействия. Терапия убеждением и разъяснением должна входить составной частью во все современные комплексы мероприятий по борьбе с болью. Наш многолетний опыт применения новокаиновых блокад в неврологии, в том числе при жестоких болевых синдромах, свидетельствует об ускорении анестезии и более быстром купировании боли, если перед выполнением процедуры, а иногда и в процессе проведения блокады, больному разъясняются цель, направленность врачебного действия и ожидаемый эффект.

В терапии убеждением и разъяснением важна роль тщательного объективного исследования. Оно является убедительным для больного фундаментом для авторитетного разъяснения того, что в основе боли лежат процессы, поддающиеся медицинской коррекции, что на интенсивность боли оказывают влияние эмоциональные переживания, чувство тревоги и неуверенность в своих силах, и что надо настроить себя на борьбу с болезнью и болью. Это разъяснение является началом воспитания в больном критического отношения к своим ощущениям без их переоценки, оно способствует смягчению психоэмоционального компонента боли. Ясное осознание больным причины боли, а главное — реальности путей борьбы с нею активирует личность и вселяет веру в успешность лечения. При этом несомненно, что психотерапевтический эффект тем выше, чем авторитетнее врач.

Гипносуггестивная терапия болевых синдромов. Литература об анталгическом влиянии внушения в гипнозе необозрима. Тем не менее действенность гипноза как лечебного средства находится в противоречии с ограниченными возможностями практического его применения. В.М.

Бехтерев, энтузиаст гипнотерапии, принимал ее не без оговорок. Внушение в гипнозе, не являясь каузальным методом, если и приводит к устранению боли, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности страдающего болями и не активизирует больного, не все больные в достаточной степени гипнабельны. о чем свидетельствует значительное расхождение данных о числе лиц, рефракторных к гипнозу. Многие авторы указывают, что лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникших психогенных болевых синдромах; постепенно развивающиеся и длительно протекающие боли нередко оказываются устойчивыми к средствам гипнотерапии.

Эффективность гипнотерапии зависит не только от личности и мастерства врача и доверия к нему больного. Мы неоднократно убеждались в том, что имеет значение также стремление пациента подчиниться врачу, найти защиту в чужой воле. Предоставляя врачу лечить себя, больной остается пассивным. Пассивность, стремление к лечебному воздействию со стороны, снижение волевых качеств уменьшают резистентность организма и личности к боли. Эта пассивность у больных неврозами, часто жалующихся на боли в различных частях тела, нередко переходит или находит отражение в своего рода пристрастии к повторным сеансам гипноза, что в литературе обозначается как «гиннофилия». Недостатки метода хорошо осознавал В.М. Бехтерев, который для повышения эффективности психотерапии, в том числе и болевых симптомов у «истеричных», еще в 1927 г, предложил лечебную триаду, предусматривающую сочетание разъясняющей психотерапии, гипноза и самовнушения.

Обсуждая вопрос о показаниях к гипнотерапии болевых синдромов, следует предупредить, что применение гипноза при болевых синдромах неясной этиологии должно быть запрещено. Рамки показаний ограничиваются невротическими расстройствами и ситуациями, в которых органические боли стойко фиксируются в качестве следовых нейродинамически.х изменений, т.е. после острого периода заболевания, например инфаркта миокарда, формируется болевой синдром психогенного характера при благополучном состоянии соматической сферы.

Аутогенная тренировка. Одним из создателей системы аутогенной тренировки по праву считают немецкого психотерапевта Иоганна Генриха Шульца, который провел многолетние экспериментальные исследования лиц, обученных самонаблюдению в гипнозе. Оказалось, что в начале гипнотизации возникает комплекс «телесных ощущений», главными и наиболее постоянными из которых являются чувство тяжести (вследствие расслабления мышц) и ощущение тепла (вследствие расширения кровеносных сосудов). И.Шульц предположил, что, добиваясь сознательного расслабления мышц и возникновения чувства тепла, можно тем самым вызывать состояние, напоминающее легкую дремоту в начальной стадии гипноза. Тренировка указанных ощущений путем специальных упражнений, часть из которых была заимствована у йогов, была им предложена в основу метода, названного аутогенной αθτοξ — сам, γευοξ — род) тренировкой.

Применяя упражнения, можно достигнуть значительного расслабления поперечнополосатой муксулатуры и гладких мышц, а вследствие этого расслабления сознательно приводить себя в состояние покоя и уравновешенности. На этом фоне путем специально подобранных самоприказов — по Шульцу «формул самовнушения» — удается воздействовать на различные, в том числе и исходно непроизвольные, функции организма.

Больные, которых обучал И. Шульц, научились вызывать у себя гипнозоподобные (но не гипнотические) состояния, в отличие от аутогипноза с полным сохранением самоконтроля. Этими состояниями больные охотно пользовались для уменьшения нервно-психической напряженности, купирования головных болей и ряда невротических симптомов.

Для достижения лечебной цели И. Шульц разработал 6 основных стандартных упражнений первой ступени аутогенной тренировки, выполняемых путем мысленного повторения соответствующих формул. Эти формулы-самоприказы сводятся к следующим.

«Я совершенно спокоен» — подготовительная формула.

1-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая. Обе руки и ноги тяжелые». Эта формула медленно со спокойной концентрацией внимания повторяется 5 6 раз подряд, сопровождая фазу выдоха. Необходимо много раз представить себе, что сказанное действительно имеет место. Предварительное сжатие пальцев рук и ног с их напряжением и последующее расслабление являются хорошим подготовительным упражнением. Умение расслабить мышцы субъективно воспринимается как приятное чувство тяжести, вскоре принимающее генерализоваиый характер.

2-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая. Обе руки и ноги теплые». Целью упражнения является обучение тренирующегося воздействию на тонус сосудов. В дальнейшем целесообразно 1-е и 2-е упражнения объединять единой формулой — «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е упражнение. «Сердце бьется мощно и ровно», «Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и ритмично». Целью упражнения является обучение тренирующегося способности произвольно влиять на ритм и частоту сердечных сокращений. Контроль за выполнением упражнения осуществляется подсчетом пульса до и после тренировки. Психофизиологический механизм упражнения сводится к условиорефлекторному влиянию на экстракардиальные. нервные образования. Упражнение считается освоенным, если удается произвольно изменять частоту сердечных сокращений. Запрещается внушать себе резкое замедление сердцебиений.

4-е упражнение. «Мое дыхание совершенно спокойно» или «Мне дышится совершенно спокойно и легко». Целью упражнения является обучение тренирующегося ритмичному и спокойному дыханию. Формула произносится медленно на фазе выдоха. Обязательным является выполнение

условия: вдох относится к выдоху как 1 : 2.

5-е упражнение. «Мое солнечное сплетение излучает тепло» или «Живот прогрет приятным глубинным теплом». Целью упражнения является обучение воздействию на тонус сосудов брюшной полости. И. Шульц рекомендовал предварительно объяснять больному роль солнечного сплетения в иннервации органов брюшной полости и регуляции кровообращения, его локализацию. Полезным предварительным упражнением является сочетание безусловного воздействия с психическим самоиозденстиием. Напримеp, тренирующийся, поместив теплую (!) руку на верхнюю часть живота, мысленно повторяет: «Мой живот мягкий и теплый»

6-е стандартное упражнение. «Мой лоб приятно прохладен» или «Мой лоб слегка прохладен». Это упражнение, направленное на вызывание прохлады в области лба, служит для обучения тренирующегося умению влиять на тонус сосудов головы. Естественное ощущение прохлады, возникающее во время вдоха, рекомендуется мысленно переносить на область лба. Внушения проводятся в фазе выдоха.

Перечисленные 6 упражнений составляют основу аутогенной тренировки первой ступени. Они описаны во всех руководствах, опубликованных И. Шульцем и его сотрудниками. Каждое упражнение выполняется в течение 2 нед, 3 раза в сутки по 5—10 мин. Наш опыт показывает, что тренировки целесообразно проводить:

—утром, сразу после пробуждения от ночного сна, в положении лежа;

—днем, в послеобеденное время, в положении лежа или сидя;

—вечером, перед засыпанием, в положении лежа. На освоение 6 упражнений по методике И. Шульца требуется 12 нед (3 мес). Существуют и модификации аутотренинга, рассчитанные на ускоренное обучение.

И.Шульц считал аутотренинг наиболее эффективным при состояниях беспокойства и тревоги, при различных спазматических состояниях и болях, обусловленных спазмами. Кроме того, он полагал, что каждое из 6 упражнений действует избирательно на разные болезненные симптомы, 1-е упражнение приводит к общей транквилизации, устранению расстройств сна

ислужит базисным упражнением для направленной органотренировки. 2-е

— выравнивает артериальное давление и способствует устранению неврогенных ангиодистоний. Систематическое применение 3-го упражнения устраняет стенокардическис болевые приступы даже, как полагал автор, при органических изменениях коронарных сосудов, так как улучшает кровоснабжение миокарда, 4-е упражнение способствует устранению неврогенных расстройств дыхания, транквилизирует больного, улучшает кислородный баланс, 5-е упражнение способствует снижению болевых ощущений в области живота, в особенности вызванных дискинезиями желудочно-кишечного тракта. Применение 6-го упражнения купирует сосудистые головные боли, а с мысленным распространением чувства прохлады на корень носа и окружность глазниц — приводит к предотвращению астматических и мигренозных приступов. Уже в первых методических публикациях по аутогенной тренировке в отечественной

литературе [Свядощ А.М., Ромен А.С., 1966; Лобзин В.С., Кулагин Ю.М., 1968] приводились факты анальгезирующего действия упражнений, в том числе в экспериментах на здоровых добровольцах демонстрировалось умение вызывать у себя аналгезию, позволяющую прокалывать кисть длинной иглой без какого-либо ощущения боли. Такое состояние отвечает гипноидной фазе аутогенного погружения и может быть сознательно вызвано за счет усиления аутосуггестивного компонента упражнений аутотренинга. Однако следует подчеркнуть, что для достижения противоболевого эффекта при применении аутогенной тренировки не требуется столь глубокого торможения воспринимающих болевых систем. Мы убедились в том, что имеется и непосредственный противоболевой эффект мышечной релаксации. Так, в своей практической работе мы с успехом использовали 1-е стандартное упражнение перед и во время выполнения таких процедур, как люмбальная пункция, ПЭГ, пневмомиелография. Этот факт анталгического влияния аутотренинга был проверен экспериментально и в условиях ожоговой клиники. Было показано, что у больных ожоговой болезнью, испытывавших мучительные боли и нередко подвергавшихся болезненной обработке кожи, под влиянием упражнений первой ступени по И. Шульцу заметно улучшалось общее состояние, смягчались боли, нормализовался сон. Важным объективным показателем эффективности этого метода психотерапии было значительное снижение доз снотворных и болеутоляющих средств.

Механизм противоболевого действия аутотренинга лишь отчасти может быть объяснен самовнушением. Известно, что болевое ощущение ведет к эмоциональному и мышечному напряжению. Мышечное напряжение является закономерным соматическим компонентом отрицательных эмоций и другого происхождения. Напряженное лицо, «сдавленный голос», стесненное дыхание, «застывание», «оцепенение», «нервная дрожь» — все эти выражения показывают напряжение мышц при отрицательных эмоциях и боли. Повседневный опыт и научные наблюдения свидетельствуют о том, что выражение лица, обусловленное напряжением мимических мышц, меняется в точном соответствии с эмоциональным состоянием. Незначительные его сдвиги сразу же отражаются на ритме и амплитуде дыхательных движений. Специальные электрофизиологические исследования показывают, что боль и отрицательное эмоциональное состояние сопровождаются активацией поперечнополосатой мускулатуры.

Уже на основании приведенных данных психологии и физиологии можно предполагать наличие и механизма обратной связи двигательных актов с функциональным состоянием нервной системы. Примечательно, что расслабление мышц служит внешним выражением положительных эмоций, состояния общего покоя, уравновешенности, удовлетворенности (расслабление мышц при улыбке и особенно смехе и т.д.). В связи со сказанным выше становится понятным физиологический смысл не только волевого расслабления мышц при выполнении первого упражнения по И. Шульцу, но и образного, настойчивого, концентрированного представления

об этом процессе и систематической его тренировке. Одновременно снижается степень концентрации внимания больного на ощущении боли (фактор отвлечения). Разумеется, что к анталгическому действию перечисленных факторов целесообразно присоединить и суггестивное, осуществляемое при помощи специально подобранных формул самовнушения.

Лечебные самовнушения можно начинать уже после освоения первых упражнений. При целенаправленной органотренировке по Клайнзорге и Клюмбиесу формулы должны составляться врачом с учетом характера болезни и индивидуальных особенностей личности и алгического синдрома. В связи с этим понятно, что приведенные ниже формулы самовнушения являются ориентировочными и не могут быть шаблоном.

1.Группа «голова». Показания: головные боли психогенного (мышечное напряжение) и вазомоторного происхождения. В основе лежит 6-

еупражнение по И. Шульцу, проводимое на фоне достаточной миорелаксацни. Границы 6-го упражнения расширяются. Пример развернутой формулировки:

«Моя глова легкая и совершенно свежая. Все мышцы лица и головы расслаблены. Я чувствую себя как-то особенно хорошо и бодро. Мой лоб слегка прохладен. Виски легкие и не ощущаются мной. Голова светлая и ясная».

2.«Сердечная группа». Показания: стенокардия, начальная форма гипертонической болезни с частыми болями н области сердца, нарушения сердечного ритма. В основе лежит 3-е упражнение. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. В любой обстановке владею собой. Хладнокровие сопровождает меня всюду. Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и сильно. Приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди».

3.«Брюшная группа». Показания: психогенные боли и области живота, дискинезии желудочно-кишечного тракта. В основе лежат 4-е и 5-е упражнения по И. Шульцу. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. Дыхание ровное, свободное и глубокое. Мой живот поднимается и опускается при каждом вдохе и выдохе, приятно массируя органы живота. Живот мягкий и теплый, мышцы живота вялые и расслабленные. Тепло приятно растекается по всему животу. Мне приятно и хорошо, ничто не тревожит меня».

Во время проведения каждого упражнения необходимо психологически подготовиться к нему. Так, формула «Я совершенно спокоен» должна содержать представление о ранее пережитом больным состоянии душевного равновесия при нахождении на отдыхе (лес, берег моря, пляж в безлюдной местности и т.п.). Во время каждого занятия нужно принять удобную позу с закрытыми глазами, сосредоточиться на цели упражнения, установить спокойное и непринужденное брюшное дыхание, раскрепостить мышцы лица, затылка и шеи, плечевого пояса, рук и ног. Для того чтобы добиться тяжести и тепла в конечностях, надо сильно захотеть и ясно представить себе

эти ощущения, сформулировать свое желание словами и повторять про себя как самоприказ. Больному рекомендуют раздельно повторять про себя:

—Я очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

—очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

—хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

—чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми,

—мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

—руки и ноги стали тяжелыми и теплыми:

—руки и ноги тяжелые и теплые! — Тяжелые и теплые!

Нетрудно заметить, что эта фраза, повторяемая больными слово в слово, укорачивается при каждом повторении так, что обеспечивает незаметный переход от высказанного самому себе пожелания («Я очень хочу . . . ») к категорическому утверждению («Руки и ноги — тяжелые и теплые!»). Такое построение психологического самовоздействия уверенно «проторяет путь» нужным условнорефлекторным связям. Однако требуется не механическое повторение словесных формул, а эмоционально насыщенное их переживание.

Специальные электрофизиологичсскис исследования механизмов действия аутогенной тренировки, несмотря на то, что она включает в себя элементы аутосуггестии, позволили прийти к выводу о принципиальных различиях между гипнозом и аутотренингом [Лобзин В.С., Кулагин Ю.М., 1968; Панов А.Г. и др., 1973; Беляев Г.С. и др., 1977; Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986]. Аутогенные влияния направлены на максимальное использование и стимуляцию резервных возможностей коры и перестройку субординационных нервно-регуляторных корково-подкорково-спинальных механизмов. Ведущими и определяющими звеньями аутотренинга являются:

1)активная посылка тормозящих кортикофугальных импульсов по гипоталамо-лимбико-ретикулярной системе к тонким у-эфферентам интрафузальных мышечных веретен;

2)снижение активности мышечных веретен и афферентной проприоцептивной импульсации под влиянием тренировочной релаксации мышц;

3)снижение по механизму обратной связи реактивности гипоталамолимбических образований по отношению к различным, в том числе болевым, раздражителям и уменьшение интенсивности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается ослаблением эмоционально-вегетативной возбудимости и сглаживанием невротических симптомов;

4)тренировка корковых процессов возбуждения и торможения и их подвижности, что увеличивает возможности саморегуляции высшей нервной деятельности и непроизвольных вегетативных функции, упражняет волю, внимание и воображение, корригирует эмоциональное состояние;

5)уравновешивание корковых процессов, что приводит к снижению возбуждающих нисходящих корково-гипоталамо-лимбико-ретикулярных разрядов, смягчению эмоционально-вегетативного сопровождения боли и вторичному уменьшению активности мышечных веретен.

Позитивные изменения нервной регуляции многих физиологических процессов, наступающие под влиянием аутогенной тренировки, позволяют дополнять ее эффекты не только последовательным, но и одновременным сочетанием с другими терапевтическими методами. Сюда относятся и другие виды психотерапии, о которых говорилось выше, и некоторые медикаменты. Наш опыт показывает, что в противоболевом действии аутотренинга потенцирующими препаратами являются малые транквилизаторы и особенно антидепрессанты. Перспективно также комбинировать аутотренинг с физиотерапией.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В КУПИРОВАНИИ БОЛИ

Среди физических факторов, применяемых в борьбе с болью, наибольшее распространение получили воздействия светом и электричеством. Ряд методов светолечения и электролечения не только дает болеутоляющий эффект, но и обладает дегидратирующим, противовоспалительным свойством, улучшает трофику тканей и периферическое кровообращение. В выборе физиотерапевтических методов применительно к конкретным условиям имеют значение характер заболевания, локализация алгогенного источника, особенности болевого синдрома (качество боли, интенсивность ее, «география» иррадиации или проекции боли и т.д.), состояние тканей и органов, подлежащих физическим методам лечения (отек, воспаление, нарушения местного кровообращения, трофические расстройства, гиперестезия или ги-перпатия места воздействия), а также общее состояние организма и его реактивности, равно как и личностная характеристика больного.

Светолечение. В механизме противоболевого действия света учитывают влияние тепла, дающего миорелаксирующий и общий седативный эффект, и специфическое местное влияние на ткани (отвлекающее, раздражающе-реперкуссивное, рефлексогенное, воздействие на зоны Захарьина—Года, сосудорасширяющие). Традиционным методом лечения при различных острых болевых синдромах является ультрафиолетовое облучение. Используется облучатель ОУШ-1, дающий интегральный спектр ультрафиолетовых лучей. Воздействию подвергаются рефлексогенные зоны соответственно сегментарно-метамерной корешковой или невральной иннервации при заболеваниях периферической нервной системы и ее травмах либо зоны Захарьина—Геда для купирования «отраженных» болей при заболеваниях внутренних органов. Предварительно определяют индивидуальную чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. На первый тур облучений назначают 3—4 биодозы, и каждое поле в процессе лечения облучается 3—4 раза. Доза облучения с каждым туром (сеансом) увеличивается на 50 % от предыдущей: общий курс лечения обычно состоит из 12 — 16 процедур, проводимых по одной в день.

Наиболее широкое ультрафиолетовое облучение применяется для купирования болей при шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитах вертеброгенной (дискогенной) этиологии. Шейно-грудная

локализация болей требует облучения четырех полей, 1-е поле — задняя поверхность шеи и верхняя часть спины до середины лопатки, 2-е поле — над- и подключичная область пораженной стороны, 3-е поле — наружная поверхность соответствующего плеча, 4-е поле — наружная поверхность предплечья и тыл кисти. При пояснично-крестцовой локализации также используются 4 поля. 1-е поле — пояснично-крестцовая область, 2-е — ягодичная область, 3-е — задняя поверхность бедра (подколенная ямка прикрывается), 4-е — задненаружная поверхность голени. Площадь каждого облучаемого поля составляет 400—600 см2. По данным клиники невропатологии Лен-ГИДУВа, положительный эффект отмечается в 44 %, при шейной локализации радикулита и в 50 % при пояснично-крестцовой локализации. Исследования, проведенные на кафедрах невропатологии и физиотерапии, позволили прийти к выводу, что ультрафиолетовые облучения наиболее эффективно купируют боль при легком течении заболевания у лиц молодого возраста (не старше 40 лет) и при длительности существования болевого синдрома не более чем 1 мес.

Одним из новых методов светолечения является лазеротерапия, нашедшая довольно широкое применение при заболеваниях и повреждениях кожи и слизистых оболочек (не только полости рта, но также и желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваниях суставов. Мало изучена эффективность лазеротерапии при остеохондрозе и его неврологических проявлениях. Лазеротерапия проводится с помощью аппаратов ЛГ-75, ОКГ12, УЛФ-1, «Ягода». Возможно применение лазерного облучения по точкам, обычно используемым для акупунктуры, но также и путем местного применения на поля проекции боли. Облучение по местной методике проводят с расстояния 50 см при мощности 3—4 мВт/см2. Площадь каждого поля 7 см2, время его облучения — 2 мин. За одну процедуру облучают до 6 полей при общей продолжительности 12 мин. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов, по 1 в день. При шейно-плечевом радикулите облучение проводят полями на 2 паравертебральные зоны на уровне пораженных корешков, затем

— на стороне поражения в точке Эрба, надэрбовских точках и по ходу пораженных корешков. При пояснично-крестцовых радикулитах — на 2 поля паравертебрально на уровне пораженных корешков и по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков. По данным нашей клиники, положительный эффект отмечается в 80 % всех наблюдений шейно-грудной локализации и в 66 % — при пояснично-крестцовой форме остеохондроза с корешковыми явлениями.

Электролечение. Для купирования боли, кроме изложенной выше методики чрескожной электроаналгезии, в физиотерапии используются диадинамические токи (ДДТ), синусоидальные модулированные токи (СМТ) и интерференционные токи (ИТ). ДДТ, СМТ и ИТ относятся к импульсным токам. Механизм аналгезирующего действия сложен. Он складывается из непосредственного влияния токов на нервные рецепторы и мышечные образования (мышечное «веретено», у-эфференты и у-афференты, мионевральные соединения), изменяющего лабильность и биоэлектрическую

активность, контрактильные свойства нервно-мышечного аппарата, и восходящих влияний. Последние изменяют функциональное состояние желатинозной субстанции заднего рога спинного мозга и восходящих проводников, таких как палеоспиноталамический и неоспиноталамический, спиноретику-лоталамический тракты, активизируют глубинные серотонинергические и эндорфинергические системы и способствуют включению нисходящих физиологических механизмов, лежащих в основе подавления боли. Воздействие в укороченном физиологическом ритме серией низкочастотных импульсов создает благоприятные условия для скорейшего угасания боли. Придают значение также снижению возбудимости вегетативных образований, ритмическому сокращению большого числа миофибрилл и своеобразному макромассажу периферических сосудов, что оживляет кровоток, стимулирует раскрытие коллатералей, активирует обменные процессы и защитные свойства тканей.

Диадинамотерапия. Импульсные токи низкой частоты — диадинамические токи — были введены в лечебную практику французским стоматологом Пьером Бернаром. Это 2 постоянно пульсирующих тока, импульсы которых имеют полусинусоидальную форму — однофазный или однотактный ток с частотой колебаний 50 Гц и двухтактный ток с частотой колебаний 10 Гц. Диадинамические токи применяются раздельно при постоянном чередовании их в составе короткого периода, когда они сменяются каждую секунду, либо длинного, когда продолжительность действия каждого из токов удлинена. ДДТ обладают отчетливым аналгезирующим свойством [Шеметило И.Г., Воробьев И.Г., 1980; Фарбер М.А., Маджидов Н.М, 1986].

Лечение ДДТ осуществляется с помощью аппарата «Тонус». Пластинчатые электроды размещают поперечно на область поражения.

При шейном остеохондрозе с корешковым синдромом 2 электрода размером 3,5х9 см устанавливают паравертебрально у края шейной части трапециевидной мышцы. При пояснично-крестцовой локализации электроды размером 6 Х 10 см помещают паравертебрально в области максимальной боли. Во время проведения одной процедуры можно от 1 до 5 раз перемещать электроды по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков. Целесообразно применять двухфазный и модулированный короткими периодами токи по 3 мин каждый с переключением полярности последнего вида тока. Сила тока — до выраженной вибрации, на курс — 7 — 10 процедур. Применение большего числа процедур нецелесообразно, так как происходит привыкание и аналгезирующий эффект снижается [Ткачева Г.Р. и др., 1985; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986]. По опыту нашей клиники, у больных с острым болевым синдромом уже после 2—3 процедур характер болевых ощущений изменяется. Острые боли становятся тупыми, появляются светлые промежутки. При дискогенных радикулитах, наряду со значительным уменьшением болей, исчезает анталгическая контрактура мышц поясницы или шейных мышц, увеличивается объем движений в

позвоночнике, постепенно регрессируют симптомы натяжения спинальных корешков. Положительный эффект отмечается в 88—90 % всех наблюдений.

СМТ следует, видимо, предпочитать для купирования болевых синдромов, в клинической картине которых определяются черты симпаталгин. Используется аппарат «Амплипульс». Электроды располагаются в зависимости от задач лечения и локализации боли. При вертеброгенных радикулитах расположение электродов такое же, как и при ДДТ. СМТ используют в переменном режиме. Учитывается частота модуляций. Чем более выражены боли, тем больше увеличивается частота. Применяется ток частотой 90—150 Гц. Глубина модуляций 25—74 %. Длительность посылок 2—4 с. Продолжительность воздействия — 3—5 мин. Общая продолжительность процедуры — до 10 мин, род работы 3 и 4. Разница частот при выраженном болевом синдроме должна быть небольшой: 100—150 Гц, 130—150 Гц. По мере уменьшения выраженности болевого синдрома частоту уменьшают до 30—50 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 50—75 % с длительностью воздействия каждым родом работы на одно поле по 3—5 мин. За одну процедуру перемещать электроды разрешается до 3—5 раз. В некоторых случаях упорной боли общая продолжительность процедуры может быть увеличена до 30 мин. На курс — 10—20 процедур. Положительный эффект в результате амплипульстерапии достигается в 90—98 % наблюдений остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.

Для ускоренного купирования острой боли иногда в один день применяют и ультрафиолетовое облучение, и импульсные токи, однако на различные поля.

Борьба с хроническим болевым синдромом в различных областях клинической медицины представляет собой сложную задачу, и назначение только одного из существующих методов физиотерапии в ряде случаев недостаточно эффективно. В связи с этим по окончании лечения одним физическим фактором нередко следует переходить на применение другого. При этом курс лечения удлиняется, увеличивается пребывание больного в стационаре или на амбулаторном лечении с временной утратой трудоспособности. Поэтому в последние годы в физиотерапии развивается повое направление: воздействие двумя или тремя физическими факторами одновременно или последовательно на одну и ту же зону. В результате повышается терапевтический эффект. При последовательном использовании двух или трех физических факторов интервал между ними должен составлять не менее 2 ч.

Для ускорения анталгического эффекта физиотерапии назначают также диадинамофорез анестетиков. Диадинамофорез новокаина проводится следующим образом. Анод с прокладкой соответствующего размера, смоченной раствором новокаина, располагают на зону боли, катод — на отдаленные участки тела. Так, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника анод помещают на позвоночник, а катод — на верхнюю треть

плеча соответствующей стороны или на заднюю поверхность бедра на стороне корешкового синдрома.

К новым методам физиотерапии относится введение лекарственных веществ посредством СМТ. С помощью СМТ можно проводить форез новокаина для усилении местного аналгезирующего эффекта. Существует и непрямой путь применения электрофореза СМТ для борьбы с болью. При целом ряде болевых синдромов, связанных с перераздражением вегетативных проводников боли (каузалгия, невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, лицевые симпаталгии, мигрень, болезнь Рейно, постгсрпетические невралгии), целесообразно блокировать симпатические воздействия, идущие от шейных или поясничных симпатических узлов. Электрофорез СМТ ганглиоблокаторов периферического действия (бензогексония, пентамина) может быть направлен как на область названных симпатических узлов шейной или поясничной областей, так и на корешковые зоны непосредственно, для блокирования симпаталгических расстройств, вызванных раздражением синусоверте-брального нерва Люшка при дискозах позвоночника. В наблюдениях нашей клиники показан не только анталгический эффект электрофореза СМТ бензогексония или пентамина, по также значительное улучшение под его влиянием трофики тканей и местного кровообращения. В качестве примера использования этого метода при одной из наиболее частых форм болевого синдрома — люмбоишиалгии — можно сослаться на принятую в нашей клинике модификацию. С помощью аппарата «Амплипульс-4» проводилось 2-этапное последовательное воздействие на область проекции пораженных корешков паравертебрально и по их ходу. Активный электрод, с которого вводилось лекарственное вещество, площадью 200 см2, располагали в поясничной области, индифферентный, площадью 100 см2, — на заднебоковой поверхности бедра или голени. Применяли выпрямленный режим; род работы 3 и 4 по 5 мин каждый, длительность посылок — 2—3 с. Частота выбиралась в зависимости от остроты боли, ее выраженности и длительности, в пределах 30—50 Гц или 70 —100 Гц, глубина модуляции — от 50 до 75—100 %. Сила тока — до выраженной, но безболезненной вибрации. Курс лечения — 15—20 процедур. В результате лечения положительная динамика была отмечена у 92 % наблюдавшихся нами больных.

Обобщение опыта применения амплипульсфореза анестетиков позволило установить некоторые его особенности по сравнению с традиционными методами введения лекарственных веществ гальваническим током. Действие электрофореза СМТ более эффективно при меньшей затрате лекарственного вещества (около 60 % от потребного для введения гальваническим током). При меньшем количестве вводимого лекарства оно проникает глубже в ткани, особенно при роде работы 2. Те же закономерности отмечали и при введении ганглиоблокаторов.

Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарств. Под влиянием ультразвука происходят микромассаж тканей, образование тепла,

улучшаются местное кровообращение и трофика тканей, уменьшаются болевые ощущения. В связи с тем, что при ультразвуковой терапии максимум энергии с выделением тепла отмечается в мышцах и нервах, и с учетом плохой переносимости тепла больными с вегетативными нарушениями этот метод терапии не показан при выраженных симпаталгических синдромах, клинических признаках нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне и при нарушениях венозного кровообращения.

Ультразвук проникает в ткани на глубину 5—8 см, обладает обезболивающим и сосудорасширяющим свойствами, вызывает изменение коллоидного состояния клеток, что ведет к уменьшению отека тканей. Лечебное действие ультразвука может быть усилено за счет местного применения гидрокортизона. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при заболеваниях и травмах нервов введение гидрокортизона препятствует демиелинизации и дегенерации нервных волокон.

Для ультрафонофореза гидрокортизона используется контактная среда

— вазелиновое масло в пропорции 2 : 1 (вазелиновое масло 2 мл, эмульсия гидрокортизона — 1 мл). Один флакон гидрокортизона (125 мг) расходуется на 2 процедуры. Методика работы на аппарате УТП-1: мощность 0,6—0,4 Вт/см2 в импульсном режиме, по 5 мин на процедуру, массажным методом в зоне максимальной боли; на курс лечения 12—15 сеансов. Ультрафонофорез гидрокортизона показан для купирования болевых синдромов, возникающих на фоне инфекционно-аллер-гических заболеваний. Те же показания устанавливаются и для фонофореза анальгина. Для этого готовят смесь следующего состава: анальгин, ланолин, вазелиновое масло, дистиллированная вода — по 10 г. Для фонофореза эуфиллина готовят смесь следующего состава: эуфиллин — 1,5 г, дистиллированная вода — 20 мл, вазелин и ланолин по 15 г.

Понятно, что фонофорез лекарственных веществ по эффективности болеутоляющего и противоотечного действия намного превосходит эффект одного лишь ультразвука.

В практической работе приходится учитывать необходимость значительного увеличения противоболевого эффекта ультрафонофореза лекарств. Для этого принимают во внимание следующие закономерности:

1)при использовании большей интенсивности — до 0,8 Вт/см2 — нарастает и степень аналгезии; дальнейшее повышение интенсивности не ведет к увеличению количества введенного лекарства;

2)степень аналгезии может быть увеличена за счет применения непрерывного режима и использования большей концентрации анестетика (до 10 %);

3)количество введенного лекарственного вещества прямо пропорционально длительности процедуры;

4)применение лабильной методики способствует проникновению лекарственного вещества на 25—30 % больше, чем при стабильной методике.

Для введения большого количества анестезирующего вещества перед фонофорезом практикуют предварительную гальванизацию при малых плотностях тока (0,03—0,05 мА/см2; 5—10 мин), иногда — лабильное озвучивание при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см2 в течение 2—3 мин. Применяют также накожную аппликацию гиалуронидазы или ее препаратов на 20—30 мин, обработку кожи смесью эфира и спирта в пропорции 1 : 1 и, наконец, аппликации димексида.

Компрессы с димексидом дают выраженное местно-анестезирующее действие и способствуют всасыванию лекарственных веществ. Компресс готовят из 4 слоев марли, пропитанных следующим составом: 15 мл димексида, 15 мл 1 % раствора новокаина и 6 мл 50 % раствора анальгина. Кожу предварительно обрабатывают спиртом и накладывают такой компресс на болевой участок. Продолжительность процедуры 1—11/2 ч. При отсутствии явлений раздражения кожи длительность процедуры можно увеличить до 3—5 ч. Курс лечения — 4—6 процедур.

При электрофорезе новокаина потенцирующий эффект можно получить, если в раствор новокаина добавлять витамин B12, усиливающий и удлиняющий действие новокаина. Интересно, что, согласно исследованиям В.С. Улащика (1979), М.А. Фарбера, Н.М. Маджидова (1986), постоянный ток в терапевтической дозе не разрушает витаминов и даже усиливает их фармакологическое действие. Некоторые авторы применяют электрофорез витамина B12 при ишсмической болезни сердца и отмечают хороший эффект, но чаще метод используется при заболеваниях периферической нервной системы.

Магнитотерапия является нетрадиционным способом купирования боли в физиотерапии. Применяют аппарат «Полюс-1». Цилиндрический или прямоугольный индукторы без зазора и давления на кожу устанавливают в болевой зоне на некотором расстоянии навстречу друг другу разноименными полюсами N — S — N — S. Например, при неврологических проявлениях остеохондроза один индуктор устанавливают над шейным, другой — над поясничным, крестцовым либо грудным отделами позвоночника. Магнитное поле синусоидальное. Режим непрерывный. При значительном удалении одного индуктора от другого взаимное расположение их полюсов не имеет решающего значения. Ручка интенсивности находится в положении 3. Продолжительность процедуры 15—20 мин. На курс лечения требуется до 20 процедур.

В последние годы некоторые методы физиотерапии считают возможным использовать в комбинации не только с психотерапией или медикаментозными препаратами, но и в качестве средств, существенно усиливающих противоболевое действие рефлексотерапии. Так, известен способ купирования боли путем воздействия на биологически активные точки гальваническим током [Портнов Ф.Г., 1982]. Недостатками этого способа являются электролиз тканей, возможность развития электрического и теплового «пробоя» тканей, потеря части энергии в поверхностных слоях кожи из-за ее большого сопротивления и длительность лечения. Применяют

также купирование боли одномоментным воздействием на биологически активные точки акупунктурой и постоянным электрическим полем высокого напряжения, что обозначает как «акупунктурная франклинизация» [Виваков А.П., Улащик В.С., 1984]. Этот способ технически сложен. С лечебной целью на биологически активные точки воздействуют и электрическим током изменяющейся полярности [Усова М.К., 19741. Недостатком является длительный срок лечения. В пашей клинике разработан способ купирования болевых синдромов путем воздействия на биологически активные точки одновременно акупунктурной иглой и через нее токами д'Арсонваля, обладающими болеутоляющим, противовоспалительным, трофотропным и активизирующим тканевый обмен и кровообращение свойствами. Лечение осуществляют следующим образом.

Больному вводят акупунтурные иглы в биологически активные точки с получением всей гаммы предусмотренных ощущений и оставляют иглы в тканях на 20—25 мин. Через 10 мин после введения игл на них воздействуют токами д'Арсонваля в течение 40 с на каждую. Через несколько секунд после начала воздействия токами у больного регистрируются те предусмотренные ощущения, которые обычно возникают при вращении иглы в тканях. Интенсивность этих ощущений регулировалась и поддерживалась на уровне средней выраженности путем изменения величины выходной мощности аппарата «Искра-1». После подготовки аппарата к работе электрод подносят к рукоятке иглы, погруженной в ткани, на расстояние от иглы 0,3—1 см. При этом с электрода происходит стекание тока на иглу и, соответственно, к биологически активной точке. Значительное купирование болевого синдрома отмечалось уже к 3-й процедуре, причем время экспозиции игл составляло 20 —25 мин. Сроки купирования боли при пояснично-крестцовых радикулитах составили (12±2) дня, что на 12—14 дней меньше, чем при применении общеизвестных способов. Улучшение клинических показателей, помимо купирования боли, подтверждалось повышением скорости проведения импульсов по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, улучшением параметров глобальной ЭМГ и реовазограммы конечностей. Статистическая обработка материалов показала, что способ оказался достаточно эффективным в 94,7 % наблюдений.

В заключение следует еще раз указать на трудности борьбы с алгическими синдромами разной этиологии и патогенеза, особенно борьбы с хронической или часто рецидивирующей болью. Очевидно, что терапия боли по необходимости априорно должна быть комплексной, поскольку каждое из современных терапевтических направлений есть лишь часть решения проблемы и ни один противоболевой метод не лишен недостатков. Медикаментозное лечение наркотическими анальгетиками, психотропными,

снотворными, симпатолитическими средствами, нестероидными

противовоспалительными анальгетиками, антигистаминными препаратами не может быть сколько-нибудь длительным из-за побочных эффектов, привыкания к лекарствам или даже пристрастия и формирования токсикомании или наркомании. Психотерапевтические методы эффективны