6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В
.pdf
6 |
ПРОСТАТА |
|
Прелстательная железа — гладкомышечный и железистый орган; является непроиз вольным сфинктером мочеиспускательного канала и выделяет секрет, составляю щий важную часть спермы и стимулирующий сперматозоиды.
Рис. 6.1. Предстательная железа, продольный срез.
deferens —щ
uct Istmus
Urethra
Prostate
Рис. 6.2. Предстательная железа (prostate), ее пе решеек (istmus), семенной пузырек (seminal vesicle), ампула (ampulla) семяеыносящего протока (vas deferens), семявыбрасывающий проток (ejaculatory duct) и уретра (urethra) [H.Gray, Anatomy of the Human Body, 1918].
АНАТОМИЯ
Предстательная железа в норме имеет форму каш тана или сливы; в ней различают направленную вниз более узкую верхушку и широкое, направ ленное к мочевому пузырю основание, а также переднюю (обращенную к лонному сращению) и заднюю (направленную к ампуле прямой киш ки) поверхности. Основание простаты спереди сра стается с шейкой мочевого пузыря, сзади к нему прилежат семенные пузырьки, медиальнее кото рых входят семявыносящие протоки.
Простатическая часть мочеиспускательного канала имеет длину около 30 мм. В своей сред ней части уретра расширяется и имеет возвыше ние в виде семенного бугорка (colliculus seminalis). Приблизительно в середине семенного бугорка открывается мужская маточка (utriculus), немно го ниже находятся щелевидные отверстия семявыносящих протоков.
Железа окружена капсулой, от которой в нее идут соединительнотканные эластические волокна и гладкие мышцы, составляющие строму желе зы. Строма располагается между протоками, раз деляя железистую ткань простаты на дольки.
Семенные пузырьки — мешковидные обра зования, расположенные над простатой между стенкой мочевого пузыря и ампулой прямой кишки, где отделены от нее фасцией Denonvillier. Полость семенного пузырька представляет собой извилистый канал с боковыми карманами, обра зующими на разрезе лабиринт. Медиальнее пу зырьков располагается ампула семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis). У основания предстательной железы выводной проток пузырь ка сливается с дистальным концом ампулы в об щий семявыносящий проток (ductus ejaculatorius), который, пройдя через тело простаты, открыва ется на поверхности мочеиспускательного кана ла в семенном бугорке [1,2].
141
142 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
NVB
Рис. 6.3. Зональная анатомия предстательной железы по McNeal, поперечный и продольный срезы простаты. Периферическая зона (Pz) является основной железистой частью железы. Центральная зона (Cz) окружает семявыносящие протоки. Переходная зона (Tz) имеет небольшие размеры, занимает область кпереди и латеральнее простатического отдела уретры. Vm — семенной бугорок. Передняя фибромускулярная строма (А) — слой ткани в передне-боковых областях желе зы, тесно сплетается с ее капсулой. Капсула истончена или отсутствует в области верхушки железы («трапециевидная область»). Капсула прерывается также в местах вхождения в простату семявыносящих протоков (DE), где имеется свободное сообщение между тканью железы и перипростатической тканью; эта область в основании железы называется инвагинированным экстрапростатическим пространством. Места вхождения нейроваскулярных пучков (NVB) в об ласти верхушки и основания железы также являются анатомически слабыми областями, мес тами экстрапростатического распространения рака простаты.
ЗОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ |
|
Согласно «зональной» концепции McNeal, про |
|
стата состоит из нескольких анатомических зон: |
Очень часто в своей практике урологи исполь |
передней, центральной, переходной, периферичесзуют понятия «боковые» и «средняя» доли пред |
|
кой, а также зоны периуретралъных желез. Каждая стательной железы. Это подразделение не |
|
зона контактирует с определенным участком про |
имеет никакого отношения к долевой концеп |
статического отдела уретры, который является |
ции McNeal и описывает локализацию гиперп- |
основным анатомическим ориентиром для их |
лазированных узлов при ДГПЖ |
определения. |
|
Передняя фибромускулярная строма представ |
|
ляет собой слой соединительной ткани, полнос |
|
тью покрывающий переднюю часть простаты. |
му с вершиной в области veramontanum и осно |
Этот отдел не имеет железистой ткани. |
ванием в области основания простаты позади |
Периферическая зона является крупнейшим |
шейки мочевого пузыря. |
анатомическим отделом простаты. Она представ |
Переходная (транзиторная) зона представля |
ляет собой слой секреторной ткани, протоковая |
ет собой две отдельные небольшие дольки, рас |
система которой впадает в дистальную часть про |
полагающиеся латеральнее структур препроста- |
статической уретры и включает заднюю, нижнюю |
тического сфинктера. С клинической точки зре |
(апикальную), боковые, заднебоковые и передне- |
ния переходная зона является наиболее частым |
боковые части железы. Эта зона содержит 75% |
местом (95 % случаев) возникновения доброка |
общего количества железистой ткани простаты и, |
чественной гиперплазии предстательной железы |
таким образом, основным местом возникнове |
(ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализа |
ния рака. Эта область простаты является главной |
ция рака приводит к тому, что он чаще обнару |
зоной интереса для проведения систематических |
живается после биопсии или ТУР, чем при паль |
биопсий. |
цевом ректальном исследовании. |
Центральная зона составляет около 20—25 % |
Зона периуретралъных желез располагается |
объема железистой ткани простаты, окружает се |
вблизи семенного бугорка и при гиперплазии |
мявыносящие протоки и может являться источ |
является источником так называемой «средней» |
ником 10 % раков. Зона имеет клиновидную фор- |
доли (5 % случаев ДГПЖ). |
ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
143 |
Рис. 6.4. Области железы при ультразвуковом ис следовании (по Rifkin et al). Центральная (внут ренняя) область обозначена точечной штрихов кой. Ее увеличение характерно для ДГПЖ, реже центральная область является местом возник новения рака простаты (25 % всех раков). Пери ферическая (наружная) область — остальная часть железы, является основным источником рака простаты (70 %) и, редко, — ДГПЖ.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ AHAТОМИЯ |
|
ПРОСТАТЫ |
|
«Зональная» концепция была модифицирована |
Трансперинеальное (чреспромежностное) ис |
Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с |
следование простаты — датчик 3,5—5,0 МГц ус |
ультразвуковыми исследованиями [3]. Согласно |
танавливается на промежность. Исследование про |
этой классификации, выделяется три области про |
водится при невозможности выполнения |
статы: центральная, периферическая и передняя. трансабдоминального или трансректального ис
Центральная (или внутренняя) область состо |
следований — например, у больных с абдоми |
|
ит из зоны периуретральных желез, переходной |
нальными и промежностными оперативными |
|
зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфин |
вмешательствами. Технология не всегда обеспе |
|
ктера. Эта область имеет объем около 5 % желе |
чивает качество лучшее, чем абдоминальное ис |
|
зистой ткани у молодых и может достигать объе |
следование. |
|
ма 90 % железы при развитии ДГПЖ. |
Трансуретральное исследование простаты не |
|
Периферическая (или наружная) область вклю |
имеет существенных преимуществ перед транс- |
|
чает в себя центральную и периферическую зоны |
ректальным при значительно более инвазивной |
|
простаты. |
технологии [4, 5]. |
|
Передняя область полностью соответствует |
Таким образом, из всех приведенных выше |
|
передней зоне по классификации McNeal. |
технологий исследования простаты наиболее цен |
|
|
ной является ТРУЗИ. |
|
ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО |
МЕТОДИКА ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО |
|
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ |
||
Ультрасонография простаты возможна из |
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ |
|
|
|
|
трансабдоминального, трансректального, трансИсследуемый- |
укладывается на левый бок, ноги |
|
перинеального и трансуретрального доступов. |
полусогнуты в коленях. Перед исследованием |
|
Трансабдоминальное исследование произво |
проводится пальцевое ректальное исследование. |
|
дится с помощью датчиков 3,5—5,0 МГц и тре |
Эта манипуляция необходима для обнаружения |
|
бует наполнения мочевого пузыря. При трансаб |
патологии прямой кишки, препятствующей про |
|
доминальном исследовании можно определить |
ведению ТРУЗИ (опухолевый стеноз, крупные |
|
размеры и объем предстательной железы, выя |
геморрагические узлы), позволяет пальпаторно |
|
вить изменения, характерные для ДГПЖ, и оп |
обнаружить очаги в простате и уточнить зону |
|
ределить особенности роста аденоматозных уз |
интереса для исследования, а также способствует |
|
лов. Трансабдоминальное исследование не ис |
смазыванию анального канала перед введением |
|
пользуется для выявления рака простаты. |
датчика. Затем на датчик надевается презерватив |
|
Для трансректального исследования (ТРУЗИ) |
и на его кончик наносится небольшое количе |
|
простаты необходим полостной трансректальный |
ство ультразвукового геля. Датчик вводится в пря |
|
датчик 7,5—10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно |
мую кишку на 8—10 см и устанавливается про- |
|
точное определение размеров и объема железы, |
ксимальнее семенных пузырьков. Производится |
|
выявление тонких структурных изменений и осо |
поперечное сканирование семенных пузырьков |
|
бенностей кровоснабжения паренхимы, что важ |
и простаты от основания к верхушке. Затем про |
|
но для диагностики рака. Исследование позво |
стата сканируется в сагиттальной плоскости. Про |
|
ляет детально оценить состояние железы при |
изводится измерение ее размеров, оценка струк |
|
ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов |
туры паренхимы, поиск участков патологичес |
|
и определить их объем. |
кой васкуляризации. |
|
144 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМ ПРОСТАТЫ
При ТРУЗИ объем простаты может быть опре делен с помощью нескольких методов:
1. По формуле объема усеченного эллипса: Объем =А х В х С х 0,52 (рис. 6.5А), где А — продольный размер, В — передне-
задний размер, С — поперечный размер. Попе речный размер железы определяется при попе речном сканировании в ее средней части, пере дне-задний и продольный размеры — при са гиттальном сканировании [6,1].
Недостатком метода является невысокая точ ность и воспроизводимость результатов из-за трудностей точного определения продольного раз мера железы.
2. Объем = С2 х В х 0,52 (рис. 6.5Б), где В — передне-задний размер, С — попе
речный размер.
Методика точна при массе железы менее 80 г
3. Объем = С3 х 0,52 (рис. 6.5В), где С — поперечный размер.
Методика наиболее точна при массе железы более 80 г [8].
4. Планиметрический метод является самым точным [9,10], однако в связи с трудоемкостью
расчетов используется на практике очень редко.
V = C х0,52
Рис. 6.5. Основные методы определения объема простаты.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
145 |
Рис. 6.6. Трансректальная Сонограмма нормальной простаты: поперечное (А) и продольное (Б) скани рование. Обозначения: U — мочеиспускательный канал, Vm — семенной бугорок, PPs — перипростатический сфинктер, А — фибромускулярная строма, Tz — переходная зона, Cz — центральная зона, Pz — периферическая зона, SV — семенной пузырек.
ПРОСТАТА В НОРМЕ |
|
Нормальную ультразвуковую картину предста |
чаев дифференцируется плохо и может быть |
тельной железы можно видеть у мужчин третье |
видна частично лишь по задней поверхности |
го десятилетия жизни — после полового созре |
простаты. Железу окружает перипростатичес- |
вания и перед началом развития ДГПЖ и очаго |
кая ткань, состоящая преимущественно из |
вой атрофии [12]. |
жира и имеющая повышенную Эхогенность. |
Эхогенность периферической области («на |
Переход между краем простаты и перипроста- |
ружной железы») принимается за стандарт для |
тической тканью имеет название «погранич |
оценки Эхогенности остальных структур про |
ного эхо» (boundary echo), его нарушение на |
статы. Центральная область (внутренняя же |
блюдается при инвазии рака простаты за пре |
леза) изоэхогенна относительно периферичес |
делы железы. Парные нейроваскулярные пуч |
кой области или имеет чуть сниженную Эхо |
ки, содержащие простатические сосуды и ка |
генность. В некоторых случаях в ткани желе |
вернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 |
зы на границе периферической и центральной |
часах при поперечном сканировании железы. |
зон могут определяться гиперэхогенные клас |
Области вхождения нейроваскулярных пучков |
теры — corpora amilocea, которые являются бел |
являются местами наиболее частого экстракап- |
ковыми депозитами, отвердевшими в прото |
сулярного распространения рака из-за отсут |
ках железы. Капсула железы в большинстве слу |
ствия там капсулы. |
146 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Рис. 6.7. Семенные пузырьки в норме, трансректальное исследование, поперечное (А) и продольное (Б) сканирование.
СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ В НОРМЕ
Семенные пузырьки представляют собой две мешковидные трубчатые структуры, отходящие от верхней части основания простаты. При по перечном сканировании в месте слияния они формируют «усы», «бантик» или «галстук-бабоч ку» (рис. 6.7). При продольном сканировании семенные пузырьки имеют пониженную Эхоген ность и однородную структуру; множественные изгибы («колена») имеют вид внутренних пере городок или «сот». Нормальные размеры семен ных пузырьков: длина 3 + 0,8 см, ширина 1,5 + 0,4 см [13].
ДГПЖ
Доброкачественная гиперплазия предстатель ной железы (ДГПЖ) представляет собой доб рокачественную опухоль, приводящую к об струкции выхода мочи из мочевого пузыря.
Частота возникновения заболевания повыша ется с 20 % в возрасте 41—50 лет до 50 % у мужчин 51—60 лет и более 90 % у мужчин стар ше 80 лет [14].
Клинически ДГПЖ проявляется симптома ми нарушения мочеиспускания и хронической задержки мочи.
В норме у молодых людей без доброкаче ственной гиперплазии четкие различия между центральной и периферической областями при ультрасонографии отсутствуют. В случае разви тия ДГПЖ граница между ними становится чет ко определяемой. При ультрасонографии забо левание проявляется увеличением объема цент ральной (внутренней) области железы. Гиперп лазия переходной зоны приводит к формирова нию «боковых долей». Увеличение зоны бульбоуретральных желез вызывает появление т.н. «сред ней доли».
Рис. 6.8. Зональная анатомия предстательной железы при ДГПЖ. При ДГПЖ увеличивается объем переходной зоны (Tz), размеры центральной зоны (Cz) и периферической зоны (Pz), напротив, умень шаются. Vm — семенной бугорок, А — фибромускулярная строма.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
147 |
Рис. 6.9. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ, гиперплазии переход ной зоны. Такая форма ДГПЖ называется урологами двухдолевой, с увеличением «боковых долей» (гиперплазированные аденоматозные узлы обозначены стрелками). Уретра (+) расположена поза ди гиперплазированных узлов.
Рис. 6.10. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ с увеличением т.н. «сред ней доли» (*). Такая форма ДГПЖ связана с увеличением зоны бульбоуретральных желез и является более тяжелой с точки зрения нарушения уродинамики по сравнению с двухдолевой. Стрелкой обо значено внутреннее отверстие уретры, которая расположена кпереди от «средней доли».
Рис. 6.11. Трансабдоминальная Сонограмма пред стательной железы при трехдолевой форме ДГПЖ. Увеличены «боковые» и «средняя» ( ) доли. Стрелка — внутреннее отверстие уретры. Узлы гиперплазии выдаются в просвет мочевого пу зыря, и поэтому такой тип роста называется урологами внутрипузырным.
148 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Увеличенная переходная зона сдавливает цен тральную и в меньшей степени периферическую зоны, что приводит к их истончению. Полоска ткани на границе между увеличенной переход ной зоной и периферической зоной простаты является атрофированной тканью центральной зоны. Это так называемая «хирургическая кап сула». По ходу хирургической капсулы часто про исходит кальциноз паренхимы. Гиперплазированная ткань простаты часто неоднородна: имеет узлы, участки дегенерации и кальцинаты (рис.6.12, 6.13).
Рис. 6.12. Трансректальная Сонограмма предста тельной железы при ДГПЖ и асимметрией аденоматозных узлов. В границах гиперплазированной «внутренней железы» (стрелки) определя ется неоднородный узел (+).
Рис. 6.13. Трансректальная Сонограмма предста тельной железы при ДГПЖ и очаговой кальцификацией аденоматозных узлов (стрелки).
Рис. 6.14. Трансректальная Сонограмма предста тельной железы при ДГПЖ, периферическом рас положении аденоматозного узла (стрелка).
РАК ПРЕДСТА ТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Как правило, заболевание имеет скрытое клини ческое течение. Большинство больных предъяв ляет жалобы на нарушение мочеиспускания. Боли в костях являются признаком метастазов. Диаг ноз РПЖ должен быть подтвержден морфологи чески с помощью биопсии.
В настоящее время показания к ранней диаг ностике рака предстательной железы (РПЖ) все еще обсуждаются. На практике ими являются: патологические данные пальцевого ректального исследования (ПРИ), уровень ПСА более 2,5— 3,0 нг/мл [17], повышение ПСА более 1 нг/мл за год (более 0,75 нг/мл за год при уровне ПСА > 4 нг/мл и ОД—0,5 нг/мл за год при уровне ПСА < 4 нг/мл [18, 19]). Если уровень ПСА у пациента выше, чем прогнозируемый (PPSA), или содер жание свободной фракции ПСА менее 25%, то он также относится к группе «высокого риска».
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
149 |
Рис. 6.15. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при раке простаты, наиболее ти пичный сонографический вариант. В периферической зоне правой доли железы определяется гипоэ хогенное образование с неровным контуром (А), гиперваскулярное при цветовом доплеровском ис следовании (Б).
При ТРУЗИ рак простаты может быть пред ставлен (1) гипоэхогенным узловым образовани ем в периферической зоне, (2) узловым образо ванием в периферической зоне с измененной васкуляризацией и гипоэхогенным участком, прилегающим к опухолевому узлу, (3) областью повышенной васкуляризации, (4) диффузной ги поэхогенной областью, (5) локальным выбуха нием капсулы, (6) неровностью или плохой дифференцировкой капсулы, (7) узлом в централь ной области железы [20].
Классическая ультразвуковая картина РПЖ — гипоэхогенная область в периферической облас ти простаты. Однако не все раки являются гипоэ хогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные образования являются злокачественными.
Визуализация опухолевого очага зависит от наличия изменений в паренхиме железы, ко торые дает опухолевая ткань и окружающие ее
ткани. Распространенная опухоль часто имеет повышенную Эхогенность, в то время как не большая опухоль с выраженной воспалитель ной или сосудистой реакцией выглядит как ги поэхогенное образование. Еще более ранний рак имеет невыраженную окружающую реак цию и является изоэхогенным, невидимым при серошкальном ТРУЗИ. С широким использо ванием определения уровня ПСА, de facto став шим скрининг-тестом рака простаты, боль шинство опухолей обнаруживаются в этой, самой ранней, невидимой на ТРУЗИ стадии. Таким образом, центральным вопросом в уль тразвуковой диагностике РПЖ является обна ружение его изоэхогенных форм. Последнее возможно при повышении разрешающей спо собности ТРУЗИ или использовании большо го количества биопсий [21, 22].
Рис. 6.16. Трансректальная Сонограмма пред стательной железы при раке простаты у муж чины 69 лет. ПСА = 16 нг/мл, объем железы 21 см3. Избыток ПСА = 14,36 нг/мл, предполагае мый объем опухоли — 7,2 см3. Пальпаторно обе доли железы каменистой плотности. При ТРУЗИ Эхогенность периферической зоны не равномерно снижена, в правой доле железы визуализируется гипоэхогенный очаг (*) с не четкими контурами. При морфологическом исследовании — тотальное поражение желе зы, включая внутреннюю область.
150 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Рис. 6.17. Трансректальные Сонограммы предстательной железы при доброкачественном измене нии периферической зоны: (А) — при ДГПЖ, (Б) — при хроническом грануломатозном простатите.
Дополнительной проблемой в ультразву ковой диагностике заболевания является тот факт, что обнаруживаемые при ТРУЗИ очаго вые изменения в периферической области же лезы могут иметь доброкачественную приро ду. Так, гипоэхогенным образованием в пе риферической области железы кроме рака про статы может быть периферически расположен ный узел доброкачественной гиперплазии, зона инфаркта или простатита, а также простати ческая интраэпителиальная опухоль (PIN).
Таким образом, из-за сложностей в трактов ке ультразвуковой картины ТРУЗИ не может быть использовано в рутинной практике ни для скрининга рака, ни для определения его стадии [23, 24].
БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ
Показаниями к биопсии простаты является по дозрение на рак простаты и оценка распрост раненности уже диагностированного заболева ния. Биопсия простаты не производится боль ным с ожидаемой продолжительностью жиз ни менее 10 лет. Биопсия производится амбулаторно. Перед биопсией необходимо убедиться в отсутствии у больного нарушения системы свер тывания крови и обострения инфекции мочевых путей. Больным, получающим антикоагулянты, биопсия выполняется только после нормализа ции показателей свертывания. Лечение ацетил салициловой кислотой не считается противопо казанием к биопсии.
При наличии пальпаторных или ультразву ковых изменений паренхимы железы из ее подо зрительных участков производится две или три
•Трансабдоминальное ультразвуковое ис следование при раке простаты не информа тивно
•Рак предстательной железы может быть невидимым даже при трансректальном ульт развуковом исследовании, а образования, об наруживаемые в периферической области же лезы при ТРУЗИ, могут быть незлокачествен ными
v '
биопсии, обеспечивающие получение материала из внутренней области железы (переходной зоны). При отсутствии при пальцевом ректальном ис следовании и ТРУЗИ изменений в простате осу ществляется ее систематическая биопсия.
Золотым стандартом систематической биопсии в настоящее время является секстантная биопсия, при которой материал получают из шести участ ков железы [25]. Ее недостатком является возмож ность «потери» около 20—30 % раков, локализу ющихся в латеральных отделах периферической зоны и переходной зоне. Для улучшения диагно стики рекомендуется максимально латеральный забор ткани из периферической зоны либо допол нительные биопсии. Рекомендовано как минимум 6—10 системных, латерально направленных био псий с увеличенным числом биопсий в железах большего объема. Взятие материала из переход ных зон не рекомендовано в первой серии био псий из-за невысокой частоты выявляемого там РПЖ. Повторная серия биопсий обоснована при сохранении показаний для биопсии простаты (по ложительное пальцевое ректальное исследование, повышение ПСА, гистологические данные, по дозрительные на злокачественность при первой