6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В
.pdf
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
119 |
Рис. 4.48. Расширение мочеточника при пиосальпингсе. Левый яичник увеличен (обозначен мар керами). Мочеточник прижат яичником к под вздошным сосудам (обозначены стрелкой), рас ширен (*). В — мочевой пузырь.
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
К расширению мочеточников могут также при водить: доброкачественные гинекологические но вообразования (эндометриоз, синдром правой яичниковой вены); опухолевая инфильтрация при злокачественных новообразованиях шейки матки, мочевого пузыря, предстательной желе зы; лимфоаденопатия при метастазировании зло качественных новообразований тазовых органов; повреждения мочеточника при операциях на органах малого таза или после радиотерапии.
Рис. 4.49. Расширение мочеточника при сдавлении его увеличенным яичником. Правый яичник увеличен из-за наличия в нем кисты желтого тела (С). Мочеточник прижат яичником к под вздошным сосудам (стрелка), расширен (*). В — мочевой пузырь.
Рис. 4.50. Расширение мочеточника (*) вслед |
Рис. 4.51. Расширение мочеточника при сдавле- |
ствие прорастания в него опухоли яичника (Т). |
нии его увеличенным лимфоузлом. Мочеточник |
|
(*) находится между лимфоузлом и подвздошны |
|
ми сосудами, расширен. |
120 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Физиологическое расширение мочевых путей встречается у 90 % беременных в третьем триме стре, однако может наблюдаться уже в конце пер вого триместра [21]. В 80—90 % случаев расши рение является правосторонним [22].
Расширению подвергается мочеточник выше перекреста с подвздошными сосудами и чашечно-лоханочная система почки. Мочеточ ник ниже сосудов обычно нормального диа метра. Считается, что основной причиной рас ширения мочевых путей является механичес кое сдавление мочеточника между подвздош ными сосудами и увеличенной маткой [23]. Расширению также способствуют высокие уровни прогестерона и гонадотропина, при водящие к расслаблению гладкой мускулату ры и атонии мочевых путей [24, 25]. В пользу механической природы расширения приводят ся следующие доводы: (1) расширение моче точника увеличивается при увеличении раз меров матки, (2) расширяются только отделы выше сдавления, тазовый отдел мочеточника остается нормальным, (3) преимущественно правосторонняя локализация изменений мо жет быть объяснена различным взаимоотно шением мочеточника и подвздошных сосудов справа и слева, (4) расширение не наблюдает ся у беременных с тазовой дистопией почки,
(5) степень расширения снижается при пово роте на противоположный бок [26]. Расшире ние мочевых путей исчезает постепенно, обыч но в течение нескольких недель после родов.
Рис. 4.52. Расширение мочеточника при беремен ности. Мочеточник прижат увеличенной маткоС
(U) к подвздошным сосудам (стрелка).
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)
Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда, хронический периуретерит, ретроперитоне альный липосклероз) — заболевание, связанное с избыточным развитием ретроперитонеальной соединительной ткани. Эта ткань может дости гать уровня IV—V поясничного позвонка, охва тывать аорту, нижнюю полую вену, крупные под вздошные сосуды и очень часто — мочеточники. Последние сдавливаются фиброзной тканью, как корсетом, и это приводит к возникновению пре пятствия для оттока мочи с развитием гидроуретеронефроза, пиелонефрита и в конечном итоге уремии. Заболевание чаще всего встречается у мужчин 50-летнего возраста [27].
Рис. 4.53. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Определяется гипоэхогенное образо вание, охватывающее аорту. Сонографическая картина чем-то напоминает аневризму аорты. (На блюдение T.Geertsma, www.ultrasoundcases.info, воспроизводится с любезного разрешения автора).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
121 |
Рис. 4.54. Мочеточник при остром восходя щем пиелонефрите (стрелка). Определяется утолщение его стенок (уретерит).
ВЕРХНИЕ МОЧЕВЫЕ ПУТИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
Острый пиелонефрит может сопровождаться необструктивным расширением (атонией) ча шечно-лоханочной системы почки и мочеточ ника вследствие прямого воздействия эндо токсинов на их гладкую мускулатуру. Расши рение может сопровождаться утолщением сте нок мочеточника (рис. 4.54) и ЧЛС (уретерит и пиелит). Изменения постепенно исчезают после назначения антибактериальной терапии. Хроническое воспаление может вызывать нео братимые изменения мочевых путей и их по стоянное расширение.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ ПРИ ПЕРЕПОЛНЕНИИ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузы ря и повышении внутрипузырного давления. После мочеиспускания картина полностью нор мализуется.
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ
Возникает при длительной перегрузке сопро тивлением из-за повышения градиента давле ний в системе мочеточник—мочевой пузырь. Вторично развивается расширение полостных систем почек. Ультрасонографическая картина симметричная, при одностороннем гидроуретеронефрозе необходимо искать дополнитель ную причину уростаза.
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ПОЛИУРИИ
Может наблюдаться при несахарном диабете, применении осмотических диуретиков и в един ственной почке.
ОСТАТОЧНОЕ РАСШИРЕНИЕ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ОБСТРУКЦИИ
Расширение мочеточника и собирательной сис темы почки может сохраняться и после устране ния обструкции мочевых путей. Это связано с нарушением морфологии гладкомышечной мус кулатуры и агрофическими изменениями тканей.
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ ОТКЛОНЕНИЯХ В ЕГО ПОЛОЖЕНИИ
НЕФРОПТОЗ
Выраженное опущение почки (III стадия) может привести к возникновению перегибов в моче точнике, что вызывает нарушение оттока мочи и уростаз.
РЕТРОКАВАЛЬНЫИ МОЧЕТОЧНИК
Редкий порок развития, при котором мочеточ ник, спускаясь вниз, спиралевидно охватывает нижнюю полую вену. Участок мочеточника при этом оказывается сдавленным между веной и по звоночником.
РЕТРОИЛИАКАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК
Крайне редкий порок развития. Мочеточник рас полагается позади подвздошных сосудов и сдав лен ими.
М2 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Рис. 4.55. Регистрация выброса из устья мочеточника с помощью импульсной доплерографии.
ОЦЕНКА ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ МОЧЕТОЧНИКО-ПУЗЫРНОГО СОУСТЬЯ
В неразрывной связи с замыкательной функци ей МПС, предотвращающей рефлюкс из моче вого пузыря в мочеточник, находится другая, противоположная функция — эвакуаторная, обес печивающая прохождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь. Эвакуаторная функция МПС обеспечивается сократительной активностью мо четочника и гидростатическим давлением мочи, величина которого зависит от уровня диуреза.
Визуализация выбросов из мочеточников в мочевой пузырь в существенной степени зависит от разницы физической плотности между мочой в мочеточнике и мочевом пузыре [28—30]. Прием жидкости и диуретиков непосредственно перед ис следованием повышает градиент концентрации и тем самым улучшает обнаружение выбросов, осо бенно если до исследования мочевой пузырь дли тельное время не опорожнялся и содержит кон центрированную мочу. Напротив, после опорож нения мочевого пузыря и его заполнения мочой низкой концентрации обнаружение выбросов ста новится практически невозможным [31]. На раз ницу концентраций мочеточниковой и пузырной мочи влияет также концентрационная способность
почек: выбросы визуализируются у здоровых мо лодых людей значительно лучше, чем у больных двухсторонним хроническим пиелонефритом по жилых.
В нормальных условиях моча, собранная в лоханке, через равные промежутки времени пос ледовательно «соскальзывает» по функциональ но организованным участкам мочеточника — цистоидам. Периодичность пассажа мочи по мо четочнику обеспечивается функционированием водителя ритма, расположенного предположи тельно в его околопочечном отделе [32]. Выброс болюса мочи в мочевой пузырь и расширение нижнего цистоида мочеточника регистрируются практически одновременно. Выброс мочи всегда сопровождается движением мочепузырного сег мента вперед, к внутреннему отверстию уретры, однако в некоторых случаях можно наблюдать «пустые» (без выбросов) сокращения.
При обычном диурезе пассаж мочи по моче точникам осуществляется попеременно — то ле вым мочеточником, то правым, мочеточники работают независимо друг от друга. Частота выб росов из правого и левого устьев одинакова и
Рис. 4.56. Выбросы из мочеточника происходят ритмично (регистрация в течение 3 минут на фоне форсированного диуреза).
из
ря
да.
те)
ент
•
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
123 |
Рис. 4.57. Формирование двух- и трехпиковых выбросов при постепенном увеличении диуреза.
при минимальном диурезе составляет в среднем 1—2 в минуту. При увеличении диуреза проис ходит перестройка уродинамики, выбросы моче точников становятся частыми и длительными. Так, при форсировании диуреза частота выбро сов из каждого устья может повышаться до 6—8 в минуту. При значительном диурезе выбросы из мочеточников происходят практически посто янно, без диастолических промежутков [33—35].
Обнаружение выбросов производится при косом сканировании основания мочевого пузы ря по ходу мочеточнико-пузырного сегмента, регистрация и анализ осуществляются с помо щью пульсового доплеровского исследования. Контрольный объем устанавливается как можно ближе к устью, при использовании цветового доплеровского картирования — в самую яркую точку потока; угол инсонации не должен превы шать 60°. Регистрируются серии доплерограмм выбросов из правого и левого устий, после чего производится их качественная и количественная оценка.
При нормальном уровне диуреза обычно ре гистрируются монопиковые доплерограммы выб росов с одинаковыми скоростями подъема и спа да. При увеличении диуреза и повышении час тоты выбросов происходит их слияние и образо вание двух- и трехпиковых кривых, часто с фор мированием доминантного (большего по высо те) пика (рис. 4.57). Наличие доплерограмм с не сколькими пиками позволяет оценивать их при помощи рутинных программ расчета индексов (систоло-диастолического, PI), однако данные о клинической значимости применения этих по казателей в настоящее время отсутствуют.
Максимальная скорость выбросов определя ется по наивысшей точке доплерограммы.
Максимальный градиент давления в системе мочеточник — мочевой пузырь в момент выб роса вычисляется по упрощенной формуле Бернулли: Р = 1,36 х 4 х V2, где 1,36 — коэффици ент перевода мм рт.ст. в см вод.ст., V — макси мальная скорость выброса.
Объем выброса можно рассчитать по форму ле: Объем = Средняя скорость выброса х Площадь
поперечного сечения терминального отдела моче точника х Длительность выброса.
Основные количественные показатели выб росов приведены в таблице 4.3.
5 |
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ |
|
Мочевой пузырь осуществляет депонирование мочи из верхних мочевых путей и ее эвакуацию через мочеиспускательный канал. Стенки мочевого пузыря имеют три оболочки: слизистую, мы шечную и адвентициальную.
Рис. 5.1. Мочевой пузырь, поперечное сканирова ние: правая и левая стенки.
Рис. 5.2. Мочевой пузырь, продольное сканирова ние: передняя и задняя стенки, дно и верхушка. Стенки пузыря тонкие, ровные, содержимое аку стически прозрачно.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочле нением. Анатомически в мочевом пузыре разли чают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка —
место перехода пузыря в среднюю пузырно-пу- почную связку — различима только при его на полнении. Дно — наиболее широкая нижне-зад- няя часть мочевого пузыря, обращенная у муж чин в сторону прямой кишки, у женщин в сто рону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным кана лом. Средний отдел, расположенный между вер хушкой и дном мочевого пузыря, называется
телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в дру гую без четких границ (рис. 5.1, 5.2). Мочепузырный треугольник Льето образован устьями моче точников и внутренним отверстием мочеиспус кательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мо чеиспускательного канала у мужчин охватывает ся предстательной железой [1, 2]. -
Нормальный объем мочевого пузыря у взрос лых составляет 400—500 мл. Внутрипузырное дав ление равно 10 см вод. ст. и остается относитель но постоянным вплоть до объема 350—450 мл, когда возникает императивное желание помочить ся, при этом давление скачкообразно повышает ся до 30 см вод. ст. Чувство заполнения мочево го пузыря возникает при объеме 100—200 мл, первый позыв на мочеиспускание — при объеме 150—250 мл [3]. В патологических условиях ёмкость мочевого пузыря может достигать 1000— 2000 мл.
125
126 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Исследование лучше начинать со средних объе мов, оптимально — с объема, соответствую щего первому позыву на мочеиспускание. В норме этот объем равен 150—250 мл, его уменьшение или увеличение должно наводить на мысль о наличии дисфункции мочевого пу зыря. Слишком малый и слишком большой объемы мочевого пузыря затрудняют визуа лизацию его стенок, приводят к возникнове нию нежелательных артефактов.
Для проведения исследования датчик поме щается в надлобковую область и производится продольное, поперечное и косое сканирование. Мочевой пузырь визуализируется как полостная структура в малом тазу, заполненная анэхогенным содержимым. Трансабдоминальное исследо вание обеспечивает прекрасную визуализацию задней и боковых стенок мочевого пузыря, од нако осмотр передней стенки может быть зат руднен из-за реверберационных эффектов, воз никающих в заполненном пузыре. В некоторых случаях для осмотра передней стенки и области верхушки полезно использовать датчики с более высокой частотой сканирования (5—7 МГц).
Стенки мочевого пузыря в норме ровные, симметричные, имеют слоистую структуру, что определяется наличием слизистого, мышечного и адвентициального слоев. Толщина стенок опорож ненного мочевого пузыря не превышает 5 мм, заполненного — 3 мм и не зависит от возраста и пола исследуемого [4, 5].
Рис. 5.3. Опорожненный мочевой пузырь в норме может содержать небольшое количество мочи
— остаточный объем. Его наличие позволяет определить толщину стенок пузыря даже после мочеиспускания, в норме толщина не превыша ет 5 мм.
Рис. 5.4. У детей на задней стенке опорожнен ного мочевого пузыря может определяться складка.
Рис. 5.5. В норме в области верхушки пузыря может опреде ляться утолщение его стенки овоидной или веретенообраз ной формы (стрелки) — инволютивный остаток урахуса.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
127 |
Рис. 5.6. Ультразвуковые ориентиры мочепузырного треугольника. А . Межмочеточниковая складка расположена между устьями мочеточников (стрелки). Б. Внутреннее отверстие (стрелка) уретры (*).
МОЧЕПУЗЫРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
При ультрасонографии основания мочевого пу зыря оценивается состояние мочепузырного тре угольника, анатомическими ориентирами кото рого являются устья мочеточников и внутрен нее отверстие мочеиспускательного канала.
Мочепузырный треугольник в норме яв ляется равнобедренным, его основанием яв ляется межмочеточниковая складка, вершиной
— внутреннее отверстие уретры. Устья моче точников визуализируются при поперечном сканировании в виде небольших, едва замет ных бугорков (рис. 5.6А). Внутреннее отвер стие уретры обнаруживается при продольном сканировании по срединной линии в виде небольшой воронкообразной структуры (рис. 5.6Б). Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников (рис.5.7).
Рис. 5.7. Сонограммы выбросов из устьев мочеточников при наличии единственной почки (А), двух устьев (Б), трех устьев (В). Обычно выбросы из устьев происходят попеременно, что связано с автономной работой мочеточников. Обнаружение выбросов позволяет уточнить локализацию устьев.
128 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
|
Рис. 5.8. Схема определения пубоуретрального угла.
ОСНОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРА
Анатомическими параметрами, определяемыми при ультрасонографии и в значительной степе ни влияющими на функцию изгнания мочи из мочевого пузыря, являются: пубоуретральный угол, задний уретровезикалъный угол, положение шейки мочевого пузыря относительно лонной ко сти — в покое и при натуживании.
Пубоуретральный угол определяется между задней поверхностью лонной кости (или пере дней стенки мочевого пузыря) и осью верхних отделов уретры (рис. 5.8). В норме он равен при мерно 45°.
Задний уретровезикалъный угол (угол бета)
определяется как угол между двумя линиями — линией, соединяющей точку внутреннего отвер стие уретры и точку на стенке мочевого пузыря на 1 см кзади от внутреннего отверстия, и ли нией между точкой внутреннего отверстия урет ры и точкой на уретре на 1 см дистальнее внут реннего отверстия (рис. 5.9). Этот угол характе ризует топографические взаимоотношения между осью уретры и осью опоры задних отделов дна мочевого пузыря, в норме он составляет 90—100°
[6].
В норме точка внутреннего отверстия урет ры находится на уровне границы средней и ниж ней трети лобковой кости, при натуживании ее экскурсия не превышает 0,5—1,5 см.
Рис. 5.9. Схема определения заднего уретровезикального угла.
Рис. 5.10. Сонограмма основания мочевого пу |
Рис. 5.11. Сонограмма основания мочевого пу |
зыря и уретры при стрессовом недержании мочи |
зыря и уретры при недержании мочи у 9-летней |
у 60-летней женщины. Уретра дислоцирована |
девочки. Наблюдается ротация основания кпе |
кпереди и расположена почти горизонтально; пу |
реди, воронкообразное расширение проксималь |
боуретральный угол более 90°, задний уретро- |
ного отдела уретры (стрелка), укорочение ее |
везикальный угол — 170°. |
функциональной длины. |
Ультразвуковое
Под недержанием совым
выделение м< мое от воли, вание проявляется ного давления
Считается стрессового не мышц тазового анатомических жениями структур ного отдела > симфизиса.
При цервих го пузыря и его пубоуретрального нического Q- ровезикального
ОСТАТОЧНАЯ
В норме опорожнг~ быть почти п о " рый объем мочи таточный объем шать 10 мл, а у : исходного объем вторной микции моча в мочевом
При пузырно- (ПМР) высоких мочевого пузыря его наполнение ников. Такая объем может сти ПМР.
Определение но производится са: Объем =
где к — 0,52—0,7, обычно
Реальная с' ная, поэтому 30 % [8, 9].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
129 |
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН
Под недержанием мочи при напряжении (стрес совым недержанием) понимают непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря, независи мое от воли, вне акта мочеиспускания. Заболе вание проявляется при повышении внутрибрюшного давления во время ходьбы, кашля, смеха.
Считается, что причиной возникновения стрессового недержания мочи является слабость мышц тазового дна, приводящая к изменениям анатомических взаимоотношений между поло жениями структур мочевого пузыря (проксималь ного отдела уретры, шейки мочевого пузыря) и симфизиса.
При цервикоцистоптозе (опущении мочево го пузыря и его шейки) происходит увеличение пубоуретрального угла более 90° (эквивалент кли нического Q-tip теста) и «открытие» заднего уретровезикального угла более 150° [7].
ОСТАТОЧНАЯ И ВОЗВРАТНАЯ МОЧА
В норме опорожнение мочевого пузыря должно быть почти полным, может оставаться некото рый объем мочи, называемый остаточным. Ос таточный объем мочи у детей не должен превы шать 10 мл, а у взрослых — 20 мл, или 10 % от исходного объема мочевого пузыря. После по вторной микции (через 5—10 мин после первой) моча в мочевом пузыря должна отсутствовать.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) высоких степеней после опорожнения мочевого пузыря может происходить повторное его наполнение мочой из расширенных мочеточ ников. Такая моча называется возвратной, и ее объем может быть косвенным показателем тяже сти ПМР.
Определение объема мочевого пузыря обыч но производится по формуле усеченного эллип са: Объем = Высота х Ширина х Толщина х к,
где к — корректирующий коэффициент (равен 0,52-0,7, обычно - 0,6).
Реальная форма мочевого пузыря более слож ная, поэтому методика имеет ошибку около 15— 30 % [8, 9].
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УТОЛЩЕНИЯ СТЕНОК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Локальное утолщение
Остатки урахуса Опухоль
Переходно-клеточный рак SCC
Аденокарцинома
Лимфома
Метастаз Воспаление (острое) Фистула Ятрогенное поражение Эндометриоз Амилоидоз Гематома
Диффузное утолщение
Опухоль Переходно-клеточный рак SCC
Воспаление (хроническое) Амилоидоз Нейрогенный мочевой пузырь
Гипертрофия детрузора при обструкции выхода
Рис. 5.12. Схема определения объема мочевого пузыря: а — высота, b — ширина, с — толщина мочевого пузыря.