6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2011_№01_02
.pdfОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 3
Показатели основных метаболитов микpофлоpы толстой кишки
|
Ëåâî- |
Ïpàâî- |
|
|
|
|
стоpонняя |
стоpонняя |
|
|
|
Кислота |
гемико- |
гемико- |
Íîpìà, % |
||
|
лэктомия |
лэктомия |
|
|
|
|
n = 15 |
n = 29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уксусная, % |
65,9 |
± 15,01 |
60,9 ± 13,2* |
63,7 |
± 2,4 |
Пpопионовая, % |
17,5 |
± 9,8* |
27,3 ± 7,4* |
23,6 |
± 1,1 |
Масляная, % |
16,5 |
± 4,7 |
11,83 ± 8,6* |
12,8 |
± 1,3 |
|
|
|
|
|
|
Пpимечание. * – p < 0,05.
колебаний находился в достаточно широких пределах: 2,1–18,9 мг/г при норме 10,6 мг/г. Кроме того, у 75% больных имелись нарушения в структуре короткоцепочечных жирных кислот, отражающие изменения в составе микрофлоры толстой кишки (табл. 2).
Более глубокий анализ данных биохимического исследования кала показал, что у больных с различным вариантом гемиколэктомии отме- чались разнонаправленные изменения в коли- честве и составе короткоцепочечных жирных кислот. Как видно из табл. 2, у больных после левосторонней гемиколэктомии метаболическая активность микрофлоры толстой кишки почти на 40% превышала нормальные значения, тогда как у лиц после правосторонней гемиколэктомии отмечалось снижение метаболической активности бактериальной микрофлоры толстой кишки.
У больных разных групп были различия и в структуре метаболитов. У пациентов после правосторонней гемиколэктомии отмечалось снижение уровня масляной кислоты по сравнению с контролем (0,85 ± 0,03 против 1,47 ± 0,06, p < 0,001), а также повышение концентрации пропионовой кислоты в кале больных обеих групп. Последнее обстоятельство может свидетельствовать о снижении функции печени у этих пациентов, поскольку метаболизм пропионата происходит в основном в гепатоцитах.
Одной из причин изменения уровня короткоцепочечных жирных кислот могут быть изменения бактериальной микрофлоры толстой кишки. В группе после левосторонней гемиколэктомии отмечались более выраженные изменения качественного и количественного состава микробных популяций, чем в группе после правосторонней гемиколэктомии (табл. 3, 4).
Как сказано выше, микробное сообщество активно вмешивается в обмен липидов посредством низкомолекулярных метаболитов, вырабатываемых бактериями в толстой кишке. Для оценки степени влияния отдельных метаболитов на липидный обмен проведен корреляционный анализ концентрации сывороточного холестерина и ацетата и пропионата в содержимом толстой кишки. Ацетат, попадая в кровяное русло и достигая печени, активируется в цитозоле клеток печени, где протекает липо- и холестериногенез. С другой стороны, известно, что пропионат способен ингибировать синтез и абсорбцию
Таблица 4
Основная микpофлоpа толстой кишки после гемиколэктомии (КОЕ/1 г фекалий)
Микpооpганизмы |
Ноpма (пожилые) |
Левостоpонняя |
Пpавостоpонняя |
|||
гемиколэктомия |
гемиколэктомия |
|||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|||
Бифидобактеpии |
109–1010 |
< 1,0 Ѕ 107* |
< 1,0 Ѕ 109 |
|||
Лактобактеpии |
106–107 |
< 1,0 Ѕ 105* |
< 1,0 |
Ѕ 107 |
||
Бактеpоиды |
109–1010 |
|
|
|
|
|
Стpептококки (сапpофитные) |
106–107 |
|
|
|
|
|
Энтеpококки |
105–107 |
< 6,8 Ѕ 108* |
< 2,6 |
Ѕ 108 |
||
Клостpидии |
< 105 |
5,6 |
Ѕ 107* |
|
0 |
|
E. coli типичные |
107–108 |
3,7 Ѕ 109* |
1,4 |
Ѕ 109 |
||
E. coli лактозонегативные |
< 105 |
4,2 |
Ѕ 106* |
|
0 |
|
E. coli гемолитические |
0 |
5,2 |
Ѕ 106* |
|
0 |
|
Дpугие условно-патогенные энтеpобактеpии |
< 102 |
2,6 |
Ѕ 107* |
1,9 |
Ѕ 103 |
|
Стафилококк золотистый |
0 |
|
|
|
|
|
Стафилококк сапpофитный, эпидеpмальный |
< 104 |
|
|
|
|
|
Нефеpментиpующие бактеpии |
< 104 |
|
|
|
|
|
Гpибы pода Candida, плесневые гpибы |
0 – < 103 |
2,1 |
Ѕ 106* |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Пpимечание. * – достовеpность pазницы p < 0,05.
11
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2011
холестерина, что многие исследователи рассматривают как основу гипохолестеринемического эффекта пищевых волокон [12].
Исследование липидного спектра плазмы крови показало достоверное повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в группе больных после левосторонней гемиколэктомии по сравнению с таковыми после правосторонней гемиколэктомии и достоверное повышение антиатерогенных липопротеидов высокой плотности у последних (табл. 5). Поэтому при корреляции сравнивались значения холестерина крови и отношения концентраций уксусной и пропионовой кислот. Выявлен средний уровень корреляции сывороточного холестерина и отношения концентрации просветных уксусной и пропионовой кислот (С2/Ñ3): r = 0,54 (ðèñ. 1).
В литературе обсуждается и вопрос гиполипидемического действия бутирата. В экспериментальной работе, выполненной на культуре
Таблица 5
Показатели липидного спектpа кpови
|
Ëåâî- |
Ïpàâî- |
|
||
|
стоpонняя |
стоpонняя |
Íîpìà, |
||
Показатели |
гемико- |
гемико- |
|||
ммоль/л |
|||||
|
лэктомия |
лэктомия |
|||
|
|
||||
|
n = 15 |
n = 29 |
|
||
|
|
|
|
||
Общий |
7,24 ± 1,31* |
5,47 ± 1,48 |
1,4–5,6 |
||
холестеpин |
|
|
|
|
|
ËÏÍÏ |
5,04 ± 1,21* |
2,21 |
± 1,24 |
2,1–3,3 |
|
ËÏÂÏ |
1,06 ± 0,24 |
2,79 ± 0,42* |
1,1–2,3 |
||
Тpиглицеpиды |
2,02 ± 0,81* |
1,63 |
± 0,56 |
0–1,7 |
|
Глюкоза |
6,27 ± 0,82* |
5,8 |
± 0,77 |
4,1–5,9 |
|
|
|
|
|
|
Пpимечание. * – p < 0,05. ЛПВП, ЛПНП – липопpотеиды высокой и низкой плотности.
Таблица 6
Показатели эндотоксина и белоксвязывающего эндотоксина в кpови после гемиколэктомии
|
Ïpàâî- |
Левостоpон- |
|
|
|
стоpонняя |
Êîíòpîëü- |
||
Ìàpêåpû |
няя гемико- |
|||
гемико- |
íàÿ ãpóïïà |
|||
|
лэктомия |
лэктомия |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Эндотоксин, |
8,7 ± 0,95 13,4 ± 3,74* |
6,3 ± 2,15 |
||
EU/ìë |
|
|
|
|
Белоксвязы- |
3,6 ± 1,65 |
5,1 ± 3,12 |
2,4 ± 0,17 |
|
вающий эндо- |
|
|
|
|
токсин, нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пpимечание. * – достовеpность pазницы – p < 0,05.
Ñ2/Ñ3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
y = –0,5066x + 7,1386 |
|
||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
r = 0,54 |
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
0 |
||||||||||
|
|
|
|
Холестерин, ммоль/л |
|
|
|
Рис. 1. Корреляция уровня сывороточного холестерина и концентрации просветных уксусной и пропионовой кислот.
Тригицериды, ммоль/л |
y = 0,3447x + 1,1055 |
|
|
||||
3,5 |
|
|
|
|
|||
|
|
R2 = 0,5559 |
|
|
|
||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
r = 0,75 |
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
0 |
|||||||
|
|
Концентрация бутирата, мг/г |
|
|
Рис. 2. Корреляция концентрации бутирата в кале и триглицеридов крови.
клеток Сасо-2, показано, что бутират влияет на метаболизм липидов, снижая процесс сборки липопротеидов очень низкой плотности, что проявляется и в снижении уровня циркулирующих триглицеридов [13]. Корреляционный анализ уровня триглицеридов крови и концентрации масляной кислоты в кале показал высокий уровень корреляции между концентрацией бутирата и сывороточных триглицеридов: r = 0,75 (рис. 2). Однако характер корреляции был противоположный ожидаемому, что, вероятно, связано с недостаточной степенью адсорбции бутирата колоноцитами.
Мы определяли уровень эндотоксина и белоксвязывающего эндотоксина в крови у больных с гемиколэктомией и уровень эндотоксинемии у практически здоровых людей. Уровень эндотоксина и белоксвязывающего эндотоксина был достоверно выше у больных, перенесших левостороннюю гемиколэктомию (табл. 6) (рис. 3, 4).
ВЫВОДЫ
Метаболическая активность микрофлоры толстой кишки по данным концентрации короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях пожилых больных в отдаленный период после ге-
12
|
|
|
|
|
|
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
||
ÒÃ |
|
|
r = 0,3; p = 0,007 |
|
|
|
Проведенное нами исследование свидетельс- |
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
твует, что гемиколэктомия приводит к измене- |
8 |
95% confidence |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ниям микрофлоры, которые могут сказываться |
|||
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не только на ее составе и количестве, но и на ее |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
роли в метаболизме липидов. Правосторонняя |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
гемиколэктомия прогностически более благо- |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
приятна и способствует положительным измене- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
ниям в обмене липидов. |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение микробиоценоза кишечника при- |
|
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
|
|
|
|
Эндотксин |
|
|
|
водит к эндотоксинемии, что оказывает токси- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3. Корреляция уровня эндотоксина и тригли- |
ческое действие на функцию печени и вследс- |
|||||||
церидов. |
|
|
|
|
|
|
|
твие этого отражается на метаболизме липидов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ÕÑ-ËÏÂÏ |
|
|
r = –0,2606; p = 0,017 |
|
|
|
|
3,0 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
95% confidence |
|
|
2,8 |
|
|
|
|
|
|
|
2,6 |
|
|
|
|
|
|
|
2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
1,8 |
|
|
|
|
|
|
|
1,6 |
|
|
|
|
|
|
|
1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
1,0 |
|
|
|
|
|
|
|
0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
|
|
|
Эндотксин |
|
|
|
|
Рис. 4. Влияние эндотоксина на уровень холестери- |
|||||||
на липопротеидов высокой плотности. |
|
|
миколэктомии отражает выраженное нарушение микробиоценоза толстой кишки различной степени.
После левосторонней гемиколэктомии отме- чаются более выраженные изменения дисбиоза, чем после правосторонней гемиколэктомии, что приводит к изменению относительного содержания основных метаболитов микрофлоры толстой кишки в фекалиях.
Âлипидном спектре крови достоверно повышается уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов у больных после левосторонней гемиколэктомии, по сравнению с таковыми после правосторонней гемиколэктомии, при коей достоверно повышается уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.
Âрезультате анализа отмечен средний уровень корреляции сывороточного холестерина и отношения концентрации просветных уксусной
èпропионовой кислот (С2/Ñ3) и высокий уровень корреляции между концентрацией бутира-
та и сывороточных триглицеридов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Каммингс Д.Х. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. СПб., 2000. 224.
2.Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофи- ческие и регуляторные связи макроорганизма и микрофлоры // Клин. мед. 1991. ¹ 7. С. 24-8.
3.Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. // Геронтология и гериатрия. 1997. С. 367-372.
4.Конев Ю.В., Лазебник Л.Б., Яковлев М.Ю. и др. Атеросклероз и эндотоксин. // Клин. геронтол. 2004. ¹ 7. С. 36-42.
5.Конев Ю.В. Системная эндотоксинемия и клиникопатогенетические особенности течения атеросклероза и ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте. Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. 1997.
6.Лиходед В.Г., Каверина К.Г., Кочурко Л.И. и др. // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. ¹ 4. С. 65-67.
7.Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза // Рос. гастроэнтерол. жур. 1999. ¹ 4. С. 49-55.
8.Петухов В.А., Стернина Л.А., Травкин А.Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дист- ресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему. Т. 6. ¹ 6. 2004.
9.Полак Дж., Блума С.Р. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. Всасывание в ободочной кишке человека: значение короткоцепочеч- ных жирных кислот. Пер. с англ. Под ред. Н.Н. Лебедева. М.: Медицина, 1989. С. 452-465.
10.De Rubertis F.R., Chayoth R., Field J.B. The content and metabolism of cyclic AMP and cyclic GMP in the adenocarcinoma of the human colon // J. Clin. Invest. 1976. Vol. 57. Ð. 641-649.
11.Feurstain G., Hallenbeck I.M., Vanatta B. et al. Effect of gram-negative endotoxin on levels of serum corticosterone, TNF, circulating blood cells and the survival of rats // Circulat. Shock. 1990. Vol. 30. P. 265-278.
12.Macfarlane G.T., Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria // Scand. J. Gastroenterol. 1997. ¹ 32. Suppl. 222. Ð. 3-9.
13.Marcil V., Delvin E., Seidman E. et al. Modulation of lipid synthesis, a polipoprotein biogenesis and lipoprotein assembly by butyrate // Gastrointest. Liver Physiol. 2001. Vol. 283. ¹ 2. Ð. 340-346.
Поступила 02.12.2010
13
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2011
ÓÄÊ 616.24:616.12–008.331
ЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ИБС И АГ
И.В. Айрапетова, Е.Д. Ли, О.О. Кузнецов, Ю.В. Конев1
Московский государственный медико-стоматологический университет
Длительная антиангинальная и гипотензивная терапия больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией оказалась хорошо переносимой и эффективной. При этом отмечалось достоверное снижение показателей суточного мониторирования АД, исчезновение депрессии сегмента S–T, уменьшение числа эпизодов ишемии миокарда, улуч- шение показателей функции внешнего дыхания, положительное влияние на ремоделирование левого желудочка сердца, что уменьшало частоту обострения хронической обструктивной болезни легких и повторных госпитализаций пациентов.
Ключевые слова: ассоциация хронической обструктивной болезни легких, ИБС и АГ, лечение, пожилой возраст
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, chronic ischemic disease, hypertension association, treatment, elderly
Цель работы – изучить эффективность, пе-
реносимость препаратов выбора антиангиналь-
ной и антигипертензивной терапии и их влия-
ние на показатели суточного мониторирования
артериального давления и ЭКГ, функциональ-
ное состояние миокарда у пожилых больных с
хронической обструктивной болезнью легких в
сочетании с АГ и ИБС.
В задачу исследования входило изучение вли-
яния препаратов антиангинальной и гипотен-
зивной терапии на клиническое течение хро-
нической обструктивной болезни легких, АГ и
ИБС у больных, а также переносимости этой
терапии.
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и апитерапии.
Òåë.: (495) 304-30-19. E-mail: ukonev@rambler.ru.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В амбулаторно-поликлинических условиях обследованы 65 пациентов с сочетанной патологией (38 женщин и 27 мужчин), средний возраст 65,4 ± 4,3 года. В условиях поликлиники проведено суточное мониторирование всех больных в группах сравнения, в результате отмечены эпизоды ишемических изменений миокарда (таблица).
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью портативного аппарата КР-01 («Медиком», Россия), суточное мониторирование АД – с помощью аппарата «АВРМ-02» («Мeditech», Венгрия). Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере «Aloka 1700» (Япония). Оценивали индекс массы миокарда левого желудоч- ка как признак гипертрофии левого желудочка. Расшифровку данных осуществляли с помощью пакета прикладных компьютерных программ.
Больным с хронической обструктивной болезнью легких в ассоциации с ИБС и АГ, с наличием хро-
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Эпизоды депpессии сегмента ST в гpуппах сpавнения
|
|
|
Больные |
|
|
|
Пpизнаки |
|
|
|
|
|
|
|
ÈÁÑ |
ÀÃ+ÈÁÑ |
ÕÎÁË + ÈÁÑ + ÀÃ |
|||
|
|
|||||
|
(n = 32) |
(n = 38) |
(n = 40) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Количество, %: |
|
|
|
|
|
|
за сутки |
7,2 |
± 1,5 |
8,3 |
± 1,1 |
12,4 |
± 1,5*^^ |
в дневные часы |
80,9 |
± 6,9 |
79,9 |
± 6,1 |
47,0 |
± 7,8**^^ |
в ночные часы |
18,4 |
± 6,9 |
19,6 |
± 6,7 |
52,2 |
± 8,1**^^ |
Общая пpодолжительность, мин: |
|
|
|
|
|
|
за сутки |
19,0 |
± 1,7 |
19,3 |
± 1,5 |
49,1 |
± 5,4***^^^ |
в дневные часы |
16,1 |
± 1,1 |
14,1 |
± 1,4 |
23,6 |
± 2,6**^^^ |
в ночные часы |
3,3 |
± 0,5 |
5,3 |
± 0,6 |
25,2 |
± 3,6***^^^ |
|
|
|
|
|
|
|
Пpимечание. Достовеpность pазличий: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001 (по отношению к гpуппе больных ИБС); ^^ – p < 0,01; ^^^ – p < 0,001 (по отношению к гpуппе больных АГ и ИБС). ХОБЛ – хpоническая обстpуктивная болезнь легких.
нического легочного сердца и без него проведено лечение базисными средствами (гормональные ингаляционные бронхолитики) и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция в условиях поликлиники и в стационаре – применением неинвазивной вентиляции легких с целью коррекции легочной гипертензии и функции внешнего дыхания, а также курсового плазмафереза, гемодилюции для коррекции гемодинамики и реологии крови. Критерием эффективности лечения были субъективные и объективные признаки: выраженность кашля, одышки, аускультативные признаки обструкции, переносимость физической нагрузки и степень легочно-сер- дечной недостаточности. При выборе методов лече- ния учитывалось сочетание обструктивной вентиляционной недостаточности, гипоксемии, артериальной легочной гипертензии и гипервязкости крови.
Комплексная клинико-функциональная и лабораторная оценка состояния больных позволяет выделить патогенетически самостоятельные варианты кардиальных проявлений основной болезни: хрони- ческое легочное сердце на этапах его формирования и его сочетание с ИБС, бессимптомной ишемией миокарда, нарушением ритма сердца и АГ, которые в свою очередь взаимоотягощают течение сочетанной патологии и способствуют ее прогрессированию.
Примененный нами комплекс обследования пациентов позволяет уточнить критерии диагностики на различных этапах формирования хронического легочного сердца, оценить функциональное состояние правых и левых отделов сердца, уровень легочной гипертензии, особенности суточного профиля АД.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с преобладанием в клинике хронической обструктивной болезни легких прева-
лируют вентиляционная недостаточность по обструктивному типу, артериальная гипоксемия (рО2 – 54,3 мм рт. ст.), гиперкапния (рСО2 –
57,6 мм рт. ст.), легочная гипертензия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов и снижение систолодиастолической функции правого желудочка. У больных с преобладанием стенокардии превалирует синдром гипервязкости крови и систолодиастолическая дисфункция обоих желудочков.
У 80% больных с хронической обструктивной болезнью легких определяется безболевая ишемия миокарда, характерна также вентиляционная недостаточность обструктивного типа в со- четании с артериальной гипоксемией, степень которых прямо коррелирует с признаками ишемии миокарда по данным суточного мониторирования. Умеренная легочная гипертензия сопровождается снижением диастолической функции левого желудочка и фракции выброса.
Курсовое применение плазмафереза в стационарных условиях у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ИБС приводит к выраженному улучшению кли- нико-функционального, гемореологического и иммунного статуса у 74–82% больных. Более высокая клиническая эффективность плазмафереза по сравнению с гемодилюцией и стандартным лечением связана с его активным влиянием на реологию крови, иммунный статус, способностью снижать артериальную легочную гипертензию, что в результате приводит к коррекции легочно-сердечной гемодинамики и функции внешнего дыхания, а также к уменьшению
15
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2011
резистентности пациентов к лекарственной терапии.
Применение пролонгированных форм изоптина 240SR приводило к улучшению показателей функции внешнего дыхания, гемодинамики и уменьшению количества эпизодов безболевой ишемии миокарда, амплитуды изменений сегмента ST.
При суточном мониторировании ЭКГ у большинства больных хронической обструктивной болезнью легких были практически все виды нарушений ритма сердца, частота которых увеличи- вается по мере формирования и декомпенсации хронического легочного сердца, а также присоединения ИБС. Характерно повышение суправентрикулярной активности, частота которой нарастает по мере развития хронического легочного сердца: синусовая тахикардия (39,3–87%), наджелудочковая экстрасистолия (45,8–72,2%) и пробежки ее тахикардии (17,9–35,2%). При декомпенсации легочного сердца увеличивается также частота желудочковой экстрасистолии до 97,5% и мерцательной аритмии до 3,7%.
Применение препарата магне В6, обладающего свойствами природного антагониста кальция и кофактора синтеза нуклеиновых кислот, приводит к коррекции нарушений ритма сердца, связанных с повышенной суправентрикулярной эктопической активностью миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких с наджелудочковыми нарушениями ритма.
На основании комплекса методов, в том числе исследования суточного профиля АД, выработаны клинико-функциональные критерии дифференциальной диагностики эссенциальной и пульмогенной артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Установлено, что пульмогенная гипертония характеризуется более высокой вариабельностью среднесуточных показателей АД по сравнению с эссенциальной гипертензией, преобладанием суточного профиля по типу «non-dipper», прямой связью повышения АД с усилением бронхиальной обструкции и гипоксемии, а также двуфазностью реакции АД на ингаляции агонистов адренорецепторов.
Применение пролонгированных антагонистов кальция группы дигидропиридинов (норваск) эффективно при системной и легочной артери-
90 |
82 |
|
|
|
|
80 |
ÈÁÑ |
ÈÁÑ + ÀÃ |
|||
70 |
|||||
70 |
ÕÎÁË + ÈÁÑ + ÀÃ |
||||
62 |
|||||
60 |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
50 |
|
|
35 |
41 |
|
40 |
|
|
|||
|
31 |
|
|
||
30 |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
20 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
Первичная |
|
Повторная |
|
|
|
госпитализация |
госпитализация |
|||
Частота госпитализации больных. |
|
|
альной гипертонии, так как, оказывая антигипертензивное действие на оба круга кровообращения, они препятствуют формированию систолодиастолической дисфункции сердца, уменьшая риск хронического легочного сердца. Снижая повышенную суточную вариабельность АД, особенно у больных пульмогенной гипертонией, они предупреждают раннее поражение орга- нов-мишеней при системной артериальной гипертонии.
Как известно, развитию хронической обструктивной болезни легких способствует табакокурение. После комплексного лечения и профилактических мероприятий: отказа от курения или его уменьшения частота госпитализаций больных в группах сравнения заметно снизилась в несколько раз (рисунок).
Из рисунка видно, что в первичной госпитализации 62 ± 3,4% составили больные ИБС, больные ИБС и АГ – 70 ± 2,1% и больные с ассоциированной патологией – 82 ± 2,3%.
После проведения лечебно-профилактических мероприятий частота повторных госпитализаций снизилась сравнительно с первичной в 2 раза
èсоставила в группе изолированной ИБС – 31,0 ± 4,2%, в группе ИБС и АГ – 35 ± 2,2%
èпри ассоциированной патологии – 41 ± 3,7% больных.
Надо отметить, что во всех группах проявлением одной из нозологических форм была стенокардия, что обусловлено ишемией миокарда во всех группах больных.
ВЫВОДЫ
Длительная антиангинальная и гипотензивная терапия больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ИБС и АГ оказалась достаточно хорошо переносимой и
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
эффективной, при этом отмечалось достоверное снижение показателей суточного мониторирования АД, исчезновение депрессии сегмента S–T, уменьшение числа ночных эпизодов ишемии миокарда, улучшение показателей функции внешнего дыхания и жизненной емкости легких, положительное влияние в целом на ремоделирование левого желудочка сердца, что уменьшало частоту обострений и повторных госпитализаций пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Александров О.В. Вопросы классификации и лече- ния хронического легочного сердца // Росс. мед. журн. 1998. ¹ 6. С. 60-62.
2.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 296 с.
3.Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: Боргес, 2003. 256 с.
4.Ли Е.Д., Кузнецов О.О., Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Взаимосвязь эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда с суточным ритмом артериального давления у пожилых // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Т. 3. ¹ 5. С. 60-64.
5.Бурмин Л.С. Ишемическая болезнь сердца у пожилых // Здравоохранение Киргизии. 2008. ¹ 7. С. 51-54.
6.Василькова Т.Н. Хронический обструктивный бронхит в сочетании с ишемической болезнью сердца у
пожилых больных. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. 23 с.
7.Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 2008. 459 с.
8.Гогин Е.В., Мартынов И.В. Артериальная гипертония или гипертоническая болезнь: аргументы в пользу нозологического диагноза // Тер. архив. 2007. ¹ 4. С. 5-8.
9.Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Ишеми- ческая болезнь сердца у пожилых. М.: Боргес, 2003. 287 с.
10.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000; ключевые аспекты диагностики и диф. диагностики, профилактики, клиники, лечения. М.: Фортэ АРТ, 2000. 208 с.
11.Конев Ю.В. Особенности применения лекарственных средств у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте // Справочник практического врача. 2005. ¹ 5. С. 18-23.
12.Koren M., Ulin R., Laragh J., Devereux M. Changes of LVH predict risk essential hypertension // Circulation. 1990. Vol. 83. Suppl. 3. P. 27-29.
13.Lewczuk J., Wrabec K., Piszko P. et al. Chronic obstructive lung disease: does accompanying arrhythmia have any clinical significance // Kardiol. Pol. 1992. Vol. 37. ¹ 11. P. 301-305.
14.Ciaroni S., Bloch A. Ambulatory blood pressure measurement: clinical significance ar.d. prognostic evaluation of nocturnal arterial hypertension // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1997. Vol. 86. P. 17-22.
15.Klug D., Robert V., Swynghedauw B. Role of mechanical and humoral factors in cardiac remodeling and biologic limits of myocardial adaptation // Amer. J. Cardiol. 1993. Vol. 71. P. 46-54.
Поступила 02.12.2010
КАРДИАЛГИИ
4-е издание, переработанное и дополненное
А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева, П.А. Воробьев
Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Книга посвящена кардиалгии — симптому очень многих болезней, в большинстве не связанных с собственно патологией сердца. В ней описаны клиника, диагностика и лечение при кардиалгии, возникающей вследствие болезней нервной системы, желудочнокишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, некоторых поражений сердечной мышцы (при гипотиреозе и тиреотоксикозе), алкогольная и медикаментозная кардиопатия, кардиалгия при пролапсе митрального клапана. Особое внимание уделено климактерической кардиопатии — наиболее частой причине болевого синдрома, который приходится дифференцировать с синдромами коронарной недостаточности. В 4-м издании (1-е издание вышло в 1973 г., 2-е — в 1980 г, 3-е — в 1998 г.) материал существенно переработан и дополнен.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, гинекологов, психиатров и врачей других специальностей.
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2011
ÓÄÊ 616.3:612.67
ТАБАКОКУРЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Л.Б. Лазебник, А.В. Котельникова1, О.В. Сафонова, Л.Д. Фирсова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Представлены данные о частоте и интенсивности табакокурения у пациентов с болезнями органов пищеварения в возрастном и гендерном аспекте. Проанализированы мотивационные установки пожилых пациентов в отношении отказа от курения и их амбивалентность. Для повышения эффективности лечения табачной зависимости пожилых больных предложена тактика лечения, ориентированная на начальных этапах на снижение ежедневной дозы никотина, а не на одномоментный и полный отказ от курения табака.
Ключевые слова: табакокурение, пожилой возраст, старение, мотивация к излечению, неосознаваемые установки
Key words: aged, tobacco use
Основной особенностью так называемой поз- |
табакокурение, к этому времени в большинстве |
||
дней взрослости, периода старше 60 лет [1], яв- |
случаев уже осознается больным, однако фор- |
||
ляется старение – генетически запрограммиро- |
мирование нового типа поведения затрудняется |
||
ванный процесс многочисленных физиологичес- |
как личностными особенностями, так и высокой |
||
ких и психологических изменений [2]. Ввиду |
физиологической зависимостью от табака. Рас- |
||
общего снижения компенсаторных возможнос- |
ширение представлений о механизмах табачной |
||
тей по поддержанию гомеостаза в этот период |
зависимости в пожилом возрасте позволит гра- |
||
жизни учащаются соматические болезни, вза- |
мотно организовать медико-психологическую |
||
имное влияние многочисленных болезней значи- |
помощь и оптимизировать реабилитацию таба- |
||
тельно изменяет клиническую картину, характер |
козависимых пациентов в условиях соматичес- |
||
и тяжесть осложнений. Кроме того, усиливается |
кого стационара. |
||
ригидность психических процессов, происходит |
Цель настоящего исследования – изучить |
||
неконтролируемое повышение аффективных ре- |
особенности табакокурения у пожилых с хрони- |
||
акций, и вследствие этого увеличивается общий |
ческими болезнями органов пищеварения. |
||
уровень напряжения. Деструктивность многих |
|
||
из привычных способов отреагирования стрес- |
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ |
||
согенных переживаний, к которым относится и |
В период с февраля по апрель 2006 г. в стацио- |
||
|
|
наре ЦНИИ гастроэнтерологии Москвы проводи- |
|
1 Котельникова Анастасия Владимировна, канд. |
лись скрининговые исследования частоты и интен- |
||
сивности табакокурения среди больных. Специально |
|||
мед. наук, и. о. научного сотрудника лаборатории кли- |
|||
нической психологии ЦНИИ гастроэнтерологии. Тел.: |
разработанной анкетой были опрошены 762 боль- |
||
8 (495) 303-17-71. E-mail: pav-kotelnikov@yandex.ru. |
ных (281 мужчина и 481 женщина), средний воз- |
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
раст 40,4 ± 13,1. Частота табакокурения среди больных составила 26,8% [3]. Группа пожилых (60–75 лет) в описанной выборке составила 78 больных (10,2%), 55 мужчин и 23 женщины, средний возраст 66,0 ± 4,5 года.
Интенсивность табакокурения определяли на основании составленной для реализации исследовательских задач «Анкеты курительного анамнеза» с учетом следующих критериев:
–эпизодическое курение (не каждый день, обычно среди других курящих людей; физическая зависимость отсутствует),
–регулярное привычное курение (каждый день, но не более 10 сигарет; присутствует слабая физи- ческая зависимость),
–регулярное зависимое курение (ежедневное, регулярное, в том числе натощак; часто автомати- ческое – не более 20 сигарет; явная физическая зависимость),
–пристрастное курение (курение регулярное, в том числе натощак и ночью, «автоматическое курение» – 20–80 сигарет; выраженная физическая зависимость) [4].
Для исследования личностных особенностей использовался сокращенный многофакторный опросник личности СМОЛ (сокращенный вариант MMPI в адаптации В.П. Зайцева). Методика позволяет определить уровень эмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению. Каждая из основных шкал связана с определенным свойством личности: ипохондрией, склонностью к депрессивным реакциям, эмоциональной лабильностью, асоциальностью в поведении, параноидальностью, психастенией, шизоидностью, гипоманией [5].
Степень готовности к отказу от табакокурения измерялась числовым показателем, полученным на основании данных анкетирования.
Для исследования неосознаваемых мотивационных установок пациентов в отношении табакокурения методикой ЦТО (цветовой тест отношений) [6] были дополнительно обследованы 70 больных с болезнями органов пищеварения (35 мужчин, 35 женщин, средний возраст 43,2 ± 12,3), группа пожилых составила 20% (14 больных: 5 мужчин и 9 женщин, средний возраст 64,9 ± 4,1). Использовался стандартный комплект цветовых карточек «Восьмицветового теста Люшера» [7], включавший основные цвета спектра (синий, зеленый, красный, желтый), смешанные (фиолетовый и коричневый) и ахроматические (серый и черный): перед больным раскладывались в случайном порядке цвета, которые на
Таблица 1
Стимульный матеpиал к Цветовому тесту отношений
¹ |
Cтимул |
Öâåò |
¹ |
Стимул |
Öâåò |
|
|
|
|
|
|
1 |
Pадость |
|
21 |
Злость |
|
2 |
Ãpóñòü |
|
22 |
Счастье |
|
3 |
Ненависть |
|
23 |
Âèíà |
|
4 |
Ãîpå |
|
24 |
Ñòpàõ |
|
5 |
Печаль |
|
25 |
Äpóæáà |
|
6 |
Тоска |
|
26 |
Áîëü |
|
7 |
Любовь |
|
27 |
Забота |
|
8 |
Pаздpажение |
|
28 |
Ñèãàpåòà |
|
9 |
Защита |
|
29 |
Семья |
|
10 |
Слезы |
|
30 |
Болезнь |
|
11 |
Ïîêópèòü |
|
31 |
Ñìåpòü |
|
12 |
Усталость |
|
32 |
Спокойствие |
|
13 |
Поддеpжка |
|
33 |
Будущее |
|
14 |
Âpåìÿ |
|
34 |
Выпить |
|
15 |
Äåòè |
|
35 |
Обида |
|
16 |
Лечение |
|
36 |
Çäîpîâüå |
|
17 |
Нечего делать |
|
37 |
Деньги |
|
18 |
Пpошлое |
|
38 |
Pабота |
|
19 |
Неспpаведли- |
|
39 |
Уважение |
|
|
вость |
|
|
|
|
20 |
Скука |
|
40 |
Сегодня |
|
|
|
|
|
|
|
первом этапе необходимо ранжировать в порядке субъективного предпочтения от самого «приятного для глаза в настоящий момент» до «самого некрасивого, неприятного»; затем раскладка воспроизводилась еще раз, больному предлагалось подобрать цветовую ассоциацию к нескольким вербальным стимулам (табл. 1), то есть определить, «на какой из цветов это слово для Вас похоже», цвета могут повторяться. Анализировали цветоассоциативные ответы в соответствии с тем, какую позицию занимала ассоциация как в индивидуальной, так и в условно «нормативной» цветовой раскладке [8]: эмоциональное принятие, эмоциональное отвержение, амбивалентное (противоречивое, неоднозначное, частично осознаваемое) принятие или отвержение понятия.
Статистическая обработка данных производилась при помощи программного пакета «Statistica 6.0» и включала проверку распределения на нормальность (статистика Колмогорова–Смирнова), корреляционный анализ по Спирмену, анализ частот с использованием статистики Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ частоты табакокурения в различных возрастных группах больных путем сравнения распределения эмпирических данных с кривой нормального распределения с использованием
19
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2011
112 |
|
|
|
|
|
104 |
|
|
|
|
|
96 |
|
|
|
|
|
88 |
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
72 |
|
|
|
|
|
64 |
|
|
|
|
|
56 |
|
|
|
|
|
48 |
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
32 |
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
≤ 29 |
30–39 |
40–49 |
50–59 |
60–64 |
> 64 |
|
|
Возраст, годы |
|
|
Рис. 1. Частота табакокурения в возрастных группах гастроэнтерологических больных (n = 204).
% |
|
|
|
80 |
Мужчины |
Женщины |
|
70 |
|
||
|
|
|
|
60 |
|
|
|
50 |
|
|
|
40 |
|
|
|
30 |
|
|
|
20 |
|
|
|
10 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
Пожилые |
Молодые |
|
|
и средний возраст |
|
|
|
Гастроэнтерологические больные |
Общая популяция |
Рис. 2. Частота табакокурения среди мужчин и женщин, %.
статистики Колмогорова–Смирнова показал, что в целом распределение переменной «возраст» на обследованной выборке курящих пациентов (n = 204) значимо отличается от нормального (d = 0,08, р < 0,05). Основной вклад в описанный результат вносят возрастные группы до 30 лет, 40–49 лет, 50–59 лет, то есть табакокурение чаще встречается в указанных возрастных группах (рис. 1). Распространенность табакокурения среди пожилых больных значимо (р = 0,02) ниже, чем в основной возрастной группе.
Вероятно, подобное распределение частоты табакокурения следует соотносить с различной мотивационной тенденцией, характеризующей в различные жизненные периоды побудительные причины обращения к курению табака: в молодом (до 30 лет) возрасте это, как правило, поиск социальной поддержки и признания (стремление «быть взрослым», «быть как все», «поддержать компанию»); кризис середины жизни (начиная, по разным данным, с возрастного рубежа 39–42 лет) с высоким уровнем стрессогенных переживаний сопряжен с поиском различных средств и методов совладания с жизнен-
ными трудностями, в том числе и табакокурением. В дальнейшем (старше 60 лет) наступает, по всей видимости, осознание серьезного вреда здоровью табачной зависимости, и в популяции больных резко уменьшается число курильщиков.
Предположение, что физическое недомогание является одним из основных источников стрессогенных переживаний в пожилом возрасте, нашло и статистическое подтверждение: выявлено зна- чимое увеличение с возрастом соматического радикала в структуре психического дистресса – субшкалы невротической триады опросника СМОЛ: ипохондрия, депрессия, шкала эмоциональной лабильности положительно связаны с переменной «возраст» (р ≤ 0,05), то есть тревожная настроенность пациентов в отношении собственного здоровья с возрастом имеет тенденцию нарастать, а оптимистические ожидания от будущего (шкала гипомании) – снижаться (табл. 2).
Гендерные особенности курящих пожилых ничем не отличаются по сравнению как с про- чими возрастными диапазонами курящих больных (р = 0,14), так и с общей популяцией курильщиков [9,10] (рис. 2).
Интенсивность табакокурения в пожилом возрасте значительно усиливается: анализ показал положительную взаимосвязь между интенсивностью табакокурения и возрастом больных (R = 0,69, р < 0,001). Среднее количество выкуриваемых сигарет составило 10,2 ± 7,6 в молодом возрасте, у пожилых – 20,3 ± 11,8 (рис. 3).
Полученные данные полностью соответствуют современным представлениям о физиологи-
Таблица 2
Коэффициент коppеляции Спиpмена, отpажающий взаимосвязь субшкал невpотической тpиады методики СМОЛ
и пеpеменной «возpаст» больных (n = 762)
Субшкалы опpосника |
R |
p |
|
ÑÌÎË |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Ипохондpия |
0,28 |
0,02* |
|
Депpессия |
0,28 |
0,02* |
|
Шкала эмоциональной |
0,37 |
0,002** |
|
лабильности |
|
|
|
Гипомания |
–0,23 |
0,04* |
|
|
|
|
Пpимечание. Здесь и далее статистические величины, значимые на уpовне p m 0,05, обозначены знаком «*», p m 0,01 – «**».
20