6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

ОРИТ оказалось возможным прогнозировать риск развития септических осложнений (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Зависимость септических осложнений и летальности от оценки состояния больного по шкале оценки острых и хронических функциональных изменений II

При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под рабочей характеристической кривой была равна 0,863. Однако при испытании системы на большой выборке пациентов в Великобритании и Ирландии (8796 человек из 26 ОРИТ) (1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов.

Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений III Это последняя версия оценочной системы APACHE. Ее разрабатывали, используя результаты наблюдений за 17 457 пациентами ОРИТ в 40

госпиталях США. Из исследования исключили лиц, находившихся на лечении в ОРИТ менее 4 ч, пациентов отделений неотложной кардиологии или ожоговой травмы и больных младше 16 лет. Была

выделена группа пациентов после аортокоронарного шунтирования. Данные анализировали.методом мультивариантной логистической регрессии. Отличия APACHE III от предыдущей версии:

https://t• изменена значимость 12 параметров системы APACHE II;

• использовано пять дополнительных параметров;

• изменены способы оценки возраста и расширена шкала сопутствующих заболеваний;

• причина и время поступления в ОРИТ как важные прогностические признаки включены в конечную сумму баллов.

В результате удалось установить довольно высокую разрешающую способность системы: ее площадь под рабочей характеристической кривой, вычисленная по оригинальной базе данных, - 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для вторых и последующих суток (позволяет прогнозировать вероятный летальный исход на день измерения). Однако независимая оценка интегральной системы APACHE III, выполненная на больших выборках пациентов отделений ОРИТ ряда стран мира, выявила значительно более низкую прогнозируемую летальность по сравнению с наблюдаемой. Ограничения системы:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Разработчики пришли к выводу, что, несмотря на простоту системы SAPS, ее прогностическая значимость подобна шкале оценки физиологических параметров. Общий вывод, сделанный авторами, совпадал с таковым в отношении системы APACHE: шкалу SAPS можно использовать для оценки риска летального исхода в группах пациентов, но она обладает низкой информационной ценностью для индивидуального прогноза.

Упрощенная шкала оценки физиологических параметров II

SAPS II - усовершенствованная первоначальная версия системы. Авторы

десяти европейских и двух североамериканских стран. Оценку проводили в первые сутки после поступления. В исследование были включены все

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

поступившие в ОРИТ больные старше 18 лет, за исключением пациентов с кардиологическими, кардиохирургическими заболеваниями и с ожоговой травмой. Авторы отметили, что главное преимущество системы SAPS II перед системой APACHE III состоит в возможности точного прогноза вероятности летального исхода для отдельных групп пациентов без учета

выбранного главного заболевания. Педиатрическая шкала me/medknigiриска смерти III

У детей различных возрастных групп изменчивость физиологических параметров, специфические заболевания и патологические состояния существенно снижают ценность разработанных для взрослых систем оценки тяжести состояния. Наибольшее признание в педиатрии получила педиатрическая шкала риска смерти III. Ее используют у больных детей в критических состояниях (исключение - недоношенные новорожденные). Шкала включает 17 переменных. Если слежение за ними осуществляют в первые 12 ч после поступления ребенка в ОРИТ, то используют педиатрическую шкалу риска смерти III-12, а если в течение первых суток - педиатрическую шкалу риска смерти III-24 (их информативность сопоставима). В расчет принимают значения параметров, наиболее отличные от нормальных. Как и в любой формализованной оценочной системе, здесь нельзя вносить поправки в оценку тяжести состояния в ответ на воздействие современных

способов жизнеобеспечения (прежде всего, ИВЛ). Учитывая вышеизложенное., существует опасность, что иногда искусственно снижается значение риска гибели ребенка. Смещение реальных исходов от

прогнозируемых оказалось характерным и для ОРИТ с высокой (>20%) https://tсуточной летальностью

Шкалы динамической оценки тяжести состояния (органной дисфункции) Разработка подобных шкал крайне важна, поскольку с их помощью можно оценивать эффект проводимой интенсивной терапии. Их основа - постоянное наблюдение за возможным возникновением и выраженностью недостаточности отдельных органов и систем. Наиболее удобными для широкой клинической практики и информативными при минимуме исследуемых параметров считают шкалу оценки полиорганной дисфункции и шкалу SOFA.

Шкала оценки полиорганной дисфункции Это первая из систем динамической оценки (была опубликована в 1995 г.).

Проанализировав большой объем литературы, авторы выявили наиболее информативные параметры, характеризующие функциональную недостаточность важнейших систем и органов:

• центральной нервной - оценка по шкале комы Глазго;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• сердечно-сосудистой - показатель давления, скорректированного на ЧСС (Pressure Adjusted Heart Rate):

показатель давления, скорректированного на ЧСС = (ЧСС × среднее АД) / центральное венозное давление (ЦВД);

• дыхательной - paO2 / фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2);

• почек - концентрация креатинина в сыворотке крови;

• печени - концентрация общего билирубина в сыворотке;

• системы гемокоагуляции - число тромбоцитов.

В дальнейшем провели проспективное исследование всех пациентов, находившихся более суток в ОРИТ хирургического профиля (через 2 года база данных содержала информацию о 336 больных). После статистической обработки полученной информации определили оптимальные значения перечисленных выше показателей. Состояние указанных систем и органов оценивают по пятибалльной системе (от 0 до 4) и суммируют (то есть максимальное значение шкалы оценки полиорганной дисфункции - 24 балла). Площади под рабочей характеристической кривой при разработке и проверке шкалы были равны 0,936 и 0,928 соответственно, что свидетельствует о ее отличной разрешающей способности. При испытании системы шкалы оценки полиорганной дисфункции авторы выявили, что тяжесть органной недостаточности хорошо коррелирует с вероятностью летального исхода. Причем неоднократное исследование с использованием указанной

(табл. 1.3).

Таблица 1.3. Прогностическая значимость показателя давления, скорректированного на частоту сердечных сокращений, у пациентов хирургического профиля

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Годом позже рабочей группой Европейского общества медицины критических состояний (European Society of Intensive Care Medicine) была подготовлена шкала, очень похожая на шкалу оценки полиорганной дисфункции, ее назвали SOFA [созданная первоначально для оценки полиорганной недостаточности (ПОН) при сепсисе, она показала свою

состоятельность и для других критических состояний, таких как травма (кроме тяжелой ЧМТ), шокme/medknigiлюбого генеза, экзогенные отравления и т.д.]. С помощью нее оценивают состояние тех же систем и органов, для чего

используют аналогичные параметры, исключение - определение недостаточности сердечно-сосудистой системы (оцениваемый параметр - среднее АД и использование инотропных препаратов). Система подсчета баллов аналогична шкале оценки полиорганной дисфункции (для оценки выбирают худшие за сутки значения). Эффективность шкалы проверяли одновременно в 40 ОРИТ 16 европейских стран: оценивали состояние всех поступивших, за исключением лиц, находившихся в ОРИТ после неосложненных хирургических вмешательств менее 48 ч, и пациентов младше 12 лет; дополнительно фиксировали лиц с инфекциями. Анализ собранных данных опубликовали в 1998-2000 гг. Была выявлена статистически значимая разница в ежедневных оценках по шкале SOFA у выживших и умерших пациентов (как в целом, так и для каждой системы отдельно). Число систем и органов, вовлеченных в ПОН (оценка ≥3), и ее тяжесть коррелировали с показателями летальности.

При инфекции индивидуальные оценки шкалы возрастали, что увеличивало конечную сумму .баллов С ростом оценки по SOFA возросла летальность (площадь под рабочей характеристической кривой - 0,847). В результате

анализа относительного вклада индивидуальных оценок в конечную сумму https://tпо шкале SOFA выяснили, что расстройства сердечно-сосудистой системы

влияют на окончательный балл сильнее, чем показатель давления, скорректированного на ЧСС, в шкале оценки полиорганной дисфункции. В целом шкала SOFA (как и все ей предшествующие) обладает вполне приемлемой чувствительностью и превосходной специфичностью. Консенсус Сообщества реанимационной медицины/Европейского общества медицины критических состояний (2016) предложил шкалу SOFA для диагностики сепсиса, в основе которой лежит острое развитие органной дисфункции с суммарным индексом 2 балла и более. Шкала SOFA была выбрана в силу ее широкой известности, простоты и применимости в подавляющем большинстве стационаров. Значение 2 балла отражает появление как минимум 10% риска смерти в сравнении с индексом 1 балл, что соответствует определению «жизнеугрожающая инфекция». Экспресс-шкала оценки органной недостаточности Для выявления пациентов с подозрением на сепсис как на госпитальном, так

и на догоспитальном этапе оказания помощи этим же консенсусом

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

предложена экспресс-шкала SOFA. Она валидирована на массиве, превышающем 700 тыс. больных. Во внимание принимаются три простых и быстро оцениваемых клинических признака без ожидания получения лабораторных параметров: частота дыхательных движений (ЧДД) ≥22, изменения ментального статуса, систолическое АД ≤100 мм рт.ст. Каждому из них присваивается значение в 1 балл. При наличии у пациента вне ОРИТ двух из трех признаков предиктивная значимость в отношении последующего риска летального исхода оказалась сравнимой со шкалой SOFA (площадь под рабочей характеристической кривой - 0,81; 95% доверительный интервал - 0,80-0,82). Однако в ОРИТ шкала экспресс-SOFA оказалась менее надежной, чем ее классический вариант. При всей достаточной привлекательности для практического врача следует отметить, что шкала quick-SOFA построена на основании ретроспективных данных и, что весьма важно, она не валидирована (нет оценки информационной ценности) на пациентах с подозрением на сепсис. Также необходимо принять во внимание, что в ретроспективный анализ не были включены страны с низким и средним уровнем финансирования здравоохранения. Между тем уровень финансирования здравоохранения влияет на доступность медицинской помощи и приверженность населения к обращению за ее оказанием. Очевидно, что она не подходит также и для детей раннего возраста, для которых необходима разработка самостоятельной количественной системы, построенной на клинических

пораженных органов и систем (их максимальное количество - шесть). Ее принцип состоит в том, что чем больше органов и систем с нарушенной функцией, тем тяжелее состояние ребенка. Однако подобный подход неоптимален, поскольку вероятность смерти пациентов ОРИТ зависит не только от числа пораженных систем, но и от выраженности функциональных нарушений в них. Кроме того, доказано, что у детей расстройства сердечнососудистой и нервной систем оказывают большее влияние на исход болезни, чем нарушения деятельности почек или печени.

Детская логистическая шкала органной дисфункции В основе детской логистической шкалы органной дисфункции лежит

определение удельного веса и тяжести нарушения функций различных органов и систем детского организма. Ее создали на основе методологий доказательной медицины три независимые группы исследователей на базе

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

педиатрических ОРИТ университетских клиник. Шкала оценивает шесть систем на основе анализа 12 переменных. Установлено, что при сепсисе ее прогностическая способность существенно возрастает, особенно при анализе данных шкалы с учетом стадии инфекционного процесса (сепсис, тяжелый сепсис, шок). Данное обстоятельство послужило причиной того, что

детская логистическая шкала органной дисфункции рекомендована для оценки тяжести состоянияme/medknigiдетей с сепсисом.

Шкалы оценки тяжести состояния в зависимости от объема и инвазивности лечения Классическими в данном отношении являются шкалы, измеряющие

количественно объем лечебных вмешательств 76 и28 у пациентов ОРИТ. Тяжесть состояния в данном случае коррелирует с объемом терапии, диагностических манипуляций и мониторинга. Цифровые значения 76 и 28 указывают на возможное количество контролируемых манипуляций с пациентом. По своей сути они служат отражением терапевтической агрессии в отношении больного и в то же время показателем нагрузки на персонал. Недостатками шкал, измеряющих количественно объем лечебных вмешательств, являются число учитываемых параметров и зависимость от наблюдателя в отношении выполнения ряда из них. Полезным будет сопоставление индексов шкал, измеряющих количественно объем лечебных вмешательств, c результатами лечения и его стоимостью. В некоторых европейских странах (Австрии, Германии, Великобритании), где в основе финансирования ОРИТ используется принцип клинико-статистических групп, регистрация манипуляционной. нагрузки по шкале, измеряющей количественно объем лечебных вмешательств 28, является обязательной. Специализированные шкалы оценки тяжести состояния К числу шкал, определяющих тяжесть состояния по прогнозу исхода

заболевания в различных клинических ситуациях, относятся:

•перитонит - Мангеймский перитонеальный индекс (Mannheim Peritoneal Index), перитонеальный индекс Альтона (Peritoneal Index Altona);

•панкреатит - шкала Рэнсона;

•сепсис - шкала оценки тяжести сепсиса (Severity Sepsis Score):

-бактериемия - шкала Pitt;

-шкала оценки менингококкового септического шока (Meningococcal Septic Shock Score);

-внебольничная пневмония - PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65;https://t

•травма - шкала тяжести повреждений, шкала тяжести травматических повреждений (Injury Severity Score);

•новообразования - шкала вероятности смерти для онкологических больных (Mortality Probability Model for cancer patients).

Объединение в рамках одной нозологии или схожего патологического процесса лишь незначимо повышает информационную ценность такого

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

рода шкал в силу того, что течение заболевания имеет индивидуальный характер из-за разнородности ответа организма на травму или инфекцию. Неспециализированные шкалы оценки тяжести состояния APACHE или SAPS II или тяжести ПОН в конечном счете не уступали в определении прогноза исхода при сепсисе, панкреатите, внебольничной пневмонии

количественным системам, подстроенным под нозологию. 1.2. ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯme/medknigi, СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Причины остановки кровообращения:

• первичная (кардиальная) остановка кровообращения - развивается вследствие электрической нестабильности миокарда (острой ишемии, инфаркта миокарда, кардиомиопатии, врожденных и приобретенных нарушений проводимости, стеноза аорты, расслоения аневризмы аорты, миокардитов, поражения электрическим током);

• вторичная (экстракардиальная) остановка кровообращения - развивается вследствие экстракардиальных причин [тяжелой дыхательной, циркуляторной, гемической или тканевой гипоксии вследствие асфиксии, утопления, массивной кро-вопотери; гипогликемии, гипотермии, тяжелого ацидоза, гипо- и гиперкалиемии, интоксикации, тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), травмы].

Виды остановки кровообращения:

• ритмы, подлежащие.дефибрилляции: фибрилляция желудочков (ФЖ) и тахикардия с широкими комплексами;

• ритмы, не подлежащие дефибрилляции: асистолия и беспульсовая https://tэлектрическая активность

Причины развития беспульсовой электрической активности суммируют в виде мнемонического правила «4Г/4Т» (англ. «4H/4T»): гипоксия (дыхательная), гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия, гипо-гиперкалиемия; метаболические причины, гипотермия, тромбоз (ТЭЛА), тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, токсины.

При внезапной остановке кровообращения наиболее принципиальными являются четыре мероприятия, обеспечивающие повышение выживаемости больных до выписки из стационара:

• ранняя диагностика и вызов помощи;

• немедленное начало компрессий грудной клетки;

• немедленная дефибрилляция;

• совокупность мероприятий в постреанимационном периоде.

Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при остановке кровообращения в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от момента остановки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

сердца, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Ранняя дефибрилляция возможна, если окажется доступным автоматический наружный дефибриллятор (АНД), расположенный в общественном месте. Состояния, предшествующие остановке кровообращения и

дыхания. Практически всегда регистрируют фазу предостановки, или угрожающего состоянияme/medknigi, предвещающего остановку сердца: обструкцию дыхательных путей, остановку дыхания, частоту дыхания менее 6 или более

36 в минуту, ЧСС менее 40 или более 140 в минуту, снижение систолического Ад (<80 мм рт.ст.), нарушение сознания и др. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

• Убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих, устранить возможные риски (рис. 1.1).

• Проверить реакцию - аккуратно встряхнуть больного за плечи и громко спросить: «Что с Вами?»

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.1. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий с применением автоматического наружного дефибриллятора

• Если пациент не реагирует, повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка: рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями

грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 с.

• Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует. Необходимо помнить, что у 40%

пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения). Агональное дыхание может возникнуть во время

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi