6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

При этом в данных уравнениях следует учитывать возможные существенные отклонения (от 70 до 140%) от показателей метаболического мониторинга. Именно поэтому у наиболее тяжелой категории пациентов ОРИТ, повидимому, целесообразно прибегать к использованию непрямой калориметрии для определения истинной потребности в небелковых калориях и белке, чтобы избежать развития как белково-энергетической недостаточности, так и последствий гипералиментации (усиленного термогенеза и перегрузки малого круга кровообращения).

Определение потребности в основных нутриентах Все нутриенты подразделяют на донаторы энергетического материала

(липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и белки). Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материала.позволяет добиться синтеза белка как конечного результата нутритивной поддержки.

Важное значение имеет коэффициент «азот/небелковые калории», который https://tдолжен составлять в ситуациях с умеренно повышенным основным

обменом 1 150, 1 130 (г/ккал), а на фоне гиперметаболизма - 1:100; 1:120. Потребность в белках Формула по определению суточной потребности в белке по экскреции азота с мочевиной:

суточная потребность в белке, г/сут = (мочевина мочи, ммоль/л × количество мочи за сутки, л × 0,033 + 4 г внепочечных потерь + 2-4 г на анаболические процессы) × 6,25.

Применение данного метода ограничено при ОПН или хронической почечной недостаточности, диурезе свыше 5 л/сут, циррозе печени. Внепочечные потери могут значительно возрастать у больных с гнойным отделяемым, обширными раневыми поверхностями и ожогами. При невозможности определения потребности белка по экскреции азота с мочой рекомендуемая доза белков в сутки составляет 1,5-2 г/кг.

Потребность в углеводах

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Оптимальная доставка глюкозы в организм - 5 мг/г в минуту. Суточное количество вводимых углеводов не должно превышать 5-6 мг/г в минуту. Избыточное введение углеводов приводит к пропорциональному увеличению минутной вентиляции легких, жировой дистрофии печени,

Жиры должны составлять не менее 30% общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая доза - 1-1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30-35% в структуре небелковых калорий. При критических состояниях доля жиров в энергообмене и структуре нутрици-онной программы может быть увеличена до 50%.

Потребности в витаминах и микроэлементах При критических состояниях предполагается использование более высоких,

чем среднесуточные, концентраций таких микронутриен-

тов, как витамины B1, B6, А, С, Е, микроэлементов (цинк и селен). Оптимальным считают введение больному всех микронутриентов в среднесуточных дозах.

Энтеральное и парентеральное питание при критических состояниях Нутритивная поддержка - обязательная составляющая интенсивной терапии, направленная на поддержание гомеостаза питательных веществ и восстановление функций жизненно важных органов.

Энтеральное питание Энтеральное зондовое.питание (при сохранении возможности усвоения

питательных веществ) следует считать методом выбора, так как при этом

обеспечивается наиболее естественный и адекватный путь превращения https://t

нутриентов.

Наиболее распространенные фармаконутриенты, используемые для нормализации функционального состояния ЖКТ и раннего перехода на

энтеральное питание, а также для улучшения иммунологического статуса пациентов в критических состояниях, - глутамин, аргинин, ω-3-жирные кислоты.

Глутамин Глутамин - свободная аминокислота, в большом количестве присутствующая

в организме. Она участвует в динамическом межорганном обмене и, высвобождаясь из скелетных мышц (главное депо), используется практически всеми органами.

Дополнительное введение глутамина позволяет поддержать его концентрацию в плазме в границах нормы и тем самым ограничить потерю белка мышечной массы, улучшить метаболические процессы в тканях и азотистый баланс.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

У больных в критических состояниях глутамин вводят энтерально или парентерально в дозировке 25-30 г/сут.

• Энтеральное введение глутамина способствует снижению атрофии слизистой оболочки, поддержанию сохранности барьерной функции стенки тонкой кишки, ускорению восстановления ассоциированной с кишечником

лимфоидной ткани, улучшает функциональное состояние кишечника после кишечной ишемии/ реперфузииme/medknigi, уменьшает бактериемию, а также частоту развития сепсиса и ПОН.

• При парентеральном введении глутамина в форме дипептида аланинглутамина 20% раствора в дозе 0,4-0,5 мл/кг в сутки, помимо восстановления барьерной функции кишечника, снижения кишечной проницаемости и частоты инфекционных осложнений, отмечалось снижение периферической инсулинорезистентности и уменьшение эпизодов гипергликемии, что приводило к улучшению

результатов лечения, снижению смертности и общего периода госпитализации.

• Глутамин противопоказан при печеночной и почечной недостаточности. Аргинин Аргинин признан условно незаменимой аминокислотой при различных

стрессах, включая ожоги, травму, сепсис и др.

Аргинин - важная условно незаменимая аминокислота для больных в критических состояниях, в первую очередь как иммуностимулирующий агент, а также как фармоконутриент для заживления ран. У больных в критических состояниях.добавка аргинина к энтераль-ному питанию (25 г аргинина) усиливает реакции иммунной системы и уменьшает число

инфекционных осложнений после операции. Отмечают значительное https://tувеличение азотистого баланса.

Однако следует избегать применения аргинина у больных с сепсисом. Омега-3-жирные кислоты Длинноцепочечные незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты

(эйкозапентаеновая и докозагексаеновая семейства ω-3) осуществляют важные функции в качестве блоков при создании мембран и модуляторов различных биохимических процессов (синтеза предшественников биологически высокоактивных эйкозаноидов). Эйкозапентаеновая кислота влияет как на воспалительные реакции и иммунологическую резистентность, так и на течение сердечнососудистых заболеваний и нарушения жирового метаболизма.

• Протекторное воздействие ω-3-жирных кислот на сосуды основывается на улучшении окисления при сепсисе, особенно в подвергающихся опасности органах (печени, кишечнике).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Энтеральное введение ω-3-жирных кислот в дозе 3 г/сут при эндотоксическом шоке интенсифицирует интестинальное кровообращение и печеночный кровоток, улучшает показатели уровня лактата в печени.

• Bведение длинноцепочечных ω-3-жирных кислот в энтераль-ные смеси вызывает опосредованный эйкозаноидами иммунный ответ, включающий

Эйкозапентаеновая кислота снижает синтез фактора активации

повышение клеточных защитных функций и регресс синдрома системной воспалительной реакцииme/medknigi.

тромбоцитов, участвующего в провоспалительной реакции и стимуляции агрегации тромбоцитов. Также происходит уменьшение образования провоспалительных цитокинов, интерлейкинов-1 и -6 и фактора некроза опухоли.

Благоприятный эффект получен и при парентеральном введении ω-3- жирных кислот в дозе 2,3-5,6 г/сут.

При введении ω-3-жирных кислот важно учитывать различную биодоступность при энтеральном и парентеральном путях введения. Биодоступность жирных кислот семейства ω-3, вводимых внутрь, ограничена. Значительная часть жирных кислот ω-3 расщепляется в ЖКТ. Лечебный эффект при приеме внутрь или энтеральном введении жирных кислот семейства ω-3 характеризуется медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как внутривенная инфузия эмульсий, содержащих ω-3-жирные кислоты, позволяет быстро восполнить дефицит и восстановить равновесие между жирными .кислотами семейств ω-3 и ω-6.

Благодаря своим иммуномодулирующим и противовоспалительным

свойствам ω-3-жирные кислоты в составе парентерального питания https://tособенно эффективны у больных в критическом состоянии (ОРДС,

некротизирующий панкреатит, сепсис).

Пищевые волокна и короткоцепочечные жирные кислоты

• Короткоцепочечные жирные кислоты - главный источник энергии для слизистой оболочки тонкой и толстой кишки; они быстро всасываются, обеспечивая до 5% общих энергетических потребностей и увеличивая всасывание воды и электролитов.

• Пищевые волокна не перевариваются и не всасываются в тонкой кишке. Главное место действия волокон - толстая кишка, где растворимые пищевые волокна ферментируются (источник корот-коцепочечных жирных кислот), а нерастворимые действуют как наполнитель, увеличивая объем и частоту стула.

Применение смесей энтерального питания, содержащих пищевые волокна, особенно в комбинации с пребиотиками, у больных в критическом состоянии оказывает положительное воздействие и способствует улучшению функции кишечника, снижает риск развития

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

антибиотикоассоциированной диареи, способствует укреплению барьерной функции кишечника.

Медикаментозная стимуляция моторики В комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности (СКН), а также

в целях восстановления моторики ЖКТ и реализации раннего энтерального питания применяют прокинетики.

У больных с СКН I стадии наиболее эффективным прокинетиком является неселективный блокатор допаминовых рецепторов домпе-ридон. Домперидон - прокинетик II поколения, антагонист центральных и периферических допаминовых рецепторов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допами-новых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности преимущественно верхних отделов ЖКТ. Домперидон назначают по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения признаков гастропареза.

У больных СКН II-III стадии наиболее эффективным является внутривенное введение прокинетика эритромицина.

Эритромицин - препарат выбора у больных, находящихся в критическом состоянии. Эритромицин действует на протяжении всего ЖКТ, усиливает эвакуацию содержимого из желудка. Препарат характеризуется быстрым действием (максимальную концентрацию в плазме крови измеряют через 30 мин после внутривенного введения эритромицина). Рекомендуемая доза -

спазмолитическое - при гиперкинетических. Препарат восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях пищеварительной системы, связанных с нарушениями моторики. Тримебутин действует на всем протяжении патологических систем, снижает давление сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также способствует ответной реакции гладких мышц толстой кишки на пищевые раздражители.

Показания к энтеральному питанию Показания к энтеральному зондовому питанию: выраженная белково-

энергетическая недостаточность, не компенсируемая обычным питанием внутрь, и органические поражения пищеварительного тракта, затрудняющие поступление необходимого количества питательных веществ. Энтеральное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

зондовое питание может быть полным или частичным. B первом варианте оно обеспечивает полную суточную потребность организма в нутриентах, во втором - дополняет пероральное или парентеральное питание.

Побочные реакции и осложнения К ним в первую очередь относят тошноту, рвоту, диарею. Наиболее частыми

причинами этих осложнений могут быть неправильное размещение зонда, слишком высокая скоростьme/medknigiвведения смеси, выбор концентрации смеси без учета функционального состояния ЖКТ, проведение одновременно

кормления больного и энтерального зондового питания. Соблюдение правил и техники выполнения энтерального зондового питания позволяет избежать вышеуказанных осложнений.

Зонды для энтерального питания Используют зонды, установленные назогастрально, назогастроею-нально, а

также проведенные через гастроили энтеростому.

При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний к декомпрессии и кишечного лаважа используют одноканальные зонды различного диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона.

У больных, прооперированных на органах брюшной полости, применяют двух- и трехканальные полифункциональные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить по показаниям декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж, ранние внутрикишечные инфузии корригирующих растворов и питательных смесей.

Выбор состава смесей для энтерального питания Выбор смесей для.энтерального питания зависит от степени питательной

недостаточности, характера и тяжести течения заболевания, степени

сохранности функций ЖКТ

https://tСтандартные смеси можно использовать в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также вводить через зонд в

желудок или тонкую кишку. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтераль-ному и обычному питанию. Соотношение белков, жиров, углеводов - 0,15:0,30:0,55 соответственно.

Показания к назначению стандартных смесей охватывают широкий круг заболеваний, при которых пациент не может, не хочет или не должен принимать обычную пищу либо обычного питания недостаточно:

• питательная недостаточность;

• кахексия;

• энтеральное питание больных в критических состояниях;

• питание в пред- и послеоперационном периодах;

• повреждения челюстно-лицевой области (травма, операция);

• нарушение акта глотания;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•заболевания нервной системы, травма (ЧМТ, ожоговая, соче-танная);

•гнойно-септические состояния;

•онкологические заболевания, при проведении химио- и лучевой терапии;

•хронические заболевания ЖКТ, в том числе воспалительные заболевания кишечника;

•невозможность или отказ принимать пищу, потеря аппетита, ано-рексия

(область гериатрии, психиатрии);

•физические и эмоциональные перегрузки;

•радиационные поражения;

•экстремальные условия;

•острые экзогенные отравления;

•инфекционные заболевания, в том числе инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Режим энтерального зондового питания

•Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с небольших объемов (200500 мл) и медленной (50 мл/ч) скоростью подачи через зонд.

•Bо избежание осложнений со стороны ЖКТ рекомендуют постепенно, в течение 2-3 сут, доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1-2 л, 1-2 ккал мл). При этом максимальная скорость подачи смеси не должна превышать 125 мл/ч.

•При энтеральном питании у больных с выраженными проявлениями СКН двух- и трехканальные.зонды используют для декомпрессии проведения кишечного лаважа глюкозоэлектролитными растворами, введения фармаконутриентов, энтерального питания питательными смесями нарастающего калоража Парентеральное питание

Парентеральное питание - способ введения необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь.

Парентеральное питание различают по полноценности, доступу, методике. Парентеральное питание может быть дополнительным, если его применяют в сочетании с зондовым или оральным энтераль-ным, и полным, если все нутриенты вводят только внутривенно.

Показания к парентеральному питанию

•Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания - отсутствие возможности адекватного естественного питания, возросшие потребности в нутриентах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма (гиперкатаболизма).

•Нарушенная функция ЖКТ:me/medknigihttps://t

-кишечная недостаточность или тяжелая диарея (>500 мл/сут);

-кишечная непроходимость механического генеза;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-радиационный энтерит;

-тяжелое воспаление слизистой оболочки ЖКТ (при химиотерапии, состоянии «трансплантат против хозяина», болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.);

-невозможность корригировать нутритивную недостаточность только энтеральной поддержкой;

-тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного;

-непереносимость энтерального питания.

Противопоказания к парентеральному питанию

•Непереносимость отдельных составляющих питания.

•Рефрактерный шок.

•Гипергидратация.

•Жировая эмболия (для жировых эмульсий).

•Анафилаксия на составляющие питательных сред. Доступы

•Периферический венозный доступ: краткосрочное питание (не более 5-10 дней) или осмолярность раствора не превышает 900 мОсм/л.

•Центральный венозный доступ: питание свыше 7-10 дней или осмолярность раствора превышает 900 мОсм/л.

Способы введения

•Флаконная методика: компоненты поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере.

•Метод «все в одном.»: введение всех компонентов питания [аминокислот, жировой эмульсии и раствора декстрозы (Глюкозы*)] в виде смеси из одного пакета. Преимущества: сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (донаторы энергии и донаторы пластического материала вводят одновременно), меньшее время подключения к больному и меньшее количество используемых инфузионных систем.

Основные субстраты для парентерального питания Декстроза (Глюкоза*)

•Максимальная доза инфузионной декстрозы (Глюкозы*) для взрослых пациентов составляет 5 г/кг в сутки.

•Для парентерального питания применяют концентрированные (20-25%) растворы декстрозы (Глюкозы*): применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% растворы обладают низкой энергоемкостью.

Осложнения применения декстрозы (Глюкозы*):

•гипергликемия с гиперосмолярным синдромом;

•риск гипогликемии в связи с добавлением в концентраты декстрозыme/medknigihttps://t

(Глюкозы*) инсулина;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• активация липонеогенеза и жировой инфильтрации печени;

• увеличение минутного объема дыхания и изменение респираторного коэффициента.

Липиды Для обеспечения организма энергией и основными жирными кислотами в

Жировые эмульсии I поколения - 10 и 20% жировые эмульсии,

разработанные на основе соевого масла, эмульгированного с помощью яичных фосфолипидов; представлены в основном полиненасыщенными длинноцепочечными жирными кислотами (60%): линолевой (ω-6) и α- линоленовой (ω-3).

Жировые эмульсии II поколения - 10 и 20% эмульсии. Физическая смесь длинноцепочечных жирных кислот, полученных из соевого масла, и среднецепочечных жирных кислот, полученных из кокосового масла, в соотношении 50:50. Эмульсии этих жирных кислот содержат

меньшее количество полиненасыщенных жирных кислот (30%) и менее подвержены перекисному окислению липидов. Другой подход к ограничению содержания полиненасыщенных кислот - это замещение ω-6- полиненасыщенных кислот в парентеральных эмульсиях оливковым маслом, богатым ω-9-мононенасыщенной олеиновой кислотой и содержащим достаточное количество природных антиок-сидантов (α-токоферола). Жировые эмульсии III поколения характеризуются включением рыбьего жира как источника полиненасыщенных. ω-3-жирных кислот с очень длинной цепью - эйкозапентаеновой и докозагексаеновой, которые дают

благоприятные иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты. https://tОптимальное соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 должно

составлять от 4 1 до 2:1.

В настоящее время используют две жировые эмульсии с введением в их состав уже при изготовлении ω-3-жирных кислот.

• Эмульсия Липоплюс 20* содержит среднецепочечные триглице-риды, длинноцепочечные триглицериды и ω-3-жирные кислоты в соотношении 5:4:1, отношение ω-3 к ω-6 в эмульсии составляет 1:3, а также в составе эмульсии достаточное количество α-токоферола для предупреждения перекисного окисления.

• Жировая эмульсия СМОФлипид* содержит четыре вида масел: 30% составляет соевое масло (источник полиненасыщенных незаменимых жирных кислот), 30% - среднецепочечные тригли-цериды, 25% - оливковое масло, 15% - рыбий жир, соотношение ω-6 и ω-3 - примерно 2,5:1. Противопоказания к использованию жировых эмульсий:

• гиперлипидемия;

• рефрактерный шок;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• ДВС-синдром;

• ацидоз (рН <7,2);

• гипоксемия;

• нарушения микроциркуляции;

• аллергия на желток куриного яйца;

• риск развития жировой эмболии.

Такие состояния, как ОПН, печеночная недостаточность, панкреатит, сепсис, дыхательная недостаточность, не относят к противопоказаниям к введению жировых эмульсий.

Источники азота Современная концепция парентерального питания предполагает

использование в качестве источника азота только растворы кристаллических аминокислот различных концентраций (5, 10, 15%). Аминокислотные растворы, разработанные для использования у взрослых, содержат смесь 1320 аминокислот, включая все незаменимые аминокислоты.

Bысокая биологическая ценность определяется соотношениями: незаменимые и заменимые аминокислоты - ближе к 1, незаменимые аминокислоты и общий азот - ближе к 3. Для оптимальной утилизации

• гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга);

• кишечная дисфункция (повреждение слизистой оболочки кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительных заболеваниях).

Рекомендуется применять 20% раствор дипептида аланил-глута-мина в сочетании с растворами аминокислот или глюкозы, а также вводить в

контейнеры «три в одном » для парентерального питания. Суточная доза - 2- 4 мл/кг массы тела в сутки (0,3-0,6 г дипептида или 0,2-0,3 г глутамина на 1 кг массы тела).

Осложнения Инфекционные:

• флебиты и тромбозы центральной и периферической вен;

• катетерные инфекции, ангиогенный сепсис.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi