Реабилитационные мероприятия при повреждении сухожилий проводят в предоперационном и послеоперационном периодах.

Предоперационная подготовка включает лечебную физкультуру как поврежденных, так и здоровых лучей и сегмента в целом; парафиновые аппликации; лечебную гимнастику синергистов и поврежденных мышц; восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием; подготовку кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов –важное условие лечения. Эффективным способом профилактики артрогенной контрактуры является шинирование поврежденного пальца с соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря. Для ликвидации контрактуры применяют лечебную гимнастику, которую проводят по 20-30 мин. несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.

Послеоперационный период включает комплекс мероприятий раннего, позднего периода и периода усиленной разработки.

Активные движения в раннем послеоперационном периоде начинают с 3-4 дня после спадения отека. Частота, интенсивность и сила движений, как и сами движения, контролируются хирургом. Болевой синдром не должен ограничивать или прекращать движения. Продолжительность периода - 3 нед. Применяют методику однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой, которая предложена для восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев. После спадения отека оперированный палец (пальцы) иммобилизируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35º. Через сутки ладонную лонгету меняют на тыльную в положении сгибания пальца во всех суставах и разгибания в лучезапястном суставе на 30º. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполняемое больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще.

В конце 3 нед., т.е. в позднем послеоперационном периоде происходит сращение отрезков сухожилия рубцовой тканью как между собой, так и с окружающими тканями. Начальные движения должны быть очень «легкими», поскольку рубцовая ткань является неокрепшей. Резкие движения могут сопровождаться разрывами сухожильного шва. После выполнения операций на сухожилиях сгибателей кисти выполняют флексионные движения, на сухожилиях разгибателей – экстензионные. В течение всего периода (21-35 дней) после операции частота движений постепенно возрастает и к концу периода достигает 500-600 движений в сут.

Период усиленной разработки может длиться от 1 до 5-6 мес. Продолжительность периода определяется эффективностью разработки активных движений. Больной должен находиться под динамическим врачебным наблюдением. Хирург и специалист по реабилитации определяют программу увеличения нагрузки, очередность физиотерапевтических процедур.

Микрохирургия в травматологии и ортопедии

Использование в клинической практике средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала позволяет качественно повысить точность хирургических манипуляций. Ключевым этапом микрохирургической операции является ручной микрососудистый шов. Как известно, необходимость его наложения наиболее часто возникает при травмах конечностей, поэтому основной областью применения микрохирургии является травматология и ортопедия.

Выделяют четыре основных направления использования микрохирургической техники в травматологии и ортопедии.

1. Экстренные операции при травмах конечностей с нарушениями периферического кровообращения (обширные повреждения мягких тканей, тяжелые травмы кисти, переломы и др.): полные и неполные отчленения сегментов, требующие их приживления. В связи со сложностью операции реплантацию и реваскуляризацию сегментов верхней конечности считают показанной при от-членении большого пальца, кисти, верхней конечности, при отчленении пальцев у молодых женщин, а также при множественных отчленениях пальцев. Во всех случаях учитывают характер и локализацию повреждения, возраст, профессию больного и его желание и готовность к длительному, трудному, нередко многоэтапному лечению. Техника экстренных микрохирургических операций предусматривает восстановление всех поврежденных структур, а масштаб и особенности вмешательства определяются условиями его выполнения, характером и уровнем повреждения. Окончательные результаты операции определяются достигнутым объемом активных движений пальцев, степенью восстановления кожной чувствительности и полнотой социальной реабилитации пострадавших (восстановление трудоспособности). Хорошие и удовлетворительные результаты экстренных микрохирургических операций могут быть получены более чем у 50 % оперированных.

2. Вмешательства на периферических нервах. Использование оптического увеличения открыло в хирургии периферических нервов новые перспективы, позволив соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30—-70 % представлен соединительной тканью, что является одной из при-175

чин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон. Применение оптического увеличения повышает точность оценки состояния пучков, облегчает выделение нервов и их тончайших разветвлений из рубцов. Использование микрохирургической техники позволяет улучшить исходы операций на нервах.

3. Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов. Принципиально новые возможности открылись в пластической и реконструктивной хирургии конечности в связи с возможностью свободных пересадок комплексов тканей, питающихся через один сосудистый пучок, с восстановлением их кровообращения путем наложения микрососудистых анастомозов. В развитии этого направления в настоящее время можно предложить две основные тенденции. Первая — использование “пассивных” трансплантатов для одномоментного закрытия значительных дефектов мягких тканей и костей. Приживление пересаженных тканей свидетельствует об успехе операции. Подобные вмешательства могут выполняться при остеомиелите длинных трубчатых костей, хронических язвах, ожогах, обширных рубцах конечностей. Наиболее часто в качестве “пассивных” трансплантатов используют паховый лоскут, тыльный лоскут стопы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Более сложна пересадка комплексов тканей с “активной” функцией, предназначенных для замещения одного из необратимо поврежденных звеньев биомеханический цепи “мышца—сухожилие—сустав—палец”. Операции направлены прежде всего на восстановление активных движений пальцев кисти, причем вживление трансплантата является лишь ближайшей задачей. Успех определяется тем, в какой мере будут восстановлены движения руки. Например, пересадка пальцев стопы на кисть, трансплантация II пястно-фалангового сустава при дефектах суставных концов костей, образующих пястно-фа-ланговые суставы.

4. Микрохирургический шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. Качество шва сухожилия повышается путем дополнительного сопоставления его краев микронитью. Метод значительно улучшает результаты шва сухожилий сгибателей пальцев в критической зоне кисти.

Подготовка и оснащение бригады. Создают бригаду из хирургов, имеющих опыт работы в хирургии кисти. Оснащение включает операционный микроскоп, специальный микрохирургический инструментарий и ультратонкий шовный материал (нити 8/0 и 10/0), а также бинокулярную лупу с волоконным осветителем (ЛБВО-2). Используют разнообразные инструменты, наиболее важными из которых являются микроиглодержатели, микропинцеты, микро-

хирургические ножницы, микрососудистые зажимы, ирригаторы, микробужи и др.

Для шва сосудов диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9—10/0 с круглой атравматической иглой различных типов. Выбор иглы зависит от размеров сосуда и толщины его стенки. Более тонкие нити 11/0 пригодны для сшивания сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при шве отдельных мелких пучков нерва при свободных пересадках мышц с целью их реиннервации. При операциях на периферических нервах используют нити 8—9/0 с режущей иглой.

Важное значение имеет индивидуальная подготовка микрохирургов с отработкой элементов микрохирургической техники в эксперименте. Приобретение соответствующих навыков является также, обязательным. Для овладения основами микрохирургической техники необходимо около 6 мес практически ежедневных тренировок. Хирург должен уметь оперировать и правой, и левой рукой, овладеть высоким мастерством. Работа хирургов должна быть хорошо организована и оснащена всем необходимым.

Постоянная готовность микрохирургической бригады к проведению операции - обязательное условие, ибо ишемические изменения тканей при невосстановленном кровообращении кисти или пальцев становятся необратимыми.

После микрососудистых операций в течение 7—10 сут сохраняется опасность тромбоза микроанастомозов, что влечет за собой повторные операции. Поэтому микрохирургические инструменты какое-то время сохраняют в стерильном состоянии в специальной параформалиновой камере. Комплект инструментов для операций на кисти в отдельной укладке и операционное белье в биксах стерилизуют и хранят в постоянной готовности.

Внутригоспитальная сортировка больных. Предварительный отбор больных, поступающих в порядке скорой помощи для микрохирургических вмешательств, проводят хирурги дежурной бригады, которые должны хорошо знать особенности клинической и инструментальной диагностики нарушений периферического кровообращения и иннервации при травмах кисти и пальцев. Окончательные показания к операции определяет микрохирург-травматолог.

Создание оптимальных условий работы в операционной. Ультратонкие микрохирургические процедуры требуют от хирурга большого напряжения и, как правило, являются длительными. Поэтому качество работы во многом определяется созданием оптимальных условий работы.

Операции проводят в полной тишине в отдельной операционной. Для удобства работы хирурга используют кресло со спинкой и специальный стол, с опорой по всей длине предплечья и кисти. Хирургу помогают не менее двух опытных ассистентов и операционная сестра. В операционную бригаду включают и так называемого “нестерильного” ассистента.

При операциях, продолжающихся 10 12 ч, возможны 5-минутные перерывы для питания хирургической бригады и смены операционного белья. Больному обеспечивают полноценное анестезиологическое пособие, а также динамическое наблюдение за основными показателями, характеризующими свертываемость крови.

Послеоперационный период в связи с возможностью тромбоза микроанастомозов и опасностью возникновения кровотечения при гепаринотерапии приобретает особо важное значение. За больным устанавливают постоянное наблюдение и тщательно следят за состоянием периферического кровообращения пальцев (кисти) — каждый час в первые трое суток после операции и каждые 3 ч в последующие 5-7 дней.

Динамическое наблюдение за больным проводят дежурный врач (периодически) и постовая сестра (постоянно). Такой контроль не может быть обеспечен средним медицинским персоналом всех отделений, поэтому необходима организация специализированного отделения хирургии кисти (или выделение отдельных палат).

Микрохирургические операции при травмах кисти. Наиболее частой микрососудистой операцией является реплантация пальца. Реплантацией называют хирургическое вмешательство, выполненное при полном отчленении части конечности или пальцев. Она включает сопоставление и фиксацию костных отломков, анастомозирование артерий, вен, нервов, шов мягких тканей.

Кроме того выполняют реваскуляризацию (микроартериорафию), или восстановление артерий пальца (кисти). Сравнительно редко необходимо восстановление вен пальца (кисти) при нарушениях венозного оттока (микрофлеборафия). Возможны также первичные реконструктивные операции (пересадка комплексов тканей с микроанастомозами). Самостоятельной операцией часто является восстановление пальцевых нервов. Ее проводят, главным образом, при резаных ранах ладони и пальцев. В то же время микроневрорафию можно выполнять и при других повреждениях.

При осмотре поврежденных сосудов и нервов под микроскопом (микрохирургическая ревизия ран) в сравнении с обычным осмотром можно получить новую информацию и отказаться от микрохирургической операции.