2. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикулыпищевода—ограниченныевыпячиваниястенки пищеводаврожденногоилиприобретенногохарактера. Предполагается, чтовозникновениедивертикуласвязаносослабостью стенкипищевода, возникающейнестольковсвязисврожденной неполноценностью мышечной оболочки, сколько вследствие снижениямышечноготонусаиутраты механическойпрочности соединительнотканного каркаса при старении организма. Доказательствомтомуслужитвозрастаниедивертикуловвстаршихвозрастныхгруппах. Поэтомуразличаютдивертикулыприобретенные и врожденные, встречающиеся сравнительно редко. Различают также дивертикулы истинные и ложные. Истинными дивертикулами считают такие, стенка которых содержит все элементы стенки пищевода, а ложными — те, стенка которых лишена мышечного слоя. Ложные дивертикулы в прогностическом отношении хуже истинных, поскольку они могут легко растягиваться, ущемляться и перфорировать.

Принятоделениедивертикуловпомеханизмуихвозникновения на пульсионные, тракционные и пульсионнотракционные. Предполагается, что пульсионные дивертикулы появляются в связисповышениемдавлениявпищеводевследствиенарушения координации между актом проталкивания пищевого комка иоткрытиемжелудочногосфинктера. Притракционныхдивертикулах пищевода наряду с повышением внутриполостного давления имеет значение растяжение его стенок снаружи периэзофагеальными рубцовыми тяжами. По своему происхождению, таким образом, тракционные дивертикулы бывают смешанного тракционно-пульсионного генеза.

По расположению выделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, эпибронхеальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные) и другие, более редкой локализации. Пограничные дивертикулы наблюдаются у 1,3, верхней трети грудного отдела пищевода— у 7,1, средней —у 71,1, нижней — у 9,8, наддиафрагмальные

— у 8,5, поддиафрагмальные — у 2,2% больных (Л. Г. Розенфельд, 1965).

Дивертикулы пищевода наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. Нередко они сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, желчно-

каменной болезнью (Э. Н. Ванцян, Н. Н. Каншин, 1964; Л. . Лазаревич, 1965 и др.).

Клинико-диагностическая программа.

1. Следует подчеркнуть, что анамнез при дивертикулах пищевода длительный и нехарактерный. При небольших дивертикулахвтечениерядалетклиническиепроявленияэтого заболевания выражены слабо. Они выражаются в ощущении царапания в горле, периодически появляющегося сильного кашля, усиленном отделении густой и вязкой слюны. Лишь при увеличении размеров дивертикула появляется дисфагия, ртрыжка, рвота, непереносимыйзапахизорта. Черезнесколько часов после еды можетвозникнуть регургитация и попадание в рот непереваренной пищи. При фарингоэзофагеальных дивертикулах возникают симптомы, сходные с признаками опухолисредостения. Тогдаонипроявляютсясимптомамирезко выраженнойкомпрессииввиденарушениядыхания, дисфонии, невралгии, венозном застое и синдроме Горнера.

Таким образом, клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и зависит от их размеров илокализации.

2.Наиболее ценную диагностическую информацию дает рентгенологическое исследование пищевода и особенно рентгенокинематография.

3.Иногда возникает необходимость в дополнительной эзофагоскопии, которая показана (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968): а) при необходимости определения слизистой оболочки пищевода (сопутствующий эзофагит при дивертикулите); б) длядифференциальнойдиагностикискардиоспазмомигрыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы; в) приналичии полипоза или других доброкачественных заболеваний; г) при подозрении на рак,

Следовательно, диагноз дивертикула пищевода является клинико-рентгенологическим диагнозом.

Осложнения.

1.Наиболее частым осложнением является дивертикулит. Он связан с застоем пищи в дивертикуле и раздражением его стенки продуктами гниения. При этом усиливаются боли, нарастает дисфагия и повышается температура.

2.Перфорация дивертикула с развитием медиастинита, эмпиема плевры, эзофаготрахеального и эзофагобронхиального свища.

3) Кровотечение. Кровотечение из дивертикула встречается относительно редко.

Консервативное лечение направлено на:

1)предупреждение или уменьшение застоя в дивертикуле,

2)профилактику и лечение эзофагита и дивертикулита.

1.Диета щадящая как в отношении консистенции, так и температурыпринимаемойпищи. Приемпищи4— 5 развсутки, последний прием не позднее чем за 4 часа до сна.

2.Перед приемом пищи рекомендуется проглотить 1—2 чайныеложкирастительногомасла, послееды— 0,5—1 стакан минеральной воды.

3.При дивертикулите препараты, угнетающие желудочную секрецию: 0,1% атропин в каплях, пипольфен.

4.С целью очищения дивертикула 1 % раствор перекиси водорода с добавлением 1 капли ментола как обволакивающее и 10% раствор азотнокислого серебра по 10 капель на 1 чайную ложку 3 раза в день как дубящее (Hacker).

5.Привыраженныхявленияхдисфагиивжелудоквводится назогастральный зонд для кормления до стихания воспалительных явлений и проводится антибиотикотерапия.

6.При затрудненном опорожнении дивертикула и эзофагоспазме бужирование пищевода и устья дивертикула под контролем эзофагоскопа.

Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано:

1.При больших дивертикулах (более 2 см).

2.При небольших дивертикулах (менее 2 см), но с длительной задержкой в них контрастного вещества.

3.При наличии дивертикулита.

4.При выраженной тяжелой клинической картине независимо от величины дивертикула.

5.При осложненных дивертикулах (свищи, изъязвления, кровотечение, перфорации, полипоз, рак).

Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от расположения и вида дивертикула.

1.В зависимости от локализации дивертикула пищевода применяются различные хирургические доступы. Так, при фарингоэзофагальных дивертикулах разрез делается вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосковой мышцы, при бифуркационных дивертикулах

Рис. 3. Удаление шейного дивертикула пищевода:

а ) отсечение дивертикула после прошивания; б) наложение второго ряда швов на стенку пищевода.

используетсяправостороннийтрансплевральныйдоступвIV— V межреберье, при эпифренальных дивертикулах — в VII межреберье справа или слева в зависимости от стенки, на которой расположен дивертикул.

2.Дляоблегченияобнаруженияпищеводавнеговводятбуж или зонд. Поиски дивертикула облегчает обнаружение феномена расширенных вен над его стенкой (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) илиметодраздуванияпищевода(Ниссен, 1958).

3.Выделение дивертикула проводят очень осторожно, без насилия, так как стенки дивертикула очень тонки и иногда состоят из одной слизистой.

4.Шейка дивертикула прошивается аппаратом УКЛ-40 или НЖК. При отсутствии аппарата на шейку дивертикула накладывают два мягких зажима, между которыми шейку пересекают. Вэтихслучаяхслизистуюпищеводаушиваютлибо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами внутрь просвета.

5.После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, инвагинируя ими первый ряд (рис. 3), и ушивают медиастинальную плевру. Плевральная полость дренируется трубкой, на шее в рану вводится резиновый