а |
|
б |
|
|
|
Рис. 40. Способ радикального хирургического лечения ТПС (схема этапов операции): а — свищ прошит двухрядным механическим швом и пересечен, мобилизован лоскут тимуса на сосудистой ножке, б — фиксация ткани тимуса к трахее узловыми швами в виде «заплаты»: 1 — пищевод; 2 — линии трахео- и эзофагорафии; 3 — трахея; 4 — тимус; 5 — a. thymica; 6 — v. thymica; 7 — мышечно-адвентициальный шов пищевода (2 ряд); 8 — тимотрахеопексия в виде «заплатки»; 9 — tr. brachiocephalicus
Просвет трахеи при таком способе разобщения ТПС не суживается, и дефект ликвидируется за счет пищеводной стенки (участок свища) и ткани тимуса. При сочетании ТПС с РСТ возможны как одномоментное радикальное вмешательство с разобщением свища, ушиванием дефекта пищевода и ЦРТ с межтрахеальным анастомозом, так и значительно менее травматичное этапное лечение. На первом этапе проводится радикальное разобщение ТПС и больному обеспечивается адекватное питание, а на последующих этапах выполняется трахеопластика с использованием Т-образного стента.
Опухоли трахеи
Различают доброкачественные и злокачественные, первичные и вторичные опухоли трахеи. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи, вторичные являются результатом инвазивного роста рака гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, тимуса, лимфатических узлов средостения. В клинической практике первичные опухоли трахеи встречаются очень редко: 0,1 случай на 100 000 населения. Для сравнения частота развития рака легкого — 70 на 100 000 населения, т. е. в 700 раз чаще. Известно свыше 20 видов первичных опухолей трахеи. У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли, у взрослых частота возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей примерно одинакова. Более 50 % доброкачественных опухолей трахеи у детей — папилломы, реже встречаются фибромы, аденомы, гемангиомы. У взрос-
61
лых преобладают папилломы, фибромы аденомы, реже встречаются лейомиомы, миобластомы, лимфангиомы, невриномы, хондромы, липомы.
а |
б |
в |
Рис. 41. Рентгенэндоскопическая диагностика опухолей трахеи:
а — аденома трахеи в области устья ЛГБ (ВТБС); б — аденокистозный рак трахеи (ВТБС); в — аденома надбифуркационного отдела трахеи (РКТ)
Клинически доброкачественные опухоли проявляются сухим кашлем, ощущением ИТ в горле, затруднением дыхания при нагрузке. Возможно внезапное закрытие растущей на ножке опухолью просвета трахеи с развитием асфиксии или устья ГБ с гиповентиляцией или ателектазом легкого. Первичные злокачественные опухоли трахеи составляют примерно 0,1–0,2 % всех злокачественных опухолей и встречаются преимущественно у женщин. Наиболее часто диагностируется аденоки-
стозный рак (цилиндрома), реже — плоскоклеточный рак, крайне редко — саркома, лимфосаркома и гемангиоперицитома. Все раковые опухоли независимо от размеров прорастают через стенку трахеи и выходят за ее пределы, причем экстратрахеальная порция опухоли может быть больше внутрипросветной. При эндоскопии экзофитная опухоль в просвете трахеи определяется как «плюс-ткань» в виде бугристых грибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний, суживающих ее просвет. При инфильтративном росте эндофитная опухоль выглядит как плоское или бугристое выбухание, суживающее просвет трахеи с какой-либо стороны или циркулярно. Слизистая оболочка в зоне изменений — рыхлая, легко кровоточит, лишена респираторной подвижности. Аденокистозный рак трахеи отличается относительно медленным ростом опухоли, поздним проявлением клинических признаков при достижении опухолью больших размеров, чувствительностью к лучевой терапии. К псевдоопухолям трахеи относятся эктопия ткани щитовидной железы в ее стенку, отложение амилоида (амилоидоз). Общепринятой классификации злокачественных опухолей трахеи нет, и в последнем издании «Классификации международного противоракового союза» она не приводится. В. П. Харченко (2006) предлагает оценивать критерий Т не
62
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
по глубине проникновения в стенку, а по протяженности опухолевого поражения трахеи: Т1 — до 2 см, Т2 — 2–6 см, Т3 — более 6 см. Это рационально, поскольку опухоли более 6 см нерезектабельны. Выявление единичных метастазов в регионарных лимфоузлах (паратрахеальных, трахеобронхиальных, параэзофагальных на уровне трахеи) и шейных соответствует значению N1, а наличие множественных, с образованием конгломератов метастазов — значению N2. Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначается символами М0 или М1 соответственно. Стадия I соответствует значениям Т1N0М0, стадия II — Т2N0М0
и Т1–2N1М0, стадии III отвечают значения Т3 и N2, стадии IV — значение М1. От начала формирования доброкачественной опухоли до появления
первых респираторных симптомов проходит обычно 1–2 года, а при злокачественной — всего 6–8 мес. Пациенты жалуются на кашель с ощущением ИТ в трахее, кровохарканье, осиплость голоса, дисфагию. При сужении просвета трахеи до 6–5 мм присоединяются одышка в покое и стридор. При прогрессировании опухоли и ее распаде возможно развитие фатальных осложнений: асфиксии или кровотечения. Диагноз опухоли трахеи основывается на результатах рентгенэндоскопического и гистологического исследований. ВТБС позволяет определить локализацию, размеры опухоли, взять биопсию, а РКТ — выявить наличие и особенности экстратрахеального роста опухоли (рис. 41). У больных с одышкой не-
ясной этиологии, с неподдающимся лечению обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой необходимо обязательно исключать опухоль трахеи, т. е. надо выполнить ВТБС и РКТ. Лечение опухолей трахеи.
Эндоскопическое одноили многоэтапное удаление доброкачественной опухоли на узкой ножке с помощью электрокоагуляции или лазерной вапоризации эффективно только у 60 % больных. Открытое оперативное удаление доброкачественных опухолей в объеме клиновидной, окончатой или циркулярной резекции трахеи (рис. 42) показано при наличии у них широкого основания вследствие угрозы развития неконтролируемого кровотечения или перфорации при эндоскопическом вмешательстве.
63
а |
б |
Рис. 42. Оперативное лечение опухолей трахеи:
а — ОРТ по поводу доброкачественной опухоли; б — ЦРТ в надбифуркационном отделе с формированием культи ЛГБ, межтрахеального анастомоза и концебокового анастомоза ЛГБ с промежуточным бронхом
Эндоскопическое удаление злокачественных опухолей носит паллиативный характер и всегда сопровождается рецидивом, но оно является оптимальным для устранения угрозы асфиксии. Лазерная фотодеструкция с эндостентированием проводится при неоперабельной первичной или вторичной опухоли и рационально при подготовке больного к радикальной операции — ЦРТ. При локализации опухоли в пределах одного сегмента проводится ЦРТ шейного или грудного отделов до 6 см с формированием межтрахеального анастомоза. При обширной резекции трахеи и ее бифуркации операцию можно завершить сложной реконструкцией с перемещением сегментов трахеи и крупных бронхов и их анастомозированием (рис. 42, б). После оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей всем больным проводят лучевую терапию: суммарная очаговая доза (СОД) = 44 Гр, разовая очаговая доза (РОД) = 2 Гр. При нерезектабельности опухоли показана радикальная лучевая терапия: СОД = 60–70 Гр. Химиотерапия при злокачественных опухолях трахеи не эффективна. Послеоперационная летальность составляет 10–15 %. При комбинированном лечении аденокистозного рака 5-летняя выживаемость — 60–85 %, а плоскоклеточного — только 40 % (М. И. Давыдов, 2006; В. П. Харченко, 2006).
Заключение
64
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Современные возможности инструментальной диагностики и хирургического лечения заболеваний и травм трахеи позволяют надеяться на прогресс в данной области хирургии. Остается актуальной проблема раннего распознавания трахеальной патологии, особенно опухолевых поражений, РСТ и ТПС. Для этого необходимо, чтобы знаниями по патологии трахеи обладали врачи разных специальностей, в первую очередь, участковые педиатры и терапевты, фтизиопульмонологи и общие хирурги, которые обычно и направляют больных для обследования в специализированные центры. Применение в диагностическом процессе РКТ, МРТ, ВТБС, морфологического исследования позволяет оценить характер патологического процесса как в стенке трахеи, так и в паратрахеальных тканях, своевременно поставить диагноз и назначить адекватное лечение в плановом порядке. Поздняя диагностика обтурирующих заболеваний и травм трахеи приводит к их осложненному течению и необходимости выполнения ургентной трахеостомии, которая, спасая жизнь пациенту, может стать причиной развития тяжелых осложнений.
Развитие трахеобронхиальной хирургии, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций позволяют сегодня выполнять реконструктивные вмешательства как на самой трахее, так и на ее бифуркации и главных бронхах. Пока не созданы надежные протезы, позволяющие замещать сегмент трахеи при ее обширных поражениях, хотя достижения в области тканевой инженерии вселяют определенный оптимизм в развитии данного направления хирургии. Первый опыт успешной аллотрансплантации трахеи с сохраненным кровоснабжением значительно расширил возможности радикального хирургического лечения, в первую очередь, ее тотальных рубцовых поражений. Сегодня есть все основания считать, что трахеобронхиальная хирургия будет развиваться и становиться все более эффективной. Условиями достижения хороших результатов трахеобронхопластических операций являются высокий уровень хирургической техники, реанимационно-анестезиологи- ческого обеспечения и высокопрофессиональная эндоскопическая поддержка на этапе предоперационной подготовки, периоперационного и послеоперационного периодов в условиях специализированных центров торакальной хирургии.
65