Другие патологические состояния

Адгезивный капсулит. Патологическое состояние, часто именуемое "замороженное плечо" развивается вследствие посттравматического слипчивого воспалительного процесса. В результате такого воспаления происходит образование спаек между капсулой сустава и хрящевой поверхностью головки. Это состояние проявляется болью и тугоподвижностью сустава. На обычных рентгенограммах достоверно определить это состояние не представляется возможным. В некоторых случаях отмечается лишь невыраженный остеопороз головки плеча. Методом выбора является артрография, предпочтительнее с двойным конрастированием. На артрограмме определяется неравномерное уменьшение полости суставной сумки, а иногда ее почти полная облитерация, особенно в области подмышечного и подлопаточного заворотов.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми. По механизму травмы они могут быть прямыми (удар по плечу) и непрямыми (падение на локоть, кисть, метание гранаты).

В зависимости от места перелома смещение отломков различное. При переломе выше места прикрепления дельтовидной мышцы (дельтовидная бугристость - расположена на середине переднелатеральной поверхности тела плечевой кости) проксимальный отломок занимает положение бокового приведения под действием большой грудной и широкой мышцы спины. При переломах ниже прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок вследствие тяги этой мышцы устанавливается в положении бокового отведения.

Локтевой сустав

Травма локтевого сустава может произойти в любом возрасте, но особенно характерна для детей. Игры и спортивные занятия у детей и подростков часто приводят к травмам локтевого сустава.

При обследовании пострадавшего с подозрением на повреждения в области локтевого сустава обычно выполняют перед-незадний прямой и боковой снимки, иногда дополняемые косыми проекциями.

Передне-задняя прямая проекция позволяет оценить состояние медиального и латерального мыщелков и надмыщелков, ямки локтевого отростка, головки и блока плеча, головки лучевой кости. В этой проекции следует также оценить важное анатомическое соотношение оси плеча и предплечья. В норме длинная ось предплечья формирует вальгусный угол в 15 градусов с осью плеча. Таким образом, предплечье отклоняется латерально, кнаружи от оси тела.

Пациент с острой травмой локтя не всегда может полностью разогнуть руку в локтевом суставе и в таком случае, на рентгенограмме в прямой проекции тени дистальной части плеча и проксимальной части предплечья будут накладываться друг на друга.

Удовлетворительное изображение этих структур в прямой проекции можно получить, выполняя два отдельных снимка дистальной части плеча и проксимальной части предплечья с наклоном трубки на 10 градусов, в соответствующую сторону.

На прямой рентгенограмме у детей очень важно оценить состояние 4 точек окостенения в области дистального конца плеча: головки мыщелка (появляется в возрасте 1 - 2 года), медиального надмыщелка (в 4 года), блока (в 8 лет) и латерального надмыщелка (в 10 лет). Знание сроков появления этих точек и их нормального положения является важным фактором правильной интерпретации рентгенограмм у детей при травме. Смещение любой из этих точек является признаком определенного типа перелома или вывиха. Например, если у ребенка 4-6 лет определяется костная структура в области блока (т.е. в период, когда еще не должно быть точки оссификации в этой области) и не видна точка окостенения медиального надмыщелка на своем месте, это означает, что медиальный надмыщелок оторван и смещен в полость сустава.

На боковом снимке области локтевого сустава можно оценить состояние локтевого отростка, переднего края головки лучевой кости и плечелучевой сустав. Недостаточно отчетливо из-за суперпозиции костных структур определяется задний край головки лучевой кости и венечный отросток.

На боковом снимке (особенно у детей) надо правильно оценить конфигурацию и анатомические соотношения костей. Дистальный конец плеча у детей по конфигурации напоминает xоккейную клюшку. В норме угол между плечевой костью и головочкой составляет около 140 градусов. Кроме того, линия, проведенная по длинной оси проксимальной части лучевой кости пересекает центр головочки. Линия опущенная вдоль переднего края плечевой кости по кортикальной пластинке и продолженная вниз через сустав пересекает среднюю треть головочки. Нарушение этих соотношений служит признаком возможного перелома или вывиха.

Наконец, смещение жировой подушки локтевого сустава также является полезным диагностическим признаком наличия перелома. Жировая клетчатка заполняет свободные пространства внутри сустава между синовиальной и наружной оболочкой суставной капсулы. Обычно эта внутрисуставная клетчатка скрыта в ямке локтевого отростка и в венечной ямке. В норме, передняя жировая подушка может определяться в виде тонкой полоски просветления вдоль переднего края дистальной части плеча, а задняя жировая подушка, которая лежит глубоко в локтевой ямке, не видна на боковом снимке. В случае, если она становится видимой, а передняя жировая подушка смещена кпереди, этот признак (положительный симптом жировой подушки), указывает на высокую вероятность внутрисуставного перелома (90%) без существенного смещения отломков.

Жировая клетчатка раздвигается и смещается при кровоизлиянии в синовиальную полость. В случае, если нарушена целость суставной капсулы (вывихи, переломы со значительным смещением) симптом "жировой подушки" не проявляется.

У травмированного пациента иногда очень трудно выполнить рентгенографию в истинно боковой проекции. При правильной укладке и плечо и предплечье должны точно находиться в плоскости, параллельной кассете. Даже небольшое отклонение плеча от этой плоскости может в значительной степени вызвать проекционные искажения и обусловить диагностические ошибки.

Проекция для визуализации головки лучевой кости - вариант укладки для боковой проекции с наклоном трубки на 45 градусов в сторону плеча. Эта проекция позволяет избежать недостатки стандартной боковой проекции, так как изображение головки луча смещается вентрально и освобождается от наложения тени венечного отростка. Кроме головки луча, в этой проекции отчетливо определяются головка мыщелка плеча, венечный отросток, плечелучевой и плечелоктевой суставы, а, следовательно, невыраженные переломы этих структур, которые могут быть скрыты в других проекциях.

Другие методики также могут быть эффективными в характеристике травмы локтя. Артрография с двойным контрастированием, обычно в сочетании с томографией, полезна в обнаружении повреждений хряща, синовиальных и капсулярных патологических изменениях, внутрисуставных костно-хрящевых тел.

В последние годы методом выбора в диагностике повреждений связок, сухожилий, повреждений суставного хряща и небольших переломов без смещения стала МРТ.

Травма локтевого сустава

Переломы в области локтевого сустава

Переломы нижней трети плеча встречаются в 14,6% всех переломов плеча.

Основываясь на вовлеченности анатомических структур, переломы дистального конца плечевой кости можно разделять на надмыщелковые, чрезмыщелковые и внутримыщелковые (супракондилярные, транскондилярные, интеркондилярные), а также переломы медиального и латерального надмыщелков, головки плеча и блока.

По наиболее распространенной классификации выделяют: надмыщелковые (внесуставные), чрезмыщелковые (внутрисуставные), переломы мыщелка и надмыщелков.

Разделение внутрисуставной и внесуставной частей дистального отдела плечевой кости является чрезвычайно важным в диагностике, лечении и прогнозировании исходов травмы этого отдела.

Мюллером (Muller, 1979) предложена классификация, удобная в практическом применении, так как разделяет внутрисуставные и внесуставные переломы.

Внесуставные (надмыщелковые, мыщелковые)

1. Отрывные переломы медиального и латерального надмыщелков.

2. Простой надмыщелковый перелом.

3. Оскольчатый надмыщелковый перелом.

Внутрисуставные - чрезмыщелковые

1. Перелом блока.

2. Перелом головки мыщелка.

Внутрисуставные - бикондилярные, интеркондилярные

1. У-образный бикондилярный (обоих мыщелков) перелом.

2. У-образный внутримыщелковый перелом с надмыщелковым оскольчатым переломом

3. Комплексный

4. внутри и внесуставной многооскольчатый перелом.

Как правило, не возникает трудностей в диагностике этих переломов у взрослых по снимкам в прямой и боковой проекциях. Лишь иногда проводят томографическое исследование для оценки многооскольчатого перелома и точной локализации отломков.

С другой стороны, у детей диагноз может вызывать трудности в связи с вариабельностью развития точек окостенения. Обычно достаточно двух стандартных проекций, хотя линию перелома труднее проследить в прямой переднезадней проекции, чем в боковой проекции.

У детей в возрасте от 3 до 10 лет наиболее часто встречается надмыщелковые переломы. Экстензионный перелом вследствие падения на вытянутую руку в состоянии переразгибания составляют 95% переломов дистального конца плеча у детей. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди кверху и кзади. Дистальный фрагмент под влиянием сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а проксимальный - кпереди. Сместившиеся отломки могут сдавливать плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры.

При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома косо направлена снизу и сзади кверху и кпереди. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади. Между отломками образуется угол, открытый кпереди.

Отрывы медиального надмыщелка (у детей - апофиза) происходят чаще всего в результате одиночного чрезмерного усилия или постоянных микротравм при метании спортивных снарядов или других предметов. К медиальному надмыщелку крепятся все сгибатели запястья, поэтому оторванный фрагмент подвергается воздействию этих мышц. Авульсионные переломы медиального надмыщелка принято разделять на три стадии, в зависимости от степени смещения оторванного фрагмента.

1 стадия - минимальное смещение;

2 стадия - смещение в дистальную сторону;

3 стадия - интерпозиция апофиза между блоком плечевой кости и венечным отростком локтевой кости.

При смещениях апофиза, соответствующих 2 и 3 стадиям, происходит частичный или полный разрыв суставной капсулы.

Отрывные переломы латерального надмыщелка происходят редко и в основном связаны с падением на руку и вывихом предплечья. Изолированное положение латерального апофиза надмыщелка на рентгенограмме после вправления вывиха, не всегда означает патологическое состояние (как уже упоминалось, срок синостозированияэтого апофиза наступает в возрасте 10 лет). Диагностическое значение у детей имеет только смещение этого апофиза, оцениваемое обязательно по рентгенограммам в двух проекциях.

Перелом латерального мыщелка плеча. Это вторая по частоте травма в области локтевого сустава у детей. У взрослых переломы части мыщелка происходят не часто и, как правило, связаны с прямой травмой. Диагностика их и характерное смещение фрагментавверх и по ширине обычно не вызывает затруднений.

У детей в возрасте до 8-10 лет переломы латерального мыщелка происходят своеобразно и анализ патологических нарушений может вызвать большие трудности. Плоскость перелома, как правило, проходит косо через мыщелок, сверху латерально - книзу и медиально между синостозированным эпифизом головки и несиностозированным эпифизом блока. В случае, если эпифизарный перелом неполный, неповрежденная часть эпифиза служит как бы "дверной петлей" (hinge) и удерживает отломок от существенного смещения, допуская лишь минимальное боковое смещение. Для адекватной оценки этого перелома, в современных условиях следует выполнять МРТ, для достоверного выявления неповрежденной части эпифиза вблизи интактной суставной поверхности . Такой перелом является стабильным и не требует оперативной фиксации фрагмента, даже если он достаточно больших размеров.

Если плоскость перелома доходит до суставной поверхности, вследствие воздействия боковой связки сустава, происходит существенное боковое смещение или даже ротация периферического отломка. Такой "нестабильный" перелом требует оперативного сопоставления и фиксации отломков.

У взрослых наиболее частой травмой в области локтевого сустава является перелом головки и шейки лучевой кости. Это повреждение происходит обычно при падении на вытянутую руку при супинационном положении предплечья. Травмирующая сила воздействует через лучевую кость, обусловливая давление головки луча на головку мыщелка плечевой кости

Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. Практически полезной с точки зрения тактики и прогноза лечения является следующая классификация (Mason M.L. 1954):

1 тип - переломы без смещения;

2 тип - переломы со смещением;

3 тип - оскольчатые (раздробленные) и со значительным смещением.

При раздробленных переломах и переломах со значительным смещением отломков (3 тип), нарушающих ротационную подвижность, сопоставление отломков невозможно и обычно производят резекцию головки лучевой кости.

Переломы головки и шейки лучевой кости без смещения могут иметь лишь минимальные рентгенологические проявления (косвенные рентгенологические признаки перелома): линия суммационного уплотнения поврежденных костных трабекул, незначительные неровности контура кортикальной пластинки. Эти признаки не всегда проявляются на снимках в стандартных проекциях, поэтому при острой травме локтевого сустава часто необходимо выполнять рентгенограммы в косых проекциях. Наиболее частым и явным косвенным признаком незначительных внутрисуставных переломов является симптом патологической задней локтевой жировой подушки.

Диагностика оскольчатых переломов головки луча со значительным смещением обычно не представляют трудностей. В некоторых случаях, все же приходится выполнять снимки в косых проекциях или рентгенограмму в специальной укладке для визуализации головки лучевой кости с целью уточнения характера перелома.

Переломы локтевого отростка происходят вследствие падения на согнутое предплечье или удара по локтевому суставу. При падении на предплечье локтевой отросток служит как бы центром шарнира, точкой приложения силы воздействующей на предплечье и силы натяжения сокращенной трехглавой мышцы плеча. Перелом, вызванный такой травмой, как правило, имеет поперечное направление и не сопровождается существенным смещением отломков.

Переломы, обусловленные прямым воздействием силы на локтевой отросток, бывают обычно оскольчатыми и со значительным смещением. Это обусловлено тем, что в результате такой травмы происходит полный разрыв фиброзных волокон вплетающихся в локтевой отросток, что вызывает значительное смещение костных фрагментов вследствие тяги сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Неполные переломы локтевого отростка или переломы с минимальным смещением могут недостаточно явственно проявляться на рентгенограммах и должно быть обращено особое внимание на выявление косвенных признаков перелома.