Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава

Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным диском, внутрису­ставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным орга­ном, рентгенологическое исследование во всех случаях касается обоих сочленений, с прове­дением функциональных рентгенограмм на разных фазах движения нижней челюсти.

В настоящее время наибольшее распространение получили: боковая рентгенограмма ви­сочной кости по методике Шюллера и боковая рентгенограмма сустава по методике Майера, послойная томография, зонография в положении привычной окклюзии и при открытии рта, а также методика ортопантомографии (рис. 20.23—20.30).

В норме форма костных суставных отделов с обеих сторон редко бывает одинаковой и со­ответствует друг другу.

Головки чаще всего имеют три варианта формы — узкую вытянутую, составляющую боль­шой угол с шейкой сустава; средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой; крупную, грибовидной формы.

Суставные впадины могут варьировать по высоте и ширине, а бугорки не только по этим показателям, но и по форме верхушки — остроконечная или плоская.

Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соответствуют друг другу, а форма головок и шеек часто связана с видом прикуса.

Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель нормальных внутрисуставных соотношений, который не зависит ни от выше указанных пара­метров, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внут­рисуставного отдела впадины, которым является Глазерова щель.

В норме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тон­кой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени мак­симальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает пере­дние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки нео­днородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две не­равные половины.

Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной тени кортикальных струк­тур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости. Суставной бугорок постро­ен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм, чет­кие контуры.

Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом кост-но-мозгового пространства в центре.

Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие слухового прохо­да. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущее сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление Глазеровой щели, по которой определяется задняя граница полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть тимпанической площад­ки образует впадину височно-нижнечелюстного сустава.

487

Рис. 20.23. Схема рентгенограммы по Шюллеру.

1 — передняя граница синуса; 2 — sutura petro-squamosa; 3 — клетки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — слу­ховой проход; 6 — клетки верхушки пирамиды; 7 — сустав нижней челюсти; 8 — клетки скуло­вой кости; 9 — грань пирамиды с eminentia arcuata; 10 — клетки чешуи височной кости.

Важным предметом рентгенологическо­го анализа является рентгеновская сустав­ная щель. Она формируется, в незначитель­ной степени, фиброзно-хрящевым покры­тием головки нижней челюсти и впадины и, в основном — внутрисуставным диском. Форма и размеры суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного дис­ка и внутрисуставные соотношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в пере­днем, среднем и заднем отделах, ширина рентгеновской суставной щели вариабельна в этих участках. Наибольшая толщина диска — в заднем отделе, наименьшая в среднем отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении привычной окклюзии наибо­лее широкая часть рентгеновской суставной щели — это ее задний участок, а наименее — пе­редний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее пе­редний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки. Ни при каких видах при­куса в норме головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находить­ся ниже уровня Глазеровой щели.

На зонограммах производятся следу­ющие измерения. Проводят исходную линию, соединяющую нижний край су­ставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45 градусов и по ним опреде­ляют ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем отде-

Рис. 20.24. Рентгенограмма по Шюллеру.

1 — слуховой проход; 2 — сустав нижней че­люсти; 3 — суставной бугорок; 4 — клетки сос­цевидного отростка.

488

Рис. 20.25. Схема рентгенограммы по Майеру.

1 — барабанная полость; 2 — наружный слуховой проход; 3 — суставной отросток нижней челюсти; 4 — скуловой отросток; 5 — передняя стенка слу­хового прохода; 6 — задняя стенка слухового про­хода; 7 — большое крыло основной кости; 8 — пе­реднее ребро пирамиды; 9 — край малого крыла основной кости; 10 —шиловидный отросток; 11 — canalis caroticus; 12 — верхушка пирамиды; 13 — задний край пирамиды; 14 — внутренний слухо­вой проход; 15 — улитка; 16 — sutura occipitomastuivea; 17 — колено синуса; 18 — ядро лабиринта; 19 — пещера; 20 — клетки сосцевид­ного отростка.

лах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхнос­тью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верзхней поверхностью суставной головки — верхнесуставная щель. Между задней поверх­ностью суставной головки и заднесуставным отростком — заднесуставная щель.

Если провести касательную к заднему скату суставного бугорка, можно измерить высоту суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины.

Рентгеноанатомические исследования позволяют выделить три наиболее часто встречаю­щихся у взрослых типа сочленений:

1. Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной

поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней ши­риной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка кпереди по отношению к горизонтальной плоскости.

2. «Плоский» сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским сустав­ным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка.

3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, харак­теризующийся глубокой и узкой суставной впади-

Рис. 20.26. Рентгенограмма по Майеру.

1 — скуловой отросток; 2 — суставной отросток нижней челюсти; 3 — canalis caroticus; 4 — внутренний слуховой проход; 5 — клетки сосцевидного отростка.

48В

Рис. 20.27. Послойная рентгеновская томография (через височно-нижнечелюстной сустав).

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — сустав­ной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.

ной, высоким узким и выпуклым суставным бу­горком, большим углом наклона головки мы-щелкового отростка к шейке, с выпуклой сус­тавной поверхностью головки.

Если необходимо точно количественно оценить костные элементы сустава или рент­геновскую суставную щель, горизонтали про­водят по касательной к вершине суставной впадины от верхней полуокружности наруж­ного слухового прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпен­дикуляра, пересекающего Франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпуклого уча­стка впадины, а передний и задний ее отделы

Рис. 20.28. Ортопантомограмма.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок.

'

Рис. 20.29. Зонография в положении закрытого (а) и открытого (б) рта.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — су­ставной бугорок; 3 — наружное слуховое отвер­стие.

— на уровне линий, расположенных под углом 45 градусов к перпендикуляру. Вели­чину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией поло­жение ее центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации — по изме­нению положения продольной оси мыщел-кового отростка по отношению к вертика­ли и горизонтали.

KT- u MPT-анатомия височно-нижнечелюстного сустава

КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных отделов суста­вов с анализом их положения по отношению друг к другу. Мягкотканные компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить КТ с контрастирова­нием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и аксиальной проекциях, в по­ложении привычной окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти. По завершении

исследования выполняются мультипла-нарные реконструкции. По реконструк­циям, выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти, определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку (рис. 20.30).

МРТ позволяет получать изображе­ния не только костных элементов, но

Рис. 20.30. КТ. Объемная реконструкция височно-нижнечелюстного сустава.

1 — суставной отросток нижней челюсти;

2 — суставной бугорок; 3 — наружное слухо­вое отверстие; 4 — скуловой отросток.

481

Рис. 20.31. Нормальная МР-анатомия ВНЧС.

1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4а — переднее утолщение сустав­ного диска; 46 — заднее утолщение суставно­го диска; 5 — биламинарная зона.

и связочного аппарата, капсулы, около­суставных структур, суставного диска. Все эти ткани визуализируются не толь­ко при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челю­сти (рис. 20.31-20.33).

Т1-ВИ обеспечивает хорошую види­мость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц, связок и костей. Косая са­гиттальная плоскость, проходящая параллельно восходящей ветви нижней челюсти, обычно показывает мыщелки в виде крючковидных структур. На Т1-ВИ низкий сигнал от надкостни­цы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная ямка имеют гладкую поверхность. В положе­нии закрытого рта мыщелки располагаются центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная гомогенная структура на Т1-ВИ. Незначительное уве­личение интенсивности сигнала в заднем утолщении диска определяется в 50 % случаев и должно учитываться, как изменение нормальной структуры внутрисуставного диска, только при изменении формы и местоположения мениска. При закрытом рте диск располагается между мыщелком нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между зад­ним утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов кпереди или кзади (см. рис. 20.33).

Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, при­крепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем сус­тавной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко обнаружить сустав­ной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из фиброэластического участка, соединенного с височной ко- ₂ За ЗЬ .Зс

Рис. 20.32. Схема височно-нижнечелюстного сустава.

1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; За — передний полюс суставного диска; ЗЬ — промежуточная зона суставного диска; Зс — передний полюс суставного диска; 4 — биламинарная зона; 5а — верхняя часть на­ружной крыловидной мышцы; 5Ь — нижняя часть наружной кры­ловидной мышцы; 6 — верхнее суставное пространство; 7 — верхнее суставное пространство.

402

Рис. 20.33. Нормальная позиция суставного диска.

стью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаружи­ваемые в биламинарных зонах, принадлежат эласти­ческим волокнам.

Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти.

При закрытом рте низкий сигнал от суставного диска и расположенных близко надкостни­цы мыщелка и височной ямки может вызывать определенные диагностические трудности. В этих случаях изображение мениска может быть улучшено небольшим приоткрыванием рта. Переднее смещение диска становится более различимым с увеличением открытия рта. Изоб­ражения, получаемые с открытым ртом, выполняют для оценки позиции и мобильности диска. При максимальном открытии рта головка мыщелка нижней челюсти достигает верхушки суставного бугорка, при этом диски располагаются над головками мыщелков, их промежуточ­ная зона располагается между суставным бугорком и головкой мыщелка нижней челюсти, а заднее утолщение диска располагается на уровне 14—15 часов.

В заключение можно сделать вывод о том, что лучевые методы при исследовании ВНЧС, применяемые только в сочетании друг с другом, дают практически полное представление о воз­можных как костных, так и мягкотканных патологических изменениях.