- •Список обозначений
- •Оглавление
- •Рентгенологические методы исследования
- •Частные рентгенологические методы
- •Методы радионуклидной диагностики
- •Принцип и диагностические возможности ультразвукового исследования
- •Магнитно-резонансная томография. Принцип и диагностические возможности метода.
- •Тепловое изображение. Принцип и диагностические возможности метода.
- •Литература
- •Введение
- •Физические свойства различных видов ионизирующих излучений
- •Клиническая дозиметрия
- •Разновидности доз и единицы их измерения
- •Основные стадии биологического действия ионизирующих излучений
- •Основные факторы, модифицирующие радиочувствительность
- •Радиобиологические принципы лучевой терапии опухолей
- •Оптимизация лучевых методов лечения злокачественных опухолей
- •Использование новых видов ионизирующих излучений
- •Режимы облучения и цитокинетические параметры
- •Новые режимы фракционированного облучения.
- •Радиосенсибилизация опухолей
- •Литература
- •Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей
- •Варианты лучевой терапии
- •Принципы лучевой терапии злокачественных опухолей:
- •Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии
- •Классификация методов лучевой терапии
- •Дозиметрическая характеристика методов лучевой терапии
- •Состав курса лучевой терапии
- •Лучевая терапия у детей
- •Клинико-радиобиологические аспекты лучевой терапии у детей
- •Фракционирование и другие методы повышения радиотерапевтического эффекта
- •Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью
- •Литература:
- •Классификация лучевых поражений
- •Медицинское облучение при лучевой терапии
- •Реакции и повреждения при лучевой терапии
- •Лучевые повреждения
- •Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей у детей
- •Лечение лучевых повреждений.
- •Радиационная защита при проведении лучевой терапии
- •Медицинское облучение при лучевой диагностике
- •Меры по ограничению медицинского облучения при лучевой диагностике
- •Литература:
- •Рентгенологическое исследование одс
- •Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы
- •Возрастные особенности скелета
- •Рентгеносемиотика изменений костей и суставов
- •Рентгеносемиотика изменений костей и суставов
- •Остеосцинтиграфия
- •Магнитно-резонансная томография
- •Ультразвуковое исследование
- •Лучевые симптомы воспалительного поражения кости
- •Лучевая диагностика опухолей костей
- •Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов
- •Литература
- •Дидактический материал, демонстрация слайдов:
- •Методы рентгенологического исследования легких
- •Радионуклидные исследования органов дыхания
- •Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких.
- •Лучевые признаки острых воспалительных процессы легких
- •Лучевые признаки хронических неспецифических воспалительных процессов в легких
- •Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания.
- •Лучевые признаки травматических повреждений легких.
- •Лучевые признаки опухолей легких
- •Лучевые признаки аномалий развития органов дыхания
- •Литература
- •Рентгенография
- •Рентгенологическая характеристика состояния сердца и его полостей
- •Рентгеновская компьютерная томография (кт).
- •Коронарография
- •Аортография
- •Ангиокардиография
- •Эхокардиография
- •Радиокардиография.
- •Лучевые признаки наиболее частых заболеваний сердца и крупных сосудов.
- •Заболевания кровеносных сосудов
- •Литература
- •Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:
- •Лучевые исследования пищеварительного канала
- •Лучевое исследование пищевода.
- •Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода
- •Лучевое исследование желудка.
- •Лучевые признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Лучевое исследование кишечника.
- •Лучевые признаки заболеваний тонкой кишки
- •Лучевое исследование толстой кишки.
- •Лучевые признаки заболеваний толстой кишки.
- •Рентгенологические исследования при острых брюшных катастрофах
- •Лучевое исследование печени и желчных путей
- •Лучевые признаки заболеваний печени
- •Лучевые признаки заболеваний желчного пузыря и желчных протоков
- •Лучевые исследования поджелудочной железы
- •Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.
- •Литература
- •Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы
- •Лучевая диагностика заболеваний паращитовидных желез
- •Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы
- •Лучевая диагностика заболеваний надпочечников
- •Введение
- •Ультразвуковое сканирование почек
- •Узи мочевого пузыря
- •Рентгенологические исследования
- •Экскреторная урография (эу)
- •Прямая пиелография
- •Цистография
- •Радионуклидные исследования
- •Радиоренография.
- •99MТ-дтпа выделяется исключительно гломерулярной фильтрацией. Получают изображение распределения данного рфп в паренхиме почек и графическую регистрацию трансфера препарата в почках.
- •Лучевая диагностика врожденных аномалий почек
- •Лучевая диагностика воспалительных поражений почек
- •Нефрологические заболевания почки
- •Конкременты
- •Опухоли почек.
- •Травмы почки
- •Тактика лучевого исследования при почечной колике
- •Литература
- •Введение
- •Артериальная ангиопластика
- •Борьба с патологическим тромбообразованием
- •Сосудистые эмболизации.
- •Вмешательства на желудочно-кишечном тракте.
- •Дренаж абсцесса.
- •Урорадиологические вмешательства.
- •Реканализация фаллопиевых труб
- •Вмешательства для ослабления боли.
Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы
Лучевая анатомия. Поджелудочная железа (ПЖ) – паренхиматозный инкреторный и экскреторный железистый орган, в котором различают головку, тело и хвост. Имеются передняя, верхняя и задняя поверхности. Вес 60-120 г. Длина 14-25 см.
УЗД, РКТ и МРТ. Подготовка к исследованию заключается в диете на протяжении 2-3 дней с исключением из рациона клетчатки (фруктов, овощей, хлеба и т.д.) и молочных продуктов.
Производится продольное, поперечное и косое сканирование. Размеры: головка – 11-32 мм, тело – 4-21 мм, хвост – 7-32 мм. Структура в норме средне- или мелкозернистая, однородная, эхогенность равномерная, сопоставимая с печенью. Протоковая система (Вирсунгов проток) диаметром до 1 мм.
Синтез гормонов. В островках Лангерганса имеется скопление особых клеток, располагающихся среди ацинарных. В островках Лангерганса выделяют четыре основных типа клеток:
инсулинпродуцирующие, или β-клетки, располагаются в центре островка, продуцируют инсулин, С-пептид, панкреастатин (последний тормозит продукцию инсулина, угнетает внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы, оказывает стимулирующее действие на секрецию глюкагона);
глюкагонпродуцирующие, или α-клетки, вырабатывают гормон глюкагон, повышающий уровень глюкозы в крови, кроме того, α-клетки вырабатывают пептид УУ, оказывающий ингибирующее действие на секрецию инсулина и глюкагона;
соматостатинпродуцирующие, или D-клетки;
РР-клетки (F-клетки), продуцирующие панкреатический полипептид, который, предположительно, угнетает секрецию желчи и инсулина.
Классификация эндокринных заболеваний поджелудочной железы
Сахарный диабет:
Тип I;
Тип II;
Ортоэндокринные функционирующие опухоли поджелудочной железы:
Глюкагонома;
Инсулинома (инсулома);
Соматостатинома;
ППома (ПП - панкреатический полипептид).
Параэндокринные опухоли:
Гастринома;
ВИПома (ВИП - вазоактивный интестинальный пептид;
Кортикотропинома;
Паратиренома;
Опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом .
Для установления диагноза заболевания ПЖ имеют значение данные дополнительных методов исследования:
УЗИ, РКТ и МРТ ПЖ.
Сцинтиграфия, ОФЭКТ.
Сахарный диабет. Поджелудочная железа условно здорового человека секретирует 40—50 ЕД инсулина в сутки. Инсулин начинает выделяться при концентрации глюкозы натощак 4,0-5,5 ммоль/л, а наибольший его выброс наблюдается при уровне глюкозы 15,0-25,0 ммоль/л. Ведущим диагностическим критерием сахарного диабета будет концентрация глюкозы в крови и ее изменение при нагрузочном тесте. Данные методов визуализации ПЖ малоинформативны, т.к. в большинстве случаев у больных не выявляется четкая корреляция между морфологическими изменениями ПЖ и тяжестью клинической картины болезни. Учитывая, что большинство островковых клеток расположено в хвосте ПЖ, можно отметить, что даже обширные разрушения других отделов железы могут не приводить к развитию заболевания.
|
Рис. 9. Рентгеновская компьютерная томограмма поджелудочной железы. Глюкагонома: объемное образование в области хвоста поджелудочной железы гиподенсивной структуры (стрелка). |
Глюкагонома. Глюкагонома – глюкагонсекретирующая опухоль, развивающаяся из α-клеток островков поджелудочной железы. Опухоль чаще бывает крупной, солидной, одиночной и располагается в теле или хвосте, редко – в головке поджелудочной железы. В физиологических условиях уровень глюкагонемии варьирует от 30 до 400 пмоль/л, возрастая при глюкагономе в 6-40 раз.
Гиперглюкагонемия обусловливает:
нарушение метаболизма белков в тканях;
снижение содержания аминокислот и цинка в крови и тканях, особенно в коже и слизистых, что является одной из причин их поражения.
Среди заболевших – 85% женщин.
Диагностика:
Клинические проявления — хроническая некролитическая мигрирующая эритема, умеренно выраженный сахарный диабет без предшествующего семейного анамнеза, снижение массы тела, депрессия.
Уровень глюкагона в плазме крови выше 400 пмоль/л.
Гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, гипоаминоацидемия.
УЗИ, РКТ, МРТ поджелудочной железы.
Сцинтиграфия с аналогом соматостатина — октреотидом (сандостатином), меченным радиоактивным ППп.
Суперселективная ангиография с одновременным забором проб крови (для определения уровня глюкагона) из правой печеночной вены до и после внутриартериальной стимуляции белковыми препаратами различных отделов поджелудочной железы.
Инсулинома. Инсулинома развивается из инсулинсекретирующих β-клеток и является наиболее частой причиной гипогликемической болезни, обусловленной органическим гиперинсулинизмом.
Инсулинома – доброкачественная аденома, солидная, чаще одиночная, иногда (15%) множественная. Около 10% опухолей злокачественные, склонные к метастазированию в печень или регионарные лимфатические узлы. Диаметр опухоли колеблется от 0,2 до 15,0 см, но в 75% случаев он не превышает 1,5 см. Четкой зависимости между размером опухоли и выраженностью клинического синдрома не обнаружено.
В качестве основного диагностического критерия применяется проба с голоданием. В условиях этой пробы развивается гипогликемия в течение первых суток. При наличии инсулиномы регистрируется:
снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л;
высокое содержание инсулина в плазме;
повышение уровня проинсулина и С-пептида в крови;
повышение инсулин/глюкозного индекса более 1,0;
положительная проба с толбутамидом (толбутамид стимулирует синтез и высвобождение инсулина из островковых клеток, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы). При проведении пробы внутривенно вводят 1 г толбутамида, затем определяют содержание глюкозы в крови натощак каждые 30 минут в течение 2 ч. У здоровых людей содержание глюкозы в крови после внутривенного введения препарата снижается на 30—50%, а через 30—60 мин возвращается к исходному уровню. При инсулиноме уровень гликемии за первый час снижается более чем на 50% и появляются клинические признаки гипогликемии, а уровень ИРИ повышается более чем в полтора раза;
положительная проба с лейцином (внутривенное введение 150 мг лейцина на 1 кг массы у здорового человека не влияет на содержание глюкозы и ИРИ. У половины же пациентов с органическим гиперинсулинизмом обнаруживается резкое повышение уровня инсулина и снижение содержания глюкозы).
После клинико-лабораторной верификации органического гиперинсулинизма проводится дифференциальная диагностика его вариантов, для чего используются:
РКТ — позволяет выявить инсулиному не более чем у 50% больных, а при диаметре опухоли менее 1,0 см. — у 25%;
МРТ, спиральная РКТ и эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы выявляют опухоль у 80-90% больных;
суперселективная ангиография поджелудочной железы (исследование ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) в сочетании с забором проб крови из ветвей воротной вены до и после стимуляции кальцием для определения в ней ИРИ - помогают уточнить локализацию инсулиномы и дифференцировать ее с гиперплазией β-клеток ~ у 100% больных.
На ангиограммах инсулинома определяется как образование с наличием мелких патологических сосудов и несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Процедура забора проб крови для определения ИРИ и С-пептида выполняется одновременно с проведением селективной артериографии поджелудочной железы.
Соматостатинома. Соматостатинома — редкая опухоль поджелудочной железы, которая кроме избыточного количества соматостатина секретирует также другие пептидные гормоны.
Диагностика:
Десятикратное и более повышение уровня соматостатина в крови, снижение уровня гликогена и инсулина в крови.
Проба с нагрузкой толбутамолом. При соматостатиноме преимущественно повышается концентрация соматостатина в крови.
Топическая диагностика с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и дуоденоскопии.
ППома. ППома — в большинстве случаев доброкачественная опухоль, секретирующая панкреатический полипептид (ПП) и локализующаяся преимущественно (93%) в головке поджелудочной железы. Повышение уровня панкреатического полипептида в плазме может быть обусловлено ПП-клеточной опухолью. Базальный уровень панкреатического полипептида в плазме не превышает 60 пмоль/л. Соматостатин и глюкоза снижают секрецию ПП, а голод, физическая нагрузка и острая гипогликемия заметно стимулируют.
Диагностика: исследование уровня панкреатического полипептида после стимуляции белковым завтраком или внутривенным введением секретина - в крови обнаруживается его повышение в десятки и сотни раз. УЗИ, РКТ, МРТ.