Глава1.Современноесостояниепроблемылучевойдиагностикитравмышейногоотделапозвоночникаи

ОЦЕНКЕЭФФЕКТИВНОСТИЕЕЛЕЧЕНИЯ(обзорлитературы)

Поврежденияшейногоотделапозвоночниказанимаютособоеместовструктуреспинальнойтравмы.Впервуюочередь,этообъясняетсяуникально-стьюанатомииэтойобласти,здесьнаходятсяжизненноважныеструктуры(стволмозга,верхниесегментыспинногомозга,позвоночныеартерии),много-образиемтравматическихформ(ПолищукН.Е.ссоавт.,2001;НуриевЗ.Ш.,2002;DingA.etal.,2011),высокойлетальностьюигрубойинвалидизациейпо-страдавших(КолесовС.В.,2005;StablerA.etal.,2001).Чащевсеготакойхарак-тертравмынаблюдаетсяпридорожно-транспортныхпроисшествиях.Навто-ромместепричин,приводящихкповреждениюшейногоотделапозвоночника,находятсяныряниеглубокоподводусмгновеннымизменениемнаправлениясразупослевхождения,резкиевстряхиванияголовыприпадениях;катаниенааттракционахвпаркеидр.(БарышА.Е., 2001)

Поврежденияверхнешейногоотделапозвоночникасопровождаютсяв52%неврологическимирасстройствами,так,переломызубовидногоотросткаупострадавшихв16–25%осложняютсяповреждениемспинногомозга,ав5,5–11,1% приводятклетальномуисходу(РамихЭ.А.,2004).

1. Анатомо-физиологическиеособенностишейногоотделапозвоночни-ка

Двапервыхшейныхпозвонкаявляютсясвязующимзвеноммеждучере-

помипозвоночнымстолбомирезкоотличаютсяотпятинижнихшейныхпо-звонков,какпостроению,такипофункции(БарышА.Е.,2001;УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю., 2004;Жарков П.Л.исоавт.,2008).

Первыйшейныйпозвонок–атлант–прилежиткоснованиючерепаине-посредственнопринимаетнасебятяжестьголовы.Повнешнемувидунапоми-наеткольцо,образованноепереднейизаднейдугами,соединенныхмеждусо-

бойбоковымимассами.Насвоейверхнейинижнейповерхностяхбоковыемас-сынесутсуставныеплощадки.Верхниеплощадкипредставляютсуставныеям-кидлясочленениясмыщелкамизатылочнойкости,нижниеплощадкибоковыхмассобразуютнижниесуставныеповерхностиокруглойформы,плоские,ско-шенныевнизивнутрь(другкдругу)инемногокзади(ГэллиР.Л.,2003;УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю.,2004;КолесовС.В., 2005;LeoneA.etal.,2000).

Второйшейныйпозвонокназываютаксиальнымилизубовиднымпозвон-ком.Аксисимеетболеемассивноразвитоетело,дугуитакжемассивныймощ-ныйостистыйотросток.Телоаксисанасвоейверхнейповерхностинесетзубо-видныйотросток.Сбокуотоснованиязубовидногоотростканаверхнейпо-верхностителарасполагаютсяверхниесуставныеповерхности.Онислужатдлясочлененияснижнимисуставнымиповерхностямиатланта.Нанижнейповерх-ностикорнейдугиинепосредственнонадугеимеютсянижниесуставныепо-верхностидлясочленениясверхнимисуставнымиотросткамиC_{IIIпозвонка.}В

зубовидномотросткеразличаютголовку,шейкуиоснование.Сперединаго-

ловкезубовидногоотросткаестьокруглойформысуставнаяповерхностьдлясочленениясямкойзубаназаднейповерхностидугиатланта.Сзадиназубо-видномотросткеимеетсязадняясуставнаяповерхностьдлясочлененияспопе-речнойсвязкойатланта(ПолищукН.Е.,2001).

НижниешейныепозвонкиC_III-C_{VIIимеют}относительнонизкиетеласбольшимпоперечнымдиаметром.Верхняяповерхностьтелшейныхпозвонковвогнутавофронтальнойплоскости,анижняя–всагиттальной.Возвышающие-сябоковыеучасткинаверхнейповерхностителобразуютлуновидныеили

крючковатыеотростки.Отзаднихучастковтелотходяткорнидуги.Верхниеповерхностикорнейдугобразуютглубокуюверхнююпозвоночнуювырезку.Нанижнейповерхностикорнейдугобразуетсяслабовыраженнаянижняяпо-звоночнаявырезка.Верхняяинижняявырезкидвухсмежныхпозвонковобра-зуютмежпозвонковоеотверстие.Черезэтиотверстиявыходятспинномозговыекорешки,корешковыеартерииивены.Вмежпозвонковыхотверстияхзалегаютспинальныеганглии.Дорзальноотпозвоночныхвырезокрасполагаютсясус-

тавныеотростки.Вшейныхпозвонкахчеткойграницымеждуверхнимииниж-нимисуставнымиотросткаминеимеется.Обаотросткапредставленыоднимкостныммассивомцилиндрическойформы,которыйвыдаетсякнаружиоткор-нядугиипредставляетсяпараллельноскошеннымиконцами.Скошенныеуча-сткиотростковиявляютсясуставнымиповерхностями.Суставныеповерхностиверхнихсуставныхотростковобращенывверхидорсально,анижних-внизивентрально,онипокрытыгиалиновымхрящом.Дорзальнозасуставнымиотро-сткамирасполагаетсяуплощеннаядужкапозвонка.Отсерединыдугидорзаль-норасположеностистыйотросток.ОстистыеотросткиC_III-C_{Vпозвонков}ко-роткие,слабонаклоненыкнизуираздвоенынаконцах.Поперечныеотросткишейныхпозвонковобразуютсядвумякорнями:передним–рудиментомребраизадним–собственнопоперечнымотростком,соединяясьвместе,составляютреберно-поперечныйотростокиограничиваютотверстиепоперечногоотрост-ка,черезкотороевС_I-C_{VIпозвонках}проходитпозвоночнаяартерия(Труфанов

Г.Е., РамешвилиТ.Е.,2006).

Затылочно-позвоночныйсуставголовыявляетсяпарным,образовансус-тавнымиповерхностямимыщелковзатылочнойкостииверхнимисуставнымиямкамибоковыхмассатланта,суставнаясумканатянутаслабо,прикрепляетсяпокраямсуставныххрящеймыщелковибоковыхмасс.

Атланто-аксиальныйсуставголовывключаетвсебячетыреобособлен-ныхсустава.Этопарныйсуставмеждунижнимисуставнымиповерхностямибоковыхмассатлантаиверхнимисуставнымиповерхностямиаксиса.Третийсустав–междупереднейсуставнойповерхностьюзубовидногоотросткаисус-тавнойямкойназаднейповерхностипереднейдугиатланта–называютсуста-вомКрювелье(Crieveillher)(УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю.,2004;AndersonD.G.,2006).Четвертыйсуставформируетсямеждузаднейсуставнойповерхностьюзубовидногоотросткаипоперечнойсвязкойатланта.Ватланто-аксиальномсуставесуставныеповерхностиатлантаиаксисавзаимновыпуклынавстречудругдругувсагиттальномнаправлении,соприкосновениесуставныхповерхно-стейпроисходитненавсемпротяжении,атолькопо“гребнюсоприкоснове-

ния”вместахнаибольшейвыпуклости.Свободноепространствоспередиисза-диотместасоприкосновениязаполненосиновиальнойжидкостью.

Сочленениенижнихшейныхпозвонков(C_II-C_VII)осуществляетсязасчетпарныхбоковыхмежпозвонковыхсуставовисоединениемтелприпомощимежпозвонковыхдисков.Межпозвонковыесуставыявляютсяистиннымисус-тавамимеждуверхнимиинижнимисуставнымиотросткамикаждыхдвухсо-

членяющихсяпозвонков.Из-забоковогорасположенияихназываютещебоко-вымисуставами.Всагиттальнойплоскостисуставыимеютвидщели,располо-женнойнаклонновпередивверх.Телашейныхпозвонковсоединеныдругсдругоммежпозвонковымидисками.Высотамежпозвонковыхдисковпоследо-вательноувеличиваетсявкаудальномнаправлении(БарышА.Е.,2001;Каряки-наУ.В.исоавт., 2006).

Связочныйаппаратшейногоотделапозвоночникавключаетвсебяпе-реднююатлантозатылочнуюмембрану,переднююизаднююпродольнуюсвяз-ку,покровнуюмембрану,поперечнуюсвязкуС_{Iпозвонка,}нижнююбоковуюсвязкузубовидногоотростка,собственныесвязкизубовидногоотростка,зад-

нююатлантозатылочнуюмембрану,желтыесвязки,межостистыесвязки,вый-нуюсвязкуимежпоперечныесвязки(ГороховаЕ.Н.,2008;PfirrmannC.W.A.etal.,2001).Нарушениецелостностиданныхсвязокпритравматическомповреж-денииобусловливаетвопросстабильностипозвоночника.

2. Этиопатогенетическиеособенноститравмышейногоотделапозво-ночника

Основнымипричинамитравмшейногоотделапозвоночникаявляютсядорожно-транспортныепроисшествия(47%),производственнаятравма(37%),бытоваятравма(10%),спортивнаятравма(4%)иполученнаяподругимпричи-нам(2%)(КолесовС.В., 2005).

Вфункциональномотношениишейныйотделпозвоночникаявляетсяопорныморганомиодновременноорганомдвижениядляголовыишеи.Опор-наяфункцияшейногоотделапозвоночниказаключаетсявсозданииблагопри-

ятныхусловийдляголовногомозга.Принимаянасебявсютяжестьголовы,онодновременнонейтрализуетвсевозможныемеханическиетолчкиигаситих.Центртяжестиголовынаходитсявобластиспинкитурецкогоседлаипроходитспередиотфронтальнойосиатланто-затылочногосочленения,поэтомуголовастремитсянаклонитьсявперед.Длясмещенияосипроходящейчерезцентртя-жестиголовынапозвоночныйстолбвшейномотделесформировалсядугооб-разныйизгиб–шейныйлордоз.Анатомическоестроениешейногоотделапо-звоночникапозволяетемубытьнаиболееподвижнойчастьюпозвоночногостолба.Внемвозможныдвижениявсагиттальной(сгибание,разгибание)ивофронтальной(боковыенаклоны)плоскостях,вращениевокругвертикальнойоси(ротация),атакжекомбинациявсехэтихдвижений.Прикреплениеина-правлениетягимышцприихсокращениитаково,чтоприпереломахдужекониоттягиваютотломкиотпозвоночногоканала(ВасильевА.М.,2004;БарышА.Е.,2006).

Главнымвидомдвиженийвпарноматланто-затылочномсуставеявляют-сясгибаниеиразгибание.Ватланто-аксиальномсуставеосуществляютсяглав-нымобразомвращательныедвижениявокругвертикальнойоси,проходящейчереззубовидныйотросток.Привращениивокругзубовидногоотросткаатлантсовершаетвинтообразныедвиженияблагодарявыпуклымсуставнымповерхно-стямбоковыхсуставов.Принаклонахголовыперерастяженияспинногомозганепроисходитблагодарярезервномупространствупозвоночногоканала,приповоротахневозникаетскручиванияспинногомозгаблагодарявинтообразно-мудвижениюатлантасосмещениемегокнизу(Лаптева Н.В., 2008).

Взависимостиотмеханизмовповрежденияпозвоночникамогутбытьса-мымиразнообразными:сгибательный,разгибательный,сгибательно-вращательный,компрессионныйиповрежденияотсдвига.Длякаждогомеха-низманасилияхарактерныспецифическиеповрежденияпереднихизаднихструктурпозвоночника(Климов В.С.,2007;Лаптева Н.В., 2008).

Присгибательноммеханизмечащевозникаютпередниевывихииподвы-вихипозвонков,нередкопереломовывихисповреждениемкостныхструктури

связочногоаппарата–этиповреждениямогутбытьнестабильными(ГэллиР.Л.исоавт.,2003;AndersonD.G.,2006).

Сгибательно-вращательныймеханизмтравмышейногоотделаприводиткодностороннимвывихампозвонков,приэтом,какправило,повреждаютсязад-нийопорныйкомплексисвязочныйаппарат.Такиеповреждениячащевсегоотносятсякнестабильным(АхадовТ.А., 2000;Powe C.B.,2006).

Разгибательныймеханизмнаиболеечастовстречаетсяприавтоаварияхиприныряниинамелководье.Приэтомпроисходятразрывпереднейпродоль-нойсвязки,межпозвонковогодиска,иногдавозникаютпоперечныйпереломтелапозвонкаилиотрывзамыкательнойпластинки,заднийопорныйкомплекснередкосохранен.Вполовинеслучаевразгибательныеповрежденияшейногоотделапозвоночникаосложненные,т.к.повреждаетсяспинноймозг,вортопе-дическомотношениипереломыпозвонковчащестабильные,врезультатессо-хранениемзаднегоопорногокомплекса(ШоломовИ.И.,1995;ГороховаЕ.Н.,2008).

Компрессионныймеханизмповрежденияшейныхпозвонковвозникаетвтомслучае,еслиразрушающаясиланаправленапоотвеснойлинии.Телапо-звонковсдавливаются,особенноеслипозвоночникнаходитсявположениилег-когосгибания.Врезультатевозникаюткомпрессионно-оскольчатыепереломытелшейныхпозвонков.Заднийопорныйкомплексприуказанноммеханизмеповреждаетсявменьшейстепенииподобныеповрежденияотносятсяккатего-риистабильных(МоисеенкоВ.А.,1997;ПлехановЛ.А.,2000;КуфтовВ.С.,2005).

Поврежденияотсдвигавозникаютпридействующемнасилиинавыше-лежащийотделпозвоночникаилиголовувофронтальнойплоскостисфикси-рованнымнижележащимотделомпозвоночника.Притакоммеханизметравмыпроисходитгоризонтальноесмещениепозвонкапотипугильотинысразруше-ниемспинногомозга(СкоробогачМ.И., 2006).

Повреждениядвухверхнихшейныхпозвонковимеетособоезначениепритравмешейногоотделапозвоночникавсвязисособенностямииханатоми-

ческогостроенияифункции.Механизмтравмыможетбытьсгибательный,ро-тационный,компрессионный,реже–разгибательныйикомбинацияих.Не-смотрянато,чтонауровнеэтихпозвонковимеетсядостаточноерезервноепро-странство,притравмедовольночастоповреждаетсяспинноймозг.Встречают-сяследующиеформыповреждения:вывихи,переломы,переломо-вывихи.Ватланто-затылочномсочлененииразличаютпередние,задниеибоковыевывихиили“вывихиголовы”,которыевозникаютврезультатетяжелогонасилияичас-тосочетаютсястяжелойтравмойголовногомозга.Вклиническойпрактикевстречаютсяредко,посколькупострадавшиепогибаютсразуиливближайшиеминутыпослетравмы(Уроков Д.А., 1999;ПолторацкаяТ.В.,2000).

Дваверхнихшейныхпозвонка–атлантиаксис–принимаютучастиевоб-разованиичерепно-позвоночногосочленения.Имеяобщийсвязочныйаппарат,они представляютфункциональноеединство.Приэтомповреждениямиатлантаявляютсяпереломы,вывихииподвывихи,втовремякакдлявторогошейно-гопозвонкахарактерповреждений–этопереломы.Особоеместозанимаеттрансдентальныйвывихатланта,которыйявляетсяследствиемосновногопо-вреждения–переломазубовидногоотросткаС_{IIпозвонка}сегосмещением(ШерманЛ.А.исоавт., 2008;HuJ.etal.,2005).

Транслигаментозныеповрежденияатлантавозникаютприразрывахпо-перечнойсвязки,основнаяфункциякоторой–препятствиесмещениюатлантакпереди.Присгибаниишеипоперечнаясвязкаупираетсявзубовидныйотрос-ток,поэтомуприпереломеегоилиприразрывесвязкивозникаетвывихат-лантакпереди.Вывихатлантакзадиформируетсявтомслучае,когдаперед-няядугаатлантаупираетсявзубовидныйотростокиломаетего,смещаякзади(СмирновВ.В.исоавт.,2009).

Вывихиатлантанапочвепереломазубовидногоотросткабываютнетоль-кокзади,нотакжевперёдили(реже)латерально—взависимостиоттогокуда(вперёд,назадилилатерально)увлекаетсясломанныйзубовидныйотростоквы-вихнутыматлантом.Несмотрянасходствопереднеготранслигаментозногоипереднеготрансдентальноговывиховатланта,оказываютсяразнымикомпрес-

сирующиеструктуры,формирующие«критическуюплоскость»позвоночногоканала.Припереднемтрансдентальномвывихеилиподвывихеатлантакрити-ческаяплоскостьпозвоночногоканалаформируетсямеждусмещённойвперёдзаднейдугойатлантаивыступающимвпозвоночныйканалзадневерхнимугломтеласломанногоаксиса.Вотличиеотэтого,припереднемтранслигаментозномвывихеатлантавпозвоночныйканалившейно-затылочнуюдуральнуюворонкугрубовнедряетсязубовидныйотросток,которыйобразуетнаименьшийпередне-заднийразмер(критическуюплоскость)позвоночногоканаласзаднейдугойак-сиса.Припереднемтранслигаментозномвывихекритическаяплоскостьпозво-ночногоканалазначительноменьше,чемприпереднемтрансдентальномпе-реднемвывихе(Барыш А.Е.исоавт., 2001).

Призаднемтрансдентальномвывихеатлантакритическаяплоскостьпо-звоночногоканалаформируетсямеждузаднейдугойаксисаисмещённымкзадисломаннымзубовиднымотростком.Именновкритическойплоскостиможетвозникатькомпрессияспинногомозгаиегомагистральныхсосудов.Приперед-немтранслигаментозномвывихеатлантавыступающийвпозвоночныйканалзубовидныйотростокможетдостигатьсерединыпозвоночногоканалаидажевнедрятьсявплоскостьбольшогозатылочногоотверстия.Этототростоксдавли-ваетнетолькоспинноймозг,нотакжепродолговатыймозгисосуды(Кассар-ПулличиноВ.Н., ИмхофХ., 2009;KorresD.S.et al.,2003).

Прикомпресссионноммеханизме,когдаразрушающаясиланаправленапоосипозвоночника,боковыемассыатлантаподвергаютсясжатиюмеждумыщелкамизатылочнойкостииплощадкамиаксиса,возникаетдвойнойпере-ломбоковыхмассатланта.Есливмоментдействиясилыпроисходитдополни-тельноедвижениеатлантавсагиттальнойплоскости,товрезультатеупоразад-нейдужкиатлантавмассивнуюдугуаксисаилипереднейдугиатлантавтелоаксисавозникаютоскольчатыепереломыдугсрасхождениемкольцаатланта.Аксис,лишившиськостнойпрокладки,которуюпредставляетатлант,устрем-ляетсявверхисближаетсясзатылочнойкостью.Зубаксисаможетвызватьтравмукраниальногоотделаспинногоидажепродолговатогомозга.Расхожде-

ниеотломковатлантаможетвызватьнатяжение,сдавлениеилииноеповрежде-ниепозвоночнойартерии.ТакойпереломС_Iпозвонкаполучилназвание“ло-пающегося”перелома,илипереломаДжефферсона(JeffersonG.,1927).Дляне-гохарактерноналичиепарныхпереломов.Повреждениеможетпротекатькакс

разрывом,такибезразрывапоперечныхсвязок,тоесть,бытькакстабильным,так инестабильным.

Переломывторогошейногопозвонкасоставляютоколо20%всехперело-мовшейногоотделапозвоночника,встречаютсязначительночаще,нежелипе-реломыатланта.Основнымивариантамипереломовявляютсяпереломзубовид-ногоотростка,перелом«палача»исмешанныепереломыС_{II(переломы}дуги,переломытела,оскольчатыепереломы,множественныепереломыаксиса).Вы-деляюттритипичныхвариантапереломовзубовидногоотростка:поперечныйиликосойпереломверхушкизубанауровнекрыловиднойсвязки(переломIтипа),поперечныйпереломоснованиязуба(переломIIтипа)иперелом,прохо-дящийчерезодинилиобасуставныхотростка(переломIIIтипа)(ГэллиР.Л.идр.,2003;УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю.,2004).Первыйтиппереломаредкосо-провождаетсянестабильностьюC_I-C_{IIсегмента,}втовремя,какдлядругихвидовпереломаявляютсятипичнымимеханическаяатлантоаксиальнаянестабильностьиневрологическиеосложнения.

Перелом«палача»,или«травмависельника»,впервыеописанныйWood-Jonesв1913г.,представляетсобойтравматическийспондилолистезвторогошейногопозвонка.Механизмтравмызаключаетсяврезкомразгибанииголовысосевойнагрузкой.Данныйтипповрежденийтакжехарактерендлялобовогоударававтомобильнойаварии.Взависимостиотстепенилистезавыделяюттритипаповреждения(УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю.,2004):смещениекпередиме-нее3ммбезразрывапереднейизаднейпродольныхсвязок(Iтип)являетсястабильнымповреждением;смещениекпередиболее3мм,нотакжебезразры-вапереднейизаднейпродольныхсвязок(IIтип)считаетсяусловностабиль-ным;повреждениесразрывомпереднейизаднейпродольныхсвязокиразры-

воммежпозвонковогодискаC_II-C_III(IIIтип)являетсяистиннонестабильнымиосложняетсятравмойспинногомозгавплотьдоегоразрыва.

Всочлененияхнижнихшейныхпозвонков(отC_IIIдоC_VII)возможныдви-жениямеждукаждымидвумясмежнымипозвонкамивовсехплоскостяхвне-большомобъеме.Присгибаниисуставныеотросткискользятирасходятся,приразгибании–скользятинадвигаютсядругнадруга.Внорметакоескольжение

возможнодополовиныдлинысуставныхотростков.

СредиповрежденийC_{III-CVIIпозвонков}встречаютсявывихи,подвывихи,переломо-вывихи,компрессионные,компрессионно-оскольчатыепереломытелпозвонковсповреждениеммежпозвонковыхдисковисвязочногоаппаратапо-звоночника.

Присгибательноммеханизметравмирующаясиладействуетвдольосипозвоночногостолбаивызываетсгибаниешейногоотдела,врезультатевнача-лесглаживается,азатемисчезаетшейныйлордоз,появляетсякифозсверши-нойдугинауровнеC_V-C_{VIпозвонков.}Припродолжающемсядействиитравми-

рующейсилысгибаниепозвоночникапереходитграницыфизиологической

нормыипроисходитвывихпозвонка(КарякинаУ.В.исоавт.,2006;DaffnerR.H., 2011).

Механизмвывихазаключаетсявследующем:вмоментсгибанияпозво-ночникарезкорастягиваютсянадостистая,межостистаяижелтаясвязки.Ниж-ниесуставныеотросткикаждоговышележащегопозвонкаскользятповерхнимсуставнымотросткамнижележащегопозвонкавверхприпродолжающейсятравмирующейсилесвязкизаднихструктурразрываются.Нижниесуставныеотросткивышележащего(вывихнутого)позвонка,поднявшисьдокраяверхнихсуставныхотростковнижележащегопозвонка,продолжаютсмещатьсявверхивпередиустанавливаютсявпередиверхнихотростковвверхнихвырезкахду-жек.Одновременнопереднийотделфиброзногокольцамежпозвонковогодискаразрываетсявследствиечрезмерногодавленияителопозвонкаопрокидываетсявперед,скользяпонижележащемупозвонку.Передняяпродольнаясвязкаот-слаиваетсяотпередне-верхнейповерхностикаудальногопозвонка,азадняя

продольнаясвязкаотслаиваетсяотзадне-нижнейповерхностивывихнутогопо-звонка.Возникаетполныйдвустороннийсцепившийсяпереднийопрокиды-вающийсявывихпозвонка.Еслисмещениесочленяющихсясуставныхповерх-ностейотростковпроисходитненавсюихдлину,говорятоподвывихепозвон-ка.Еслисуставныеповерхностиотростковсместилисьнавсюихдлину,авер-хушкисуставныхотростковустановилисьдругнадруге,такойподвывихпри-нятосчитать“верховым”.Передниевывихиснаклономвывихнутогопозвонканазываютсяопрокидывающими,авывихибезнаклонапозвонка–скользящими(DaffnerR.H., 2011).

Приопрокидывающихсявывихахвидимаянабоковыхспондилограммахвыраженнаядеформациянеприводиткполнойликвидациирезервногопро-странствапозвоночногоканалаи,следовательно,меньшетравмируетспинноймозг.Этообъясняетсятем,чтодугавывихнутогопозвонкасмещаетсявверхивпередпобольшомурадиусуирасстояниемеждувершинойеезаднейповерх-ностиизадне-верхнимкраемтеланижележащегопозвонканепревышаеткри-тического.Критическоерезервноепространствоопределяетсяотношениемрас-стоянияотзаднейповерхностивершиныдугивывихнутогопозвонкадозаднегокраятеланижерасположенногопозвонка,измеренноговмиллиметрах,крас-стояниюотвершиныдугивывихнутогопозвонкакзадне-верхнемукраюэтогожепозвонка,т.е.сагиттальномудиаметрупозвоночногоканала.Критическоерезервноепространствоприопрокидывающемсявывихенепревышаетотно-шения0,8.Прискользящемвывихерезкоуменьшаетсяпередне-заднийразмерпозвоночногоканала,критическоерезервноепространствовсегдаменьше0,8,возникаетгильотинныймеханизмтравмыспинногомозга(AndersonD.G.,2006).

Опрокидывающиесявывихичащевозникаютвнаиболееподвижнойчас-тишейногоотдела,которымявляетсяуровеньC_IV-C_{VIпозвонков,}встречаютсяинауровнеС_II-CIII.Нередкоопрокидывающиесявывихисочетаютсяскомпрес-

сионнымипереломаминижележащихпозвонковилипереломомпередне-

верхнегокраятеланижерасположенногопозвонкаилизадне-нижнегокраявы-вихнутогопозвонка.

Припереднихвывихахнаступаетповреждениезаднегосвязочногоаппа-рата,чтоприводитквозникновениюотрывныхпереломовостистыхотростков,переломовдужекшейныхпозвонков.Остистыйотростоквывихнутогопозвон-касмещаетсявкраниальномнаправлении,приэтомрасходитсямежостистыйимеждужковыйпромежутки,чтохорошовыявляетсянабоковойспондилограм-ме(ЯковецВ.В., 2002)

Компрессионныймеханизмтравмы(силадействуетпоосипозвоночникапринезначительномсгибанииголовы)приводиткпереломукортикальногослояпереднегоотделапозвонка,губчатаячастьегосминаетсяипозвонокпри-нимаетформуклина,называемогоклиномУрбана.Основаниеклинавтойилиинойстепенисмещаетсявсторонупросветапозвоночногоканалаивызываетпереднююкомпрессиюспинногомозга.Такойкомпрессионныйпереломтелапозвонкаобычносопровождаетсяповреждениемдвухсмежныхмежпозвонко-выхдисков.Возможныидругиевариантыпереломателапозвонка:оскольча-тый,поперечный,вертикальный,компрессионно-оскольчатый.Оскольчатыепереломымогутбытьпроникающими(междукостнымифрагментамителапо-звонкавнедряютсятканидиска,препятствующиеконсолидацииперелома)инепроникающими.Прикомпрессионноммеханизметравмызаднийопорныйкомплексобычносохраняетсяиповреждениеявляетсястабильным(УльрихЭ.В.,МушкинА.Ю.,2004).

3. Стабильнаяинестабильнаятравмашейногоотделапозвоночника

Отдельнымвопросомтравмышейногоотделапозвоночникаявляетсяус-тановлениеустойчивостиилистабильности.Стабильностьявляетсяглавнымвопросомпривыборехирургическогометодалечения,однакопосейденьнеданочёткогоеёопределения,чтозачастуюприводиткразличнойинтерпрета-цииданноготермина.Например,NicollE.(1949)определялеё,каксостояние,прикоторомстечениемвременинепроисходитнарастаниядеформациипозво-

ночникаилиневрологическихвыпадений;WhitesidesТ.(1977)предложилна-зыватьнестабильнымитеповреждения,прикоторыхпрогрессированиедефор-мацииведёткнарастаниюневрологическойсимптоматики(Кассар-ПулличиноВ.Н.,ИмхофХ.,2009).СогласножеопределениюWhiteA.иPanjabiM.,«кли-ническаянестабильность-этопотеряспособностисохранятьобычныесоотно-шениямеждупозвонкамиприфизиологическойнагрузкетак,чтобынепроис-ходилониповреждения,нипоследующеговоздействиянинаспинноймозг,нинанервныекорешки.Крометого,недолжнывозникатьбольилидеформации,обусловленныеструктурнымиизменениями»(Кассар-ПулличиноВ.Н.,ИмхофХ., 2009).

DenisF.(1983)выделилдватипанестабильности:механическую,харак-теризующуюсяпатологическойподвижностьюпозвоночникаилиугрозойеёпоявления,возникшейнауровнеповреждённогосегментанепосредственновмоменттравмы,либопрогрессированиемдеформациипозвоночникавотдалён-ныепериодпослетравмы,иневрологическую,представляющуюсобойповре-ждениеилиналичиетеоретическойвозможностиповрежденияспинногомозгаиегоэлементовкостнымифрагментамиповреждённыхпозвонковнепосредст-веннововремятравмыилиприеёнеадекватномведении.Однакоследуетот-метить,чтоавторразрабатывалклассификациюнестабильности,исходяизраз-работаннойим«теориитрёхколонн»,котораясправедливадлягрудногоипо-ясничногоотделовпозвоночника,однаконеприменимадляшейногоотдела.

Сутьстабильногоповреждениязаключаетсявтом,чтопервичновозник-шаятравматическаядеформацияпозвоночникаостаетсявзафиксированном,неподвижномположенииинеприводиткизменениюимеющейсятравматиче-скойдеформациипозвоночногоканала,межпозвонковыхотверстийинеугро-жаетвторичнойтравмойспинногомозгаиегокорешков(ОрёлА.М.,ЛаптеваН.В.,2006).Стабильностьпереднихструктурпозвоночникаобеспечиваетсясо-храннымифибрознымикольцамидисков,переднейизаднейпродольнойсвяз-ками.Стабильностьзаднихструктур–сохранностьюмежпозвонковыхсуста-вов,ихкапсулисумок,атакженадостистой,межостистойижелтойсвязок

(ЕршовН.И.исоавт.,2007;СмирновВ.В.исоавт.,2009).Принестабильныхповрежденияхвозникаетпатологическаяподвижностьпозвоночника.Приока-заниипервойпомощи,транспортировке,обследовании,произвольныхинепро-извольныхдвиженияхголовойнестабильностьугрожаетдополнительнойтрав-мойспинногомозгасуглублениемимеющихсяилипоявлениемотсутствовав-шихневрологическихрасстройств.Вовсехслучаяхповреждениезаднихструк-тур(заднегоопорногокомплекса)сопровождаетсянестабильностьюпозвоноч-никавповрежденномсегменте(РамихЭ.Л.,2004;Кассар-ПулличиноВ.Н.,Им-хофХ., 2009).

РамихЭ.Л.(2004)указываетнаналичиетрёхосновныхвидоватланто-аксиальнойнестабильности:флексионно-экстензионная,дистракционнаяиро-тационная.Нестабильностьвданномотделесвязанасповреждениемструктуркраниовертебральногосочленения.Поперечнаясвязка–ключевоеобразование,целостьилиповреждениекоторойопределяетвеличинусмещенияинестабиль-ностьватлантоаксиальномсочленении.Еслирасхождениемеждупереднейду-гойатлантаизубомаксисапревышает7мм, топроисходитсдавлениеспинногомозгамеждузубомаксисаизаднейдугойатланта(Dvorak J.et al.,1988).

Вертикальныесмещенияатлантанааксисевозникаютвследствиерас-хожденияС_I-С_{IIпозвонков}ватлантоаксиальномсочленении.Основнойпричи-нойвертикальнойнестабильностиявляютсяразрывкрыловидныхсвязокипо-кровноймембраны.

Травмирующееротационноесмещениеатлантанааксисеварьируетотнезначительногодофактическиполноговывиха.Приэтомзубвторогошейногопозвонкарасполагаетсяэксцентричномеждубоковымимассами,имеетместоасимметричноеизменениевысотыатлантоаксиальныхсочленений(РамихЭ.Л.,2004).Важнымпоказателемнестабильностиявляетсярасстояниемеждуперед-нейчастью кольцаатлантаиаксисом.

Убольшинствапациентоввремянаконсолидациюпереломовзанимает6-12недель,однакодлявосстановленияповрежденныхсвязоки,следовательно,стабильноститребуетсязначительнобольшийсрок.Такимобразом,примене-

ниехирургическойстабилизациинаправленонафиксациюотломковнапериодвосстановлениякостныхструктурисвязочногоаппарата,приэтомврядеслу-чаеввозможноудалениефиксирующихметаллоконструкций(КолесовС.В.,2005).

Длявсехпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавыпол-няетсяоптимально-достаточныйдиагностическийминимум,включающийоценкуневрологическогоиортопедическогостатуса.Подходклечениюпо-страдавшихстравмойшейногоотделапозвоночниказависитотналичиялибоотсутствияневрологическойсимптоматики,зависящейоткомплекснойоценки,включающейфактповреждения,стабильноститравмыиклиническойсимпто-матики.Основнойзадачейметодовлучевойдиагностикиявляетсяопределениеповрежденияиоценкеегостабильности(СтепаненкоВ.В.,2003).

Наосноведанныхнейроортопедическогостатусапредставляетсявоз-можнымразделитьпациентовнагруппыподоминирующемуклиническомусиндрому(ШулевЮ.А.исоавт.,2002).Неврологическиосложнённые–по-страдавшиеспроводниковыминеврологическимирасстройствами.Вклиниче-скойкартинедоминирующимявляетсякомпрессионныймиелопатическийсин-дром,существенноограничивающийихфункциональнуюнезависимость.Какправило,увсехпациентовповрежденияявляютсянестабильными.Ортопедиче-скиосложнённые–пострадавшиеснестабильнымиповреждениями,потенци-альноимеющиевысокийрискразвитиявторичныхнейроортопедическихрас-стройств.Дальнейшаяреализацияалгоритмавкаждойгруппеимеетсвоиосо-бенности(Схемы1,2).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИ ОСЛОЖНЁННЫЕ

Верификациязоныкомпрессии

передняя задняя

ФИКСАЦИЯ в Гало-аппарате

ДЕКОМПРЕССИЯ

Спереди(трансоральная)

Сзади