Глава1.Современноесостояние проблемыдиагностикиметастатическогопораженияскелета(обзорлитературы)

1. Эпидемиологияиклинико-лабораторнаядиагностикакостныхметастазов

Метастазыявляютсянаиболеечастовстречающейсязлокачественнойопухольюкостейувзрослых(ДавыдовМ.И.,2010;CvitkovicF.,2013;IbrahimT.2013).Несмотрянато,чтоподаннымрядаработфактическивсезлокачественныеновообразованиямогутдаватьотсевывскелет,различныепервичныезлокачественныеопухолихарактеризуютсянеодинаковойсклонностьюктакомутипуметастазирования(GreenspanF.,2007).Основнымиисточникамивторичногопораженияскелетаувзрослыхявляютсяновообразованияпредстательнойжелезы,молочнойжелезы,легкого,щитовиднойжелезы,почки,атакжесаркомы(ВеснинА.Г.,2002;ЛупаенкоИ.Я.,2012).

Удетейосновнымиисточникамикостныхметастазовсчитаютсянейробластома,рабдомиосаркома,остеосаркомаисаркомаЮинга,лимфома,лейкозы,опухольВильмса,примитивныенейроэктодермальныеопухоли,ретинобластома, ретинобластомаимедуллобластома(ВеснинА.Г., 2002).

Дляоценкичастотыскелетныхметастазовважныкакэкстенсивные,такиинтенсивныестатистическиепоказатели,т.е.должнаучитыватьсянетолькочастотаметастазированияпритойилиинойлокализациипервичнойопухоли,ноичастотаеевстречаемостивпопуляции.Так,например,еслиракщитовиднойжелезыдаеткостныеметастазызначительночаще,чемколоректальныйрак,товсеженапрактикеметастазыракакишкинаблюдаютсячащеметастазовракащитовиднойжелезыпотойпричине,чтоисампосебеколоректальныйраквстречаетсячащеракащитовиднойжелезы.Большинствоисследователейсходятсявомнении,чтопорядка80%всехслучаевметастатическогопораженияскелетаприходитсянадолюракалегкоговсовокупностиопухолямипредстательнойимолочнойжелезы(Комаров И.Г., 2002;RosenbergA., 1999).

Точнаяраспространенностьскелетныхметастазоввпопуляциинеизвестна.Поданнымаутопсиивторичноепоражениекостейвтойилиинойстепенивыявляетсяу50%больныхсдиссеминированнымопухолевымпроцессом,т.е. приналичииотдаленныхметастазовдругихлокализаций(CvitkovicF.,2013).Согласномировойстатистикеу30%онкологическихбольныхвнезависимостиоттипапервичнойопухолииеераспространенностиприсутствуютметастазывкости(IbrahimT.2013).Такимобразом,вторичныезлокачественныеопухоликостнойсистемывстречаютсяв50-160разчаще,чемпервичные(JemalA.,2002;Moser R.P.,2003;YoshiharaH. 2013).

Дляметастатическогопораженияскелетанехарактернаполоваяпредрасположенность,соотношениебольныхмужчиниженщинсоставляет1,2:1(GreenspanA., 2007).

Известно,чторазмерыпервичнойопухолинекоррелируютсвероятностьювторичногопораженияскелета,костныеметастазымогутвыявлятьсядажеприминимальномместномраспространениинеопластическогопроцесса,чтовособенностихарактернодляракащитовиднойжелезы,желудкаилегкого(LangB.H.,2013;Wang,G.,2013).Интересноотметить,чтогистологическаяхарактеристикаопухолиимеетбóльшеезначение,чеморган,вкоторомновообразованиелокализуется.Кпримеру,аденокарциномашейкиматкизначительночащедаетметастазывкости,чемплоскоклеточныйрактойжелокализации(ThanapprapasrD., 2010).

Укаждогодесятогопациентаметастазыявляютсяпервымпроявлениемзлокачественногопроцесса,ипервичнаяопухольнередкоостаетсянераспознанной(КомаровИ.Г.,2002).Такжехорошоизвестно,чтометастазированиевскелетможетпротекатьнафонеполногоклиническогоблагополучиясостороныпервичнойопухоли,иногдаспустя10-20летпослееерадикальногоудаления(JambhekarN.A.,2002;McBrideA.,2012;BrigantiA.,2013).

Основнойпутьметастазированиявскелетэтокровеносноерусло,приэтомвозможенкакартериальный,такивенозныйтранспортопухолевыхклеток.

Метастазированиестокомлимфыосуществляетсячерезанастомозымеждулимфатическимиивенознымисистемами(смешанныйгемато-лимфогенныйпуть)иличерезпериост(КомаровИ.Г.,2002).Распространениеопухолевыхклетокгематогеннымпутемобычноявляетсярезультатоминвазиидренирующихвенозныхсосудови/иликапилляров.Приэтом,какправило,опухолевыеэлементыоседаютвближайшеморганесразвитойкаппилярнойсетью.Однаковэкспериментахбылодоказано,чтоонимогутпроходитьчерезпечень,легкие,почкииселезенку;этоважноесклиническойточкизренияоткрытиеобъясняетвозможностьпоявлениякостныхметастазовбезпораженияперечисленныхорганов.Артериальноераспространениеопухолевыхклетокосуществляетсяпопериферическимветвямпитающихкостныхартерийккапиллярам,идущимвдольэндостакостиивпадающимвразвитуюсинусоидальнуюсистемуканаловивенгубчатоговещества.Всилуфизиологическихособенностей(депокровиприсокращениимышц)такиекапиллярыхарактеризуютсяболееширокимпросветоми,соответственно,внихчащеоседаютопухолевыеклетки,которыедаютначалоформированию метастазов(BonakdarpourA.,2010).

Венозныйтипраспространенияопухолевыхклетокможетпроходитьчерезпаравертебральноевенозноесплетение(т.н.батсоновосплетение)непосредственновпозвонки,минуяпеченьилегкие.Такоймеханизмвосновномвстречаетсяприлокализацииопухоливбрюшнойполостиилиорганахмалоготаза,ивособенностихарактерендляракапредстательнойжелезы(GreenspanA.,2007).

Клиническаякартинаметастатическогопораженияскелетанеспецифичнаи,какправило,формируетсянапозднихстадияхпроцесса.Вподавляющембольшинствеслучаев(70%)метастазыпроявляютсебяпостепеннонарастающимиболями,ккоторымприсоединяютсяфункциональныенарушения,связанныескомпрессиейидислокациейприлежащихструктур(МодниковО.П.,2004;РучкинВ.Н.,2010).Типичнымидляметастатическогопораженияявляютсяболи,усиливающиесявположениилежаирегрессирующиепридвижении.

На ранних этапах своего развития метастазы клинически являются

«немыми»очагамиираспознаютсялишьспомощьюлучевыхметодовдиагностики.Иногдаихпервымклиническимпроявлениемможетбытьпатологическийперелом.

Лабораторныетестынеимеютсущественногозначениявдиагностикебольшинствакостныхметастазов,вотличие,кпримеру,отпораженияскелетапримиеломе,когдаважнуюрольиграетопределениепротеиновкрови(KlimoP.Jr.,2004).Косвеннымпризнакомкостнойдеструкцииявляетсяувеличениеуровнящелочнойфосфотазывсывороткекровизасчетактивизацииостеобластовиповышениеуровнякальция(BonakdarpourA., 2010).

Общепринятоделениеметастазовпораспространенностинасолитарныеимножественные.Такоеделениеклиническиоправдано,посколькусолитарныеочагиимеютособенностисвоеготеченияипредставляютзначительныедифференциально-диагностическиетрудности(СоловьевЮ.Н.,2003;ЕгоренковВ.В.,2010;БулычеваИ.В.,2011;ОчкуренкоА.А.,2012).Приэтомсолитарныеимножественныепораженияявляютсянеотдельнымиформами,алишьразличнымифазамиединогометастатическогопроцесса.

Большоераспространениетакжеполучиланатомо-рентгенологическийподход,согласнокоторомувыделяюттритипакостныхметастазов:остеокластические(литические),остеобластические(склеротические),атакжесмешанные.

Остеокластическиеметастазысопровождаютсядеструкциейкостныхэлементовсформированиемрентген-прозрачныхдефектов.Остеобластическиеметастазыпротекаютсформированиемнеполноценногосточкизренияморфологии,норентгенконтрастногокостноговещества,чтоноситхарактерреактивногоостеосклероза.Изэтихдвухтиповзначительночащевстречаютсяостеолитическиеметастазы,поразнымданнымнаихдолюприходитсяот82до95%вторичныхзлокачественныхочаговвкостяхскелета,около5%приходитсянадолюостеобластическихочагов,ещев5%случаевочагиотносятсяксмешанным(Гуничева Н.В., 2008,Тарасов А.Н.,2009).

Источникомостеолитическихметастазовпреимущественноявляютсязлокачественныеопухолилегкого,молочнойжелезы,почки,щитовиднойжелезы,желудкаитолстойкишки,гортани,шейкиителаматки,мочевогопузыряияичников(Комаров И.Г.,2002).

Остеосклеротическиеметастазымогудаватьзлокачественныеопухолимолочнойжелезы,некоторыетипыракалегкого(овсяноклеточныйракиаденокарцинома),опухолибронховигастроинтестинальноготракта(карциноид),аденокарциномыжелудкаитолстойкишки,семиномыяичниковилияичек,аденокарциномаподжелудочнойжелезы,медуллярныйракщитовиднойжелезыинекоторыеопухолицентральнойнервнойсистемы(медуллобластома)(ФедикО.Е.,2009).

Подавляющеебольшинствометастатическихочаговвозникаетвкостномозговыхпространствахгубчатоговещества,значительноменьшаяихчастьформируетсявкорковомвеществеинадкостнице(AlgraP.R.,2001;РайзерМ.,2011).Всилуэтогозакономерналокализацияметастазоввскелетеиотдельныхкостях.Излюбленнойлокализациейявляютсякостибогатыехорошоваскуляризированнымкостныммозгом.Так,большинствометастазовпоражаютосевойскелет–позвоночник(60%),коститазаичерепа,атакжегрудину,ребраипроксимальные отделыдлинныхтрубчатыхкостей.Извсехотделовпозвоночниканаиболеечастопоражаетсягруднойотдел(BartelsR.H.,2008).Втрубчатыхкостяхчащепоражаетсяметаэпифиз,реже–диафиз.Редкимилокализациямиявляютсяключица,коленнаячашечкаикостидистальнеелоктевогоиколенногосуставов(КрживицкийП.И., 2011).

Какбылоупомянутовыше,наибольшиетрудностивдифференциальнойдиагностикевызываютсолитарныекостныеметастазы.Одиночныеостеолитическиеметастазытребуетсядифференцироватьсплазмоцитомой,гигантоклеточнойопухолью,фибросаркомой,злокачественнойгистиоцитомой,десмопластическойфибромой,множественныеметастазытогожетипанеобходимодифференцироватьсмножественноймиеломой,гистиоцитозом,псевдоопухолямипригемофилии,атакжемножественнымигигантоклеточными

опухолямиибурымиопухолями,которыемогусопровождатьгиперпаратиреоз(ВеснинА.Г.,2002;MeyersS.P.,2008).Остеобластическиеметастазытакжеимеютдостаточноширокийдифференциально-диагностическийряд,присолитарномпораженииихследуетдифференцироватьсболезньюПеджета,костнымиостровками,фибрознойдесплазией,гемангиомой,лимфомой,конденсирующимостеитом,примножественномпоражении–состеопойкилозом,мастоцитозомиболезнью Эрдгейма-Честера(MeyersS.P.,2008).

Правильнаяисвоевременнаядиагностикавторичногоопухолевогопораженияскелетаимеетбольшоезначение,посколькуоно,какправило,соответствуетТ4стадиинеопластическогопроцессапоклассификацииTNMиналагаетопределенныеограниченияпривыбореметодалеченияпервичнойопухоли.

2. Лучевыеметодыисследованийвдиагностикекостныхметастазов

Современнаялучеваядиагностикаможетпредложитьнесколькометодов,направленныхнавыявлениескелетныхметастазов.Этоитрадиционнаярентгенография,КТ,МРТ,остеосцинтиграфия,ОФЭКТ,ПЭТ,втомчислесовмещеннаясКТ.Каждыйизметодовимеетсвоисильныеислабыестороны,атакжесопутствующиеособенности,такиекакдоступность,стоимость,временныезатратыипобочныеэффекты.Идеальныйдиагностическийметодскринингакостныхметастазовдолженхарактеризоватьсявысокойчувствительностьюиспецифичностью,нетребоватьмноговремени,бытьдоступным,недорогимибезопасным.

1. Рентгенография

Традиционнаярентгенографиясохраняетрольпервогометодалучевойдиагностики,ккоторомуобращаютсяприподозрениинаналичиекостныхметастазов(SalvoN.,2009).

Нарентгенограммахостеолитическиеметастазыимеютвидокруглыхилиовальныхдефектоввариабельнойвеличины,чащеоднороднойструктурыбезобызвествлений.Длятакихочаговхарактернацентральнаялокализацияирезкиеконтуры,которыевсилуинфильтративногоростаметастазавыглядятнеровными,нобахромчатымиилиизъеденными.Отдельныеузлы,приближаясьдругкдругу,могутчастичносливаться,сохраняяприэтомокруглыеочертания(БургенерФ.А., 2011, РайзерМ., 2011).

Нараннихэтапахкомпактноекорковоевеществоостаетсянеизмененным,носовременемразрушаетсяизнутри,истончаетсяиможетсовершенноисчезнуть(РейнбергС.А.,1964).Нередкопервымпроявлениемметастатическогопоражениякостислужит перелом.

Остеобластическиеметастазыприводятктому,чтопораженнаякостьтеряетструктурныйрисунокидаетгомогенную,чрезвычайноинтенсивнуютень.Приэтомформакостиможетнеизменяться,либоконтурымогутприобретатьхарактернуюшероховатость(РейнбергС.А.,1964).

Помнениюнекоторыхавторов,мультифокальноепоражениескелетасклассическойрентгенологическойсемиотикойфактическинеимеетдифференциально-диагностическогоряда(ЛагуноваИ.Г.,1962).Нопривыявлениисолитарногоочага,подозрительногонаметастатический,могутприбегатькрентгенографиивсегоскелетасцелью исключения такихзаболеванийкаксиндромПеджетаилифибрознаядисплазия(Rosenthal D.I.,1997).

Хорошоизвестно,чтоприрентгенографииудаетсявыявитьлишьтеочагидеструкции,гдеразрушениекостныхбалокпревышает30%,напредшествующихэтапахрентгенологическаявизуализацияочаговневозможна(SoderlundV., 1996).

Следуетпомнить,чторентгенограммытакихобластейкакпоясничныйотделпозвоночника,крестецитазсложныдляинтерпретациипопричинесуммациитенейотмножественныхкостныхструктуригазавпросветекишки.Такженизкаячувствительностьрентгенографииотмеченаприлокализацииочаговвплоскихкостях(лопатка,костичерепа, ребра)(ЗедгенидзеГ.А.,1985).

Вдиагностикевторичногонеопластическогопораженияпозвонковрентгенографияхарактеризуетсявесьмаограниченнымивозможностями,позволяявизуализироватьтолькоочаги,выполняющиенеменее40%объемателапозвонка.Специфичнымсимптомомявляетсядеструкциякортикальногослоятелапозвонка,однакоэтотпризнакхарактерендляпозднейстадиипроцесса(Badge.R.,2011).

Участкиостеосклерозавтелахпозвонковмогутсоответствоватькакметастатическимочагам(ракпредстательнойжелезы,колоректальныйрак,карциноидидр.),такидоброкачественнымизменениям(островкикомпактнойкости,хроническаяинфекция,дискогенныеизменения,миелофиброз,мастоцитоз,болезньПеджетаидр.)(МещеряковаЛ.М.,2011;GreenspanA.,2007).Рентгенологическийсимптомсолитарноголитическогоочагавпозвонкепредполагаеточеньширокийдифференциально-диагностическийряди,какправило,требуетдообследованияпосрезовымиметодамивизуализации.

Однимизчастыхпроявленийметастазоввпозвоночникявляютсякомпрессионныепереломы,причемвотличиеотостеопеническихоничащеносятхарактерравномерногоуплощения,анеклиновиднойдеформациителапозвонка.(KwonT.,2013;SisodiaG.B.2013).Другимирентгенографическимипризнакамидоброкачественныхпереломовпозвонковявляютсясохраненнаядифференцировкаобеихдужек,вакуум-феноменвдисковомпространстве,отсутствиезатененийвпаравертебральныхтканях(Baur A., 2002).

Вцелом,выявлениеизмененийвпозвонкахметодомрентгенографииредкоприводиткбесспорномуутверждениюометастатическомпоражениискелетаиобычнотребуетприменениядругихметодовлучевойдиагностикидляверификациидиагноза.

2. Рентгеновскаякомпьютернаятомография

Рентгеновскаякомпьютернаятомографиявнастоящеевремяявляетсядоступнымиширокораспространеннымдиагностическимметодом.Современные

КТсканерыобеспечиваютбыстрыйсборданныхивысокоекачествореконструируемыхизображений,позволяядетальнооцениватьархитектоникукостнойтканиивыявлятьгораздоболеемелкиеочагидеструкции,чемтрадиционнаярентгенография.ПоданнымN.Salvo(2009)КТпозволяетвыявлятькостныеметастазыза6месяцевдомомента,когдаонимогутбытьвизуализированыприрентгенографии.

КТявляетсянаиболеечувствительнымметодомвыявлениякортикальныхэрозий,ремоделированиякостнойтканииизолированнойдеструкциимедуллярнойкости.Однакооценкакортикальнойдеструкциисущественнозатрудняетсяприсопутствующемостеопорозеидегенеративно-дистрофическихизмененияхкостей(SisodiaG.B., 2013).

КТ-семиотикавторичныхзлокачественныхочаговвкостяхнеслишкомотличаетсяотрентгенологической(ТерновойС.К.,2009;ПрокопМ.,2011).

ВдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхпереломовтелпозвонковподаннымТ.Kubotaнаиболеенадежнымипризнакамиявляютсядеструкциякорковогослояпереднелатеральнойилидорзальнойповерхностителпозвонков(точность100%),атакженаличиеучастковдеструкциивмозговомвеществепозвонка(точность94,7%)(KubotaT.,2005).Кдополнительнымпризнакамотносятсядеструкциязамыкательныхпластинок,инфильтрацияпаравертебральныхтканей,деструкцияножекдужекпозвонков,эпидуральныеинфильтраты(KubotaT., 2005).

Однакоосновываясьнавизуализациирентген-контрастныхкостныхтрабекул,КТнепозволяетвыявлятьинфильтрациюкостногомозганаэтапахдодеструкциисобственнокостнойткани.Поэтойпричиненередковстречаютсякостныеметастазы,определяемыеприМРТирадионуклидныхметодахисследования,которыедажепринаправленнойретроспективнойоценкеневизуализируютсяприКТ(HricakH.,2007).ТаквисследованииBuhmannдиагностическаяточностьКТввыявлениикостныхметастазовсоставила88,8%,уступаяточностиМРТ(98,7%)(BuhmannK.S.,2009).ЧувствительностьКТподаннымтогожеавторабыласущественнониже,чемуМРТ(66,2%приКТи

98,9%приМРТ),тогдакакспецифичностьбыласопоставимой(99,3%уКТи98,9%уМРТ).

НасегодняшнийденьКТ груди,животаитаза вомногихучрежденияхиспользуетсякакобязательныйпунктобследованияонкологическихпациентов.Благодарявысокомуразрешениюизображений,удаетсявыявлятьначальныесимптомыдеструкциителпозвонков,такиекакнебольшиеэрозииповнутреннейповерхностиихкортикальногослоя.Необходимоотметить,чтодлявыявленияраннихпризнаковвторичногопораженияпозвонков,недостаточнопросмотраизображений,полученныхсиспользованиеммягкотканогоалгоритмареконструкции(ПрокопМ.,2011).Применениеадекватногокостногоалгоритмапозволяетболеедетальнооцениватьсостояниекостнойткании,соответственно,выявлятьдажемелкиеееизменения.

Важнопомнитьотом,чтоКТпредполагаетбòльшуюлучевуюнагрузку,чемтрадиционнаярентгенография;многиеавторырекомендуютиспользоватьтакназываемыенизкодозовыепротоколысканирования,вособенностиприисследованиипротяженныхзон(HorgerM,2005;ChassangM, 2007).

АктивноразрабатываютсяприложениядляавтоматизированногоскринингаостеосклеротическихочаговприКТ,появляютсяпубликации,иллюстрирующиеихуспешноеприменениевклиническойпрактике(Burns J.E.,2013).

Некоторыеавторыпостулируют,чтоспиральнаяКТвсеготеласпособназаменитьостеосцинтиграфиювскринингекостныхметастазов(GrovesA.M.,2006;DestombeC.,2007).НоприсопоставленииКТиМРТврежиме«всетело»,рентгенологическийметодуступаетподиагностическимпоказателямвоценкеочаговыхизмененийкостнойткани.ВработеMuller-Horvatвгруппеиз41пациентасмеланомойКТпозволилавыявить23очагау5пациентов,аМРТ132очагау13пациентов(Müller-HorvatC.,2006).СхожиеданныенапримерепациентовстемжетипомопухолиопубликованывисследованииС.Pfannenbergисоавторов(PfannenbergC.,2007).

Такимобразом,КТпредставляетсобойширокодоступныйметоддиагностики,которыйнаходитширокоеприменениевстадировании

злокачественныхопухолейразличнойлокализации.Основнымограничениемданногометодаваспектевыявленияскелетныхметастазовявляетсято,чтооннепозволяетвыявлятьвторичныеопухолевыеочагинаэтапедодеструкциикостныхтрабекул.

3. Радионуклидныеметодыисследований

Средивсехлучевыхметодовдиагностикикостныхметастазовведущееместозанимаютрадионуклидныеисследования.Впервуюочередьэтообъясняетсятем,что«классические»методымедицинскойвизуализации,включаяКТиМРТ,основанынаанализеанатомическихизменений,втовремякакрадионуклидныеисследованияпозволяютоценитьфункциональноесостояниеопухолииокружающихеетканейещедопоявлениявидимыхструктурныхнарушений(ГрановА.М.,2008).

Базовымметодомявляетсясцинтиграфиякостей(остеосцинтиграфия)сиспользованиеммеченных99mTcфосфатов.Накапливаясьвучасткахсповышеннойостеобластическойактивностью,онивключаютсявкристаллическуюструктурукости(гидроксиапатит)ипозволяютвизуализироватьметастазыкак«горячие»очаги.Приэтому30%больныхспозитивнымирезультатаминеудаетсяобнаружитькаких-либоизмененийнарентгенограммах(Лишманов Ю.Б., 2004).

Известентотфакт,чтов5%случаев,несмотрянарентгенологическивыявленныеочагидеструкции,сцинтиграфияостаетсянеизмененной(ЛишмановЮ.Б.,2004).Такиеложноотрицательныерезультатымогутвозникатьпризначительномпреобладаниивобластипораженияостеолитическихпроцессов,кпримеру,прибыстрорастущихметастазахилимиеломе.Врядеслучаевиз-занизкойостеобластическойактивностиубольных(2%случаев)могутнаблюдаться

«холодные»очаги,особеннохарактерныедляметастазовракапочкиимеланомы(MathieuI.,2005).Нередкостьиодновременноевыявлениеразныхочагову

одногоитогожебольного,особенноподвлияниемпротивоопухолевоголечения(ChoiJ.,2012).

Вцелом,поразнымданнымчувствительностьостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазовувзрослыхколеблетсяот62до89%.Водномизмета-анализовнапримеребольшойгруппыбольныхракоммолочнойжелезыданныйметодпродемонстрировалчувствительностьиспецифичностьв78%и79%,соответственно,врасчетенапациентаи88и87%врасчетенаочаг(ShieP.,2008).

Средиосновныхнедостатковостеосцинтиграфиивлитературепреимущественноупоминаетсяневысокаяспецифичностьинедостаточноепространственноеразрешение(LiuN.B.,2013).Низкаяспецифичностьметодаопределяетсянакоплением радиофармпрепаратовпомимометастатическихочаговвобластяхсвоспалительнымиизменениями,дегенеративнымилипосттравматическимотекомкостногомозга.Этозначительноограничиваетвозможностиданногорадионуклидногоисследованиякакуниверсальногоскрининговогометода.Комбинированныйанализданныхостеосцинтиграфииирентгенографии,котораядосихпорсчитаетсянаиболееэффективнымметодомоценкихарактерапатологическогопроцесса,способствуетповышениюдиагностическойточностипривыявлениикостныхметастазов(VaccaroA., 2012).

Низкоепространственноеразрешениесцинтиграфиизатрудняетанатомическуюлокализациювыявленныхочагов,этоусугубляетсятем,чторезультатыисследованияпредставляютсяводной(обычнофронтальной)плоскости.Крометого,характерэкскрецииприменяемыхрадиофармпрепаратовопределяетналичиетакназываемых«слепых»зон,преимущественнорасположенныхвкостяхтаза(NakanishiK.,2005).

ПрименениеостеосцинтиграфиииОФЭКТвдифференциальнойдиагностикесолитарныхкостныхочаговсопряженосозначительнымитрудностями.ТакZhangY.приводитданные90онкологическихпациентовссолитарнымиочагамивпозвонках,охарактеризованнымикак«горячие»приостеосцинтиграфии(ZhangY.,2013).Порезультатамкомплексногоисследования

только25очаговиз90оказалисьметастазами,а65имелидоброкачественнуюприроду.ПриэтомподаннымОФЭКТ40%очаговбылиоцененыкакнеопределенные,т.е.применениеметоданепозволилодифференцироватьихкакметастатическиеилидоброкачественные.ПрикомбинированномиспользованииОФЭКТиспиральнойКТгруппанеопределенныхочаговсократиласьдо5,6%.Даннаяработаиллюстрирует,насколькозначимымявляетсякомбинированныйанализрадионуклидныхирентгенологическихметодовисследованиявдифференциальнойдиагностикеодиночныхкостныхочагов.

Наиболеераспространенныйизрадионуклидныхметодовлучевойдиагностики,остеосцинтиграфияимеетрешающеезначениедляопределенияцелесообразностипроведениясистемнойпротивоболевойтерапиисиспользованиемостеотропныхтерапевтическихрадиофармпрепаратов(РФП)(GenoveseE.A., 2013).

Эффективнымдополнениемостеосцинтиграфии,особеннопривыявленииостеолитическихметастазов,являетсяпозитивнаясцинтиграфияскелетас99mTcMIBI(ZanglisA.,2005).ВосноветуморотропностиэтогоРФПлежитдиффузиячерезклеточнуюмембрануспоследующимнакоплениемвнутримитохондрий.Лабораторныеиклиническиеисследованияпоказалиегоизбирательноенакоплениевжизнеспособныхопухолевыхклеткахразличнойприроды,приэтомимеютсядоказательствавзаимосвязимеждуфункциональнойактивностьюклеточныхмеханизмов,ответственныхзаформированиерезистентностикнекоторымположительнозаряженнымлипофильнымпротивоопухолевымхимиопрепаратам(таксаны),иуровнемнакоплениявопухоли(ЛишмановЮ.Б.,2004;КрживицкийП.И.,2011).

Позитронно-эмиссионнаятомографияс18F-флюоро2-дезокси-D-глюкозойпредставляетсобойнаиболеевостребованныйибыстроразвивающийсяметод

«позитивной»диагностикинетолькопервичныхопухолейразличнойприродыилокализации,ноиотдаленныхметастазов(ГрановА.М.,2008).Восновуметодабылположенхорошоизвестныйфеноменповышенияинтенсивностиаэробногогликолизавклеткахзлокачественныхновообразований.Отличительной

особенностьюметаболическогоаналогаглюкозы(18F-ФДГ)являютсявысокаястепеньпоглощениявнутриклеткиинизкаяскоростьпоследующегообменавсвязисневысокойактивностьювнутриклеточнойфосфатазы,чтоприводиткзначительномуповышениювнутриклеточнойконцентрациимеченойглюкозывопухолевойклетке(ТруфановГ.Е.,2005;КрживицкийП.И.,2011).Поэтомуприинтерпретацииизображенийосновнымпризнакомактивногоопухолевогопроцессаявляетсяпатологическаягиперфиксация18F-ФДГвпораженномотделескелета.Существуетпрямаязависимостьмеждузахватомпрепаратаистепеньюпролиферативнойактивностиопухолевыхклеток,атакжеэкспрессиейответственногозатрансмембранныйпереносбелкатранспортераGLUT1(ГрановА.М., 2008;CookG.J., 2000;CookG.J., 2001).

РастущаяпопулярностьПЭТстимулировалапроведениерядасравнительныхисследованииинформативностиостеосцинтиграфиииПЭТпридиагностикеизмененийвскелете(LiuN.B.,2013).Вчастислучаевотмечено,чтонекоторыеметастатическиеочагиостаютсяинертнымисточкизрениягликолитическойактивности,чтообъясняетболеенизкуючувствительностьПЭТ.Кромеэтого,врядеанатомическихрегионов высокаягликолитическаяактивностьнормальныхтканейможетзатруднятьвизуализациюкостныхметастазов,ктакимобластямотносятсяпоясничныйотделпозвоночника,лопатка,крестец,костичерепа(AbeK.,2005;MathieuI.,2005;NiewegO.E.,2005).Сравнительныйанализинформативностиобоихметодоввмножественныхисследованияхпривелкзаключениюосопоставимойчувствительности,специфичности,атакжеточностиПЭТиостеосцинтиграфии.

Детальныйанализпродемонстрировалболеевысокуючувствительностьостеосцинтиграфиипридиагностикеостеобластическихметастазов(95%против74%)ипреимуществоПЭТпривыявленииостеолитическихочагов(92%против73%)(MathieuI.,2005).Такимобразом,ПЭТможетрассматриватьсявкачестведополнительногометодадиагностикиостеолитическихкостныхметастазов.

Следуетотметить,чтосовмещенныеПЭТ-КТтомографыобеспечиваютболеевысокуюточностьполучаемойдиагностическойинформациизасчет

увеличенияразрешающейспособности(до5мм)ивозможноститочнойвизуализациианатомическихструктур(PellerP.J.2013;EvangelistaL.,2012).ПрименениеПЭТ-КТособенноценновкомплексномвыявленииотдаленныхилокальныхметастазов, например, приракелегкого(БойковИ.В.,2012;DelbekeD.,2001).ОсновнымнедостаткомПЭТявляетсянизкаячувствительностьприобнаруженииметастатическихочаговсневысокойгликолитическойактивностью(например,приракепочки)ивысокоенакопление18F-ФДГпринекоторыхдоброкачественныхпролиферативныхииливоспалительныхпроцессах(PfannenbergC.,2007).

4. Магнитно-резонанснаятомография

ВотличиеотрентгенологическихметодовМРТпозволяетнапрямуюоцениватьсостояниекостногомозга(БрюхановА.В.,2006;MoulopoulosL.A.,2003;HelmsC.A.,2008).Внормекостныймозгсодержиткакжировые,такигидрофильныеэлементы;вструктурекрасногокостногомозгаприсутствуетдо40%жира,желтыйкостныймозгсодержитдо80%жира.Приинфильтративныхпатологическихпроцессах,такихкакметастатическоепоражение,происходитдиффузноеилиочаговоезамещениекостногомозгапатологическойтканью,чтовпервуюочередьпроявляетсяисчезновениемжировыхэлементов(CourcoutsakisN.,2012).Такимобразом,вдиагностикекостныхметастазовосновноезначениеимеютимпульсныепоследовательности,дифференцирующиегидрофильнуюигидрофобнуюткани(Брюханов, А.В., 2006;LauensteinT.C.,2004).

Большинствоученыхсходятсявомнении,чтонаиболееинформативнойимпульснойпоследовательностьюдляоценкисостояниякостногомозгаявляетсяТ1spinecho.ГидрофобныесоединениявжировойтканикостногомозгаопределяюткороткоевремяегоТ1релаксациизасчетэффективнойспин-решетчатойрелаксации,тогдакакгидрофильныесоединенияхарактеризуютсядлиннымвременемТ1релаксации.Следовательно,желтыйкостныймозгхарактеризуетсягиперинтенсивнымсигналомнаТ1-взвешенныхизображениях

(Т1-ВИ),сопоставимымссигналомотподкожнойжировойклетчатки,акрасныйкостныймозгдаетсигналсреднейинтенсивности,болеенизкий,чемсигналотподкожнойклетчатки,ноболеевысокий,чемсигналотмежпозвоночныхдисковилипоперечнополосатыхмышц(FeydyA., 2013).

ПоданнымбольшинстваавторовснижениеинтенсивностисигналаоткостногомозганаТ1-ВИSE,сопоставимоессигналомотмышцимежпозвоночныхдисков,отражаетегопатологическое(необязательноопухолевое)замещениесточностью94и98%,соответственно(CostelloeC.M.,2012;SchmidtG.P.,2007).ПоданнымJ.Zhaoвусловиях3ТМР-системдиагностическаяточностьвустановлениипатологическойинфильтрациикостногомозганаТ1-ВИвышеприсравненииегосигналассигналомскелетныхмышц(89%)нежелиприсравненииегосигналассигналоммежпозвоночныхдисков(78%)(ZhaoJ.,2009).Приэтомнегомогенностьструктурыкостногомозганекоррелируетсегопатологическойинфильтрациейиможетнаблюдатьсявнорме, наиболеечастоприостеопении.

ТрадиционныеТ2-взвешенныеизображения(Т2-ВИ)впоследовательностиspinechoилиfastspinechoтакжеприменяютсядляоценкисостояниякостногомозга(FeydyA.,2013).ПротонывжировыхклеткаххарактеризуютсядлиннымвременемТ2-релаксациизасчетмалойэффективностиспин-спиновойрелаксации.ПопричинеэтогожелтыйкостныймозгдаетсигналсреднейинтенсивностинаТ2-ВИspinechoивысокойинтенсивностинаТ2-ВИfastspinecho,ивыглядитболееярким,чеммышечнаятканьичутьболеетемнымпосравнениюсподкожнойклетчаткой(WangL.X.,2007).Принимаявовнимание,чтоводаижирнаТ2-ВИдемонстрируютсигналсходнойинтенсивности,дифференцироватькрасныйижелтыйкостныймозгвданномтипевзвешенностиоченьсложно,вособенности,когдаречьидетобFSEпоследовательностях(GokalpG.,2011).Исходяизтехжепредпосылокучасткипатологическойинфильтрациикостногомозга,несмотрянаболеевысокоесодержаниегидрофильныхсоединений,выглядятболеетемными,чемжелтыйкостныймозг,

номалоконтрастныминафоненеизмененногокрасногокостногомозганаТ2-ВИ(WangL.X.,2007).

ПрипрямомсопоставленииSEиFSEТ2-ВИпозволяютвыявлятьодинаковоечислопатологическихочаговвструктурекостногомозга,однаковремясбораданныхприFSEсущественновыше,чемприSE,чтообусловливаетбольшуюпопулярностьпоследнейупомянутойимпульснойпоследовательности(FeydyA.,2013)

Какужеотмечалосьнеоднородностьструктурыкостногомозга,вособенностивтелахпозвонков,неможетоднозначноинтерпретироватьсякакпатологическийпроцесс.Чередованиекрасногоижелтогокостногомозга нередкопридаютпозвонкам«пятнистый»вид,которыйтребуетдифференциальнойдиагностикисистиннойпатологическойинфильтрацией(Брюханов,А.В.,2006;ЛупаенкоИ.Я.,2012).Кпримеру,симптоммишенинаТ1-ВИпроявляетсяналичиемвкостноммозгепозвонкагипоинтенсивногоочагасгиперинтенсивнымцентромисоответствуетдоброкачественнойреконверсиисчувствительностью95%испецифичностью99,5%(UrhanM.,2009).

ДругимспецифичнымпризнакомявляетсясимптомнимбанаТ2-ВИ,прикоторомвокругочагаимеетсявенчикгиперинтенсивногосигнала.Данныйсимптомсвидетельствуетоналичиизлокачественногопоражениясчувствительностью75%испецифичностью99,5%(FeydyA.,2013).

Большоезначениеввыявлениипатологическихизмененийкостногомозгаимеютпоследовательности,позволяющиеподавитьсигналотжировойткани.НаиболееширокоеприменениевданнойкатегориинаходитимпульснаяпоследовательностьSTIR(shorttauinversionrecovery),ееконтрастностьбазируетсянаразницевпродольнойрелаксациипротоновводыижира(LiangX.,2011).Приадекватномвыборевремениинверсиисигналотжираполностьюобнуляется,приэтомучасткиотекаилипатологическойинфильтрациивкостноммозгесохраняютсигналвысокойинтенсивностиистановятсяболееконтрастными(LiC.,2009).

ТакжеподавитьсигналотжировойтканипозволяеткомбинацияТ2-ВИичастотно-селективногожироподавления.ОднакоприисследованиипозвоночногостолбаиликостейтазаэтипоследовательностиуступаютвэффективностиSTIR,таккакнепозволяютоднородноподавитьсигналотжировойткании,соответственно,частодаютложноположительныерезультаты(ЛукьянченкоА.Б.,2010).

Такжевисследованиикостногомозганаходятприменениеимпульсныепоследовательности,основанныенаэффектехимическогосдвига.Получениетакихизображенийоснованонатом,чтовусловияхсистемысиндукциейполя1,5Тпривремениэхо4,6мсекпротоныводыижиранаходятсяводнойфазепрецессии,тогдакакприТЕ2,3мсеконирасположенывпротивофазе,т.е.разнонаправленына180°.Такимобразом,есливоксельсодержитиводу,ижир,егосигналнапротивофазныхизображенияхтеряетинтенсивность(GokalpG.,2011;CostelloeC.M.,2012).Внаибольшейстепениинтенсивностьсигналападаетввокселяхсравнымсоотношениемводыижира,атаккаккрасныйкостныймозгсодержитдо40%жира,онхарактеризуетсярезкогипоинтенсивнымсигналомнапротивофазныхсканах.Втожевремяжелтыйкостныймозг,представленныйпреимущественножиром,сохраняетсигналвысокойинтенсивности(GokalpG.,2011;CostelloeC.M.,2012).Благодарятакойконтрастностиизображениясхимическимсдвигомприменяютсядляоценкиреконверсиикостногомозгаидлявыявлениявнемопухолевойинфильтрации.Очагинеопластическойинфильтрациивкостноммозгевотличиеотучастковреконверсиинедаютобнулениясигналанапротивофазныхизображениях(ErlyW.K.;2006;RagabY.,2009).ВсвоейстатьеDislerD.напримере30пациентовпоказал,чторасчеткоэффициентаинтенсивностисигналапофазнымипротивофазнымизображениямпозволяетдостичьчувствительностииспецифичностив95%вдифференциальнойдиагностикеопухолевыхинеопухолевыхочаговыхизмененийвкостноммозге(DislerD.G.,1999).

Врядеработ(ErlyW.K.,2006;RagabY.,2009)такжепроиллюстрированаэффективностьпримененияпоследовательностейсэффектомхимическогосдвига

вдифференциациидоброкачественныхизлокачественныхкомпрессионныхпереломовтелпозвонков.Приопухолевойинфильтрациикостногомозгапереломысопровождаютсяменеевыраженнымснижениеминтенсивностисигналанапротивофазныхизображениях,расчеткоэффициентаинтенсивностисигналаприразныхзначенияхТЕпозволяетдобитьсячувствительности95%испецифичностиот80до100%,поданнымразныхавторов.

Источникомложноположительныхрезультатовприинтерпретациипоследовательностейсэффектомхимическогосдвигаявляетсямиелофиброз,атакжеартефакты,обусловленныенегомогенностьюмагнитногополяприсклеротическихметастазахигеморрагическомпропитыванииприпереломах(SwartzP.G.,2009).Метастазыпочечно-клеточногорака,атакжемножественнаямиеломамогутслучить источникомложноотрицательныхрезультатов.

Применениегадолиний-содержащихконтрастныхпрепаратовтакжепозволяетполучитьдополнительнуюинформациюосостояниикостногомозга.Характерконтрастногоусиленияиперфузионныепоказателивкрасномижелтомкостноммозгеварьируют,атакжеразличаютсявразличныхвозрастныхгруппах(ChenW.T.,2001;MontazelJ.L.,2003).Воценкеэффективностихимиотерапиииприисследованияхлимфопролиферативныхзаболеванийнаходитприменениеметодикадинамическогоконтрастногоусилениякостногомозга(RahmouniA.,2003;Nosàs-GarciaS,2005;CourcoutsakisN.,2012).Такжеданнаяметодикаиспользуетсявдифференциальнойдиагностикепервичныхкостныхопухолей,описано,чтодлязлокачественныхновообразованийхарактерноинтенсивноенакоплениеконтрастногопрепаратаужевпервые10-15секундсмоментапоявленияконтрастногопрепаратавзонесканированиясболееотвеснымугломнаклонакривой,чемпридоброкачественныхопухолях(MoulopoulosL.A.,2003;GuoJ.,2012).

Многиеимпульсныепоследовательностипозволяютоценитьсостояниекостногомозгаиохарактеризоватьегоизменения,однакобазовымидляМРвизуализациикостныхструктуростаютсяТ1-ВИSEиSTIR.Высокаячувствительностьквыявлениюпатологическихизмененийвскелетно-мышечной

системесделалаэтипоследовательностибазовымидляМРисследованийвсеготела(НеледовД.В.,2009).Даннаяметодикабыла впервыепредложенав90хгодахХХвека,предполагаякомбинациюSTIRиT1-ВИваксиальнойикорональнойплоскости.МРТвсеготелабыстронашлоприменениевскринингеотдаленныхметастазовпризлокачественныхопухоляхразличнойлокализации,стадированиииоценкиэффективностилеченияпримножественноймиеломе,выявленииопухолевыхочаговпритакихсиндромахкакнейрофиброматоз,туберозныйсклерозиболезньОлье,висследованииидиопатическихнейромиопатийпотипуполимиозитаидерматомиозита,атакжемышечныхдистрофий,такихкаксиндромДюшенаимиотоническиедистрофии(SteinbornM.M.,1999;СергеевН.И.2011).Большуюраспространенностьтакиеисследованияполучиливпедиатрии,т.к.онинесопровождаютсялучевойнагрузкойинеобходимостьювведениянефротоксичныхйод-содержащихпрепаратовилирадионуклидов(KellenbergerC.J.,2004;KasteS.C., 2006).

Влитературевстречаетсямногоработ,посвященныхпрямомусопоставлениюдиагностическихвозможностейМРТвсеготела,базируемогонаSTIR,иостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазов(LecouvetF.E.,2012;MoynaghM.R.,2010).

В2004годуLuaensteinT.C..опубликовалисследование,включавшее51пациента,вкоторомМРТвсеготела,включавшееSTIRиТ1-ВИсконтрастнымусилением,позволиловыявитькостныеметастазыу24пациентов,тогдакаксцинтиграфияпоказаланаличиеметастазовтолькоу21пациента(LauensteinT.C.,2004).

Однаизнаиболеемногочисленныхгрупппациентов(129пациентов)былаисследованавработеGhanem(GhanemN.,2006).ПротоколМРисследованиявсеготелаприэтомвключалмногоплоскостныеSTIRизображения;приэтомМРТпозволиловыявить173очагав576осмотренныханатомическихзонах,тогдакакостеосцинтиграфияуказалананаличиетолько131очага.СредиложноположительныхрезультатовМРТавторыуказываютметастазывкостях

верхнейконечности,которыеневошливполеобзора,атакжегемангиомывпозвонках. Ложноотрицательныерезультатывключали3очагавребрах.

Интересноотметить,чторазличныеавторыаргументированопредлагаютразличныепротоколысканированиядлявыполненияМРТвсеготела,единогомненияотом,какдолженбыть построенпротоколвлитературепоканет.

Влитературетакжевстречаютсяисследования,порезультатамкоторыхМРТвсеготелауступаетостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазов.Кпримеру,поданнымA.GiraudetчувствительностьрадионуклидногометодаиМРТврасчетенапациентаоказаласьидентичной(88%длякаждогометода),однаковпересчетенаочагисцинтиграфияпозволилавизуализироватьбольшеечислометастазов, чемМРТ(205против 157)(GiraudetA.L.,2007).

Остеосцинтиграфиянеединственныйизметодоврадионуклиднойдиагностики,которыйсравниваютсМРТвсеготелаваспектевыявленияскелетныхметастазов.В2007годубылаопубликованастатьяG.Schmidt,вкоторойгруппаавторовсравнивалавозможностиПЭТ-КТиМРТвсеготеласиспользованиемТ1-ВИиSTIRвдиагностикекостныхметастазову30пациентовсразличнымипервичнымиопухолями(SchmidtG.P.,2007).МРТпоказалоболеевысокуючувствительностьидиагностическуюточность(94и91%,соответственно)посравнениюсПЭТ-КТ(78и78%, соответственно).

Всвою очередьY.Ohnoсколлегамина группеиз 90пациентовисследоваливозможностиПЭТ-КТиМРТвсеготеласприменениемSTIRиgradientechoinиopposedphasedT1-ВИвTNMстадированиибронхогеннойкарциномы(OhnoY.,2007).ВотношениивыявлениякостныхметастазовМРТпоказалоболеевысокуючувствительность(94,8%против88,2%)соспецифичностью96%.Похожиерезультатыбылиопубликованыидругимиисследователями(KumarJ.,2008;SchmidtG.P., 2009).

Однаконевсеисследователиразделяютмнениеотом,чтоМРТпревосходитрадионуклидныеметодывдиагностикекостныхметастазов.ТакDaldrap-Linkссоавторамиопубликовалданные,согласнокоторымПЭТс18F-ФДГпревосходилМРТвсеготелавчувствительностидиагностикикостных

метастазовудетейсразличнымипервичнымиопухолями,достигаячувствительности90%противрезультатовМРТв82%(Daldrup-LinkH.E.,2001).ВработеAntochрезультатыМРТтакжеуступалиПЭТ-КТ,однакоинтересно,чтовэтомисследованиипротоколМР-сканированияневключалSTIR,атолькоТ1иТ2-ВИ,чтоможетнекоторымобразомобъяснитьнизкиерезультатыпримененияметода(AntochG., 2003).

ФактическивовсехперечисленныхвышеработахпротоколМР-сканированиябазировалсянаимпульснойпоследовательностиSTIR,однакосовременемвзглядисследователейсместилсянадиффузионно-взвешенныепоследовательности,предоставляющиесовершеннойинойтипконтрастности,чемлюбыедругиепоследовательности,применяемыевМРвизуализации.

МР-диффузияпозволяетоценитьскоростьброуновскогодвижениямолекулводывтканяхиорганахinvivo,оназависитотструктурныхособенностейткани,компактностирасположениявнейклеток,ядерно-цитоплазматическогоиндексаирядадругихфакторов(KohD.M., 2007;PadhaniA.R., 2009).

Парныедиффузионныеградиентымогутимплантироватьсявразличныеимпульсныепоследовательности,кпримеру,внаиболеераннихработахпоприменениюМР-диффузиииспользовалисьспин-эхоистимулированныеэхопоследовательности(BammerR.,2001).ТакиепоследовательностибылиотносительномалочувствительныкартефактамвосприимчивостиипозволялиполучатьизображениясвысокимSNR,однакоихраспространениебылопредсказуемоограниченнодлительнымвременемсбораданных(BlaimerM.,2004).

ВцеломДВИ,основанныенарегистрацииминимальныхколебаниймельчайшихчастиц,былииостаютсячрезвычайночувствительнымиклюбымдвижениямвзонесбораданных,будьтодвиженияпациента,дыхание,токкровиидр.(LeBihanD.,2006).ДляснижениятакойвосприимчивостиДВ-последовательностейкдвигательнымартефактампредлагалисьразличныерешения(применениедополнительныхнавигационныхэхо,радиальноезаполнениек-пространстваидр.)(DietrichO.,2001).Наиболееэффективным

решениемсталоиспользованиеэхо-планарныхпоследовательностей,которыепозволяютбуквально«заморозить» объектсканированиянапериодсбораданных.

ПрименениеМР-диффузиивисследованиипротяженныхзондлительноевремяограничивалосьусловиямисбораданных.Вчастностисчиталосьвозможнымсобиратьданныелишьпризадержкедыхания,чтосопровождалосьнизкимсоотношениемсигнал/шуминевысокимпространственнымразрешением,либоприсинхронизациисбораданныхсдыхательнымидвижениями,чтосущественноувеличиваловремясканирования(TakaharaT.,2004).Бытоваломнение,чтосборданныхнасвободномдыханииприведеткпотереконтрастностидиффузионно-взвешенныхизображений(ДВИ),т.к.амплитудаперемещениймолекулводывтканях(нарегистрациикоторойсобственнооснованаметодикаМР-диффузии)исчисляетсямикрометрами,чтосущественноменьшеамплитудысмещенияоргановвовремядыхательныхдвижений,исчисляемойсантиметрами(KohD.M., 2007).

В2004годуTakaharaопровергэтотпостулатипредложилноваторскуюметодикуДВ-МРТвсеготеласподавлениемсигналаоттканейтела(DWIBS–diffusionweightedbodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression),предполагавшуюсборданныхбеззадержекдыханияибезсинхронизациисдыхательнымидвижениями(TakaharaT.,2004).ТакойподходпозволилсобиратьДВизображениявсеготелавприемлемоевремя,такжепозволилувеличитьсоотношениесигнал/шумзасчетиспользованиямножественныхусредненийи,соответственно, сделалвозможнымполучениедостаточнотонкихсрезов(4-5мм).

Внастоящеевремявиностраннойлитературевстречаетсявсебольшеработ,посвященныхДВ-МРТвсеготелавонкологическойвизуализации(ChenY.B.,2011,ChenW.,2010;KweeT.C.б2010;LinC.,2010).Установлено,чтобольшинствоопухолейвнезависимостиотлокализацииигистологическоготипахарактеризуютсязамедленнойдиффузиейзасчетплотногорасположенияклетокикрупныхклеточныхядер.Ограничениедиффузиивтканях,которыеявляютсягиперинтенсивныминаТ2-ВИ,проявляетсясигналомповышеннойинтенсивностинаДВИсвысокимфакторомвзвешенности.Этотэффектширокоописанв

литературеиназываетсяэффектомТ2-просвечивания,именноонлежитвосноведифференциациицитотоксическогоивазогенногоотекаголовногомозга,нанемосновановыявлениезлокачественныхопухолейвразличныхорганахисистемах(KohD.M.,2007;TakaharaT.,2008).ПопричинеэлиминацииТ2-составляющейнакартахИКД тканисограничениемдиффузииимеютсигналнизкойинтенсивностии,соответственно,болеенизкие значениякоэффициента,чемнеизмененныеткани(ПронинИ.Н.,2000;КорниенкоВ.Н.,2006).

Интактныеткани, которыехарактеризуютсягиперинтенсивнымсигналомнаТ2-ВИ,новкоторыхнетограничениядиффузии,наДВИимеютсигналнизкойинтенсивности.ЭтотэффектназываетсяэффектомТ2-вымывания,именноблагодаряемунеизмененныетканисоздаюттемныйфондляочаговсограниченнойдиффузией,определяявысокуюконтрастностьполучаемыхизображений(KohD.M., 2007,PadhaniA.R., 2009).

Получивширокоераспространениевисследованииоргановживотаитаза,методикаМР-диффузиинетакхорошоизученаваспектеисследованиямышечно-скелетнойсистемы.

Существуетнетак многоработ, посвященныхисследованиюкостногомозгаметодомМР-диффузии.Кпримеру,O.Dietrichисоавторыопределили,чтонаДВИпозвонкиимежпозвоночныедискидаютсигналразличнойинтенсивности(DietrichO.,2001).Напримере30добровольцевавторыоценилисредниезначенияИКДвинтактныхдискахипозвонках,получивданныев1,5и0,3х10^-3мм2/с,соответственно.ПоданнымJ.ChanсреднеезначениеИКДвкостноммозгенеизмененныхпозвонковсоставило0,23х10^-3мм2/с(ChanJ.H.,2002),вдругихисточникахэтотпоказательварьировалот0,19до0,67х10^-3мм2/с(WardR.,2000;FeydyA.,2001).Такойразбросрезультатоввпервуюочередьопределяетсятем,чтоИКДзависитотпараметровсбораданных,вчастностиотзначениймаксимальногоb-фактора, использованногоприполученииДВИ.

Выбормаксимальногоb-факторадляДВИявляетсякомпромиссоммеждуоптимальнойконтрастностьюпатологическихочаговнафинальныхизображенияхивременемсбораданных,ведьчемвышезначениеbmax,тем

эффективнееподавляетсясигналотнеизмененныхтканейитемдольшесобираетсясерия.Большинствоисследователей(KohD.M.,2007;PadhaniA.R.,2009)рекомендуютприменятьдляДВисследованийвсеготелаbmaxвинтервале800-1000с/мм²,авработах,посвященныхнормальнымзначениямИКДвкостноммозгеиспользовалисьзначенияbmaxот500до2500с/мм².Такимобразом,вопросонормальныхкачественныхиколичественныхпоказателяхдиффузиидля

костногомозгатребуетдальнейшейразработки.

Виностраннойлитературевстречаютсяработы,посвященныеприменениюДВИвдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхпереломовтелпозвонковитакназываемыхзлокачественныхпереломов,т.е.переломовнафонеметастатическогопоражения(NakagawaK.,2000;TasalyN.,2000;RumpelH.,2013).БольшаячастьтакихработосновананаДВИ,получаемыхнаоснованиипоследовательностейсостабилизированнойсвободнойпрецессией(Steady-statefreeprecession,SSFP).Благодарясложнойсхемеполучениясигнала,такиепоследовательностипозволяютполучатьизображениядостаточнохорошегокачествавкороткоевремя.Таккакнаэтихизображенияхвкладвполучениесигналаделают одновременноспинэхо-сигналы,стимулированныеэхо-сигналыиэхо-сигналывысокогопорядкасдлиннымэффективнымвременемдиффузии,сборданныхсвысокимизначениямиbфакторавозможендажеприотносительнонебольшомвремениповторения.Однакотежефизическиеособенности,которыеделаютэтипоследовательностибыстрымиипозволяютработатьсвысокимизначениямиb,определяютиихосновнойнедостаток–невозможностьпростогоидоступногообсчетаИКД.

Такимобразом,работы,анализирующиевозможностиДВИвдифференциальнойдиагностикекомпрессионныхпереломовтелпозвонков,основанынасигнальныххарактеристикахотекавобластипереломанаДВИсвысокимbфактором.Группаавторов,возглавляемаяA.Baur,опубликоваладанные,согласнокоторымгиперинтенсивныйсигналвтелепозвонкаприкомпрессионномпереломенаДВИSSFPимеетспецифичность93%иположительнуюпрогностическуюценность91%вотношенииего

злокачественнойприроды(Baur A., 2002). Однаковгруппеиз85пациентовсо102компрессионнымипереломамипозвонковчислоложноположительныхрезультатовдостигло60.Очевидно,чтопритакихпоказателяхметодиканеможетсчитатьсянадежнойитребуетсяеедальнейшееизучение.

ВстатьеE.SpuntrupбылпроведенсравнительныйанализинтенсивностисигналаприкомпрессионныхпереломахпозвонковнаДВИ,основанныхна3различныхимпульсныхпоследовательностях(SpuntrupE.,2001).Авторыпришликвыводу,чтовнезависимостиоттипапоследовательности,придоброкачественныхпереломахпомереувеличенияbфактораинтенсивностьсигналаснижается,априметастатическихпереломах–остаетсяпрежнейилипадаетминимально.

Такимобразом,какпоказываетанализлитературы,нелюбойочагвкостисограничениемдиффузииявляетсяметастазом,приэтомвдоступнойлитературемыневстретилиисследований,посвященныхдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозгесиспользованиемДВИ.Крометогонамневстретилосьработ,вкоторыхбыдетальноисследоваласьДВ-семиотикадоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозга,атакжеегонормывразличныевозрастныепериоды,нетольковаспектекачественнойоценкиДВИ,ноисанализомколичественныхпоказателейдиффузии.