4 курс / Лучевая диагностика / РЕНТГЕНОВСКОЕ_ИЗОБРАЖЕНИЕ_И_ЕГО_СВОЙСТВА_ФОРМИРОВАНИЕ_РЕНТГЕНОВСКОГО

Рис. 155. Схема с томограм мы черепа в боковой проек ции, произведенной на глу бине 1,5 см от стола томо графа.

1— нижнечелюстная ямка; 2— головка нижней челюсти; 3— суставной бугорок; 4— пирами да; 5— наружный слуховой про ход; 6—пневматическая струк тура сосцевидного отростка.

Рис. 156. Схема с томограм мы черепа в носоподборо дочной проекции, произве денной на глубине 5 см от стола томографа.

1 — лобная пазуха; 2— перед ние ячейки решетчатого лаби ринта; 3—задние ячейки решет чатого лабиринта; 4— верхне челюстная пазуха; 5— глазни ца; 6— большое крыло; 7— ску ловая кость.

На томограммах черепа в боковой проекции, произведенных на глу бине 1,5—2 см от стола томографа, четко выявляется височно нижне челюстной сустав, а также пневматическая структура сосцевидного от ростка (рис. 1 55).

На томограммах, произведенных в носоподбородочной проекции (рис. 156), на всем протяжении видны лобные пазухи, порознь передние и задние ячейки решетчатого лабиринта, стенки верхнечелюстных пазух. Хорошо видны верхние и наружные стенки глазниц. Оптимальными яв ляются томограммы, выполненные в данной проекции на глубине 4—6 см от стола томографа, При зонографии лицевого скелета в носоподбородоч ной проекции наиболее информативным является «толстый слой» на глу бине 5 см.

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ

•Назначение исследования. Ортопантомография предназначена для послойного исследования выпуклых отделов черепа — верхней и нижней челюсти, а также нижних отделов верхнечелюстных пазух. Она дает воз можность получить изображение этих отделов лицевого скелета на глубине от 1 до 3 см.

•Методика исследования, Ортопантомограммы выполняют на специаль ном рентгеновском аппарате — ортопантомографе (рис. 157). Пучок рент геновского излучения в этом аппарате проходит через узкую щель в свин цовой диафрагме, через снимаемый объект попадает на пленку, которая вложена в эластическую кассету, изогнутую по форме нижнего отдела лицевого черепа. Во время съемки рентгеновская трубка и кассета дви жутся вокруг снимаемого объекта, описывая дугу в 270°. Меняя расстояние между объектом и пленкой, можно изменить глубину выделяемого слоя.

•Информативность исследования. На ортопантомограммах выявляется развернутое изображение нижних отделов лицевого скелета. Хорошо видны структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, коронки и корни всех зубов, тело и ветви нижней челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух (рис. 158).

Рис. 157. Положение головы больного при ортопантомо графии.

Рис. 158. Ортопантомограм ма альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в норме.

Хорошо видны костная структу ра челюстей, корни всех зубов, стенки альвеолярных бухт верх нечелюстных пазух.

Рис. 159. Ортопантомограм ма альвеолярных отростков челюстей и нижних отделов верхнечелюстных пазух.

Крупная радикулярная киста раздвигает корни |4 и | 5 зубов и прорастает нижнюю~~стенку верхнечелюстной пазухи. Рете нированный зуб в левой верх нечелюстной пазухе.

Ортопантомография позволяет выявить изменения в области корней всех зубов одновременно верхней и нижней челюсти, протяженность этих изменений, заинтересованность смежных отделов кости. На орто пантомограммах отображается не только состояние стенок верхнечелюст ных пазух и внутрипазушные изменения, но и связь этих изменений с зубочелюстным аппаратом (рис. 159).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений головного мозга нашла широкое применение в клинической практике. В основе ее лежат как бесконтрастные методики исследования — обзорные и специальные снимки черепа, послойная рентгенография, так и контрастные методики исследования ликво'рных пространств и сосудов головного мозга. В послед ние годы для диагностики опухолевых и травматических изменений голов ного мозга разработана высокоэффективная методика компьютерной то мографии.

При проведении исследований головного мозга в основном приме няют те же укладки, что и при обычной рентгенографии черепа. Однако существуют ряд методических приемов и некоторые особенности в про ведении исследования, без строгого соблюдения которых информатив ность самого исследования резко снижается.

КОНТРАСТНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРНЫХПРОСТРАНСТВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Существует несколько различных способов контрастирования ликвор ных пространств головного мозга. Каждый из них имеет строго опреде ленные показания.

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

• Назначение исследования. Пневмоэнцефалография, производимая пу тем люмбального введения газа в ликворные пути, является наиболее распространенным контрастным исследованием головного мозга. Это исследование назначают для диагностики воспалительных, опухолевых за болеваний головного мозга и последствий травматических его поврежде ний. Противопоказанием к исследованию являются высокая внутричереп ная гипертензия, подозрение на опухоль задней черепной ямки и височ ной доли.

# Методика исследования. Все исследование, начиная с введения газа, производится в рентгенологическом кабинете. Больного после соответ ствующей премедикации усаживают таким образом, чтобы, не извлекая иглы, была бы возможность в процессе введения газа производить снимки черепа в прямой проекции. В зависимости от имеющихся в рентгено логическом кабинете возможностей больного либо усаживают у стойки с отсеивающей решеткой, либо у вертикальной деки стола за экраном. Расположение больного у вертикальной деки стола за экраном следует предпочесть, так как больному удобно упираться локтями о навешанную на соответствующем уровне скамейку и фиксировать свою голову руками в заданном положении. При этом рентгенограммы выполняют в заднем обзорном положении, помещая кассету размером 18Х24 см в экран.

Рис. 160. Укладка для выпол нения прицельного снимка переднего рога бокового желудочке.

Рис. 161. Укладка для выпол нения прицельного снимка заднего рога бокового желу дочка.

Рис. 162. Продолжение.

данных определяют ориентировочно объем желудочков и количество вводимого газа. При отсутствии заполнения одного из боковых желудоч ков или при неравномерном распределении газа в желудочках на основа нии пробного снимка вносят коррективы в положение головы больного при введении газа.

При обычном объеме желудочков общее количество вводимого газа, как правило, составляет 50—60 мл. Первые 30—40 мл вводят в систему желудочков, при этом голова больного находится в положении сгибания, с приведенным к груди подбородком. Последующие 20 мл вводят при откинутой назад голове с целью заполнения подпаутинных пространств. Общее количество выведенной спинномозговой жидкости составляет 20—30 мл.

После извлечения иглы выполняют два снимка в вертикальном поло жении больного— прямой и боковой, а затем пациента укладывают на спину на столе для снимков. Снимки в горизонтальном положении вы полняют в определенной последовательности: сначала в задней обзор ной проекции, затем поворачивают больного на живот и производят сни мок в носолобной проекции, после чего, поворачивая голову больного поочередно в ту или другую сторону, выполняют правый и левый боковые снимки. Перед съемкой в каждом из этих положений больной должен на ходиться не менее 2—3 мин, иначе не успевают в достаточном количестве переместиться введенный газ и оставшаяся в желудочках жидкость, вслед ствие чего информативность полученных снимков резко снижается. После завершения съемки врач еще раз просматривает все снимки и, при не обходимости, дает соответствующие указания о выполнении дополни тельных снимков с перемещением газа в недостаточно заполнившиеся отделы системы желудочков.

Иногда дополнительно производят прицельные снимки передних и задних рогов боковых желудочков. Для съемки передних рогов больного укладывают на спину, голову располагают симметрично с подтянутым к груди подбородком. Кассету размером 18X24 см устанавливают верти кально у боковой поверхности головы. Пучок рентгеновского излучения

Рис. 164. Пневмоэнцесрало грамма в задней обзорной проекции.

Смещение передних отделов системы желудочков справа налево, за среднюю линию при опухоли правой лобно темекно височной области.

Рис. 165. ПневмоэнцефаЛО грамма в задней обзорной проекции.

Дефект правой теменной кости после проникающего ранения и операции. Смещение перед них отделов системы желудоч ков слева направо с подтягива нием в сторону костного дефек та в результате тяги оболочеч но мозгового рубца.

контрастированные передние отделы системы желудочков, которые имеют форму бабочки: верхняя часть крыла соответствует телу желудочка, ниж

паутинных пространств имеют вид тонких полосок просветления, имеющих радиальное направление.

На пневмоэнцефалограмме в прямой передней носолобной проекции (рис. 162, б) видны контрастированные задние отделы системы желу дочков, они имеют форму перевернутых рогов. Вверху определяется тело бокового желудочка, ниже — область желудочкового треугольника, на который наслаивается изображение заднего рога, а еще ниже — височ ный или нижний рог. Система желудочков на обоих снимках в прямой

Рис. 166. Пневмоэнцефало грамма в носолобной проек ции.

Газом контрастировать цент ральные и задние отделы боко вых желудочков. Асимметрич ная внутренняя сообщающаяся водянка головного мозга.

Рис. 167. Пневмоэнцефало грамма в боковой проекции.

Кисгозный арахноидит. Подпау тинные пространства частично облитерированы. Местами на фоне расширенных и деформи рованных борозд имеются мел кие кистевидные скопления газа.

проекции занимает строго симметричное положение по отношению к сре динной линии.

На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом сним ке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на пра вом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог,

тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, силь виев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется с правой и левой стороны.

На прицельных снимках переднего и заднего рога (рис. 163, а, б) конт растированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков, всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора.

При патологических процессах в веществе мозга или в его оболоч ках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдав лением и смещением головного мозга меняется и топография желудоч ковой системы: происходит смещение соответствующих отделов системы в противоположную сторону (рис. 164).

При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического про цесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хо рошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто, особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асим метричная водянка с преимущественным расширением одного из боко вых желудочков (рис. 166).

После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчи вые изменения в оболочках. В таких случаях на каком либо участке, а иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167).

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

#Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях, когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбаль ное введение газа противопоказано.

#Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию, извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят 20—30 мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии. Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного.

#Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желу дочков головного мозга. Субарахноидальные пространства при данном способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не пред ставляется возможным.

ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ

в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутри черепного давления, когда люмбальный способ введения газа противо показан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях