4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_холангиография_в_диагностике_заболеваний_желчевыводящих
.pdfРис. |
19. |
Н о р м а л ь н о е |
строение |
|
ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей. |
||||
а — М Р Х Г |
по |
методике |
толстого |
|
блока; |
б —3D |
МРХГ позволяет де |
тально визуализировать все отделы ОЖП (указан стрелкой) .
находится в пределах 2—4 см, а его диаметр составляет от 0,1 до 0,5 см (рис. 18, а, б).
При МРХГ все отделы ОЖП, включая интрапанкреатическую часть, в норме хорошо визуализируются, особенно на тонких срезах и ЗО-реконструкциях (рис. 19, а, б).
51
Т а б л и ц а 1. Показатели MP-параметров желчных протоков в норме, X ± гпх, см
Параметр |
Значение |
|
|
|
|
Диаметр сегментарных протоков 1-го порядка |
0,11 ± 0,003 |
|
Диаметр левого печеночного протока |
0,22 ± 0,01 |
|
Диаметр правого печеночного протока |
0,21 |
± 0,01 |
Диаметр ОПП, проксимальный |
0,26 ± 0,02 |
|
Диаметр ОПП, дистальный |
0,33 |
± 0,02 |
Длина ОПП |
2,1 + 0,28 |
|
Диаметр ОЖП, проксимальный |
0,37 ± 0,02 |
|
Диаметр ОЖП, средняя часть |
0,41 ± 0,02 |
|
Диаметр ОЖП, дистальный |
0,29 ± 0,01 |
|
Длина ОЖП |
4,7 + 0,13 |
|
Длина пузырного протока |
1,71 ± 0,09 |
|
Диаметр пузырного протока |
0,16 ± 0,01 |
|
|
|
|
Т а б л и ц а 2. Показатели МР-парамстров желчного пузыря в норме,
X + ms
Параметр желчного пузыря |
Значение |
|
|
Длина, см |
6,3 ± 0,17 |
Высота, см |
2,37 ± 0,08 |
Ширина, см |
2,36 ± 0,1 |
Толщина стенки |
0,31 ± 0,01 |
Площадь в аксиальной плоскости, см2 |
14,1 ± 1,05 |
Площадь в сагиттальной плоскости, см2 |
13,8 ± 1,1 |
52
МРХГ имеет точность 95% в дифференциации расширенных и нормальных желчных протоков. При этом важными критериями нормального строения желчевыводящих путей являются их коли чественные параметры, такие как длина и диаметр. В отечествен ной и зарубежной литературе практически отсутствуют сведения о них. Для разработки MP-семиотики заболеваний билиарного тракта количественные характеристики желчевыводящих путей в норме имеют принципиально важное значение (табл. 1, 2).
Корреляционный анализ результатов исследования желч ных путей и показателей роста, массы и индекса массы тела не выявил достоверной зависимости между размерами желч ного пузыря и пузырного протока, диаметром внутрипеченоч ных желчных протоков и росто-массовыми показателями. При этом установлена достоверная (р < 0,05) отрицательная связь средней силы между диаметром ОПП и индексом массы тела (г = —0,413), а также аналогичная связь (г = —0,423) меж ду длиной тела и диаметром ОЖП в его средней части. Это свидетельствует о том, что с увеличением роста отмечена тен денция к расширению ОПП и ОЖП.
3.3.Варианты развития желчевыводящих путей
вМР-изображениях
Магнитно-резонансная холангиография является эффек тивным методом диагностики вариантов строения желчевыво дящих путей. По данным ряда авторов, ее точность в визуали зации дополнительных печеночных протоков составляет 98%, а в диагностике анатомических вариантов строения пузырного протока достигает 95% [Taourel P. et al., 1996]. Рост хирурги ческой активности на органах гепатобилиарной системы, осо бенно внедрение лапароскопических методик, повысил инте рес хирургов и радиологов к предоперационному выявлению особенностей строения желчевыводящих путей, являющихся фактором риска их ятрогенных повреждений.
МРХГ позволяет оценить особенности формы и располо жения желчного пузыря (рис. 20, а—г). При этом наибольшее клиническое значение имеют деформации органа, в после дующем часто приводящие к нарушению моторно-эвакуатор- ной функции (рис. 21, а—г).
Анализ вариантов строения желчных протоков по данным МРХГ подразумевает учет таких критериев, как количество желчных протоков, их форма и варианты слияния. Опреде ленный клинический интерес представляют также особенно сти слияния ОЖП и главного панкреатического протока.
53
Рис. 20. Варианты ф о р м ы и по л о ж е н и я желчного пузыря.
а — Г-образная форма желчного пу зыря, МРХГ по методике толстого блока; б — N-образная форма желч ного пузыря, 3D МРХГ; в — S-об- разный изгиб шейки органа (ука зан стрелкой) при его обычном (подпеченочном) положении, HASTE МРХГ, тонкий срез.
Рис. 20. П р о д о л ж е н и е .
г — обычная овальная форма желч ного пузыря (указан стрелкой), который расположен высоко (внут рипеченочное положение), 3D МРХГ.
Рис. 21. Врожденные деформа ции желчного пузыря (указа ны стрелками) .
а — деформация в теле по типу пе ретяжки, HASTE МРХГ, тонкий срез; б — деформация в дне и S-об- разный изгиб шейки органа, HASTE МРХГ, топкий срез.
55
Рис. 21. П р о д о л ж е н и е .
в — S-образная деформация желч ного пузыря. 3D МРХГ, прицельная Ml Р-реконструкпия; г — V-образ- ная деформация желчного пузыря, МРХГ по методике толстого блока.
iiiitfttHii'i"
Рис. 22. Внутрипеченочное слияние пече ночных протоков (указано стрелкой), HASTE МРХГ, тонкий срез.
56
Рис. 23. Внепеченочное слияние долевых протоков (указано стрелками).
а - HASTE МРХГ, топкий срез; б - 3D МРХГ.
Изучение результатов МРХГ в сопоставлении с данными традиционной МРТ показало, что у большинства пациентов имеется внутрипеченочное слияние долевых протоков (94,2%) (рис. 22), а внепеченочное слияния отмечается значительно реже (рис. 23, а, б).
57
|
|
Известно, |
что |
|
место |
||||
|
|
впадения |
|
пузырного |
|||||
|
|
протока |
в |
ОПП |
вариа |
||||
|
|
бельно |
и |
может |
|
нахо |
|||
|
|
диться |
на |
высоте |
|
ворот |
|||
|
|
печени |
или |
на |
уровне |
||||
|
|
ампулы. |
Обычное |
|
слия |
||||
|
|
ние |
ОПП |
и |
пузырного |
||||
|
|
протока (средней длиной |
|||||||
|
|
1,71 ± 0,09 см) в средней |
|||||||
|
|
трети |
|
гепатикохоледоха, |
|||||
Рис. 24. Обычный вариант слияния пузыр |
по данным |
разных |
авто |
||||||
ров, |
установлено |
у |
75— |
||||||
ного протока и ОПП (указан стрелками). |
|||||||||
а — МРХГ |
по методике толстого блока; б — схе |
88,5% пациентов [Ратни |
|||||||
матическое |
изображение. |
ков |
В. А., |
2003; |
Turner |
||||
|
|
М. A., |
Fulcher |
|
A. S., |
||||
|
|
2001] |
(рис. 24, |
а, б). |
|
Высокое впадение пузырного протока определяется у 3,8— 15% пациентов, что сочетается с его длиной менее 1,5 см. Низкое впадение удлиненного пузырного протока (иногда до 7—9 см) в ОПП выявлено у 7,7—10% обследованных. При-
5-1
Рис. 25. Низкое слияние пузырного прото ка и ОПП (указано стрелками). Пузырный проток расположен параллельно ОПП.
а — 3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция; б — HASTE МРХГ, тонкий срез.
мерно у 10% обследованных пузырный проток визуализирует ся параллельно гепатикохоледоху (рис. 25, а, б), при этом в каждом шестом случае расположение его имеет спиралевид ный характер. Такой вариант строения протоков, как левое низкое впадение пузырного протока в ОПП, иногда представ ляет определенные диагностические трудности при анализе полученных изображений, поскольку имитирует наличие де фекта наполнения в месте их слияния или перегородки. Диф ференциальной диагностике этих состояний способствует анализ изображений, полученных с помощью TSE МРХГ и тонких срезов HASTE МРХГ, а также изучение ЗО-реконст- рукций области интереса (рис. 26, а, б).
5 8
Рис. 26. Левое низкое впадение пузырного протока в ОПП (указано стрелками).
а—3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция;
б— схематическое изображение.
М.A. Turner и A. S. Fulcher (2001) при комплексном луче вом исследовании, включавшем МРХГ, установили, что пу
зырный проток впадает в ОПП |
справа в 49,9% случаев, сле |
в а — в 18,4% (рис. 27, а, б), |
сзади и спереди — в 31,7% |
(рис. 28). |
|
60 |
|