4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta

Рис.15. Режим цветовой допплерографии (источник www.medison.ru)

Существенно расширяют возможности ультразвукового исследования - чреспищеводное ЭхоКГ и применение нагрузочных проб(стресс-ЭхоКГ). При чреспищеводной ЭхоКГ миниатюрный ультразвуковой датчик, вмонтированный в эндоскоп, вводят в пищевод на разную глубину для исследования сердца и прилежащих структур. Данный вид ультразвукового исследования полезен в ситуациях, когда трансторакальная ЭхоКГ малоинформативна вследствие ожирения, деформации грудной клетки или эмфиземы легких. Особенно значимо это исследование при новообразованиях предсердий, патологии протезов клапанов, инфекционном эндокардите, врожденных пороках сердца, заболеваниях грудной аорты, выявлении внутрисердечных тромбов.

СтрессЭхоКГ – это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагрузки.В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагрузку(велоэргометр,трэдмил), фармакологические средства, чреспищеводную стимуляцию сердца. Главная цель данного исследования – определение реакции левого желудочка на нагрузку,в выявлении нарушений, которые не регистрируются в покое.

Контрастная эхокардиография заключается в использовании определённых веществ (имеет вид микроскопических пузырьков, получаемых либо при помощи электромеханической соникации, либоприлипиднойинкапсуляции),обладающихконтрастнымисвойствамивусловияхультразвука. Это метод может быть использован для точной визуализации областей сниженного кровотока или нарушении перфузии миокарда при окклюзии коронарных артерий. Также применение данного метода может выявить пациентов с неэффективной реваскуляризацией, т.е. отсутствием перфузии в микроциркуляторном русле после успешного устранения окклюзии коронарной артерии(рис.16).

61

Рис. 16. Эхокардиография с контрастным усилением (Sam Orde, Anthony McLean)

4.Диагностическая роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике заболеваний ССС

Компьютерную томографию проводят на мультисрезовом компьютерном томографе. Аппарат должен иметь кардиосинхронизатор, который включает регистрирующее устройство в точно заданноевремя–вдиастолу.Внекоторыхслучаяхрегистрациясигналовпроизводятвтечениевсего кардиоцикла, а затем с помощью компьютерной программы осуществляют реконструкцию в нужную фазу цикла.

Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фонеокружающейжировойилегочнойтканей,начальныеотделыкоронарныхартерий,чащелевой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда и аневризм аорты.

Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%.

5. Интервенционная радиология

Коронарография - метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3мл).

Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения. Возможно также лечебное воздействие (эндоваскулярная дилатация).

Показания:

1.Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС).

2.Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии.

3.Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких.

4.Постинфарктная стенокардия.

5.Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов.

6.Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет.

Противопоказания:

1.лихорадка,

2.тяжелое поражение паренхиматозных органов,

3.нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения,

4.аллергическая реакция на контрастное вещество.

Ангиография, аортография

62

Рентгенологическое исследование аорты и ее ветвей с помощью контрастных средств. Контраст обычно вводят по Сельдингеру (пункция бедренной артерии).

Показания: для выявления недостаточности клапана аорты в сложных аортальных пороках, уточнения аномалий развития аорты, дифференциальной диагностики поражений аорты. Следует отметить, что артериографию в настоящее время выполняют редко. На ее место пришла КТ-ангиография.

Ангиокардиография (вентрикулография)

Методика исследования сердца и крупных сосудов с помощью катетера (зонда), который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Путем катетеризации можно определить газовый состав и давление крови в исследуемых полостях сердца и сосудах, а также ударный и минутный объем правого и левого желудочков, произвести внутрисердечную запись электро- и фонокардиограмм, установить наличие и размеры шунта и направление сброса крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию рентгенограмм – ангиограмм.

Катетеризация выполняется также для закрытия открытого артериального протока и дефекта межпредсердной перегородки, лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда (эндоваскулярная дилатация ограниченных сужений коронарных артерий). Показания: катетеризацию и ангиографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью эхо-КГ, подозрении на выраженную митральную недостаточность, а также при других клапанных пороках и ИБС.

Противопоказания:

1.катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, в отсутствие жалоб и факторов риска ИБС,

2.при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования.

3.эндокардит,

4.отек легких,

5.кровохарканье,

6.пароксизмальная тахикардия,

7.флебит периферических вен,

8.правожелудочковая недостаточность,

9.почечная и печеночная недостаточность,

10.острые инфекционные заболевания,

11.тиреотоксикоз, заболевания крови,

12.непереносимость йодистых препаратов.

6.Магнитно-резонансная томография

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла магнитно-резонансная томграфия. Для исследования используют специальные многоканальные кардиологические катушки. Сбор информации осуществляется с помощью кардиосинхронизатора в строго заданные периоды сердечного цикла при задержке дыхания. Изображения получают в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной, аксиальной, а также с использованием трехмерной графики. МРТ дает дифференцированное изображение стенок сердца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обусловлено различным уровнем магнитно-резонансным сигналом от этих объектов. В норме миокард дает изоинтенсивный МР-сигнал (серый цвет), перикард – гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жировая ткань дает наиболее интнесивный сигнал и отображается белым цветом(рис.17).

63

Рис.17. МРТ-картина сердца и сосудов

Для более наглядной визуализации сосудов необходимо боллюсное введение парамагнетиков (омнискан, магневист). Такое усиление эффективно при оценке перфузии миокарда при выявлении кардиомиосклероза, кардиомиопатии, миокардита. Методика контрастирования в кардиологии используется главным образом для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. При этом следует отметить, что контрастная МР-коронарография по информативности уступает многослойной спиральной КТ.

В целом метод МРТ остается приоритетным в диагностике аневризм сердца и сосудов, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. Он позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые изменения миокарда, тромбы сердца и аорты, расслоение стенки аорты. Однако следует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функциональногосостояния сердца не меньшими возможностями обладают другие лучевые методы, более экономичные и доступные. Поэтому показания к использованию МРТ в каждом конкретном случае должны быть всесторонне обоснованы.

7. Радионуклидные методы диагностики

Данный метод играет важную роль в комплексном лучевом исследовании сердца для всесторонней характеристикиегоморфологическихифункциональныхизменений.Принятовыделятьследующие методики:

Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда;

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Радионуклидная равновесная вентрикулография.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда основана на использовании РФП, избирательно накапливающихся в интактной ткани сердечной мышцы пропорционально интенсивности коронарного кровотока. В норме определяется равномерное интенсивное накопление препарата в миокарде левого желудочка. В участках миокарда со сниженным кровотоком накопление РФП уменьшено, а некротизированных, рубцовых участках полностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Важную диагностическую роль играет дополнительное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять наличие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемического и инфарктного поражения сердечной мышцы(рис18).

64

Рис.18. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. У больных с ишемической болезнью сердца, как правило, на сцинтиграфических срезах миокарда левого желудочка (томосцинтиграммах) определяются области сниженного накопления радиофармпрепарата в зоне уменьшенной перфузии. Если эти области сниженного накопления радиофармпрепарата появляются во время исследования в нагрузке, то они характеризуются как преходящие нарушения перфузии миокарда и наиболее вероятной причиной их появления является ишемия. Если области сниженного накопления радиофармпрепарата, появившиеся во время исследования в нагрузке, сохраняются и в покое, то они расцениваются как стабильные нарушения перфузии миокарда левого желудочка и наиболее вероятной причиной их появления следует считать постинфарктные изменения миокарда.

В качестве РФП используют препараты, меченные радиоактивными нуклидами 199 Tl, 201 Tl и 99mТс. Технеций является наиболее часто используемым радиоизотопом по двум причинам: вопервых, 85% испускаемых им гамма-квантов имеют энергию 140 кэВ (т.е. идеальную энергию для гамма-камеры), а во-вторых, технеций достаточно дешев (значительно дешевле таллия). Обладающие большей энергией гамма-кванты, испускаемые 99mТс, в меньшей степени поглощаются мягкими тканями, поэтому ложноположительные дефекты накопления при использовании технеция у женщин и тучных пациентов встречаются реже, чем при использовании таллия. Кроме того, период полураспада99mТс составляет всего 6 часов.

Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, тропных к поврежденному миокарду (позитивная сцинтиграфия).

Радионуклидная равновесная вентрикулография проводится с использованием метки эритроцитов in vivo

Показания:

Мониторинг кардиотоксичности химиотерапии ЗНО Оценка контрактильной функции сердца в мониторинге недостаточности аортального клапана

Оценка конрактильнойфункции сердца в процессеопределения показаний иоценка эффективности ресинхронизирующей терапии Оценка контрактильной функции сердца при определении показаний и оценки эффективности трансплантации сердца Оценка функции ПЖ при его ОИМ

Оценка функции ПЖ у больных с ТЭЛА Оценка функции ПЖ при его аритмогенной дисфункции

8. Роль комплексной лучевой диагностики в алгоритмах обследования пациентов при заболеваниях сердца и сосудов

Ниже представлены возможные алгоритмы обследования пациентов с заболеваниями ССС с использованием инструментальных методов исследования:

Базовые исследования:

УЗИ, рентгенография

65

Исследования по показаниям

ИБС: коронарография, сцинтиграфия, УЗИ

Врожденные и приобретенные пороки сердца: УЗИ с контрастным усилением, МРТ

Опухоли сердца: МРТ, КТ, УЗИ

Заболевания аорты: КТ, МРТ, чреспищеводное УЗИ

Заболевания периферических артерий и вен: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография

9. Контрольные вопросы:

1.Основные позиции, применяемые при рентгенологическом исследовании сердца.

2.Лучевые методы исследования, применяемые в диагностике заболеваний сердца.

3.Рентгенологическое исследование сердца: прямая позиция. Дуги сердечно – сосудистой тени.

4.Рентгенологическое исследование сердца: правая передне-косая позиция (1-я косая), признаки позиции, дуги сердца по переднему и заднему контурам.

5.Рентгенологическое исследование сердца: левая передне-косая позиция (2-я косая), признаки позиции, дуги позиции по заднему и переднему контурам.

6.Какие бывают варианты патологической формы сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме в прямой проекции?

7.Какие методики используются при эхографическом исследовании сердца?

8.Перечислите рентгеноконтрастные методики для исследования сердца и сосудов? 9. Особенности рентгенологической картины сердца новорожденного

66

Тема 2.4.Лучевая анатомия и семиотика заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы Появление новых высокоинформативных методов, таких как КТ, МРТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочнокишечного тракта, но не уменьшило значения рентгенологического метода исследования.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную).

Наобзорныхрентгенограммахоргановбрюшной полости можно обнаружитьпризнаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (под диафрагмой в вертикальномположениибольного или под брюшной стенкой– вгоризонтальном). Кроме того,при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела скопления жидкости в отлогих местах живота, газ и жидкость в кишечнике, участки обызвествления. Если диагноз остается неясным, применяют искусственное контрастирование органов желудочнокишечного тракта. Наиболее распространен сульфат бария - высококонтрастное безвредное вещество, а также водорастворимые контрастирующие препараты - верографин, урографии, тразограф, омнипак и др. Контрастные вещества дают внутрь при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка). Для диагностики заболеваний толстой кишки делают контрастную клизму. Иногда применяют пероральное контрастирование, показания к которому ограничены и возникают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условиях двойного контрастирования.

Обзорная рентенограмма органов брюшной полости в норме стоя

67

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа)

Общие принципы традиционного рентгенологического исследования:

сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией;

полипозиционность и полипроекционность исследования;

исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта при тугом и частичном заполнении РКС;

исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и

газа.

При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смегцаемость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.

Обзорная рентгенограмма живота. Инородное тело (булавка) в кишечнике.

При традиционном рентгенологическом исследовании изучают внутреннюю поверхность органа, как бы «слепок» полости желудочно-кишечного тракта. Однако изображение самой стенки органа отсутствует.

В последние годы начали использовать другие методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри-полостные

68

датчики помогают выявить подслизистые образования и распространенность процессов в стенке органа, что способствует ранней диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно установить не только локализацию, но и распространенность процесса в стенке органа и за ее пределами.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня CV-CVI позвонков. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образования отчетливо определяются при гипотонии глотки.

Шейный отдел пищевода проицируется на уровне CVI, CVII, ThI. Грудной отдел пищевода расположен на уровне ThII-ThX, абдоминальный отдел пищевода - ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне ThXI. В норме пищевод при тугом заполнении имеет диаметр около 2 см, четкие и ровные контуры. После прохождения бариевой массы диаметр пищевода уменьшается. При этом выявляютсяпродольные непрерывные складки слизистой оболочки. Затем наступаетфаза пневморельефа, когда пищевод расширяется, его стенки хорошо контрастируются.

Пищевод имеет 3 физиологических сужения:

в месте перехода глотки в шейный отдел,

на уровне дуги аорты и

в пищеводном отверстии диафрагмы.

При впадении в желудок между абдоминальным отделом пищевода и сводом желудка находится кардиальная вырезка (угол Гиса). В норме угол Гиса всегда меньше 90°.

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием бариевой массой.

Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зависят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка. В нем различают: свод, примыкающий к левой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю); горизонтально расположенный антральныйотдел желудка и канал привратника. Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный контур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих косо с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антраль-ный отдел по малой кривизне находится угол желудка, по большой кривизне - синус желудка. При приеме небольшого количества РКС вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка. При тугом заполнении оценивают контуры желудка, эластичность его стенок, перистальтику, эвакуаторную функцию. Нормально функционирующий желудок освобождается от содержимого в течение 1,5-2 ч.

В двенадцатиперстной кишке различают луковицу и верхнюю горизонтальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную части, расположенные в забрюшинном пространстве. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет

69

собой образование треугольной формы, основанием обращенное к привратнику и имеющее выпуклые округлые контуры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки.

Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке поджелудочной железы,в ее средней трети расположен большой дуоденальный сосочек. Через него в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и панкреатический сок.

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препараты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией.

В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у синуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздошную. Граница между тощей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена в левом подреберье, подвздошной - в правой подвздошной области.

Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выполняется после приема бариевой взвеси внутрь или ее введения через тонкокишечный зонд. При контрастировании через зонд получаетсянетолько тугое заполнение тонкой кишки, ноиеедвойноеконтрастирование после введения газа. Снимки выполняют через 15-30 мин в течение 2,5-4 ч до контрастирования илеоцекального отдела. По тощей кишке контрастная масса двигается быстро, в течение 1 ч. В ней отчетливо выявляются складки слизистой оболочки, имеющие циркулярный ход и характерные для всей тонкой кишки керкринговы складки. В подвздошной кишке контрастная масса продвигается медленно, заполнение более тугое, складки видны лишь при компрессии. Полное опорожнение тонкой кишки наступает в течение 8-9 ч. Это же время оптимально для изучения илеоцекального отдела.

Рентгенограмма желудка в прямой проекции. Норма: 1 - свод: 2 - угол Гиса: 3 - тело: 4 - синус; 5 - антральный отдел; б -угол желудка; 7 - малая кривизна; 8 - большая кривизна; 9 - привратник

70