4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta
.pdf
1.Назовите метод исследования.
2.Сформулируйте и обоснуйте предположительное заключение.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
4.Необходимы ли дополнительные исследования?
Задача №3
58 лет, автослесарь 40 лет. Жалобы на кашель с примесью гноя в мокроте, боли в правом боку, повышение температуры.
1.Назовите метод исследования.
2.Сформулируйте и обоснуйте предположительное заключение.
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
4.Назовите необходимые дополнительные исследования.
РАЗДЕЛ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
Задача 1
49 лет. Жалобы на дисфагию, тяжесть за грудиной. Рентгеноскопическое исследование: желудочные складки выше пищеводного отверстия диафрагмы; кардиальный отдел желудка расположен выше диафрагмы; часть желудка образует округлой формы выпячивание выше пищеводного отверстия диафрагмы, которое широко сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок (симптом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка.
91
1.Назовите метод исследования.
2.Сформулируйте и обоснуйте предположительное заключение.
Задача №2
48 лет, учитель. Жалобы на потерю массы тела (до 5 килограмм за последние 3 месяца), дисфагию. Рентгенологическое исследование: циркулярное сужение пищевода в средней трети, стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует), складки слизистой оболочки перестроены; выражено супрастенотическое расширение.
1.Назовите метод исследования.
2.Сформулируйте и обоснуйте предположительное заключение.
Задача №3
54 года, политолог. Жалобы на боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи. Рентгеноскопическое исследование: симптом «ниши» конусовидной формы по большой кривизне желудка. Контуры «ниши» четкие, ровные. В краеобразующем положении «ниша» выступает за контур желудка. «Ниша» окружена воспалительным валом, к которому конвергируют складки слизистой оболочки.
92
1.Назовите метод исследования.
2.Сформулируйте и обоснуйте предположительное заключение.
93
Основные этапы анализа и описания рентгенограмм
1.Костной системы
1.Определение исследуемой области.
2.Определение проекции.
3.Оценка качества снимка.
4.Изучение каждой кости (или ее части, видимой на снимке).
5.Характеристика выявленных отклонений от нормы по схеме.
6.Изучение суставной «щелки».
7.Изучение мягких тканей.
8.Заключение.
Этапы выполняемой методики
1
1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДУЕМОЙ ОБЛАСТИ
2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРОЕКЦИИ
3.ОЦЕНКА
КАЧЕСТВА
СНИМКА
Рентгенологическая |
Теоретическое обоснование выполняемой работы |
|
||
терминология |
|
|
|
|
2 |
3 |
|
|
|
Рентгенограмма |
Необходимо |
назвать |
представленную |
на |
исследуемой |
рентгенограмме |
область и |
при этом показать |
(по |
области |
контурам) все видимые на рентгенограмме кости. |
|
||
|
|
|||
Прямая, боковая,
косая, атипичная
Маркировка
При определении проекции необходимо ориентироваться на анатомические особенности костей и суставов.
Включаются не данные, что для других снимков (см. анализ рентгенограммы гр. Клетки), и обязательно должно быть указание стороны (правая или левая).
Жесткость снимка |
Для рентгенограмм костно-суставного аппарата |
|||||||
|
|
|
жесткость лучей является оптимальной, если |
|||||
|
|
|
элементы костной ткани видны хорошо, мягкие ткани |
|||||
|
|
|
определяются плохо, но границы между ними и |
|||||
|
|
|
фоном пленки определяется достаточно хорошо. |
|||||
|
|
|
Если на рентгенограмме необходимо изучать |
|||||
|
|
|
состояние мягких тканей, то снимок делается |
|||||
|
|
|
заведомо более мягкими лучами (но костная ткань |
|||||
|
|
|
уже при этом определяется недостаточно структурно |
|||||
Правильность |
|
По известным анатомическим ориентирам для каждой |
||||||
укладки |
|
|
области. |
|
|
|
|
|
Требования, |
|
1.снимки - должны выполнятся в двух (прямой и |
||||||
предоставленные к |
боковой) проекция, 2. на рентгенограммах длинных |
|||||||
снимкам |
костей |
трубчатых |
костей |
должен |
быть |
обязательно |
||
(выполнены |
или |
|||||||
«захвачен» |
один из |
суставов. 3. и |
детском и |
|||||
нет) |
|
|
||||||
|
|
юношеском возрасте снимки необходимо, как |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
правило, делать симметричных отделов (для |
|||||
|
|
|
сравнения ростковых зон). |
|
|
|||
Форма |
костей |
(в |
Могут быть выявлены деформация, деконфигурация |
|||||
норме или изменена) |
кости изменения положения кости относительно |
|||||||
|
|
|
других костей. |
|
|
|
||
Размеры |
(в норме |
Утолщение кости может быть в результате |
||||||
или утолщение, |
или |
гиперостоза, |
неотслоенного |
периостита, костной |
||||
«мозоли» после травмы и т.д.
94
|
уменьшение |
|
Уменьшение размеров может быть в результате |
|||
|
размеров кости) |
пороков развития костно-суставного аппарата, |
||||
|
|
|
атрофии кости, постравматичеких изменений и т.д. |
|||
|
Контуры |
костей |
Контуры костей в норме должны быть четкими, |
|||
|
(ровные |
или |
неровность контуров |
в норме |
обусловлена |
|
|
неровные, четкие |
анатомическими особенностями костей. Необходимо |
||||
|
или не четкие) |
|||||
|
обратить внимание на тот факт, в норме |
|||||
|
|
|
||||
|
|
|
краеобразующимукостина рентгенограммеявляется |
|||
|
|
|
кортикальный слой, а надкостница в норме не |
|||
|
|
|
определяется. Если на рентгенограмме стала |
|||
|
|
|
выявляться надкостница в виде какого-то уплотнения |
|||
|
|
|
кнаружи от кортикального слоя (периостит), нужно |
|||
|
|
|
определить характер периостита. В виде периостита: |
|||
|
|
|
а)линейный(отслоенныйилинеотслоенный)–может |
|||
|
|
|
быть при воспалительных изменениях костей или |
|||
|
|
|
опухолях; б) бахромчатый периостит – при |
|||
|
|
|
воспалительных процессах в костях; в) игольчатый |
|||
|
|
|
(спикулярный) периостит – при опухолях, обычно |
|||
|
|
|
при |
остеобластическом |
варианте |
остеогенной |
|
|
|
саркомы; г) в виде «козырька» - при злокачественных |
|||
|
|
|
опухолях костей. |
|
|
|
4.ИЗУЧЕНИЕ КАЖ- |
Интенсивность |
Снижение интенсивности кости может быть в |
||||
ДОЙ КОСТИ (ИЛИ |
костей (в норме или |
результате нескольких процессов, характеризующих |
||||
ЕЕ ЧАСТИ |
снижена) |
|
рентгенологические симптомы: 1. остеопороз – это |
|||
ВИДИМОЙ |
|
|
уменьшение количества костных элементов в единице |
|||
НА СНИМКЕ) |
|
|
объема. Рентгенологически характеризуется тем, что |
|||
|
|
|
кость |
становится более |
«прозрачной» |
в области |
|
|
|
губчатой кости остеопороза проявляется истончение |
|||
|
|
|
костных балок, уменьшением их количества, |
|||
|
|
|
увеличением промежутков между костными балками; |
|||
вобласти диафиза остеопороз характеризуется истончением (в различной степени) кортикального слоя и расширением костно-мозгового канала. Остеопороз может быть диффузным, очаговым: по локализации – системным, регионарным, локальным. 2. разрушение кости (см.ниже) – «прозрачность кости при этом также увеличивается, т.е. интенсивность кости снижается. 3. атрофия кости – признаки те же что при и остеопорозе , но атрофия кости сопровождается еще и уменьшением размеров кости. Интенсивность кости может быть повышена в результате следующих процессов: 1 остеосклероз – симптом, противоположный остеопорозу, т.е. характеризуется увеличением количества костных элементов в единице объема кости. Кость становится более плотной. Рентгенологически при остеосклерозе
вобласти губчатой кости отмечается утолщение костных балок, сближение их, кость становится похожей на компактную. В области диафиза при остеосклерозе определяется утолщение кортикального слоя, костномозговой канал сужается,
95
Структура костей в
норме или изменена)
5.ИЗУЧЕНИЕ |
Суставная «щель» |
СУСТАВНОЙ |
|
«ЩЕЛИ» |
|
вплоть до полного его закрытия; 2. гиперостоз – уплотнение кости на ограниченном участке и т.д.
Структура костей может изменятся при различных заболеваниях в виде или раннее отмеченных симптомов, ведущих к изменению интенсивности кости, или симптомов, характеризующих разрушение кости: а) деструкция – разрушение кости с последующим замещения какой – либо другой тканью. Этот симптом сопутствует воспалительным (остеомиелит, турбекулез и др.) заболеванием, опухолям костей; б) остеолиз – разрушение кости без замещения ее какой-либо другой тканью – наблюдается при различных нейротрофических процессах (сирингомиелии, пародонтозе и др. заболеваниях): изменения структуры костей наблюдается в идее остенекроза, появления секвестров и некоторых других симптомов
Суставная «щель» - понятие рентгенологическое,
т.к. на месте хрящевой ткани (в норме – проницаемой для рентгеновых лучей) определяется полоска просветления между костями, образующими данный сустав.
При изучении суставной щели оценивается ее ширина состояние суставных поверхностей костей, наличие каких-либо дополнительных теней в области сустава.
6.ХАРАКТЕРИСТИК
А
ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ ОТ НОРМЫ ПО СХЕМЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дается обязательно с учетом клиники и, конечно,
рентгенологических данных. Провидится по аналогичной схеме: форма, размеры (толщина), структура, наличие дополнительных теней или просветлений на фоне мягких тканей. В случае выявления отклонений от нормы, они также характеризуется по схеме, проводимой выше.
Формируется с учетом рентгенологической картины, тщательного анализа выявленных отклонений от нормы и, обязательно, клинических данных.
96
2.Дыхательной системы
1.Определение исследуемой области.
2.Определение проекции.
3.Оценка качества снимка.
4.Общая оценка формы грудной клетки, симметричность ее половин.
5.Изучение стенок грудной полости.
6.Изучение легких.
7.Изучение корней легких.
8.Изучение сердечно-сосудистой тени.
9.Заключение
Этапы |
Рентгенологичес |
Описание, выполняемой работы |
|||
|
кая |
|
|
|
|
|
терминология |
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
3 |
|
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ |
|
Необходимо определить исследуемую область и |
|||
ИССЛЕДУЕМОЙ |
|
назвать метод рентгенографического исследования: |
|||
ОБЛАСТИ |
|
|
|
|
|
|
Обзорная |
Если на рентгенограмме представлена целиком |
|||
|
рентгенограмма |
анатомическая область. |
|
||
|
грудной клетки. |
|
|
|
|
|
Рентгенограмма |
Если |
на |
рентгенограмме |
представлена |
|
правой или левой |
соответствующая часть грудной клетки. |
|||
|
половины |
|
|
|
|
|
грудной клетки. |
|
|
|
|
|
Прицельная |
Если на рентгенограмме небольшого размера |
|||
|
рентгенограмма. |
представлена часть органа. |
|
||
|
Томограмма |
Если выполнялась томография. |
|
||
|
Бронхограмма и |
Если выполнялась бронхография. |
|
||
|
т. д. |
|
|
|
|
2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ |
|
Определив правильно проекцию рентгенограммы, |
|||
ПРОЕКЦИИ |
|
необходимо правильно поместить рентгенограмму на |
|||
|
|
негатоскоп. |
Рентгенограмма должна |
располагаться |
|
таким же образом, как и больной по отношению к пленке (т.е. к вам) при рентгенографии. В прямой проекции больной (его рентгенограмма ) должен стоять к Вам лицом, при исследовании в боковой проекции - стоять к вам соответствующим (правым или левым ) боком.
Для снимка в прямой проекции очень важно правильно определить стороны грудной клетки больного, используя наиболее постоянные и характерные признаки: a) сердечно-сосудистая тень обычно располагается на 1/3 вправо от средней линии и на 2/3 влево, б) дуга аорты находится в верхне-
97
|
|
медиальном отделе левого легочного поля (в 1 |
|
|
межреберье), в) состояние поддиафрагмально |
|
|
расположенных органов: под правым куполом |
|
|
диафрагмы располагается однородная (гомогенная) |
|
|
тень за счет печени, под левым тень неоднородна за |
|
|
счет газового пузыря желудка и газа в селезеночном |
|
|
углу толстой кишки. |
|
Прямая |
При таком положении больного, когда сагиттальная |
|
|
плоскость его перпендикулярна рентгеновской |
|
|
пленке. |
|
Боковая |
Признаком боковой проекции на рентгенограмме |
|
|
является краеобразующее положение (спереди) |
|
|
грудины. |
|
Косая |
На рентгенограмме в косой проекции грудина |
|
|
проецируется на фоне легочного поля между |
|
|
передним контуром грудной клетки, образованным |
|
|
ребрами, и позвоночником |
3. ОЦЕНКА |
Маркировка |
Необходимо определить на рентгенограмме |
КАЧЕСТВА |
(есть, нет) |
наличие маркировки, т.е. указание фамилии, |
СНИМКА |
|
инициалов, возраста больного, даты производства |
|
|
снимка. Без маркировки рентгенограмма не |
|
|
изучается. Для рентгенограммы грудной клетки |
|
|
указывать сторону не требуется, это нужно уметь |
|
|
определить самим ( в отличии от рентгенограмм |
|
|
других областей, где обязательным условием |
|
|
является наличие на рентгенограмме обозначение |
|
|
стороны). |
|
Структурность |
Имеется в виду четкая видимость структуры, т.е. |
|
(снимок |
строения исследуемого органа. Для рентгенограммы |
|
структурен или |
грудной клетки признаком структурности снимка |
|
нет) |
является хорошая видимость элементов легочного |
|
|
рисунка. |
|
Контрастность |
Наличие на рентгенограмме черного, белого и |
|
(снимок |
переходных цветов от черного к белому, что |
|
контрастный, |
отражает различную степень поглощения и |
|
сниженной |
прохождения рентгеновых лучей через различные |
|
контрастности, |
ткани (появление желтого цвета или «серый» снимок |
|
неконтрастный) |
свидетельствует о неконтрастности рентгенограммы). |
|
Жесткость лучей |
Должна быть оптимальной, т.е. правильно |
|
оптимальная, |
подобрана конкретно для данного больного. |
|
|
Критерием оптимальной жесткости рентгеновых |
|
|
лучей для данного больного является отчетливая |
|
|
видимость 3х - 4х верхних грудных (а не вообще) |
|
|
позвонков. |
|
повышенная, |
Четкое определение грудных позвонков на |
|
«жест- |
рентгенограмме ниже четвертого. |
|
кий» снимок |
|
|
|
98 |
|
|
снижена, |
|
Если на рентгенограмме грудной клетки четко |
|
|
|
«мягкий» |
|
контурируется меньше трех грудных позвонков. |
|
|
|
снимок) |
|
|
|
|
|
правильная |
|
Признаки правильной установки больного на |
|
|
|
установка |
|
рентгенограмме: |
|
|
|
больного |
|
а) грудные концы ключиц должны находиться на |
|
|
|
|
|
|
одинаковом расстоянии от средней линии; |
|
|
|
|
|
б) лопатки должны быть отведены в стороны и не |
|
|
|
|
|
должны накладываться на легочные поля; |
|
|
|
|
|
в) середина ключицы должна пересекать середину II |
|
|
|
|
|
ребра (на своей стороне). |
4. ОБЩАЯ |
Форма грудной |
При деформациях и асимметрии грудной клетки |
|||
ОЦЕНКА ФОРМЫ |
клетки |
|
необходимо отметить характер деформации и |
||
ГРУДНОЙ |
правильная, обе |
выраженность асимметрии. |
|||
КЛЕТКИ, |
ее половины |
|
|||
СИММЕТРИЧНОС |
симметричны. |
|
|||
ТЬ ЕЕ ПОЛОВИН |
|
|
|
|
|
5. ИЗУЧЕНИЕ |
Мягкие ткани (в |
Оценивается форма, толщина мягких тканей, контур |
|||
СТЕНОК |
пределах нормы |
их, наличие каких либо теней или просветлений на их |
|||
ГРУДНОЙ |
или имеются |
фоне, симметричность с обеих сторон (например, что |
|||
ПОЛОСТИ |
изменения). |
|
может отсутствовать одна молочная железа после |
||
|
|
|
|
|
операции, что может влиять в целом на изображение |
|
|
|
|
|
легочного поля соответствующей стороны). При |
|
|
|
|
|
анализе состояния мягких тканей не забывать о |
|
|
|
|
|
различиях в изображении мягких тканей у мужчин и |
|
|
|
|
|
женщин. |
|
|
Скелет грудной |
Изучаются форма костей, их размеры, контуры, |
||
|
|
клетки и |
|
структура, ширина межреберных (симметричных) |
|
|
|
плечевого пояса |
промежутков. |
||
|
|
(в пределах |
|
|
|
|
|
нормы или |
|
|
|
|
|
имеются |
|
|
|
|
|
изменения). |
|
|
|
|
|
Диафрагма |
(в |
Оценивается высота стояния диафрагмы ( в норме: |
|
|
|
пределах нормы |
справа-VI ребро, слева - на одно ребро или |
||
|
|
или |
отмечаются |
межреберье ниже, счет ведется по передним отрезкам |
|
|
|
выявленные |
ребер, форма (в норме - куполообразная), контуры ( в |
||
|
|
отклонения |
от |
норме - ровные и четкие), подвижность при дыхании |
|
|
|
нормы). |
|
(признак,которыйопределяетсяпри рентгеноскопии), |
|
|
|
|
|
|
состояние ребернодиафрагмальных и средостенно - |
|
|
|
|
|
диафрагмальных синусов (их форма и глубина, |
|
|
|
|
|
наличие дополнительных тенеобразований). |
6 |
ИЗУЧЕНИЕ |
Форма и размеры |
В норме правое легкое короче и шире левого, что |
||
ЛЕГКИХ |
легочных |
полей |
связано с более высоким состоянием правого купола |
||
|
|
(в |
пределах |
диафрагмы и положением сердца в грудной клетке, |
|
|
|
нормы |
или |
необходимо при этом оценить положение краев |
|
|
|
отметить |
|
легкого – совпадают ли с внутренними стенками |
|
|
|
отклонения |
от |
грудной полости ( в норме ) или смещены внутри за |
|
|
|
нормы). |
|
счет, например, газа (при пневмотораксе ). |
|
|
|
|
|
|
99 |
«Прозрачность» |
Осуществляется |
сравнением |
прозрачности |
||||
легочных |
полей |
симметричныхлегочныхполейвнорме–должнабыть |
|||||
(легочные |
поля |
одинакова, но иногда при различном «цвете» |
|||||
прозрачны |
или |
легочных полей на рентгенограмме в симметричных |
|||||
отметить |
|
участках мы говорим о нормальной прозрачности |
|||||
выявленные |
легких (!) – например, если обнаружили у больного |
||||||
отклонений |
от |
отсутствие с одной стороны молочной железы после |
|||||
нормы в виде: |
операции по поводу рака. |
|
|
||||
Теней |
|
|
Симптом, |
выявляемый |
при |
изменениях, |
|
|
|
|
характеризующих |
процессы |
с |
повышенным |
|
|
|
|
поглощением рентгеновых лучей в этих участках. |
||||
Просветлений |
Симптом, |
выявляемый |
при |
изменениях, |
|||
|
|
|
характеризующих |
процессы |
с |
повышенным |
|
|
|
|
прохождением рентгеновых лучей через эти участки. |
||||
Смешанного |
Сочетание признаков и теней, и просветлений. |
||||||
теневого |
|
|
|
|
|
|
|
симптома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-количество (одиночные или множественные); |
||||
При |
выявление |
2-локализация (по долям и сегментам – только (за |
|||||
отмеченных |
редким исключением) при наличии рентгенограмм в |
||||||
симптомов |
им |
двух проекциях (прямой и боковой ), по отделам с |
|||||
дается |
по схеме: |
указанием на уровне каких ребер – при |
|||||
|
|
|
рентгенографии только в одной прямой проекции); |
||||
|
|
|
3-форма (по форме геометрических фигур); |
||||
|
|
|
4-размеры (указываются в сантиметрах); |
||||
|
|
|
5-интенсивность (Признак, используемый только для |
||||
|
|
|
характеристики теней). |
|
|
||
|
|
|
Интенсивная тень по плотности равна плотности |
||||
|
|
|
ребра, тень средней интенсивности – плотности корня |
||||
|
|
|
легкого, малой интенсивности – плотности элемента |
||||
|
|
|
легочного рисунка; |
|
|
|
|
|
|
|
6-структура |
(Гомогенная |
или |
негомогенная, |
|
|
|
|
однородная или неоднородная – синонимы); |
||||
|
|
|
7-контуры (ровные или неровные, четкие или |
||||
|
|
|
нечеткие); |
|
|
|
|
|
|
|
8-смещаемость (только при рентгеноскопии или на |
||||
|
|
|
серии рентгенограмм); |
|
|
||
|
|
|
9-связь с корнем и диафрагмой (отмечается, если |
||||
|
|
|
имеется слияние патологической тени или |
||||
|
|
|
просветление с корнем легкого или диафрагмы); |
||||
|
|
|
10-состояние окружающей легочной ткани (изменена |
||||
|
|
|
или нет). |
|
|
|
|
|
|
|
1-количество (одиночные или множественные); |
||||
При |
выявление |
2-локализация (по долям и сегментам – только (за |
|||||
отмеченных |
редким исключением) при наличии рентгенограмм в |
||||||
симптомов |
им |
двух проекциях (прямой и боковой ), по отделам с |
|||||
дается |
по схеме: |
указанием на уровне каких ребер – при |
|||||
|
|
|
рентгенографии только в одной прямой проекции); |
||||
|
|
|
3-форма (по форме геометрических фигур); |
||||
4-размеры (указываются в сантиметрах);
5-интенсивность (Признак, используемый только для характеристики теней).
100