4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

3.Сиалограмма левой околоушной железы. Видны множественные неправильной округлой формы скопления контрастного вещества (эктазии).

нического неспецифического сиалоаденита следует дифференцировать с деструктивными формами туберкулеза, актиномикозом и распадающейся опухолью, что требует учета всей клинической картины заболевания.

Туберкулез слюнных желез

Туберкулезное воспаление слюнных желез встречается редко, чаще всего заболевание развивается в околоушных железах.

Выделяют две формы туберкулеза железистой ткани: ограниченную, или инкапсулированную, и диффузную, или островоспалительную. При ограниченной форме туберкулеза на сиалограмме, соответственно очагу поражения, определяется округлой формы дефект контрастирования сети внутрижелезистых протоков. Веточки мелких протоков оттеснены и огибают инфильтрат. Такая картина чрезвычайно сходна с признаками доброкачественной опухоли слюнной железы. Для дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции или биопсии железы.

При островоспалительной форме туберкулеза рисунок внутрижелезистой системы протоков несколько обеднен, но в остальном протоки сохраняют свой обычный вид. Однако в периферических отделах железы могут заполняться контрастным веществом одиночные полости различной величины и формы — каверны (рис. 5).

11

4. Сиалограмма правой околоушной железы при абсцедирующем сиалоаде.-ните Неравномерное расширение протоков, множественные скопления контрастного вещества в полостях абсцессов.

Почти всегда на сиалограммах, сделанных в нескольких проекциях, удается обнаружить проток, дренирующий каверну. Расширения слюнных протоков при туберкулезном поражении слюнных желез обычно не происходит. Диагностика туберкулеза слюнной железы значительно облегчается, если в толще железы видны мелкие обызвествленные очаги.

Поражение внутрижелезистых лимфатических узлов обусловли-

жающей ткани и напоминают в рентгеновском изображении - ин капсулированную форму туберкулеза. Если же в лимфатическом узле вследствие казеозного распада образуется полость, соединяющаяся с протоком, то сиалографическая картина становится малоотличимой от таковой при островоспалительной кавернозной форме туберкулеза слюнной железы.

Актиномикоз слюнных желез

Актиномикоз слюнных желез чаще всего возникает путем перехода с первично пораженных соседних тканей шейно-лицевой области Обычно страдают подчелюстные железы, реже — околоушные. Диагноз устанавливают на основании клинических данных

12

5.Сиалограмма подчелюстной железы при туберкулезе. Контрастирована одиночная полость в нижнем полюсе железы (каверна).

иподтверждают обнаружением друз актиномицета в слюне, пунктате или выделениях из свища.

На обычных рентгенограммах бывает видна тень инфильтрата значительной величины. На сиалограммах отмечается дезорганизация системы слюнных протоков. Они смещены, сужены,, деформированы, обрываются у границы очагов поражения. В области дефектов контрастирования определяются депо контрастного -ве щества неправильной формы. При этом отдельные участки железы могут оставаться интактными. Если инфильтрация распространена

на стенки крупных протоков, последние расширены и - де формированы, а контуры их неровные.

Распространяясь на перигландулярную тень, актиномикоз может привести к образованию абсцесса без поражения крупных слюнных протоков. Полость абсцесса соединяется со свищевым ходом, который открывается либо на поверхность кожи, либо в полость рта. Для детальной характеристики морфологических из-менений рекомендуется фистулография.

Сиалоаденозы слюнных желез

Термином «сиалоаденозы», или «сиалозы», обозначают невоспалительные поражения слюнных желез, возникающие как местное проявление общего патологического процесса в организме(коллагенозы, аллергические состояния, дисгормональные заболевания,

13

поражения ретикулярной системы и др.). Они имеют хроническое рецидивирующее течение, характеризуясь припуханием всех слюнных желез, обычно безболезненным, сопровождающимся прогрессирующим снижением слюнообразования. К наиболее частым формам сиалоаденозов относятся синдром Шегрена, синдром Микулича, поражение слюнных желез при коллагенозах.

Синдром Шегрена. Синдром впервые выделен шведским офтальмологом Шегреном (Sjogren) в 1933 г. Наблюдается он преимущественно у женщин, проявляется хронической прогрессирующей сухостью слизистых оболочек(ксероконъюнктивит, ксеростомия), увеличением слюнных желез, симптомами хронического полиартрита или другого коллагеноза— склеродермии, красной волчанки, узелкового периартериита.

Поскольку заболевание захватывает все четыре крупные слюнные железы, следует производить рентгенологическое исследование и околоушных и подчелюстных желез, ибо при этом на сиалограммах нередко обнаруживаются типичные изменения в казалось бы клинически интактной железе.

Вначале заболевания на сиалограммах заметно лишь более или менее выраженное замедление опорожнения слюнных протоков. Контрастирование паренхимы железы наступает при значительно меньшем количестве контрастного вещества, введенного в протоки

именьшем давлении на шприц, чем в нормальных условиях. Характерно также образование теней контрастной массы в виде облачков за пределами границ протоков вследствие повышенной проницаемости их стенок [Юдина Ю. В., 1975].

Вдальнейшем образуются мелкие, но увеличивающиеся со временем, эктазии терминальных разветвлений протоков(рис. 6). Главные и крупные протоки цилиндрически расширяются, мелкие заполняются контрастным веществом плохо или не заполняются совсем из-за сдавления их периканаликулярными лимфоидными инфильтратами. Контуры протоков становятся неровными, контрастное вещество проникает в окружающую ткань. Скопления вязкого секрета в протоках образуют в них дефекты наполнения.

Присоединение вторичного воспаления с последующим прогрессирующим рубцеванием и сморщиванием паренхимы железы обусловливает неравномерное контрастирование паренхиматозной ткани. Число мелких протоков, видимых на сиалограмме, все более уменьшается, пока их сеть вообще не перестает различаться.

Вподчелюстной железе при синдроме Шегрена сиалоэктазии возникают реже, в ней преобладают явления фибросклероза, система протоков на сиалограммах из-за обеднения сети периферических протоков приобретает характерный вид дерева без листьев.

Болезнь Микулича. К настоящему времени можно считать установленным, что болезнь Микулича не представляет собой самостоятельной нозологической единицы, а включает в себя разнородную по этиологии группу заболеваний, одним из проявлений которых служит разрастание лимфоидной ткани в слюнной железе. Поэтому правильнее обозначать указанный симптомокомплекс

14

6. Пантомосиалограмма в начальной стадии болезни Шегрена. Неравномерное цилиндрическое расширение протоков околоушных желез. Мелкие протоки не заполнены.

как синдром Микулича. По предложению Рауха[Rauch S., 1959] выделяют две формы синдрома Микулича в зависимости от этиологии: саркоидный сиалоз (болезнь Бенье — Бека — Шауманна), который известен также под названием синдрома Хеерфордта (Heerfordt), и лимфомиелоидный сиалоз(системные заболевания ретикулярной ткани, лимфо- и миелолейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лимфобластома Брилла — Симмерса). .

Во всех случаях одновременно поражаются слюнные и слезные железы. Отмечается их медленное и безболезненное увеличение. Слюно- и слезоотделение уменьшается и может прекратиться -со вершенно. Болезнь встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте. В поздних стадиях из-за снижения секреции желез

не столько этиологией основного заболевания, сколько стадией процесса в слюнных железах. В ранней стадии сиалограмма мо-

7.Пантомосиалограмма при синдроме Микулича. Множественные мелкие полости в околоушных железах с обеих сторон.

15

8.Боковая рентгенограмма подчелюстной области. Интенсивная тень камня в проекции правой подчелюстной железы.

жет иметь нормальный вид. Если поражены и увеличены прилежащие к околоушной железе лимфатические узлы, то железа смещается в латеральную сторону. Когда патологические изменения захватывают паренхиму железы, становится заметным обеднение сети протоков, а соответственно расположению участков лимфо- идно-клеточной инфильтрации образуются дефекты наполнения в тени контрастированной железы.

В выраженной стадии заболевания изменения на сиалограмме имеют сходство с таковыми при развитой стадии синдрома Шегрена: объем железы уменьшен, в ее дольках видны полости разных размеров и формы, опорожнение которых от контрастного вещества резко замедлено. Крупные протоки из-за понижения их тонуса расширены. Истинных эктазий внутрижелезистых протоков1— 3- го порядка при синдроме Микулича не наблюдается(рис. 7). В

конечных стадиях на сиалограмме определяется окклюзия -про токов, затрудняющая их заполнение контрастным веществом.

Слюннокаменная болезнь

Слюннокаменная болезнь характеризуется образованием камней во внутрижелезистых или внежелезистых протоках слюнных -же лез.

Больные жалуются на припухание и болезненность слюнно железы, усиливающиеся во время еды из-за скопления слюны в протоках. Слюнная железа умеренно увеличена и уплотнена. Ha-

16

9. Сиалограмма левой подчелюстной железы. В проксимальной части проток подчелюстной железы расширен, виден дефект наполнения, вызванный камнем. Ветвления 2—3-го порядка расширены.

рушение оттока способствует восходящему инфицированию железы с последующим образованием абсцессов и свищей.

Рентгенодиагностика камней должна начинаться с выполнения обзорных снимков слюнных желез в нескольких проекциях. Поскольку слюнные камни обычно содержат известь, они проявляются на рентгенограммах достаточно плотными и четко очерченными тенями. Часто камни имеют слоистое строение, что находит отражение в структуре рентгеновской тени камня в виде чередующихся темных и светлых (прозрачных) слоев. Форма тени округлая или овальная. Приблизительно в половине случаев размеры камней не превышают2—3 мм, размеры крупных камней могут достигать нескольких сантиметров.

На снимках в прямых проекциях хорошо видны камни в - под челюстных железах и в прилежащих к железам отделах их - про токов. В дистальных отделах протоков околоушных желез и в протоках подъязычных желез камни легче обнаружить на -внут риротовых снимках дна полости рта. На снимках, сделанных в боковой проекции, достаточно хорошо видны внутрижелезистые камни подчелюстных желез(рис. 8). Тени камней околоушных желез и их протоков накладываются на рентгеновское изображение зубов и челюстей. В последнем случае для диагностики могут быть полезными рентгенограммы в прямой проекции с раздуванием щек.

Для выявления камней дистальной части протока прибегают к внутриротовым безэкранным снимкам.

Оправдывает себя также выполнение прицельных снимков с различными поворотами и наклонами головы, а также открывани-

17

ем рта в сочетании с контрольным рентгенотелевизионным просвечиванием.

Обнаруженную на обзорном снимке тень, подозрительную на камень протока слюнной железы, необходимо дифференцировать с обызвествлением лимфатического узла, флеболитом, добавочным зубным зачатком, отломком корня зуба, островком компактной кости в нижней челюсти, что удается с помощью многопроекционной рентгенографии. Но даже в тех случаях, когда наличие камня установлено с помощью обзорных снимков, следует прибегать к сиалографии. Она позволяет не только более точно установить положение камня или обызвествления другого происхождения, но также оценить состояние главных слюнных протоков, их ветвей, выявить признаки сопутствующего сиалодохита или сиалоаденита и других осложнений слюннокаменной болезни(абс-цедирование,

отхождение камня после манипуляций, связанных с проведением процедуры. До 20—40% всех слюнных камней не задерживают рентгеновских лучей и поэтому не видны на обзорных снимках. На этом основании при клиническом подозрении на слюннокамен-ную болезнь сиалографию следует проводить даже при отсутстви признаков камня на обзорных рентгенограммах.

Камень, расположенный в протоке, на сиалограмме выглядит как дефект наполнения в тени протока(рис. 9); в центре дефекта располагается обызвествление, видимое на обзорном снимке. Для необызвествленных камней характерны прозрачные дефект наполнения, поскольку контрастное вещество обтекает камни(см.

рис. 2). Слюнный проток в месте расположения камня кистовид-но расширяется. Крупные камни могут вызывать эрозирование стенки протока, что устанавливают по выходу контрастного вещества за пределы протока.

Калибр протоков проксимальнее камня определяется степенью вызванной им обтурации. Как правило, камень не препятствует проникновению контрастного вещества проксимальнее конкремента, особенно водорастворимого, но освобождение протоков от него в той или иной степени замедленно. Наблюдение за фазой опорожнения позволяет не только оценить степень проходимости протоков, но и отдифференцировать воздушные пузырьки в протоках от дефектов, вызванных неконтрастными камнями, а также выявить

мелкие камни, которые могут перекрываться контрастным веществом и поэтому не обнаруживаться в фазу тугого заполнения протоков.

Сиалография показана также после самопроизвольного отхождения камня или его хирургического удаления для оценки радикальности операции, выявления оставшихся камней, послеоперационных сужений протоков, свищей, а в более поздний период— для оценки восстановления состояния паренхимы и сети протоков слюнной железы, особенно для изучения их функциональной способности.

18

Опухоли слюнных желез

обнаружить сопутствующие камни слюнной железы, флеболиты, характерные для гемангиом, разрушение прилежащей кости

На сиалограмме опухоль образует хорошо отграниченный участок, лишенный сети протоков. Слюнные протоки огибают опухоль. Оттесненные и сдавленные опухолью, они могут быть сужены,

строение и ровные контуры, что служит важным дифференциаль- но-диагностическим признаком экспансивно растущего новообразования (рис. 10).

Злокачественные опухоли, среди которых основную массу составляют рак и саркома, отличаются агрессивным инфильт-

19

11.Сиалотомограмма левой околоушной железы. На фоне контрастированной железы имеется дефект без четких очертаний (рак околоушной железы).

рирующим ростом, что и определяет их рентгенологическую симптоматику. На сиалограмме в зоне опухолевого роста виден дефект контрастирования неправильной формы и без четких очертаний (рис. 11). Иногда даже маленькое новообразование может быть обнаружено по небольшому дефекту наполнения на фоне -конт растированной паренхимы железы. Опухоль разрушает слюнные протоки, поэтому на сиалограмме обнаруживается обрыв подходящих к ней протоков. Через дефекты в стенках протоков контрастное вещество проникает в перипротоковую ткань и образует в железе скопления его различной формы. Крупные протоки при вовлечении в процесс частично или полностью обтурируются опухолью, деформируются, контуры их в месте инфильтрации стенки становятся неровными, нечеткими.

При стенозе главного протока и при больших опухолях, инфильтрирующих всю железу, протоки не контрастируются. Прорастание опухолью прилежащей части челюсти выражается появлением в ней очагов деструкции.

Метастатические поражения слюнных желез по рентгенологической симптоматике не отличаются от первичных злокачественных опухолей слюнных желез [Рыбакова Н. И., Пачес А. И., Фузай-лов И. Э., 1968].

Смешанные опухоли — наиболее типичные и частые опухоли, встречающиеся в слюнных железах. Они составляют около 70— 90% опухолей этой локализации [Pfeffer К., 1968] и чаще всего развиваются в околоушной железе. Опухоль состоит из различных

20