4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

73.Язва в области угла желудка, осложненная его улиткообразной деформа-

цией. Обзорная рентгенограмма желудка (а) и прицельная рентгено-

грамма пилородуоденальной области (б). На малой кривизне желудка виден плоский рубцующийся язвенный кратер. Антральный отдел же-

лудка сужен и подтянут кверху и влево к укороченной малой кривизне.

лой кривизны (улиткообразный и кисетоподобный желудок)

(рис. 74), сморщивание малой кривизны и отвисание большой, а также уменьшение его полости (микрогастрия), стенозы пило-

родуоденальной зоны и другие осложнения, имеющие соответст-

вующую рентгенологическую картину.

Для дифференциальной диагностики органических деформаций желудка с функциональными проводят исследование с применением фармакологических препаратов (атропин, дибазол, метацин и др.). Решающее значение при этом придают стабильности выявленных изменений. Если деформация желудка сопровождается нарушением его эвакуаторной функции, то при этом обычно отчетливо выражены и рентгенологические признаки хронического

гастрита.

Перидуоденит. Рентгенологическая картина перидуоденита зависит от характера спаечного процесса (ограниченный или распространенный), его локализации (надбрыжеечный или подбрыжеечный)и степени выраженности, а также вовлечения в процесс соседних органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок, толстая кишка). Основными рентгенологическими симптомами перидуоденита являются стойкая деформация двенадцатиперстной кишки, изменение обычного положения ее частей, ограничение пассивной и активной подвижности в области

101

74. Послеязвенная деформация желудка: антралъный отдел сужен, подтянут кверху и к малой кривизне тела желудка( ); деформация желудка в виде песочных часов (б).

спаек и различной степени выраженности, сужение ее просвета, иногда сопровождающееся расширением кишки выше места -рас положения стенозирующих спаек. Контуры суженного участка четкие, неровные. Рельеф слизистой оболочки деформирован нередко с конвергенцией складок к участку максимального сужения.

Для перидуоденита язвенного происхождения характерны - из менения луковицы (рис. 75), принимающей самые причудливые формы (трилистника, пламени свечи, песочных часов) с образованием сужений и дивертикулоподобных выпячиваний(карманов). Контуры ее при этом неровные, зубчатые, смещаемость ограничена. При переходе рубцово-спаечного процесса с луковицы на область привратника форма его меняется: он изгибается, укорачивается и смещается, располагаясь эксцентрично по отношению к луковице. Язвы привратника располагаются эксцентрично антральному отделу желудка. При внелуковичных язвах - де формации подвергается зона верхнего изгиба и верхней половины нисходящей части кишки. Возникающие при этом сужения асимметричны, а протяженность их не превышает1—1,5 см. Рубцовоспаечный процесс может приводить и к укорочению кишки в продольном направлении, а также деформации соседних с ней органов.

Эти изменения отчетливо обнаруживаются при обыч полипозиционном рентгенологическом исследовании кишки и особенно в условиях искусственно созданной ее гипотонии.

102

выявляются правостороннее смещение двенадцатиперстной кишки, деформация фиксированной спайками стенки и сужение просвета в зоне сращения кишки с пузырем.

Стеноз. Это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону. Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако, согласно данным литературы [Поляков Н. Г., 1963; Фанард-жян В.

А., 1964; Balint, Spense, 1959; Bocus, 1963; Kozoll, Majer, 1964, и

др.] и результатам наших исследований, в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.

Рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором с последующим откачиванием содержимого в течение 2—4 дней (в зависимости от степени компенсации стеноза), щадящая диета. Освобождение желудка от содержимого, особенно от остатков пищи и слизи, улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением обычнойба риевой взвеси. При этом получают ориентировочные представления о состоянии этих органов: наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако нередко, особенно при декомпенсирован-ном и субкомпенсированном стенозе, выявить в этом положении место сужения и симптом ниши не удается, что связано с сопутствующим сужению значительным расширением желудка,

103

лородуоденальной области (б) в положении больного на спине— в условиях двойного контрастирования привратник зияет, аборальный отдел луковицы значительно сужен, хорошо виден язвенный кратер.

вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а главным образом в области синуса желудка.

Поэтому для лучшей импрегнации барием слизистой оболочки пилородуоденальной зоны и заполнения нисходящей петли -две надцатиперстной кишки больного переводят в горизонтальное -по ложение и укладывают на правый бок. Через 5—10 мин он поворачивается на левый бок (примерно на 45—50°), чем достигается перемещение газа из верхних отделов желудка в пилороденальную зону и создаются благоприятные условия для изучения этой области в условиях двойного контрастирования.

Выраженный рубцово-спаечный процесс при язвенной болезни нередко захватывает не только луковицу, но и прилежащий отдел верхней петли двенадцатиперстной кишки. В результате этого указанные отделы укорачиваются и подтягиваются к области -пе ченочно-двенадцатиперстной связки. При этом антральный отдел желудка перемещается вправо и кверху и при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении, будучи фиксированным, перекрывает пилородуоденальную зону, затрудняя ее изучение. Значительную помощь в этих случаях оказывает исследование в условиях двойного контрастирования, при котором на фоне газа, заполняющего антральный отдел, хорошо прослеживается зона сужения (рис. 76).

104

стойкость патологических изменений, а иногда лучше проследить протяженность и степень сужения кишки.

Обычно при стенозе в формировании сужения играют роль не только рубцовые, но и спастические и воспалительные процессы. Поэтому с целью снятия функционального компонента и установления степени органического сужения и его протяженности, а также создания более благоприятных условий для выявления основного рентгенологического симптома активного язвенного процесса

— ниши — необходимо применять соответствующие фармакологические препараты, снимающие спазм и вызывающие искусственную гипотонию (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 3—6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно) или уменьшающие отек слизистой оболочки(адреналин, амидопирин).

Применение комплексной методики с использованием двойного контрастирования и фармакорадиографии позволяет, по данным А. Н. Кишковского и . ВФ. Дозорцева (1974), резко улучшить дооперационное распознавание стенозов двенадцатиперстной кишки (с 41 до 88%) и выявление при них язвенной ниши (с 38 до 93,7%).

язвенным процессом. Наличие же язвы предполагает возможность усиления рубцового процесса, а следовательно, и стеноза. Поэтому с практической точки зрения весьма важно при рентгенологиче-

105

78. Озлокачествленная язва препилорического отдела желудка. На обзорной рентгенограмме (а) желудок расширен, содержит значительное количество жидкости. Препилорический отдел желудка деформирован. На при-цельной рентгенограмме (б) на малой кривизне препилорического отдела выявляется язвенная ниша, в прилежащем к ней отделе желудка виден дефект наполнения. Складки слизистой оболочки разрушены, просвет сужен.

ском исследовании не только обнаружить сужение, но и выяснить, не сочетается ли оно с язвенной нишей.

Компенсация стеноза зависит не только от степени сужения, но и от таких факторов, как выраженность сопутствующих - вос палительных и спастических изменений, а также перидуоденальных сращений, состояния тонуса и перистальтики желудка и .тд.

Вместе с тем имеется четкая зависимость между выраженностью активного язвенного процесса и степенью компенсации стеноза. При больших язвах, особенно пенетрирующих, как правило, более выражен и стеноз, что особенно наглядно можно видеть на примере постбулъбарных язв, характеризующихся большой склонностью к стенозированию (рис. 77).

Стеноз двенадцатиперстной кишки по отношению ко всем стенозам пилородуоденальной зоны составляет 94% [Кишков-ский А. Н., Дозорцев В. Ф., 1974]. При этом избирательной локализацией

стеноза в пилородуоденальной зоне является не пило-рический канал, а двенадцатиперстная кишка. Поэтому -термин «стеноз привратника» не следует применять во всех случаях язвенного стеноза выхода из желудка до точного установления локализации сужения. По-видимому, логичнее пользоваться терминами, отражающими точную анатомическую локализацию процес-

106

са (например, язвенный стеноз препилорического отдела желудка, язвенный стеноз привратника, язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки) и его степень(компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

Озлокачествление язв. Малигнизируются чаще крупные (2,5— 3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.

Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной нише обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному процессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно па участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка(рис. 78). Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования желудка при значительном растяжении его газом, вводимым через зонд.

Во всех случаях прибегают к прицельной гастробиопсии и - ци тологическому исследованию. Если многократная биопсия из дна и краев изъязвления не вносит ясность, показана лапаротомия.

Поражения желудка при некоторых заболеваниях

Лимфогранулематоз. Поражения желудка встречаются у 0,5— 2% больных лимфогранулематозом. При этом желудок обычно вовлекается вторично в результате перехода процесса на его стенку с близлежащих лимфатических узлов или вследствие генерализации процесса. Изолированное поражение желудка встречается редко.

Рентгенологическая картина при лимфогранулематозе желудка зависит от формы и стадии патологического процесса. При инфильтративной форме поражения рельеф слизистой оболочки резко -из менен: складки слизистой оболочки утолщены, имеют вид массивных валов или извилин. По ходу измененных, но идущих парал-

При более массивной инфильтрации стенки рельеф слизистой оболочки сглажен. На его фоне определяются множественные полиповидные образования, которые в отличие от истинных полипов имеют нечеткие контуры и неправильную форму[В. А. Дьяченко, 1966; Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Сливаясь между собой, они могут образовывать более крупные конгломераты. Эластичность стенок желудка существенно не нарушается, перистальтика в ранних стадиях сохраняется. При изъязвлении видны обычно множественные, мелкие, плоские эрозии или язвы с валикообразно

107

приподнятыми краями, имеющие вид оспенных папул или изъязвившихся полипов.

При опухолевидной форме обнаруживают единичные или множественные неправильной формы дефекты наполнения на широком основании с нечеткими и неровными контурами[Пересле-гин И. А., и др., 1976]. При изъязвлении в центре узла виде поверхностный или более глубокий кратер.

В целом рентгенологическая картина при лимфогранулематозе желудка очень сходна с наблюдаемой при раке. При генерализованных формах поражения дифференциальная диагностика базируется в основном на клинических данных. Если же имеет место изолированное поражение желудка, то в пользу лимфогранулематоза свидетельствует сохранение эластичности и сократительной способности стенки, несмотря на наличие обширного ее поражения.

Лейкоз. Поражения желудка имеют место главным образом при хроническом лимфолейкозе. Обычно в процесс вовлекаются тело и антральный отдел желудка, а иногда и двенадцатиперстная кишка.

Диффузная гиперплазия лимфоидных элементов на ранних стадиях ограничивается слизистой и подслизистой оболочками. В более поздние сроки поражаются все слои желудочной стенки и -на ступает резкое утолщение складок слизистой оболочки, приобретающих вид мозговых извилин. По ходу измененных складок и между ними возникают различных размеров полиповидные и более крупные образования, которые часто изъязвляются [Соколов Ю. Н.,

Власов П. В., 1968; Коваль Г. Ю. и др., 1978; Seaman, 1973].

Изъязвления имеют вид мелких эрозий, язвочек или крупных поверхностных язв. При этом эластичность и сократительная способность стенки желудка, несмотря на обширность поражения, сохраняются, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Изменения желудка при лейкозе дифференцируют с изменниями, наблюдаемыми при лимфогранулематозе, избыточном развитии слизистой оболочки (болезнь Менетрие) и опухолевым процессом. Диагноз ставят па основании данных комплексного(клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и гистологического) исследования.

Эозинофильная гранулема. Встречается в любом возрасте в виде ограниченной (полипоподобной) или диффузной (инфильтрирующей) формы. Гранулема может изъязвляться и кровоточить. Обычно поражается антральный отдел желудка. При диффузном поражении в процесс нередко вовлекаются также тонкая кишка,

сальник и брыжейка [Seaman, 1973; Spjut, 1973].

Рентгенологическую картину при ограниченной форме поражения и доброкачественных патологических образованиях, распола-

108

79.

Сифилис антрального отдела желудка:

встречается редко. Диагностика эозинофильной гранулемы желудка всегда комплексная.

Сифилис. Сифилис желудка встречается 0,25у —1% больных сифилисом [Feldman, 1957; Teschendorf, Wenz, 1977]. Обычно по-

ражается дистальная половина органа (наиболее часто антраль-ный отдел). Нередко протекает на фоне вторично развивающегося воспалительного процесса. Часто сочетается со специфическим поражением других органов[Mendl et al., 1956]. Различают инфильтративную, опухолевую и язвенную формы поражения, сопровождающиеся гранулематозной инфильтрацией стенки - же лудка.

Инфильтративная форма сифилиса желудка рентгенологически может быть диагностирована па основании следующих симптомов: циркулярное симметричное или воронкообразное сужение антрального отдела или тела желудка с четкими и ровными контурами, зияние привратника, потеря эластичности и ослабление или полное

сужении средней части желудка, чаще развивающемся при врожденном сифилисе, может наблюдаться рентгенологическая картина в виде песочных часов. Диффузное поражение патологическим процессом всего желудка сопровождается резкой его деформацией, уменьшением просвета и размеров, а также потерей эластичности

(ригидностью) стенок. Рентгенологическая картина сходна с таковой при тотальном скиррозном поражении желудка. Диффе-

109

ренциальный диагноз на основании одних только рентгенологических данных невозможен.

При диффузно-инфильтративной (склерозирующей) форме, характеризующейся значительным развитием соединительной ткани, стенки утолщены, склерозированы, желудок принимает вид узкой трубки. При ограниченном поражении области средней трети тела его форма напоминает гантели или песочные часы с широки перешейком. Контуры измененных участков обычно гладкие и ровные, рельеф слизистой оболочки сглажен. При сплошном поражении желудка наблюдается концентрическое сужение просвета и резкое сморщивание — микрогастрия — и зияние ригидного привратника с быстрой эвакуацией бариевой взвеси. Рентгенологическая картина хронического воспалительного пластического поражения желудка — linitis plastica — по формальным признакам похожа на изменения, наблюдаемые при скирре.

При локальной гуммозно-гиперпластической(опухолевидной) форме поражения в виде одной или нескольких гумм виден соответствующих размеров отграниченный четкий дефект(дефекты) наполнения правильной геометрической формы, сходный с наблюдаемым при доброкачественных опухолях. Наиболее часто гуммы локализуются в антральном отделе, склонны к распаду. При изъязвлении гуммы к дефекту наполнения добавляется - ре генологический симптом ниши с массивным пологим инфильтративным валом (рис. 79).

При гуммозной форме поражение носит более ограниченны характер и определяется рентгенологически в виде дефектана полнения. Если в процесс вовлечены все слои стенки, то имеется местное выключение перистальтики. Контуры дефекта наполнения гладкие, но в ряде случаев наблюдаются и изъязвления, иногда множественные.

Правильная интерпретация рентгенологической картины возможна лишь в сочетании с тщательным изучением анамнеза больного, клинических проявлений, эндоскопических и лабораторных данных.

Туберкулез. Туберкулез желудка также встречается очень редко (у 1—2% умерших от туберкулеза). Как правило, поражение желудка возникает вторично при легочном туберкулезе.

Рентгенологическая картина туберкулеза желудка не имеет специфических черт и внешне сходна с наблюдаемой при каллезной язве и карциноме. Обычно она зависит от характера и степени инфильтрации стенки, наличия язвы, фиброза, поражения лимфатических узлов и других конкретных проявлений специфического процесса. При этом рельеф слизистой оболочки изменен, складки утолщены, конвергируют к язвенной нише или местному инфиль- тративно-рубцовому очагу. Язвы могут быть поверхностными или глубокими, иногда гигантскими. Плотные их края обычно нависают над кратером и заметно выступают над соседними участками слизистой оболочки. Язвы плохо поддаются консервативному лечению.

110