6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представле­ нии об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в руб­ цовых образованиях, связках или надко­ стнице) |88, 255, 260, 278, 279]. Так как пол общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вы­ зывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмыслен­ ным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки пред­ ставляют собой единственное подразу­ меваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широ­ ком (общем) смысле использовать тер­ мин «региональный болевой мышечный синдром».

Этот раздел начинается с перечисле­ ния наиболее распространенных диаг­ нозов, которые зачастую ставятся оши­ бочно и без учета возможности сущест­ вования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триг­ герным точкам с одним из этих много­ численных диагнозов (а часто и с не­ сколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасци­ альные триггерные точки.

Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точка­ ми, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая за­ путанная ситуация делает особенно важ­ ной тщательную дифференциальную ди­ агностику, поскольку каждое патологи­ ческое состояние требует особого лечеб­ ного подхода. Сходные состояния, обсу­ ждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височночелюстного сустава, затылочную мнал­ гию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттрав­

Глава 2 / Общий обзор 43

матической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальны­ ми триггерными точками.

Миофасциальные триггерные точки, неправильно диагностируемые как иные состояния. Врачи, достигшие опреде­ ленного уровня квалификации в распо­ знавании и лечении миофасциальных триггерных точек, нередко имеют дело с больными, направленными к ним врачами других специальностей с самой последней надеждой. Такие пациенты, как правило, обращаются к ним с длинным перечнем диагностических процедур и диагнозов, ни один из ко­ торых не смог бы объяснить причину происхождения боли или пути возмож­ ного освобождения от нее. В табл. 2.5 приведены примеры постановки таких диагнозов. Кроме каждого отдельно взятого диагноза, перечисляются впол­ не правдоподобные источники возник­ новения этой боли. Эта печальная си­ туация вполне объяснима: лишь в очень немногих медицинских высших учебных заведениях (включая физиоте­ рапевтические) в курс обучения студен­ тов включены вопросы по миофасци­ альным триггерным точкам, так что большинство врачей обшей практики, работающих в настоящее время, полу­ чили в лучшем случае поверхностное представление о миофасциальных триг­ герных точках. Для того чтобы боль­ шинство клиницистов смогли правиль­ но диагностировать миофасциальные триггерные точки, им следует в обяза­ тельном порядке получить дополни­ тельное образование в этом вопросе.

Этот перечень напоминает нам о том, что в каждой скелетной мышце может появиться триггерная точка и, к сожалению, это случается довольно часто. Так как боль, вызываемая мио­ фасциальными триггерными точками, довольно распространенное явление, но пациенты, как правило, полагают, что она исходит не из той зоны, где на са­ мом деле располагается ТТ, врачи за­ частую затрудняются в постановке пра­ вильного диагноза, и лишь позднее воз­ никает подозрение о возможной роли отдаленной триггерной точки как ви­ новнице всех проблем и начинаются ее поиски.

Синдром фибромиалгии. Два из трех наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасци­ альная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически (90, 126| и этиологически различные заболевания (224, 242|. Так как оба состояния сопровождаются вы­ раженной болью в мышцах и часто про­ являются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, что­ бы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех чита­ телей, кто интересуется, что же пред­ ставляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы на­ правляем к авторитетному, квалифици­ рованному комплексному научному из­ данию — книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным вра­ чом |81]. Тем, кого заинтересует руко­ водство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиал­ гии, так и хронической миофасциаль­ ной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Sur­ vival Manual», написанную Starianyl и Copeland (263|. Д-р Starianyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими со­ стояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвяшено мио­ фасциальным триггерным точкам. Оно

было написано физиотерапевтом, кото­ рому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек (118а).

В начале 90-х годов XX века Амери­ канский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) (294|.

Всякий, кто хочет опубликовать ста­ тью, посвященную выявлению больных с фибромиалгией, обязан четко придер­ живаться этих диагностических крите­ риев. Таким же образом при обследова­ нии больных на возможность обнаруже­ ния у них симптомов фибромиалгии следует помнить, что лишь перечислен­ ные выше критерии официально под­ тверждают или опровергают этот диаг­ ноз. Это является клиническим «рабо­ чим» названием и не определяет этиоло­ гии заболевания. Действительно, Simms и соавт. (234) изучали болезненность при дотрагивании или давлении 75 ана­ томических зон и, сравнивая больных с фибромиалгией с нормальными, здоро­ выми лицами, пришли к заключению, что из ранее предложенных ими 18 бо­ лезненных при дотрагивании или давле­ нии точек только две были включены в список из 19 наиболее специфических точек. Эти болезненные участки, из­ бранные в качестве диагностических критериев, были выбраны произвольно, но оказалось, что они адекватно пред-

триггерных точек так, как это описыва­ ется в данном томе, в то время как больных с фибромиалгией обследуют с целью обнаружения участков болезнен­ ности при надавливании. И ТТ, и зоны поверхностной чувствительности при фибромиалгии одинаково болезненны при дотрагивании и надавливании как на коже, так и в подкожной клетчатке и внутри мышцы. Вместе с тем эти два состояния отчетливо различаются тем, что зоны, отличные от участков болез­ ненности у пациентов с фибромиалги­ ей, более болезненны на уровне всех трех глубин тканей, чем в местах болез­ ненной точки |264|, тогда как в нетриг­ герной зоне у больных с миофасциаль­ ной болью порог болевой чувствитель­ ности столь же высок, как и в соответ­ ствующих участках у здоровых субъек­ тов |284]. Больные с фибромиалгией ис­ пытывают аномальную болезненность при дотрагивании и надавливании по всему телу. Больные с миофасциальной болью испытывают подобное ощущение только в пределах строго очерченных зон расположения триггерных точек и специфических участков отраженной боли.

В настоящее время болезненные точ­ ки получили название фиброзных бо­ лезненных точек [183|. Это ошибочное использование термина, поскольку нет пальпируемого или патологического свидетельства того, что фиброз мышц

играет какую-либо роль в процессе фиб­ ромиалгии. Подобное в равной степени является неподходящим (за редким ис­ ключением) как название триггерных точек.

При обкалывании триггерных точек у больных с миофасциальной болью, страдающих еше и фибромиалгией, по­ лучены замедленные и слабые ответы по сравнению с подобной процедурой у больных с триггерными точками, но без фибромиалгии |)25|.

Нарушение функции суставов. Нару­ шения функции суставов, требующие мануальной мобилизации, составляют одну из трех категорий мышечно-ске­ летных болевых синдромов, которые часто не выявляются в ходе обследова­ ния. При этих синдромах миофасциаль­ ная боль вызывается, как правило, триг­ герными точками. Обычные практикую­ щие врачи первыми поняли сущность миофасциальных триггерных точек, в то время как врачи-остеопаты, хиропрак­ тики и ортопеды разрабатывают и со­ вершенствуют технику мануальной тера­ пии с целью устранения миофасциаль­ ных триггерных точек. И до настоящего времени оба этих направления по боль­ шей части идут разными путями. Так, один из первых остеопатологов, F. Mitchell, полагал, что между наруше­ ниями функции суставов и мышечной системой существуют очень тесные взаимоотношения и в течение многих

лет последовательно отстаивал свою точку зрения в научных публикациях [195]. Однако в его работах не затраги­ вается важная роль миофасциальных триггерных точек.

В настояшее время корпорация ос­ теопатии акцентировала внимание на тесных взаимоотношениях, существую­ щих между триггерными точками и на­ рушениями функции суставов. В меди­ цинских учебных заведениях очень ред­ ко пытаются обучать студентов или слу­ шателей искусству мобилизации суста­ вов. Вместе с тем в учебные планы по курсу физиотерапии скорее должны быть включены диагностика и лечение нарушенной функции суставов, а не миофасциальная боль, возникающая изза проявления каких-либо триггерных точек.

Выдающийся остеопат Irvin Когг в своей научной работе по изучению фи­ зиологических нарушений функций, ас­ социированных с нарушением функции суставов, сформулировал и предложил свою концепцию «облегченного сегмен­ та». Когг и соавт. установили, что в сег­ ментном окружении «остеопатического нарушения» (позвонки с нарушенной функцией суставов) понижены пороги болевой чувствительности, повышена симпатическая активность (понижение резистентности кожи) и улучшены дви­ гательные проводящие пути [154]. Со­ вместно с другими специалистами [50] Когг показал наличие мышечного ком­ понента в этом «облегченном сегменте». Они сообщили о заметном увеличении активности параспинальных мышц в со­ четании с нарушениями функции сус­ тавных сегментов. Вместе с тем они, очевидно, не имели представления о миофасциальных триггерных точках и о том, какое отношение последние имеют к болезненности мышц при дотрагивании и надавливании, которую авторы тесно связали с нарушениями функции суставов.

Эта точка зрения во многом сходна с концепцией об «облегченном сегменте», который может оказывать большое влияние на три главных элемента функ­ ции нервной системы: двигательную, чувствительную и вегетативную — и на эффекты нервной системы, которые могут в свою очередь вызываться миофас­

Глава 2 / Общий обзор 49

циальными триггерными точками. Осо­ бо важное значение взаимоотношений, существующих между мышцами и нару­ шениями функций суставов, было отме­ чено большинством специалистов, но, к сожалению, этот вопрос никогда не под­ вергался серьезным научным исследова­ ниям.

Основываясь на личном опыте, Karel Lewit [168, 169], невропатолог, практи­ кующий в области мануальной медици­ ны, опубликовал свои наблюдения и на­ учные данные, обратив пристальное внимание на тесные взаимоотношения, существующие между нарушением функции суставов и миофасциальными триггерными точками. Он подчеркивал значение выбора плана лечения мышеч­ ной дисфункции и суставной дисфунк­ ции как составляющих мышечно-ске­ летных болевых синдромов, особенно когда они сосуществуют [170]. Повы­ шенное напряжение и без уплотненных пучков тканей в месторасположении триггерной точки может поддерживать стресс, приходящийся на сустав, в то время как аномальный чувствительный входной сигнал из пораженного сустава может рефлекторно активировать нару­ шение функции, вызванное присутстви­ ем триггерной точки. Эти два состояния могут дополнять друг друга.

С момента публикации «Trigger Point Manual» в 1983 г. хиропрактики стали проявлять повышенный интерес к мио­ фасциальным триггерным точкам. Один из врачей-хиропрактиков, Lowe, опуб­ ликовал сообщение [175], в котором представил свой особый взгляд на суще­ ствующие взаимоотношения между на­ рушением функции суставов и триггер­ ными точками. Он исследовал относи­ тельную величину ЭМГ-активности, проявляющуюся в параспинальных мышцах нормального, незначительно пораженного и тяжело пораженного сег­ ментов в ответ на давление на отдален­ ную триггерную точку. Он обнаружил, что индукция дополнительной боли пу­ тем давления на отдаленную активную триггерную точку вызывала заметное нарастание ЭМГ-активности в мышцах в районе сегментов, находящихся в со­ стоянии тяжелого подвывиха, по срав­ нению с нормальным сегментом. Это свидетельствует о том, что нарушение

Однако, если источник боли и нару­ шения функции вследствие профессио­ нальной миалгии имел прямое отноше­ ние к триггерным точкам, находяшимся

вперегруженной мышие, локальное воз­ действие на триггерную точку могло обеспечить полное возвращение мышиы

кнормальной функции. Необходимо научиться распознавать те виды физиче­ ской активности, которые вызывают пе­ регрузку пораженных мыши, и таким образом распределять физическую рабо­ ту или физические упражнения, чтобы сохранить и поддержать нормальную функцию мышц и снизить вероятность реактивации триггерных точек. Rosen |2I9, 220) подчеркнул особую важность ознакомления с миофасциальными триггерными точками при лечении боли

вмышцах, используемых сверх их «кри­ тической нагрузки*.

Триггерные точки и акупунктура. Раз­

личия между триггерными и акупунк­ турными точками, используемыми для освобождения от боли, достаточно рас­ плывчаты. Во-первых, механизм, ответ­ ственный за освобождение от боли, пы­ таются объяснить с двух точек зрения, которые в настоящий момент остаются загадочными или довольно противоре­ чивыми. Во-вторых, как сообщили Melzack и соавт. (I87), существует высо­ кая степень соответствия (7| %, по их данным) между установленными места­ ми расположения триггерных точек и классических акупунктурных точек, ис­ пользуемых для освобождения от боли.

В-третьих, в ряде научных работ сооб­ щается о сходных результатах, получен­ ных после прокалывания триггерных то­ чек акупунктурной иглой и использова­ ния игл для подкожных инъекций и вве­ дения растворов [I23, 141).

Доказательство того, что феномены миофасциальных триггерных точек воз­ никают в непосредственной близости от концевых пластинок с нарушенной функцией, будет представлено в этой главе ниже. Классическими акупунктур­ ными точками называют определенные точки вдоль меридианов, охарактеризо­ ванных в древних китайских рукописях. Как было показано Melzack и соавт. [187|, врачи Древнего Китая были дос­ таточно проницательными, чтобы осоз­ нать важность многих миофасциальных

Глава 2 / Общий обзор 51

триггерных точек, определить их лока­ лизацию и включить их в карты аку­ пунктурных точек, используемых для освобождения от боли.

В настоящее время некоторые прак­ тические врачи, занимающиеся аку­ пунктурой, используют модифициро­ ванное толкование акупунктурных то­ чек, которые можно было бы селектив­ но отождествить с триггерными точка­ ми. Belgrade (13) утверждал, что «точки, болезненные при дотрагивании и давле­ нии, являются акупунктурными точками и могут быть использованы для тера­ пии». Если выбирать акупунктурную точку для лечения боли в месте болез­ ненности, то следует использовать ос­ новное определение триггерных точек в качестве критерия для акупунктурной точки, которая могла бы увеличивать ве­ роятность лечения триггерной точки, и ее следовало бы называть акупунктур­ ной точкой. Поддерживая эту концеп­ цию, Loh и соавт. (174) сравнивали аку­ пунктуру с медикаментозным лечением больных с мигренью и головной болью напряжения. Они установили, что пре­ имущества акупунктуры нагляднее про­ являются в случае лечения по поводу местных болезненных триггерных точек, расположенных в мышцах. Однако не­ которые классические акупунктурные точки, используемые для устранения бо­ ли, например расположенные в области уха, не могут являться миофасциальны­ ми триггерными точками. Центральные миофасциальные триггерные точки рас­ полагаются в области срединных воло­ кон мышечного брюшка.

В настоящее время точно установле­ но, что освобождение от боли при воз­ действии на классические акупунктур­ ные точки связано с эндорфиновым от­ ветом в центральной нервной системе (13), тогда как уменьшение боли при инактивации триггерных точек обуслов­ лено устранением болевого рецепторно­ го фокуса в мышце, ответственной за появление боли. В самом деле, разряд болевого рецепторного фокуса, исходя­ щий из триггерной точки, может вызы­ вать некую центральную модуляцию эндорфина (69).

Pomeranz (208) подчеркнул значение феномена Deqi для выявления акупунк­ турной точки. Феномен Deqi описывают

52 Часть 1 / Введение

как ощущение полноты, растяжения и покалывания, когда кончик иглы натал­ кивается на акупунктурную точку. Од­ нако по существу сходный чувствитель­ ный феномен наблюдается довольно часто во время обкалывания миофасци­ альной триггерной точки и появления локальной судорожной реакции [ 123]. При изучении аналгезии с помощью электроакупунктуры было сделано за­ ключение о том, что этот эффект может быть результатом чрезмерной стимуля­ ции триггерных точек [210].

Другая версия ♦акупунктуры», ис­ пользуемой для лечения триггерных то­ чек, заключается во введении иглы на глубину около 4 мм внутрь кожи и под­ кожной клетчатки, лежащих над триг­ герной точкой (7, 8|. По сравнению с прокалыванием иглой триггерной точки эта инсерционная техника основана на другом механизме, зависимом от моду­ ляции нервной системой активности триггерной точки (247]. Однако этот ме­ тод еще должен пройти контролируемое клиническое испытание, призванное подтвердить его эффективность при ле­ чении миофасциальных триггерных то­ чек. Если же метод окажется эффектив­ ным, понадобятся дальнейшие научные исследования, чтобы установить меха­ низм его действия.

Ward (286] исследовал 12 акупунктур­ ных зон, являющихся в то же время участками локализации триггерных то­ чек либо в трапециевидной мышце, ли­ бо в полостной мышце лопатки, с це­ лью установить электрическую актив­ ность локуса, расположенного в триг­ герной точке (см. раэд. Г «Природа триггерных точек»). В каждом случае наблюдались характерные пиковые по­ тенциалы действия, свойственные кон­ цевой пластинке.

В заключение следует подчеркнуть, что часто (но не всегда) акупунктурная точка, выбираемая для устранения боли, на самом деле является триггерной точ­ кой. Из-за фундаментальных различий в механизме проявления характерных черт, способов лечения и прогностиче­ ской значимости очень важно, чтобы клиницисты обнаруживали триггерные точки как таковые, поскольку тогда они смогут разрабатывать соответствующие лечебные программы, выполняемые

больными в домашних условиях, а так­ же устранять длительно существующие вредные факторы, если таковые есть.

Немнофасциальпые триггерные точки.

Триггерные точки, которые вызывают боль, могут также встречаться в, каза­ лось бы, здоровой коже, в рубцах, фас­ циях, связках или надкостнице. Причи­ ны повышения чувствительности реф­ лекторных рецепторов, расположенных в указанных местах, требуют четкой классификации, но при этом их обяза­ тельно следует отличать от центрального механизма действия триггерной точки, тесно связанного с концевой двигатель­ ной пластинкой.

Sinclair (256] сообщил о кожных триг­ герных точках у 8 из 30 здоровых моло­ дых людей. Путем щипкового защемле­ ния кожной складки между большим пальцем и остальными пальцами кисти он выявил четко очерченные области местонахождения триггерных точек на теле. Он изучил 18 кожных триггерных точек у 4 из этих лиц и выполнил био­ псийное исследование кожи. Острая, жалящая и умеренно сильная боль была либо местной, либо распространяемой отдаленно по поверхности кожи из мес­ та нахождения ложной триггерной точ­ ки. Во время стимулирования триггер­ ной точки в области отраженной боли также обнаруживалось изменение чувст­ вительности (отраженная болезненность или отраженная дизестезия). Некоторые референтные зоны находились внутри сегмента перераспределения, но другие не имели сегментарного отношения к своим кожным триггерным точкам.

Trommer и Gellman (281] сообщили о семи больных, у которых кожные триг­ герные точки вызывали боль или чувст­ во онемения в других участках кожных покровов, часто в близлежащих, ино­ гда — в отдаленных. Кожные триггерные точки обнаруживали путем прокалыва­ ния кожи иглой, исследуя на чувстви­ тельность точки, порождавшие выра­ женные симптомы и жалобы пациентов на дискомфорт или болезненность. Во всех случаях проявление симптомов бо­ лезненного состояния ослаблялось по­ сле повторных внутрикожных инъек­ ций, но только тогда, когда их делали точно в зону расположения кожной триггерной точки.