6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

щую через миофасциальную триггерную точку перпендикулярно поверхности ко­ жи. Затем кончик иглы следует устано­ вить на середине расстояния между кон­ чиками пальцев врача строго в этой плоскости и под некоторым углом вве­ сти на необходимую глубину для того, чтобы достичь миофасциальной триг­ герной точки.

Если для обнаружения напряженного узла и его миофасциальной триггерной точки используется пинцетная пальпа­ ция, то степень натяжения, приходяще­ гося на мышечные волокна, может оп­ ределяться по тому расстоянию, на ко­ торое мышца «отрывается» от подлежа­ щих тканей. Туго напряженный узел оп­ ределяют свертыванием в трубочку по­ следовательных участков ткани в преде­ лах уплотненного пучка (см. рис. 3.8). Этот узел располагается в зоне концевой пластинки и ближе к центру мышечных волокон. Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальную триггер­ ную точку прочно захватывают и удер­ живают между большим и остальными пальцами кисти. Более подробное опи­ сание этого метода применительно к круглой малой мышце можно найти в главе 23, разделе 13.

При выполнении глубокой пальпации с целью обнаружения миофасциальной триггерной точки необходимо обратить особое внимание на положение пальцев кисти врача на поверхности кожи и точ­ ное направление максимально выражен­ ной болезненности при надавливании. Затем иглу вкалывают точно в то место, где находился кончик пальца врача, и направляют строго в направлении мак­ симальной болезненности.

При обкалывании центральных мио­ фасциальных триггерных точек с приме­ нением любого из трех рассмотренных выше методов пальпации мышечные во­ локна уплотненного пучка подвергают достаточному растягиванию, чтобы пол­ ностью расслабить мышцу, но растяги­ вание ни в коем случае не должно вы­ зывать дополнительной боли. Такая сте­ пень натяжения необходима, чтобы удержать миофасциальную триггерную точку в этом положении. Если мышца находится в расслабленном состоянии, плотные сокращенные узлы, располо­ женные в миофасциальной триггерной

Глава 3 / Все о мышцах 203

точке, имеют тенденцию соскальзывать в одну сторону, подобно тугой вене, ко­ гда коней иглы неожиданно наталкива­ ется на ее стенку.

Чтобы выполнить обкалывание цен­ тральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точ­ но к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введе­ ния иглы под кожу, надавливая напро­ тив пальца через кожу, аккуратно лока­ лизовать миофасциальную триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвига­ ют внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблю­ дения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.

Такая же техника выполнения приме­ няется для обкалывания миофасциаль­ ных триггерных точек при использова­ нии пинцетной пальпации. Местонахо­ ждение кончика иглы и миофасциаль­ ной триггерной точки можно опреде­ лить с помощью пальпации, когда кон­ чик иглы достигает кожи после пенетра­ ции массы мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мы­ шечной сократительной ткани и струк­ тур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пуч­ ков направляется в область болезненно­ сти. Затем эту область обкалывают мест­ ноанестезирующим препаратом.

Для того чтобы выявить относитель­ ные преимущества «сухого» прокалыва­ ния миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии фи­ зиологическим солевым раствором, ме­ стноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы даль­ нейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в местах прикрепления мышц, ботулиническим токсином А нет.

206 Часть 1 / Введение

При контакте с уплотненным сокра­ щенным узлом, расположенным в мио­ фасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кон­ чик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекци­ онную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мя­ чик диаметром 2—3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при кон­ такте миофасциальной триггерной точ­ ки с кончиком иглы возникает ощуще­ ние, похожее на чувство провапивания. Стабилизировать миофасциальную триг­ герную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натя­ жение мышцы.

Если локальная судорожная реакция и отраженная боль вызываются из мио­ фасциальной триггерной точки еще до выполнения обкалывания, тогда оба яв­ ления в обязательном порядке должны наблюдаться при прокалывании мио­ фасциальной триггерной точки. Hong [67] показал, что если при прокалыва­ нии миофасциальной триггерной точки возникает локальная судорожная реак­ ция, подобное обкалывание более веро­ ятно приведет к последующему освобо­ ждению от боли, чем прокалывание, ко­ торое не вызовет локальной судорожной реакции. После эффективного прокалы­ вания многие характеристики миофас­ циальной триггерной точки: локальная судорожная реакция, вызываемая отра­ женная боль, точечная болезненность при надавливании — исчезают [17, 83], туго натянутый пучок расслабляется, и его больше нельзя различить при паль­ пации.

Если же локальная судорожная реак­ ция или болезненный ответ сохраняют­ ся, может потребоваться введение до­ полнительного количества (0,1—0,2 мл) раствора новокаина, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. Па­ циент обычно в состоянии описать точ­ ное распределение отраженной боли.

вызванной контактом кончика инъекци­ онной иглы с активным локусом мио­ фасциальной триггерной точки, но только в том случае, если предваритель­ но его просили обратить внимание на это.

Иногда скопление миофасциальных триггерных точек, каждая из которых находится в своем уплотненном пучке мышечных волокон, располагается в од­ ной части мышцы. Это очень часто уда­ ется установить при первичной пальпа­ ции пораженной мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек. Ко­ гда одна из таких миофасциальных триггерных точек инактивируется, эта область становится раздраженной [54] и имеет вид опахала [17] или замкнутого круга [93] (см. рис. 3.16, б). После каж­ дого зондирующего движения кончик иглы следует слегка подать назад в под­ кожную клетчатку и несколько изме­ нить направление следующего движе­ ния. Когда пробное зондирование сфе­ рической области завершено, это место пальпируют для обнаружения оставших­ ся пятен болезненности. При обнаруже­ нии такого пятна его точно локализуют пальцами кисти и обкалывают. Все бо­ лезненные участки должны быть унич­ тожены до извлечения иглы через кожу [185].

Способ Hong* Hong [68] представил два способа обкалывания: первый — безопасный путь удержания шприца, второй — выполнение обкалывания триггерной точки.

Удержание шприца. Если при обкалы­ вании миофасциальных триггерных то­ чек возникает опасение, что больной может совершить неожиданное внезап­ ное движение, например, при испуге или страхе, сморкании или кашле, Hong [66, 68] рекомендует более безопасный способ удержания шприца, чем обыч­ ный способ. Его предложение гаранти­ рует, что шприц будет двигаться вместе с больным, игла случайно не попадет в другую ткань, а палец, надавливающий на поршень шприца, будет двигаться вместе со шприцем, что предотвратит случайный укол. Кисть руки, которая удерживает шприц, должна прочно по­ коиться на теле больного (рис. 3.18). Шприц удерживается между большим и остальными пальцами кисти врача, а

208 Часть 1 / Введение

удобно использовать тонкие акупунк­ турные иглы. Для того чтобы освоить технику быстрого введения и быстрого удаления инъекционной иглы при про­ ведении обкалывания триггерных точек, врачу может потребоваться довольно длительное время (68).

«Сухое» прокалывание миофасциаль­ ной триггерной точки. Как было отмече­ но выше, получены убедительные экс­ периментальные свидетельства того, что «сухое» прокалывание триггерной точки столь же эффективно позволяет инакти­ вировать ТТ и освободиться от боли, как и обкалывание с применением мест­ ноанестезирующих препаратов (напри­ мер, лидокаина). Однако больные, пере­ несшие «сухое» прокалывание, чаше ис­ пытывают болезненность после прове­ дения такой процедуры; кроме того, эта болезненность гораздо сильнее и ощу­ щается в течение более продолжитель­ ного периода времени [67].

Многие практикующие врачи, сво­ бодно владеющие обоими методами: акупунктурой и обнаружением миофас­ циальных триггерных точек,— полагают, что акупунктурные иглы весьма эффек­ тивны для обкалывания миофасциаль­ ных триггерных точек. Некоторые спе­ циалисты в случае необходимости при­ бегают к высокочастотной гальваниче­ ской стимуляции в качестве дополни­ тельной формы терапии [60].

Gunn (61) рекомендует определять миофасциальные триггерные точки по пятнистой болезненности в области прощупываемого уплотненного пучка, а затем применять акупунктурный способ. Он первым идентифицировал миофас­ циальную триггерную точку как участок болезненности при надавливании в зоне уплотненного пучка мышечных воло­ кон, а затем установил истинное место­ расположение болезненной точки кожи, через которую следует выполнять прове­ дение акупунктурной иглы, используя дермометр (искатель точек, или детек­ тор кожного сопротивления). После этого он ввел иглу через ту точку на ко­ же и подвел ее к болезненной миофас­ циальной триггерной точке, при проко­ ле которой он ощутил на кончике иглы некий «захват», обычно сопровождаю­ щийся появлением ноющей боли в мо­ мент проникновения иглы в ТТ. Как

правило, возникает и локальная судо­ рожная реакция. Такой способ обкалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки Gunn назвал «внутримышечной сти­ муляцией» (61).

Особые предосторожности

Противопоказания к обкалыванию миофасциальных триггерных точек. 1. Больные получают антикоагуляционную терапию. 2. Больной принимал аспирин за 3 дня до обкалывания. 3. Курильщи­ кам обкалывание выполняют лишь в том случае, если они прекратили куре­ ние и получали по крайней мере по 500 мг витамина С хотя бы в течение 3 дней до проведения обкалывания. 4. Больные испытывают страх перед уколами.

Предупреждение. 1. Никогда не наце­ ливайте кончик иглы на межреберные промежутки во избежание такого серь­ езного осложнения, как пневмоторакс. Исключение составляет обкалывание межреберных мышц, что необходимо выполнять с предельной осторожно­ стью! Больной может чихнуть, непроиз­ вольно дернуться, а врач сам при этом может испугаться. Д-р Travell рассказы­ вала своим ученикам, что при проколе плевры больной ощущает соленый вкус во рту. Когда прокалывается висцераль­ ная плевра легкого и в плевральную по­ лость начинает поступать воздух, появ­ ляются классические симптомы пневмо­ торакса: внезапно начавшаяся одышка, кашель, сильная боль в груди, а иногда

иколлапс.

2.Инъекционная игла может дефор­ мироваться и даже сломаться в том мес­ те, где она присоединяется к втулке шприца. Иглу не следует слишком плот­ но насаживать на втулку, чтобы в чрез­ вычайной ситуации она не отломилась от втулки и не исчезла под кожей. Уда­ ление иглы в подобных случаях — дли­ тельный процесс, нарушающий ход про­ цедуры обкалывания. Необходимо ис­

пользовать достаточно длинную иглу, кожу в месте прокола следует макси­ мально растягивать — так, чтобы часть иглы выступала над поверхностью кожи. Способ растяжения кожи путем смеше­ ния подкожной жировой клетчатки ме­ жду кончиками пальцев и с обеих сто­ рон от проекции тела иглы показан на рис. 3.17.

3. При определении месторасполож е­ ния кончика иглы при обкалывании мио­ фасциальной триггерной точки можно ошибиться, если используется тонкая и длинная инъекционная игла. Поэтому важно вводить иглу прямо, избегая лю­ бого надавливания сбоку, чтобы тело иглы не изгибалось. В противном случае может произойти смещение иглы на не­ сколько миллиметров в сторону, что за­ труднит попадание иглы непосредствен­ но в миофасциальную триггерную точку.

4. Иглы с заусенцами на кончике ис­ пользовать нельзя. При наталкивании такой иглы на кость кончик скручивает­ ся в виде «рыболовного крючка» и начи­ нает травмировать окружающие ткани, вызывая кровотечение. Испорченную иглу следует немедленно заменить! Осо­ бенно внимательно к выбору иглы сле­ дует подходить при выполнении обка­ лывания триггерных точек, например, в лестничной мышце, в непосредственной близости от которой пролегают важные нервные стволы.

Сколько обкалываний можно выполнить?

Обратите внимание на определение «одной инъекции», данное в начале раз­ дела 13. Число мест, в которых могут располагаться миофасциальные триггер­ ные точки, нуждающиеся в обкалыва­ нии во время одного визита к врачу, и число визитов зависят от состояния больного и от искусства выполнения врачом данной манипуляции. В настоя­ щее время нет такой медицинской спе­ циальности, которая была бы адаптиро­ вана к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных. Такая официальная часть программы овладения искусством освобождения па­ циента от боли, вызываемой миофасци­ альными триггерными точками, включа­ ет не только особенности стандартов тренировочных занятий и практики, ко­ торые были предназначены для этого за­ болевания. Меж дународная ассоциация по изучению боли опубликовала рекомен­ дуемые стандарты для обучения и тре­ нировки медицинского персонала по обнаружению миофасциальных триггер­ ных точек [45].

Поскольку некоторые практикующие

Глава 3 / Все о мышцах 209

врачи требуют от пациента оплатить не­ реально большое число обкалываний триггерных точек, а у больных отсутст­ вуют какие-либо гарантии компетентно­ сти отдельных практиков, около '/з пла­ тельщиков пытаются в арбитражном по­ рядке ограничить число инъекций у ка­ ждого больного. К сожалению, в то вре­ мя диагностические процедуры были недостаточно точными для того, чтобы определить, является ли большое число инъекций свидетельством недостатка тренированности и неопытности врача, следствием необычных потребностей пациента или объясняется тем, что не было точно определено, что же такое «одно обкалывание».

В настоящий момент активированные (острые) миофасциальные триггерные точки, которые не усугубляются дли­ тельно действующими вредными факто­ рами или не сопровождаются механиче­ ским повреждением тканей (т. е. неос­ ложненные миофасциальные триггер­ ные точки), должны устраняться при помощи одного или двух обкалываний. Это особенно верно, если после обкалы­ вания больной выполняет физические упражнения, чтобы поддерживать пол­ ный объем подвижности поврежденных мышц. При существовании центральных ТТ и ТТ в местах прикреплений мышц (рис. 3.19) обкалыванию должны под­ вергаться миофасциальные триггерные точки обоих видов, и рассматривать эту процедуру следует как отдельную.

Замечено, что если первичная тера­ пия миофасциальных ТТ откладывается на некоторый срок, а симптомы не зату­ хают со временем, то чем позже начато лечение, тем большее число обкалыва­ ний и более длительное время потребу­ ются для инактивации миофасциальных триггерных точек [73]. Для устранения хронических миофасциальных триггер­ ных точек могут потребоваться дюжины инъекций и месяцы лечения. В такой ситуации первостепенная задача состоит в том, чтобы период освобождения от боли и нарушения функции, вызывае­ мые миофасциальной триггерной точ­ кой, становился все более продолжи­ тельным после каждого успешного об­ калывания.

При существовании множества ак­ тивных миофасциальных триггерных то-

210 Часть 1 / Введение

Рис. 3.19. Схематическое изображение уча­ стка мышцы до обкалывания (свет лые кру­ ги) и мест обкалывания (темные круги) ме­ стным обезболивающим раствором по отно­ шению к триггерной точке (большая пунк­ тирная окружность). Уплотненный пучок показан точечным пунктиром. На схеме представлено отличие центральной триггер­ ной точки, расположенной внутри пунктир­ ной окружности, от триггерных точек, распо­ ложенных в местах прикрепления мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода и прикрепления сухожилия к кости. Каждый из

этих районов триггерных точек может быть идентифицирован по их собственной болез­ ненной при надааливании зоне и анатомиче­ скому местонахождению. Нет смысла обка­ лывать часть уплотненного пучка, лежащую между центральной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (темные круги под номерами 7— 10). (Из Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain myofascial pain-update in diagnosis and treatment. Phys. Med. Clin. North. Am., 1997, 8(1), 153— 169, с разреше­ ния.)

чек в функционально родственных мышцах имеется определенная возмож­ ность устранить их именно как всю группу. Следовательно, 5—10 обкалыва­ ний за один визит к врачу-оператору может быть вполне приемлемо. Так как тщательно выполненное и эффективное обкалывание вызывает появление ло­ кальной судорожной реакции, зачастую довольно болезненной, врачи стараются несколько ограничивать число обкалы­ ваний за один визит вне зависимости от уровня эмоционального и вегетативного дистресса, отмечаемого у пациента.

Существование нераспознанных вред­ ных факторов (см. гл. 4) обусловливает необходимость выполнять большое чис­ ло ненужных обкалываний. Если у боль­ ного, помимо всего, нарушена функция суставов и требуется выполнение опре­

деленных манипуляций, то это может ухудшать реакцию ТТ на обкалывание и быстро вызывать реицдив их активно­ сти. После соответствующей коррекции нарушенной функции суставов одно-два обкалывания обязательно должны раз­ решить эту проблему. Наличие сопутст­ вующей фибромиалгии также будет спо­ собствовать увеличению числа требуе­ мых обкалываний; повторные обкалыва­ ния могут быть необходимы больному через каждые 6—8 нед до тех пор, пока не будет устранена фибромиалгия, кото­ рая в данном случае рассматривается в качестве длительно существующего вредного фактора. Инактивация этих миофасциальных триггерных точек мо­ жет обеспечивать эффективное избавле­ ние от боли большинства таких паци­ ентов.

приятным явлением, если устранен со­ ответствующий паттерн отраженной бо­ ли. Однако целесообразно позволить мышце полностью восстановиться от болезненности после обкалывания мио­ фасциальных триггерных точек, кото­ рая, как правило, длится 3—4 дня, пре­ жде чем приступить к следующей про­ цедуре обкалывания. Болезненность мо­ жет также быть следствием прокалыва­ ния близлежащих тканей, а не миофас­ циальных триггерных точек. Для умень­ шения постинъекционной болезненно­ сти можно рекомендовать парацетамол, который столь же эффективен, как и ас­ пирин, но меньше раздражает слизи­ стую оболочку желудка. На приеме врач обязан научить пациента выполнять в домашних условиях те физические уп­ ражнения (в комплекс которых включа­ ется и растягивание пораженных мышц), которые только что были вы­ полнены больным под контролем врача.

Если после выполнения двух или трех курсов лечения инактивировать миофас­ циальные триггерные точки не удалось, тогда повторные обкалывания вряд ли будут целесообразны. В подобных слу­ чаях необходимо выявлять и устранять длительно существующие вредные фак­ торы, которые поддерживают миофас­ циальные триггерные точки в состоянии раздражения.

калибра). При этом кончик иглы может отклониться в сторону от ту­ гих сократившихся узлов, которые представляют собой сердцевину миофасциальной триггерной точки и должны быть разрушены для дос­ тижения максимальной эффектив­ ности.

6.Обкалывание растворами, в состав которых входят раздражающие или аллергенные бактериостатические консерванты, например бисульфит натрия; гипосульфит натрия являет­ ся менее раздражающим.

7.Неадекватный гемостаз, вызываю­ щий раздражение миофасциальной триггерной точкой вследствие мест­ ного кровотечения [193].

8.Могут остаться незамеченными дру­ гие активные миофасциальные триг­ герные точки, способствующие воз­ никновению боли.

9.Врач забыл проинструктировать па­ циента о необходимости выполне­ ния движений мышцей в полном объеме сразу же после обкалывания.

10.Пациент не выполняет регулярно пассивные растягивающие физиче­ ские упражнения, которые могли бы поддерживать способность мышцы растягиваться на полную длину и подавлять активность миофасциаль­ ных триггерных точек.