6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Почему всегда необходимо обращать внимание на

рубцы?

Рубец нарушает структуру соединительной ткани, изменяет ее эластичность, вызывает фиксации и стойкие биомехан ические нарушения в мышечно-скелетной и висцеральной системах.

Рубцы надо рассматривать как настоящие первичные поражения, которые надо лечить в первую очередь.

Почемутак важно, чтобы мы стояли правильно?

В вертикальном положении тела человека центр тяжести должен быть расположен прямо на линии, соединяющей череп со стопами . Это необходимо для обеспечения экономичной и оптимальной работы мышц.

Это очень сложная задача ! Попробуйте поставить вертикально куклу Барби - даже если это удастся , то легкое дуновен ие может свалить ее.

Центр тяжести стоящего человека находится на уровне нижних поясничных позвонков или крестца, площадь опоры небольшая, но, тем не менее, мы не падаем . Для выполнения этой сложной задачи выработалась сложная система тонкого автоматического поддержания положения тела, причем с минимальным расходованием энергии.

Любое отклонение от этих норм создает потребность в дополнительной мышечной работе, поскольку тело пытается сохранить свой «ленивый» статус. В результате возникают боли и дисфункция. Почему?

В норме вертикальное положение тела поддерживается только «медленными» малоутомляемыми тонике-тоническими мышцами.

Когда человек стоит в вертикальном положении, он не стоит неподвижно, его тело совершает микродвижения, он смещается в разные сторон ы. Что же останавливает его от падения?

Каждый раз, когда мышца расслабляется, возникают отклонения от вертикального положения тела , мышцы растягиваются, миотатический рефлекс вызывает небольшие фазные сокращения этих мышц, исправляющие отклонения. Это напряжение называется постуральным тонусом.

Если тонус некоторых постуральных мышц снижается, то чтобы удержать человека от падения, начинают перегружаться «быстрые» мышцы , не предназначенные для длительной работы.

Поэтому очень часто у пациента возникает боль не в том месте, которое является причиной нарушения, а в том , которое перегружено при выполнении компенсаторной работы за другие мышцы.

195

Также дисбаланс мышц может привести к нарушению функции

суставов. Например, следствием функциональной слабости ключичной

порции большой грудной мышцы будет смещение и ротация ключицы вверх, что вызовет дисфункцию ключично-акромиального сустава и грудино-ключичного сустава.

Поддержание равновесия очень сложная задача - центр тяжести высоко, а площадь опоры маленькая .

Человек сознательно не думает, что ему надо сделать, какие мышцы включить, а какие расслабить, чтобы стоять и ходить правильно.

Сознательно принимается решение куда идти , а как - регулируется на уровне спинного мозга и подкорковых структур. Кора головного мозга избавлена от этой рутинной фоновой работы, чтобы заниматься интеллектуальной работой и работой, требующей более тонких движений рукой, языком и т.п.

Для того чтобы правильно руководить осанкой и походкой, нервная система должна получать правильную информацию об окружающей

действительности от анализаторов (зрительного, вестибулярного, слухового) и проприорецепторов.

Если информация от анализаторов и проприорецепторов поступает

правильная, то подкорковые структуры справляются с регуляцией осанки и походки, освобождая кору от утомительного анализа за каждой из работающих мышц.

Если информация от анализаторов и проприорецепторов искажена,

например, при сколиозе, то кора головного мозга вместо того, чтобы

заниматься интеллектуальной работой, вынуждена будет думать, как организовать работу каждой мышцы, чтобы не упасть.

Это можно сравнить с работой директора предприятия, на котором работают 1 ООО человек. Контролировать каждого работника он не в состоянии , этим занимаются заместители и начальники отделов. Директор

принимает глобальные решения, проанализировав информацию,

полученную от замов. Если заместители докладывают директору ложную

информацию, то, чтобы предприятие работало хорошо, директор вынужден

будет вн икать в работу каждого рабочего. Естественно, что директор при этом будет уставать и физически, и психологически.

При сколиозе и нарушениях паттерна походки организм вынужден неэкономно расходовать как физическую, так и умственную энергию, что часто приводит к повышен ной утомляемости .

1 96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.2.2. Визуальная диагностика динами ки

Как проводится визуальная диагностика функциональной патологии при неоптимальной динамике?

(боль появляется или усиливается при движении)

•Визуально определяется основное движение, провоцирующее боль.

•Оценивается последовательность включения мышц в движение.

•Определяется оптимальность выполнения движения - объем , направленность, траектория.

•Определяется наличие двигательных синергий.

•Выясняется, какая мышца включается в выполнение данного

движения раньше или вместо агониста.

•Исследуется мышца-агонист движения, провоцирующего боль , и

проводится диагностика причин ее функциональной слабости.

•Определяется функционально перегруженная мышца, которая

компенсирует функциональную слабость мышцы-агониста.

Какие выделяют варианты патобиомеханических

изменений в динамике?

• Функциональная слабость мышц-агонистов, что приводит к динамической перегрузке мышц-синергистов с формированием в них

миофасциальных триггерных пунктов.

• Укорочение мышц-антагонистов нарушает паттерн движения,

ограничивает его объем и приводит к функциональной перегрузке мышц­ агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных

патобиомехан ических изменений. В этом случае миофасцuальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах, и в мышцахантагонистах.

Для чего необходимо проводить анализпоходки пациента?

Основным движением человека является ходьба - «. . . синергия,

охватывающая всю мускулатуру и весь двигательный аппарат сверху донизу» (Н.А. Бернштейн). Поэтому анализ походки позволяет быстро произвести общую оценку двигательной системы.

Сразных сторон оценивается и сравнивается длина шага правой и

левой ноги, движения таза, скручивание туловища, амплитуда движен ия

рук, перекат стопы с пятки на пальцы.

197

На что необходимо обратить внимание у пациента с

болью преимущественно при ходьбе?

Для того, чтобы оттолкнуться от поверхности, необходимо произвести экстензию бедра.

Эк• стензию бедра осуществляют 4 основные группы мышц:

агонистом движения является большая ягодичная мышца - самая

•синергистами экстензоры бедра (полумембранозная ,

полусухожильная, двуглавая);

•фиксаторы таза - разгибатели спин ы и мышцы живота;

•антагонисты - пояснично-подвздошная и прямая мышца бедра.большая и сильная одиночная мышца;

При функциональной слабости большой ягодичной мышцы

нарушается последовательность включения мышц при ходьбе. Это

•стройная мышца;

•фиксаторы таза - разгибатели спин ы и мышцы живота;

антагонисты - большая я годичная мышца, экстензоры бедра

(двуглавая , полумембранозная, полусухожильная) .

При функциональной слабости подвздошно-поясничной мышцы - это движение будет совершаться преимущественно за счет мышц бедра;

возможно включение косых мышц живота.

Как клинически проявляется нарушение взаимодействия

мышц во время экстензии бедра при ходьбе?

Боль при ходьбе по задней поверхности ноги чаще всего является следствием нарушения паттерна экстензии бедра при ходьбе. Очень часто выявляется функциональная слабость большой ягодичной мышцы. При этом она либо совсем не включается в движение ((экстензия

бедра», либо включается с опозданием. Это легко проверить: достаточно пальпировать большую ягодичную мышцу во время ходьбы или во время экстензии бедра. Если большая ягодичная мышца не включается в движение

((экстензия бедра», то это движение выполняется преимущественно за счет

мышц задней поверхности бедра и разгибателей спины, которые выну>щены во время ходьбы работать и за себя, и за большую ягодичную мышцу (рис. 6.8). В резул ьтате экстензия бедра будет выполняться за счет синергистов - экстензоров бедра, а также экстензоров поясницы, что приведет к их

перегрузке и формированию в них триггерных пунктов.

1 98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Естественно, что постоянная динамическая перегрузка мышц задней поверхности бедра и разгибателей спины приведет к формировани ю в них миофасциальных триггерных пунктов с характерными зонами отраженной бол и по задней поверхности бедра.

Что ошибочно диагностируется у больных с функцио­

нальными нарушениями экстензии бедра при ходьбе?

Функциональные нарушения экстензии бедра при ходьбе, связанные

со слабостью большой ягодичной мышцы, часто клинически проявляются :

-положительным симптом Ласега вследствие компенсаторного укорочения мышц задней поверхности бедра;

-признаками компрессии общего малоберцового нерва в туннеле

между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы бедра, латеральной головкой икроножной м ышцы и головкой малоберцовой кости

разгибателей стопы, болью, парестезиями и гипестезией по наружной поверхности голени.

Укороченная двуглавая мышца бедра вызывает:

-дислокацию малоберцовой кости назад и краниально;

-напряжение фасций проксимальной головки малоберцовой мышцы ,

что часто приводит к компрессии поверхностного малоберцового нерва с появлением зоны гипестезии по наружной поверхности голени и стопы.

Подобный симптомокомплекс характерен и для компрессии первого

крестцового и пятого поясничного корешков, что приводит к гипердиагностике дискогенной радикулопатии S1 или L5. Если на магнитно­ резонансной томограмме у таких пациентов определяется грыжа межпозвонкового диска L5 - S 1 (L4 - L5), то они нередко необоснованно направля ются к нейрохирургам на операцию.

Каковы могут быть причины слабости правой большой ягодичной мышцы?

1 . Дисфункция мест прикрепления большой ягодичной мышцы, сопровождающаяся гиперафферентацией из клеток сухожильного аппарата Гольджи.

2.М иофасциальные триггерные пункты в самой мышце.

3.Дисфункция в мышце-антагонисте (подвздошно-поясничной),

сопровождающаяся гиперафферентацией из клеток мышечных веретен,

что вызывает реципрокное торможение большой ягодичной мышцы.

4. Дисфункция в передней порции правой дельтовидной мышцы и

задней порции левой дельтовидной мышцы , а также левой широчайшей мышцы спины и задней порци и правой дельтовидной мышцы с

200

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гиперафферентацией из клеток сухожильного аппарата Гольджи. Эти мышцы интегрированы в паттерне походки.

5. Дисфункция в передней порции левой дельтовидной мышцы и задней порции правой дельтовидной мышцы и др. , сопровождающаяся

гиперафферентацией из клеток мышечных веретен .

6. Дисфункция в позвоночно-двигательных сегментах С 1 -С2-СЗ и подзатылочн ых мышцах, что п риводит к патологической активации позно­ тонических рефлексов. Эта связь развивается в первый год жизни (когда

ребенок лежит на животе и пытается поднять голову, он одновременно совершает экстензию в тазобедренных суставах) .

Таким образом , однотипная боль по типу люмбоишиалгии провоцируется разными, преимущественно функциональными причинами ,

вызывающими функциональную слабость большой ягодичной мышцы.

Как клинически проявляется нарушение взаимодействия мышц в паттерне походки?

во время движения функциональную слабость мышц, интегрированных в механизм походки :

левой широчайшей мышцы спины;

-левой пояснично-подвздошной мышцы;

правой большой ягодичной мышцы.

Функциональная слабость левой подвздошно-поясничной мышцы,

агон иста флексии левого бедра, приведет к тому, что это движение будет совершаться за счет синергиста - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, что приведет к её перегрузке и формированию миофасциальн ых

триггерных пунктов.

Таким образом , функциональная слабость передней порции дельтовидной мышцы может привести к нарушению паттерна походки и

появлению болевого синдрома по боковой поверхности бедра. Практика показывает, что нарушения механизма походки являются

одной из основных причин мышечной боли._

Как клинически проявляется нарушение взаимодействия мышц во время флексии бедра при ходьбе?

Вследствие функциональной слабости левой подвздошно-поясничной

мышцы - аrониста флексии левого бедра - это движение будет

совершаться за счет синергиста - мышцы, напрягающей широкую фасцию

бедра, что приведет к её перегрузке и формированию миофасциальных

триггерных пунктов (рис. 6. 1 0) .

201

пояснично-подвздошной мышцы будет косолапить.

Б

Рис. 6. 10. Нарушение флексии бедра (а) при функциональной слабости пояснично-подвздошной мышцы и компенсаторной гиперреактивности мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (по Васильевой Л. Ф., 1999).

Паттерн отраженной боли от триггерных точек мышцы (б), напрягающей широкую фасцию бедра

Какие движения пациента помогают обнаружить наруше­

ние функции мышц?

Если у пациента слабая грудино-ключично-сосцевидная мышца справа и сильная слева, он легче встает из положен ия лежа, на спине, если повернет голову направо, чтобы задействовать сильную левую грудино­ ключично-сосцевидную мышцу для подъема головы с кушетки. Подобное вращательное движен ие пациента можно увидеть, когда косые мышцы

живота сильн ые на одной стороне и слабые на другой, таких

«обнаруживающих» движений много, например, руки на коленях, чтобы

помочь слабым четырехглавым мышцам при подъеме со стула.

Как визуально оценивается биомеханика при наклоне и

выпрямлении тела пациента?

Движение наклона начинается с головы , затем сгибание смещается вниз. За счет укорочения мышц живота передняя поверхность ребер

приближается к лонному сочленению.

Верхняя часть тела равномерно опускается вперед и вниз, расстояние между руками и ногами одинаково справа и слева, кисти рук находятся на равном расстоянии от пола. Грудной и поясничн ый отделы формируют однонаправленную флексионную дугу. Коленные суставы выпрямлены .

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Форма грудной клетки на высоте грудного кифоза одинакова справа и слева.

При неоптимал ьной биомеханике сгибания туловища, например, при укорочен ии подвздошно-поясничной мышцы, пациент выполняет сгибан ие

преимущественно в грудопоясничном переходе и тазобедренных суставах,

а в поясн ичном отделе, вместо формирования кифоза выявляется сглаженный лордоз. Экстензоры спины выполняют уступающую работу и поэтому напряжены , но только в начале движения. При наклоне больше 30400 они выключаются.

При разгибан ии экстензоры спин ы включаются при любом угле наклона и выключение их сопровождается кратковременным напряжением брюшных мышц, то есть происходит стабилизация вертикальной позы.

Стоян ие на одной ноге является основой ходьбы. При нормальном двигательном стереотипе суставы опорной ноги расположен ы на одной

линии , центр тяжести вертикального тела проецируется на головки 2-3

плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколиоз с выпуклостью на стороне поднятой ноги.

Плоскость таза свое исходное положение не меняет - линия между

Какие дисфункции опорно-двигательного аппарата

оказывают влияние на биомеханику плечевого пояса?

Движения в плечевом поясе происходят с участием пяти анатомических образований: плечелопаточного сустава, ключично-акроми­ ального сустава, грудино-ключичного сустава, плече-акромиального «су­ мочного сочленения», лопаточно-реберного сочленения.

Мышцы, осуществляющие движен ия в плече, крепятся к:

•черепу (верхняя порция трапециевидной мышцы);

•шейному и грудному отделам позвоночника (трапециевидная , ромбовидные, мышца, поднимающая лопатку);

•поясничному отделу позвоночника и тазу (широчайшая);

•грудине и ребрам (большая грудная, малая грудная , передняя зубчатая);

•ключице, лопатке.

Суставы и мышцы плечевого пояса через рефлексы походки связан ы с тазобедренным комплексом противоположной стороны , поэтому изменения биомеханики плечевого пояса могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома.

Некоторые мышцы плечевого пояса (малая грудная, передняя

зубчатая , лестничные) являются дополнительными дыхательными

203

мышцами (участвуют в акте дыхания) и могут перегружаться при дисфункции дыхательной диафрагмы.

Таким образом, на биомеханику ппечевого пояса оказывает влияние

любая дисфункция опорно-двигательного аппарата.

Как совершается отведение плеча в норме?

Отведение на 0-За°совершается преимущественно за счет надостной мышцы, помогает дельтовидная мышца (все порции).

Отведение на 30-90° совершается преимущественно за счет

дельтовидной мышцы, помогает надостная мышца. В норме лопатка не должна двигаться.

Отведение плеча выше 90° возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх, так как большой бугор плечевой кости при отведении до 90° упирается в корако-акромиальную связку. Необходимо движение в акромиально-ключичном и грудина-ключичном суставах.

Движение лопатки суставной поверхностью вверх совершается за

счет: передней зубчатой мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции), подключичной мышцы (помогает движению ключицы).

Отведение плеча на 150-180° возможно только при вовлечении в

движение позвоночника (рис. 6. 1 1):

Рис. 6. 11. Координация мышц плеча при абдукции 90-150° и 150-180°

-при отведении одной руки появляется смещение грудного отдела

позвоночника в сторону отведения;

-при отведении обеих рук увеличивается поясничный лордоз.

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/