6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

6.3.4.БЛОКИРОВАНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ И КУБОВИДНОЙ КОСТЕЙ

Учитывая нагрузку стопы сверху, становится понятным, что обе кости, под­ пирающие пяточную и таранную, более всего подвержены блокированию в плантарном (подошвенном) направлении. Методика манипуляции: стоя в конце скамьи, пальцами обеих рук охватываем стопу, так что подушечки I пальцев лежат на подошве, а остальные пальцы на тыле стопы. Подушечки I пальцев помещаем то на кубовидную кость, то на ладьевидную. Используя I палец как точку фиксации, проводим плантарную флексию (преднапряжение). Тракция происходит как удар кнутом по продольной оси стопы (рис. 147). Эту методику можно применять для лечения обоих концов плюсневых костей (особенно III плюсневой).

Эта методика универсальна для лечения большинства плюсневых и предплюс­ невых суставов. Мы используем ее преимущественно как мобилизацию. При хорошем расслаблении пациента стопу ритмично встряхиваем во время тракции.

6.3.5. НИЖНИЙ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Этот сустав представляет суставную связь таранной кости с пяточной и ладь­ евидной костями и связь этих костей с кубовидной костью (см. раздел 4.3.7). Суставную игру можно проверить (а также лечить) по подвижности пяточной кости во всех направлениях относительно других суставных партнеров. Для этого хорошо разгрузить сустав тракцией. Лежа на животе пациент сгибает ногу в колене под прямым углом. Мы становимся на стороне исследуемой ноги и упираемся своим коленом в подколенную ямку пациента, фиксируя бедро. Затем охватываем одной рукой пятку, а другой (снизу) предплюсну и обеими руками проводим тракцию вверх. Теперь осуществляем последовательно следующие движения суставной игры (рис. 148):

1)одной рукой фиксируем плюсну непосредственно перед лодыжкой, а другой совершаем плантарную флексию пяточной кости относительно плюсны;

2)фиксируем пяточную кость и проводим плантарную флексию плюсны от­ носительно пяточной и таранной костей;

3)одновременно проводим плантарную флексию предплюсны и пяточной кости.

214

Рис. 147. Манипуляция тракцией костей предплюсны в положении пациента лежа на животе.

Подобный контактный прием можно применять для лечения предплюсне-плюсневых суставов в том же положении. Манипуляция возможна и в положении лежа на спине.

Рис. 148. Мобилизация пяточной кости относительно таранной и ладьевидной костей тракцией в положении на животе.

При всех названных движениях следует избегать дорсальной и плантарной флексии всей стопы в верхнем голеностопном суставе, поэтому рекомендуется точно соблюдать указанную последовательность движений; 4) это делает возможным латеральное смещение («надлом») пяточной кости относительно других костей предплюсны, что можно проверить почти в любом положении (рис. 149);

5) возможна ротация плюсны относительно пяточной кости.

Важнейшую манипуляцию на этом суставе проводим при затруднении плантарной флексии пяточной кости вследствие ее блокирования относительно таранной. Пациент лежит на спине. Мы стоим на стороне ноги, которую лечим, одной рукой охватываем голень прямо над лодыжкой и фиксируем ее к кушетке. Всеми пальцами другой руки охватываем пятку, пружинящим движением тянем ее вверх в направлении носка стопы и завершаем прием сильной тягой в этом же направлении (рис. 150).

Можно провести, наконец, еще одну манипуляцию на таранной кости, смещая ее медиально и латерально относительно пяточной кости. Пациент лежит на спине, согнув ногу в колене, опираясь пяткой о кушетку, мы подпираем пятку одной рукой,

6.3.6. ВЕРХНИЙ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Мы исследуем и лечим вентродорсальную смещаемость и смещение в противо­ положные стороны в этом суставе. Нога пациента согнута в колене, пятка опирается на кушетку. Одной рукой мы фиксируем стопу под прямым углом относительно

охватив фиксирующей рукой пятку, подпереть голень своим предплечьем, расположив его под прямым углом к голени.

Очень эффективны в этом суставе манипуляции тракцией. Пациент лежит на спине, его стопа свешивается за край кушетки. Мы кладем кисти на тыльную сторону стопы, а I пальцы на подошву. Придаем стопе положение приблизительно мод прямым углом к голени, проводим легкую тракцию, ощущая пружинистость. )го означает, что мы достигли преднапряжения, из которого проводим пружинящую тягу (рис 152) Наиболее частая ошибка при этой манипуляции — превышение

215

Рис. 149. Исследование латеролатеральной подвижности пяточной кости (с од­ новременной мобилизацией) относи­ тельно плюсны.

а — медиальная; б — латеральная.

дорсальной флексии голеностопного су­ става. В таком случае сустав блоки­

ную поверхность сустава в латеролатеральном и краниокаудальном направ­ лении. При этом можно ощутить сопротивление, прежде всего «неровность и шероховатость» при скольжении ниж­ ней поверхности надколенника. Эти сме­ щения могут быть немного болезнен­ ными. Рекомендуется следующая ме­ тодика: одной рукой ведем надколенник в направлении, в котором ощущается сопротивление скольжению и шерохо­ ватость, другой сверху слегка нажимаем на него. Таким образом удается посте­ пенно сгладить сопротивление, боль уменьшается или исчезает. Эта мето­ дика применяется и при самолечении.

Один из многих методов лечения, вызывающих антеропостериорное (переднезаднее) скольжение в коленном суставе, состоит в следующем: пациент

лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе (срединное положение), его стопа опирается на кушетку, мы дополнительно фиксируем ее, садясь на носки; обеими руками охватываем голень под коленом и проводим тягу за консоль большеберцовой кости в направлении оси бедра вентрально. Бедро фиксируем своим телом. Можно сделать одно смещение в противоположном направлении. Эта мобилизация напоминает исследование феномена «выдвижного ящика» (рис. 153).

Собственно дистракцию в коленном суставе проводим тягой не в направлении продольной оси бедра, а в направлении такой же оси голени при согнутом коленном суставе и фиксированном бедре. Пациент лежит на животе, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом. Мы стоим рядом с согнутой ногой и фиксируем своей ногой бедро пациента, лежащего на мате на полу. Обеими руками охватываем голень в области лодыжки и тянем по продольной оси голени (рис. 154).

Вслед за этим проверяем боковую подвижность (пружинистость), для чего добиваемся раскрытия суставной щели один раз с латеральной стороны сустава, а затем с медиальной. Стоя рядом с пациентом охватываем одной рукой голень с внутренней стороны над лодыжкой, а запястьем другой руки проводим пружинящий толчок на коленный сустав сбоку в медиальном направлении (рис. 155). Затем садимся сбоку на кушетку между голенями пациента, голень держим одной рукой над своим коленом, а запястьем другой производим латеральное пружинящее давление (эффективная альтернатива ему — быстрое покачивание) примерно на уровне ме­ диальной коллатеральной связки. В обоих случаях коленный сустав находится в положении неполного разгибания.

216

Рис. 150. Манипуляция на пяточной кости.

Рис. 151. Исследование и мобилизация голеностопного сустава.

Вилка лодыжки смещается дорсально относительно фиксированной отвесной стопы

(таранной кости).

Эту манипуляцию можно осуществить более энергично. Просим пациента выпрямить согнутый предварительно коленный сустав и во время этого активного выпрямления проводим толчок с внутренней или наружной стороны сустава и слегка в направлении разгибания. Во время последней фазы движения часто слышен треск в суставе.

Форсированную флексию сустава с одновременной дистракцией можно провести,

сительно большеберцовой. Пациент лежит на спине с согнутым коленом. Мы садимся на носок пациента, фиксируем коленный сустав сверху медиально одноименной рукой, а другой рукой захватываем головку малоберцовой кости между I и II пальцем и смещаем ее в направлении от вентролатерального к дорсомедиальному и наоборот. Смещение сбоку вверх можно усилить, накладывая I палец фиксирующей руки на I палец смещающей руки, или осуществить толчок (рис. 156). Методика аналогична смещению головки лучевой кости отно­ сительно локтевой. Эффекта можно достичь длительным умеренным давлением до преднапряжения (миофасциальное расслабле­ ние).

217

Рис. 153. Переднезаднее скольжение в коленном суставе (подобно исследова­ нию феномена «выдвижного ящика»), используемое для исследования и ма­ нипуляции.

ки бедра и глубине вертлужной впадины: чем больше выражено вальгусное положение и чем уплощеннее вертлужная впадина, тем удачнее тракция по продольной оси ноги; чем выраженнее варусное положение и глубже вертлужная впадина, тем лучше удается тракция в направлении шейки бедра.

Тракциго по продольной оси ноги выполняем следующим образом. Пациента, лежащего на спине, фиксируем на кушетке ремнем с мягкой подкладкой, протянутым между ног. Второй пояс обворачиваем вокруг его голени над лодыжкой, другой конец пояса укрепляем на своей талии. Затем охватываем обеими руками ногу пациента над лодыжкой и в срединном положении сустава (легкая антефлексия, отведение и наружная ротация), проводим тракцию медленно, всем своим корпусом, создавая преднапряжение. Выжидаем расслабления пациента и проводим сильную тягу всем своим корпусом, упершисьодной ногой в кушетку и обеими руками охватив голень пациента, при этом можно услышать щелкающий звук в тазобедренном суставе (рис. 157).

Техническая трудность этого очень действенного приема состоит в том, чтобы во время преднапряжения определить удобное исходное положение сустава и не «упустить» расслабление пациента. Это необходимо, чтобы захватить врасплох сильные мышцы. Полного эффекта мы достигаем тогда, когда удается щелкающий звук (но не треск) в суставе. Если его не удается добиться, то можно использовать постизометрическую релаксацию пациента, создающуюся медленной мягкой и дли­ тельной тракциеи. Пациент при этом оказывает сопротивление примерно в течение 10 с и затем расслабляется. Если под рукой нет ремня, можно фиксировать таз своей стопой в паховой области или опереть стопу другой выпрямленной ноги о

Рис. 154. Дистракция коленного сустава в положении лежа на животе.

Рис. 155. Боковая пружинистость в коленном суставе в медиальном направлении.

218

Рис. 156. Мобилизация головки мало­ берцовой кости относительно большеберцовой.

противление и делает вдох, затем он расслабляется и мы ощущаем увеличение дистракции без тяги. Эта методика особенно эффективна при значительном спазме мышц, коксартрозе.

Так как на нижних конечностях, особенно на стопах, пациент может проводить манипуляции сам обеими руками, то, овладев этими методиками, он осуществляет самолечение.

6.4. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Для лечения используем прежде всего латеролатеральные движения нижней челюсти. Более других мы ценим методику по Danbury: становимся позади сидящего пациента, поворачиваем его голову так, чтобы больной стороной он опирался на нашу грудь, и фиксируем голову одной рукой. Просим пациента приоткрыть рот (подбородок опущен), мягким движением кладем ладонь другой руки на нижнюю челюсть и слегка шинируем ее пальцами. Затем проводим мобилизацию, смещая нижнюю челюсть сначала в сторону повреждения, а в последней фазе движения — вверх и немного кзади, чтобы добиться движения суставного отростка (с противо-

Рис. 157. Тракция тазобедренного сустава по оси бедра с использованием двух поясов, а — фиксация пациента; б — положение второго пояса.

219

Рис. 158. Тракция тазобедренного сустава в направлении шейки бедра над краем ку­ шетки в положении пациента лежа на а и гг.с.

положной стороны) вниз и вверх. Дви­ жение, которое мы осуществляем, должно быть мягким и пружинящим, его можно повторять много раз. Жесткий толчок на этом суставе недопустим (рис. 159). Эта методика хорошо сочетается с постизометрической релаксацией.

При постизометрической релаксации можно попросить пациента оказать дав­ ление в сторону или больше вверх, при этом он напрягает жевательные мышцы, височные или крыловидную. Этой ме­ тодикой можно лечить также спазм (триг-

герные точки) жевательной мускулатуры. При этом полезно использовать синкенезию дыхания: во время выдоха рот закрывается, во время вдоха открывается; жевательные мышцы напрягаются во время выдоха и расслабляются во время вдоха.

Кроме того, можно провести простую дистракцию этого сустава. Мы становимся перед пациентом, просим его открыть рот. Обеими руками охватываем челюсть и обернутые марлей I пальцы кладем на коренные зубы с обеих сторон. Обеими руками проводим тягу вниз и вперед. Лучше, если пациент лежит на спине, голова его фиксируется поясом к кушетке.

Часто причиной нарушений височно-нижнечелюстного сустава бывает непра­ вильная окклюзия зубов, тогда мобилизация может дать только временное улучшение. При дефектах зубов необходимы соответствующие протезы. Одновременные функ­ циональные нарушения в шейном отделе позвоночника также следует лечить.

6.5.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МАНУАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Изложенные выше принципы (см. раздел 6.1) в полной мере относятся к позвоночнику. Однако здесь невозможно четко разделить «функциональные движения» и «суставную игру». Приемы, которые используются для чистой тракции вдоль оси позвоночника, осуществляются отвесно к плоскости сустава (например, прием ротации на поясничном отделе, толчок сзади по позвонку грудного отдела) и только этим

ведут к его раскрытию. Они явно основаны на суставной игре. В связи с этим приемы, вызывающие раскрытие суставов, наиболее предпочтительны. В двух других случаях, когда мы проводим, например, боковой наклон или ротацию между двумя соседними позвонками шей­ ного и грудного отдела, эти движения сами по себе функциональны. При действительно функциональном движении двигательный сегмент позвоночника никогда не движется изолированно, и возможный объем движения отдельного сегмента при этом не исчерпывается, потому пассивное движение отдельного двигательного сегмента занимает особое место. Существенное отличие позво­ ночника состоит, однако, в том, что на нем невозможно

Рис. 159. Мобилизация височно-нижнечелюстного сус­ тава.

220

Рис. 160. Точки контакта на кисти (по Ререг).

1 — дигитальный контакт; 2 — указательный (ин­ декс) контакт; 3 — контакт I пальца; 4 — контакт пястья; 5 — контакт гороховидной кости; 6 — контакт запястья и 7 — контакт тенара (возвышение большого пальца).

лечить только один сустав или отдельный двигательный сегмент, не вызывая последствий в других. При лечении позвоночника мы различаем поэтому целенап­ равленные и нецеленаправленные методики.

6.5.1. КОНТАКТНЫЕ ПРИЕМЫ

Технически наиболее простой вид целенаправленного лечения — контактный прием. «Контактом» мы обозначаем, с одной стороны, структуры позвонка, на которые воздействуем и используем как рычаг, с другой стороны, определенные места кисти нашей руки, которыми переносим толчок. На первом месте стоит гороховидная кость, затем возвышение I пальца, подушечки I и остальных пальцев кисти, лучевой край II пальца, ульнарный край кисти и запястье (рис. 160).

После «приема контакта» между кистью и отростками позвонков сначала оказываем пружинящее давление в желательном направлении, из достигнутого таким образом состояния преднапряжения производим повторное давление или удерживаем давление либо применяем толчок в том же направлении. Когда толчок очень быстрый, но малой силы и небольшой амплитуды, им возможно достичь целенаправленного воздействия.

6.5.2. ОККЛЮЗИОННАЯ МЕТОДИКА

Для манипуляций и мобилизации с успехом можно использовать длинный рычаг, прежде всего голову и конечности. Длинное плечо рычага создает возможность лучшего исполнения приема и перенесения силы, что экономит энергию врача и позволяет осуществлять более мягкое воздействие, чем прямые контактные приемы с коротким плечом рычага отростков позвонков. Сложность, однако, состоит в том, чтобы точно нацелиться на определенный сегмент позвоночника. Для этого исполь­ зуется «запирание» (окклюзия) соседних участков позвоночника, чтобы оставить подвижным только сегмент, подвергающийся лечению. Лечение происходит целе­ направленно, одновременно остальные позвонки защищены от нежелательного воз­ действия. Однако всякая окклюзия — только относительная защита, достаточная при применении небольшой силы, так что злоупотреблять рычагом не надо.

В основном можно достичь запирания, двигая участок позвоночника в опреде­ ленном направлении до тех пор, пока возможно движение без усилия. Когда мы осуществляем это движение (например, ротацию) выше сегмента, который собираемся лечить, до краниального позвонка, смежного с блокированным сегментом, и ниже до каудального смежного позвонка (в противоположном направлении), тогда участки

221

структуры относительно друг друга, или максимально напрячь связки. В норме в обоих случаях возникает мягкая пружинистость. Если она не возникает, следовательно, имеется блокирование или активное, например, обусловленное болью защитное движение, которое надо отличать от блокирования.

6.5.3. СОЧЕТАННЫЕ КОНТАКТНЫЕ И ОККЛЮЗИОННЫЕ ПРИЕМЫ

На практике мы применяем сочетание обеих методик. Контактом при окклюзии мы добиваемся максимально возможной целенаправленности приема, а окклюзией по длинному рычагу достигаем в сегменте, который лечим, лучшего преднапряжения и прием осуществляется легче и мягче. Конечно, желательно, чтобы окклюзия была нацелена на тот же сегмент, на котором фиксирована контактная рука. Однако не следует питать излишние иллюзии по ее поводу. При насильственных приемах окклюзия иллюзорна, поэтому надежная фиксация часто бывает более точной и действенной, чем запирание.

В зависимости от того, как и где мы осуществляем контакт, мы различаем так называемые противодержание (gegenhalter) и поддержание (mitnehmer). Если мы используем, например, голову пациента как рычаг, то контактной рукой осуществляем противодержание нижнего смежного позвонка двигательного сегмента или поддер­ жание верхнего. При этом контакт при противодержании несколько жестче, но эффективнее, чем при мягком поддержании. Прием противодержания более целе­ направленный, но и более трудный. Методика поддержания, напротив, проста, но менее надежна, особенно в каудальном направлении, поэтому ее следует применять ненасильственно и осторожно.

6.5.4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ МЕТОДИКА

К ней относится прежде всего т р а к ц и я , которую можно проводить во всех отделах позвоночника. При этом следует различать тракцию в продольном направлении позвоночника и дистракцию суставных поверхностей позвонков. Тракция в шейном отделе позвоночника действует как на межпозвонковые диски, так и на суставы. В поясничном отделе тракция в продольном направлении действует только на, межпозвонковые диски. Однако пассивные движения в других направлениях — форсированную флексию, боковой наклон или ротацию — можно применять и для осторожной мобилизации. В конкуренции целенаправленной и нецеленаправленной методик отмечается тенденция к предпочтению целенаправленной методики для мобилизации. Это не относится к тракции.

Здесь уместно также вспомнить о методике воздействия на мягкие т к а н и . Прежде всего это касается массажа, с помощью которого мы лечим напряжение

222

глубоких мышц. Применяем целенаправленное давление, растирание и разминание. Мышцы приподнимаем, сдвигаем поперек направления волокон относительно глубжележащих тканей или кожи или позволяем им проскользнуть под кожей под пальпирующими пальцами. Пальцы врача не должны быть скользкими и влажными, а кожа пациента должна быть чистой.

6.6.РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗЕ

Мы начинаем с ручных приемов на поясничном отделе, а не на тазе, потому что окклюзия поясничного отдела предшествует многим приемам в области таза.

6.6.1. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МЯГКИЕ ТКАНИ И НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ

НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

При сильном напряжении мышц в поясничной области пациент удобно лежит на животе. Мы стоим рядом с ним и кладем оба I пальца или кончики пальцев обеих кистей рядом с остистыми отростками на край мышцы, выпрямляющей спину, смещаем мышцу усиливающимся давлением латерально и даем ей проскользнуть обратно под сдвинутой под нашими пальцами кожей. Если при этом уменьшается напряжение поверхностного слоя, мы продолжаем пальпировать паравертебрально глубжележащие поперечные волокна и кончиком указательного пальца с усилием

ногами. Мы стоим перед пациентом сбоку стола на уровне поясничной области, одним предплечьем опираемся на плечо, другим — на гребень подвздошной кости пациента, кончики пальцев обеих кистей кладем на медиальный край (сверху) т. erector spiiiae рядом с ОСТИСТЫМИ отростками. Надавливая на плечо и гребень подвздошной кости сверху, разводя и одновременно поднимая пальцы, мы добиваемся форсированного бокового сгибания (мобилизация) и позволяем мышце проскользнуть под кончиками пальцев (рис. 162).

Из всех нецеленаправленных методов т р а к ц и я — наиболее важный. Особенно

но производить в положении пациента лежа на спине или на животе. В положении на животе есть преимущество, так как пациент может сам удерживаться на кушетке для манипуляций. Мы охватываем обеими руками ноги пациента над лодыжками, упираемся ногами в кушетку, проводим пружинящую ритмичную тягу за ноги и благодаря ей передаем корпусу пациента вибрацию по продольной оси. Если мы усиливаем ритмичную тягу, то, не напрягаясь, увеличиваем амплитуду этой вибрации тела и достигаем значительного тракционного воздействия на поясничный отдел позвоночника. Сложность состоит в выборе нужного ритма. Это тот случай, когда

Рис. 162. Методика пальпации мягких тканей m. erector spinae с мобилизацией бокового сгибания.