6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

дукторов): большой вертел и нижний край гребня подвздошной кости, чувствительные к давлению при коксалгии.

Болезненное напряжение мышц живота проявляется сопротивлением, называемым «defense musculaire»; наиболее характерны болезненные места прикрепления мышц на верхнем крае симфиза и выше мечевидного отростка, а также соседние отделы нижней реберной дуги. Поясничная мышца (при нарушении в тазобедренном суставе и прежде всего при блокировании грудопоясничного перехода) пальпируется паравертебрально через мышцы живота, причем, когда пациент активно сгибает бедро, боль усиливается и в месте прикрепления к малому вертелу. Особенно важно напряжение поясничной мышцы как признак блокирования в нижнегрудном отделе позвоночника. В связи с этим она может рассматриваться как мышца —• опознаватель блокирования в грудопоясничном переходе (Kubis). Одновременно часто напряжена квадратная мышца поясницы на той же стороне, поэтому при блокировании грудопоясничного перехода, кроме того, часто болезнен верхний край гребня подвздошной кости, примерно по аксиллярной линии («point de la Crete,» no Maigne).

Одновременно часто бывает болезненное напряжение грудопоясничного отдела мышцы, выпрямляющей туловище, и здесь представляют интерес рефлекторные меняющиеся связи между поясничной мышцей, грудопоясничным отделом мышцы, выпрямляющей спину, и напряженными мышцами живота. Подвздошная мышца напряжена при скручивании таза и пояснично-крестцовом блокировании, грушевид­ ная — при блокировании в сегменте Ljy—Ly, прямая мышца бедра — при блоки­ ровании в сегменте Ьщ—Ljy, мышца, выпрямляющая туловище, — при различных нарушениях позвоночника. Особенно важно пальпировать ее глубокие слои, так как спазм ограничивается нарушенным сегментом. Предварительным условием является расслабление вышележащих мышечных пучков. Наиболее просто прощупывание в положении пациента лежа на спине шейного отдела позвоночника.

Межлопаточные мышцы и места их прикрепления особенно болезненны при нарушении верхних реберно-поперечных суставов. Напряжение грудных мышц чаще бывает при вертеброкардиальном синдроме и блокировании верхних ребер. Напря­ жение верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и лестничных мышц бывает очень часто при цервикальном синдроме, однако неха­ рактерно для какого-либо сустава или сегмента. Болезненность дельтовидной мышцы с максимальной точкой в месте ее прикрепления встречается при нарушениях плечевого сустава.

Для типичной ригидности плеча (frozen shoulder) особенно характерно болезненное напряжение подлопаточной мышцы, требующее особого исследования: слегка (без­ болезненно!) отведенную руку оттягиваем дистально одной рукой и пальцами другой руки проходим в подмышечной впадине над краем широчайшей мышцы спины к вентральной поверхности лопатки, где находится спазмированная часть подлопаточной мышцы. При этом нередко бывает болезненным сухожилие длинной головки бицепса. Грудиноключично-сосцевидная мышца при поражении грудиноключичного сустава болезненно напряжена в нижней части, а при функциональных нарушениях в суставах головы — в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку. Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, выявляется одновременной пальпацией точек сбоку от остистого отростка Сп. и на верхнем углу лопатки. Напряжение жевательных

надкостницу объясняется прежде всего механическим напряжением, поэтому они являются достоверными признаками нарушения функции. С точки зрения диагностики, их местонахождение на позвоночнике и при других функциональных пробах — важнейший показатель локализации функциональных нарушений и их направления. Например, болезненность остистого отростка с одной стороны указывает не только на блокированный позвонок, но и, по всей вероятности, и на направление бло­ кирования. Как будто сам позвоночник «старается» преодолеть блокирование. По­ вышается напряжение на стороне, противоположной блокированию, так как остистый отросток находится сзади оси ротации. Таким образом, на основании болезненности остистых отростков на правой стороне можно сделать вывод о блокировании

164

левосторонней ротации. Боль при давлении на правый поперечный отросток атланта говорит о блокировании его левосторонней ротации. Это приводит многих мануалистов к тому, чтобы в лечении руководствоваться в основном данными пальпации, тем более что пальпаторное определение болевых точек проще, чем функциональная диагностика. Это относится более всего к школе хиропрактиков.

Не желая преуменьшать диагностическую ценность пальпаторной диагностики, принципиально следует, однако, подчеркнуть, что каждый диагноз, опирающийся только на болевые ощущения, чреват ошибками, связанными с субъективностью суждений пациента. С одной стороны, суждения пациента не всегда достоверны, с другой — давление, оказываемое исследователем, не постоянно. Кроме того, пальпация надкостницы для пациентов по меньшей мере неприятна даже при нормальном состоянии тканей. В противоположность этому функциональная диагностика, если ею хорошо овладеть, безболезненна и объективна, и пальпация болевых точек служит только для контроля объективно установленных данных. Кроме того, при функциональ­ ном исследовании проверяется непосредственно двигательный сегмент, а при паль­ пации — только костные структуры. Так, уже упомянутая болезненность при давлении на поперечный отросток атланта говорит только о направлении его блокирования, но не о том, относительно ли затылка или аксиса. Кроме того, поперечный отросток атланта особенно часто бывает болезненным при спазме грудиноключично-сосцевидной мышцы; после ее релаксации боль, как правило, прекращается. Самое важное — только функциональная диагностика может выявить признаки блокирования, так как мышечное напряжение может быть вызвано даже гипермобильностью и одна пальпаторная диагностика, конечно, не в состоянии внести ясность в эти различные состояния. К тому же максимальные точки могут возникать рефлекторно в соответ­ ствующем сегменте при нарушении внутренних органов.

В а ж н е й ш и е точки н а д к о с т н и ц ы . На стопах — головки плюсневых костей при болезненном, продольном и поперечном плоскостопии, в области подош­ венной пяточной шпоры. Причина — повышенное напряжение подошвенного апо­ невроза и укороченные сгибатели пальцев при блокировании нижнего голеностопного сустава. Еще одна болевая точка находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия.

При повреждении тазобедренного сустава важной точкой надкостницы является pes anserinus (гусиная лапка) на большеберцовой кости. Немного выше пальпируем большеберцовую коллатеральную связку, которая при нарушениях коленного сустава, особенно при повреждении внутреннего мениска, очень болезненна. О нарушении тазобедренного сустава говорит также болезненная точка на большом вертеле. Менее специфичны задние подвздошные ости, по соседству с которыми часто прощупывается болезненная жировая подушечка, и болезненный гребень подвздошной кости при нарушении тазобедренного сустава, таза и при корешковом синдроме. Изолированная болезненность на гребне подвздошной кости может быть вызвана уменьшением расстояния между ним и нижней реберной дугой, например при спондилолистезе, гиперлордозе, с одной стороны при сколиозе, а также напряжением квадратной мышцы поясницы.

Копчик болезнен при напряжении внутренних мышц таза, особенно большой ягодичной и m. levator ani, которые на нем прикрепляются. Травматический генез болезненности копчика в общем не является правилом. Как уже говорилось, при напряжении аддукторов болевая точка находится латерально от симфиза, а при напряжении мышц живота на его верхнем крае.

О наиболее существенных болевых точках в области позвоночника уже сооб­ щалось. Здесь все подвергающиеся пальпации структуры могут быть болезненно раздражены. Изолированная болезненность остистых отростков Ly и S] характерна для связочной боли в крестце (см. раздел 4.6) и является показанием к исследованию связок. Очень часто болевые точки надкостницы находятся на ребрах, на передней поверхности грудной клетки и сбоку, в подмышечной области. Они особенно часты при вертеброкардиальном синдроме. Места прикрепления ребер на грудине и мечевидный отросток могут быть очень болезненными. Однако особенно следует подчеркнуть тесную взаимозависимость болезненности мечевидного отростка и на­ пряженных мышц живота. Особенно важная болевая точка пальпируется медиально от верхнего края лопатки — речь идет о месте прикрепления средней части тра-

165

Рис. 121. Границы дерматомов. а — дерматомы, вид спереди.

пециевидной мышцы. Известная точка Эрба находится в массе лестничных мышц. Обе эти болевые точки характерны для корешкового синдрома, проявляющегося на верхних конечностях.

На руках особенно следует выделить надмыщелки плечевой кости, в основном при блокировании лучелоктевого сустава. С этим же связана болезненность шиловидно­ го отростка лучевой кости, так как лучелоктевое блокирование движения затрудняет и радиальную дукцию.

Наиболее важные точки в цервикальной области — поперечные отростки атланта, боковые края остистого отростка аксиса, задняя дуга атланта и остальные остистые

исуставные отростки. Очень часты болевые точки на голове, в области прикрепления мышц (прежде всего на затылке, так называемые точки выхода затылочного нерва)

ина височной мышце.

166

Нередко пациенты сами могут указать болевые точки в различных местах апоневроза головы.

С у с т а в ы . Пальпация расположенных близко к поверхности тела суставов пальцев рук и ног, ключицы позволяет оценить болезненность и изменения тканей. Менее доступные для пальпации суставы трудно оценивать с точки зрения изменения их тканей (голеностопный, локтевой, суставы шейного отдела позвоночника). Наконец, остается только пальпация болевых точек с осязаемым усилением напряжения в глубокорасположенных суставах (тазобедренный сустав спереди, межпозвонковые суставы грудного и поясничного отделов позвоночника). Суставы головы, ребер- но-поперечные суставы не доступны прямой пальпации. Часто максимальные болевые точки на поверхности кости указывают на поражение близлежащего сустава: надмыщелки плечевой кости — на локтевой сустав, угол ребра — на

167

реберно-поперечный сустав, поперечный отросток атланта — на атлантоокципитальный сустав.

При корешковом синдроме, проявляющемся на нижних конечностях, болезненны точки Балле при давлении, часто седалищный бугор; на верхних конечностях — точка Эрба и болезненная при давлении точка над углом II ребра, которая часто ощущается пациентом как место, от которого исходит боль.

4.4.3. ДИАГНОСТИКА КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА

Уже достаточно говорилось о том, что вышеуказанные рефлекторные изменения в сегменте, включая возникновение боли, недостаточны для установления диагноза истинного корешкового синдрома, поэтому мы используем термин «псевдокорешковый синдром».

Когда мы вправе поставить диагноз корешкового синдрома? Когда есть невро­ логические симптомы в ы п а д е н и я . Нарушение чувствительности состоит в гипестезии и гипалгезии, двигательные нарушения — в локальной гипотонии, атрофии мышц, уменьшении силы мышц, снижении собственно мышечных рефлексов и, наконец, в повышении мышечной возбудимости. Пока эти признаки отсутствуют, можно только подозревать повреждение корешков, но их отсутствие не доказывает, что повреждения нет.

Все эти признаки могут еще отсутствовать в острой стадии корешковой комп­ рессии, когда отмечается только геперестезия.

Один признак в области нижних конечностей указывает на вероятное повреждение корешка при отсутствии названных неврологических симптомов выпадения. Это значительно выраженный симптом Ласега.

При описании исследования таза мы указывали, что симптом Ласега может быть также при крестцово-подвздошном блокировании (см. раздел 4.2.2.2) и даже при болезненности копчика.

Однако «положительный симптом Ласега», при котором угол подъема ноги менее 45° или даже 30°, всегда свидетельствует о стеснении корешка.

Боль, иррадиирующая в пальцы кисти или стопы, также говорит о повреждении корешков.

Отдельные корешковые синдромы будут обсуждены в специальной главе. Как известно, расположение сегментарных зон все еще спорно, и, как указывает Hanraets, следует считаться с их индивидуальной вариабельностью. При сравнении различных схем от Forster до Keegan наиболее достоверной представляется схема Hansen, Schliack. Она синтезирует данные при повреждении корешков, зоны Геда и клиниче­ скую картину высыпаний при herpes zoster. Существенным шагом вперед является обнаружение так называемых шейногрудных и пояснично-крестцовых «щелей». Как следует из схемы (рис. 121), сегменты от С$ до Thj переходят на верхние конечности, сегменты от l/j до S\ — на нижние; на туловище за дерматомом С4 непосредственно следует Th2, а за L2 на спине следует S2Далее по этой схеме на спине, примерно на уровне лопатки, видна ступень в линии дерматома. Она соответствует границе обеспечения дорсальным и вентральным корешком спинномозгового нерва и отчетливо наблюдается при herpes zoster.

4.4.4. ОДНОСТОРОННИЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

В заключение следует упомянуть некоторые односторонние рефлекторные признаки, описанные Hansen, Schliack, особенно при внутренних болезнях. На стороне больного органа почти всегда наблюдаются мидриаз и спазм мимических мышц.

Регулярно над ключицей, на месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы находим болевую точку Мюсси. Кроме того, на стороне больного органа очень часто возникает зона гипералгезии в сегменте С4 над лопаткой. Кажется, что ;щесь вообще находится излюбленное место гипералгезии. Как известно, этот дерматом

169

соответствует сегменту диафрагмального нерва. Еще один симптом рефлекторных изменений при нарушении внутреннего ограна — сколиотическая деформация соот­ ветствующего отдела позвоночника с вогнутостью в направлении больного органа и ослаблением дыхания на этой стороне.

4.4.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Наряду с чисто клиническими методами, с помощью которых мы распознаем рефлекторные нарушения, имеются инструментальные графические методы, объ­ ективирующие эти нарушения. Они уже упоминались.

Следует сказать только, что, по Stary, разницу температуры кожи на сим­ метричных участках более чем на полградуса по Цельсию следует рассматривать как клинический признак.

4.4.6. РЕЗЮМЕ

В заключение подчеркиваем, что следует выявлять всю обширную симптоматику рефлекторных нарушений различной природы. Это позволяет установить точный диагноз и целенаправленно лечить пациентов (см. также раздел 5). Все данные должны объективно регистрироваться с помощью приборов, при этом большую роль играет функциональная рентгенодиагностика. Однако для практики очень важно, чтобы опытные и специально подготовленные врачи всегда хорошо владели и самыми простыми методами, доступными каждому сельскому врачу. Анализ совокупности симптомов и их динамики ведет не только к установлению диагноза, но и позволяет делать заключение о патогенезе, «патогенетически актуальном диагнозе» по Gutmann, который содействует патогенетически обоснованной терапии.

4.5. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Обсуждаемые до сих пор исследования позвоночника, мышц, кожи и др. позволяют распознавать только рефлекторные нарушения в сегменте, самое большее их супрасегментарное распространение. Мы уже обосновали вначале необходимость распознавания и клинического учета центральных нарушений, и в первую очередь нарушений мышечной регуляции.

Диагностика, клиника и лечение этого нарушения регуляции должны рас­ сматриваться в совокупности и особо (см. раздел 7).

4.6. ИССЛЕДОВАНИЕ СВЯЗОК, СВЯЗОЧНАЯ БОЛЬ

Боль исходит не только от суставов, мышц и сухожилий, но она может быть обусловлена и связками. Связки прежде всего усиливают суставную капсулу, они, как и суставы, могут напрягаться при пассивном движении, и исходящая из них боль в основном идентичная суставной боли. Мы диагностируем связочную боль, когда функция суставов нормальная, а пассивные движения болезненны. Для нее характерно возникновение в основном при продолжающейся статической нагрузке, например в положении стоя, сидя или в положении максимального сгибания, когда мышцы по физиологическим причинам напряжены мало или совсем не напряжены.

170

Рис. 122. Проверка болезненности под- вздошно-поясничной связки.

Бедро согнуто под прямым углом и при­ ведено. Давлением по оси бедра врач фиксирует таз к ложу (стрелка 1), за­ тем медленным давящим приведением бедра (стрелка 2) создает напряжение связки, провоцирующее боль.

Характерна боль, возникающая в положении длительного сгибания. Она может быть во всем позвоночнике, но наиболее часто в области суставов головы или пояснично-крестцовом переходе. Она часто возникает при гипермобильности, однако не следует отождествлять гипермобильность со связочной болью. Нередко связочная боль бывает последствием травмы, особенно в шейном отделе позвоночника.

В области суставов головы мы исследуем боль пассивным ее наклоном. При этом тесте антефлексии голова пациента максимально наклоняется вперед, подбородок касается груди и в этом положении остается одну минуту.

При болезненности связок это вызывает боль.

При крестцовой связочной боли исследуем чувствительность к давлению на остистые отростки Ly, Sj и болезненность следующих связок: подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной. Условие исследования — отсутствие функциональных нарушений в крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах и безболезненные точки давления этих суставов.

П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н у ю связку проверяем при этих условиях изо­ лированным приведением согнутого на 90° в тазобедренном суставе бедра. При этом боль проецируется в одноименной области нагрузки (рис. 122). Если при изолирован­ ном применении бедра боль ощущается только в области большого вертела, то это часто означает боль в месте прикрепления абдукторов, что соответствует «periarthritis coxae». Ему свойственны также болезненность при давлении на большой вертел и болезненность максимального активного отведения, возможно, с преодолением со­ противления в конечном положении.

в тазобедренном суставе (колено направлено к противоположному плечу). При этом боль иррадиирует примерно в дерматом Si, по задней и наружной стороне бедра, вплоть до колена.

При тех же условиях крестцово - бугорная связка напрягается при максимальной изолированной флексии в тазобедренном суставе (колено направлено к плечу на той же стороне), при этом боль иррадиирует по задней стороне бедра. Боль возникает также при пробе Ласега и прекращается после обкалывания места прикрепления связки.

Седалищный бугор болезнен при давлении.

Если эти «связочные тесты» положительны, то можно установить также повышенное напряжение и ограниченное приведение при исследовании подвздош-

171

но-поясничной и крестцово-подвздошной связок и аналогично будет положительной проба Ласега при тестировании крестцово-бугорной связки. Это напряжение, конечно, не создается только самими связками, оно исходит от мышц. Следует особо подчеркнуть, что это напряжение можно устранить постизометрической релаксацией (см. раздел 7.7.) и тем самым успешно лечить связочную боль.

4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ РАВНОВЕСИЯ

Уже подчеркивалась значительная роль позвоночника в сохранении равновесия и в его нарушениях, поэтому особое значение приобретает возможность исследования этих нарушений с учетом вертеброгенного фактора. Жалобы на головокружение и данные исследования, например колебания тела при тестировании на двух весах, позволяют заподозрить нарушение равновесия. После исключения грубых невро­ логических и отогенных нарушений на первом месте стоят пробы, объективирующие отклонения туловища в стороны. Они более приемлемы для быстрого амбулаторного исследования и более чувствительны, чем широко распространенное сейчас иссле­ дование нистагма (нистагмография).

В противоположность исследованию в положении стоя (проба Ромберга) или при ходьбе исследование отклонения в сторону вытянутых вперед рук в положении сидя с закрытыми глазами (проба Отана) имеет то преимущество, что пациент чувствует себя более уверенно. Пациенты, страдающие головокружением, часто психически неуравновешены, поэтому в положении стоя или при ходьбе склонны преувеличивать свой дискомфорт и испытывают чувство страха. Во время пробы Отана пациент удобно сидит прислонившись с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Мы становимся напротив него и ставим наши большие пальцы перед кончиками пальцев пациента, при этом можно заметить отклонение его кистей рук в сторону (вращение туловища) (рис. 123).

Чтобы проверить роль позвоночника, мы повторяем это исследование при различных положениях головы (относительно туловища) по Stejskal. В зависимости от того, явно ли отклонение рук или оно исчезает, мы различаем «патогенную» или «расслабленную» позу. Часто «патогенное» отклонение маскируется блокированием. В этих случаях можно непосредственно клинически подтвердить роль позво­ ночника.

Недавно мы [Levit, Berger, 1983] установили «шейную модель» нарушений. Суть ее состоит в том, что во время пробы Отана отклонение увеличивается или возникает впервые, когда пациент поворачивает голову в направлении, противопо­ ложном этому отклонению, а исчезает тогда, когда пациент поворачивает голову в том же направлении. Кроме того, отклонение рук увеличивается при разгибании и исчезает при наклоне головы вперед. Это отклонение часто возникает у пациентов без головокружения, в связи с чем, если при тестировании на двух весах разница нагрузки превышает 4 кг, необходимо дополнительное обследование.

Участки позвоночной артерии у пациентов с головокружением обследуем в положении, которое вызывает сжатие сосуда. Для этого особенно подходят разгибание и ротация головы в положении лежа. При оценке пробы надо учитывать, что при ротации прежде всего сдавливается сосуд на стороне, противоположной ротации, и что при недостаточности одной позвоночной артерии сдавление другой (функциональ­ но достаточной) ведет к клиническим нарушениям. Например, разгибание и ротация вправо при недостаточности правой позвоночной артерии проявляют клинически, вызывая сдавление левой позвоночной артерии.

Методика: голова пациента, лежащего на спине, выступает за край кушетки. Под визуальным контролем придаем голове пациента положение разгибания и ротации. В этом положении проверяем нистагм (при крайнем отведении глаз) и наблюдаем возможную вегетативную реакцию (тошнота). Как только она возникает, пробу прекращаем; тест де Клейна считается положительным. При критической оценке этот тест не совсем достоверен: если положение головы во время теста де Клейна соответствует направлению блокирования, реакция целиком или частично может быть вызвана блокированием. После устранения блокирования тест следует

172

Рис. 123. Тестирование головокруже­ ния по Отану (Hautant).

Исследуемая сидит, прислонившись к спинке стула, с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. Врач сле­ дит за кончиками пальцев, показыва­ ющими отклонение пациента в сторону.

повторить; если и тогда реакция бывает положительной, то это несомненно говорит о циркуляторных нарушениях.

Исследование головокружения необходимо повторить после тестов манипуляции, мобилизации и после теста тракцией: если после всех этих мероприятий проба Отана в различных положениях головы, как и проба де Клейна, бывает отрицательной, то это говорит о вертеброгенной природе головокружения. В каждом отдельном случае мы должны точно взвесить, нет ли противопоказаний к лечению на уровне определенного сегмента или в определенном направлении (см. разделы 3.1.1; 8.4.3).

Наконец, мы исследуем воздействие перемещения головы в пространстве лежа и в процессе укладывания пациента в постоянном нейтральном положении головы относительно туловища, чтобы дифференцировать истинное лабиринтное головокружение и головокружение, вызванное цервикальной патологией. Для этого сначала проводим пробу с быстрым перемещением (лечь — сесть в постели), голова поддерживается пассивно. При положительной ответной реакции у пациента возникает сильное головокружение, и если глаза у него открыты, то можно наблюдать кратковременный нистагм. Затем исследуем воздействие различных положений, прежде всего на правом и левом боку, отмечая положительные реакции в виде головокружения с кратковременным нистагмом в определенном положении.

4.8. ТЕСТИРОВАНИЕ

Если целенаправленная и патогенетически обоснованная рефлексотерапия уст­ ремлена к той же цели, что и мануальная терапия, то систематическое тестирование (т. е. с р а в н е н и е данных до и после лечения)—наиболее верный указатель к достижению этой цели. Тест может подтвердить или опровергнуть наш диагноз. Контролируя правильность наших лечебных мероприятий, он имеет значение обратной связи, необходимой для критической оценки лечения. Возможность тес­ тирования привносит в повседневную практику черты научности, приводит к эффективной рефлексотерапии.

Чтобы объяснить это, сравним ее с обычной фармакотерапией, при которой почти никогда нельзя ожидать одного в данный момент установленного воздействия. Принимая во внимание чрезвычайную вариабельность и непредвиденное течение многих случаев, о которых здесь идет речь, клиническая оценка терапевтического

173