6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_показатели_в_неотложной_медицине_2014
.pdf
Анионный промежуток – AG 111
Причины снижения AG
СнижениеAGвстречаетсяреже,чемегоувеличение[23,105]
Снижение концентрации альбумина в плазме (самая частая причина):
·При снижении концентрации альбумина в плазме на 10 г/л AG снижается на 2,5 ммоль/л [104]. (Изменения концентрации альбумина необходимо учитывать при интерпретации AG пациента. Это особенно важно для пациентов в критическом состоянии, у которых альбумин частопонижен.УтакихпациентовснижениеAG,вызванное гипоальбуминемией, может замаскировать признаки метаболического ацидоза [105]
Миелома с IgG:
·IgG несет положительный заряд, и вследствие его высокой концентрации в плазме при миеломе с IgG он вносит существенный вклад в общее количество неизмеряемых катионов в плазме
·Значительное увеличение количества поликлональных
IgG
Передозировка лития:
·Литий - неизмеряемый катион.
·Выраженная гиперкальциемия или выраженная гипермагниемия.
112
Калий – K+
Калий (K+) - основной катион внутриклеточной жидкости, где его концентрация в 25 – 37 раз выше ( 150 ммоль/л в клетках тканей, 105 ммоль/л в эритроцитах), чем во внеклеточной жидкости ( 4 ммоль/л) [4, 106]. K+ выполняет несколько жизненно важных функций в организме, такие как регуляция нервно-мышечной возбудимости, регуляция сердечного ритма, регуляция внутриклеточного и внеклеточного объема и кислотно-основного состояния.
Референтный диапазон K+ – примеры
\ |
|
ммоль/л, мэкв/л |
Взрослые мужчины (п): \ |
|
3,5 – 4,5 |
Взрослые женщины (п):\ |
|
3,4 – 4,4 |
Взрослые (с):\ |
|
3,5 – 5,1 |
Дети (с): \ |
|
3,4 – 4,7 |
Грудные дети (с): \ |
|
4,1 – 5,3 |
Новорожденные (с):\ |
|
3,7 – 5,9 |
Новорожденные, пуповина (с):\ |
5,6 – 12,0 |
|
Недоношенные, 48 ч (с):\ |
|
3,0 – 6,0 |
Недоношенные, пуповина (с):\ |
5,0 – 10,2 |
|
[4] п: плазма; с: сыворотка
Образцы сыворотки дают величины несколько [на 3 – 5 %] большие, чем образцы плазмы [108].
Распределение и физиологическое значение калия
Организм человека содержит примерно 3500 ммоль (137 г) K+, который почти весь (98 %) находится внутри клеток;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Калий – K+ 113
только 1,5 % содержится во внеклеточной жидкости в концентрации примерно 4,0 ммоль/л (Рис. 13).Концентрация внутриклеточного K+ , напротив, близка к 150 ммоль/л [110]. Отношение внутриклеточной и внеклеточной концентраций (150/4 ) приводит к образованию на клеточной мембране электрохимического градиента, что играет ключевую роль в создании потенциала покоя, особенно в сердечных и нервно-мышечных клетках [112].Даже небольшие изменения концентрации внеклеточного K+ оказывают значительное влияние на трансмембранный потенциал, а потому и на функцию нервно-мышечной передачи и возбудимости миокарда [112]. Этот большой трансмембранный концентрационный градиент поддерживается ионным насосом Na+/K+-ATФазы, расположенным в клеточной мембране [113].
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ATP |
|
|
K + |
cK+ |
|
|
K + |
4 ммоль/л |
|
cK + |
|
cNa+ |
140 ммоль/л |
150 ммоль/л |
|
|
|
cNa+ |
10 ммоль/л |
|
|
|
ADP |
Na + |
|
|
|
Na + |
|
Na +
РИС. 13: Ионный насос Na+/K+-ATФазы в клеточной мембране [114].
114
Это энергозависимый процесс постоянного перекачивания в клетку двух катионов K+ в обмен на три катиона Na+ [115]. Концентрационный градиент K+ определяет мембранный потенциал покоя и электрические свойства возбудимых клеток,включаяихспособностькпроведениюэлектрических сигналов.
Зачем измеряют калий?
Нарушения метаболизма калия и последующие нарушения содержания K+ происходят при ряде острых и хронических заболеваний, многие из которых встречаются относительно часто. Они наблюдаются как побочное действие ряда распространенных лекарств [109]. Примерно 20 – 30 % госпитализированных пациентов имеют нарушения содержания K+ [110]. Диагностика таких нарушений K+ очень важна, так как если их не устранить, то состояние пациента может значительно ухудшиться, вплоть до внезапной остановки сердца в наиболее тяжелых случаях [111]. Вследствие этого K+ - один из наиболее часто заказываемых/ измеряемых биохимических параметров.
Физиологическая регуляция концентрации калия во внеклеточной жидкости
Концентрация K+ во внеклеточной жидкости ( cK+) определяется равновесием между потреблением K+ и потерей K+. В западных странах потребление K+ с пищей обычно составляет 40 – 200 ммоль/день [113]. Небольшое количество ( 5 ммоль/день) в норме экскретируется через желудочно-кишечный тракт, но основное количество удаляется с мочой. Поэтому баланс K+ в основном зависит
от |
почечных механизмов регуляции потерь K+ |
с мочой, |
и |
их соответствия потреблению K+ [110]. |
Почечная |
регуляция экскреции K+ зависит от гормона надпочечников
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Калий – K+ 115
альдостерона; повышение уровня cK+ стимулирует его синтез и освобождение [116].Альдостерон снижает cK+путем усиления почечной экскреции K+.
Внутреннее перераспределение K+, то есть перемещение K+ внутрь или из клеток, - это дополнительный фактор, который может повлиять на cK+ без изменения общего содержания калия в организме [110]. Инсулин стимулирует Na+/K+-ATФазу и, тем самым, перенос K+ внутрь клеток; поэтому инсулин снижаетcK+. Обратное движение K+ в обмен на ионы водорода (H+) через клеточную мембрану определяет зависимость cK+ от кислотно-основного состояния (Рис. 9). Вследствие высокой внутриклеточной концентрации K+любая патология, сопровождающаяся обширным разрушением клеток (лизисом) приводит к массивному выходу K+ из клеток и последующему увеличению cK+.
Поддержание уровня калия в пределах референтного диапазона зависит от:
·Адекватного потребления K+ с пищей
·Нормальной функции почек
·Нормальной функции желудочно-кишечного тракта
·Нормальной экскреции альдостерона надпочечниками
·Поддержания нормального кислотно-основного состояния
·Нормальной активности Na+/K+-ATФазы и целости клеточных мембран
Нарушение любого из перечисленных механизмов может изменить уровень K+.
Снижение cK+ (<3,5 ммоль/л) называют гипокалиемией
[110].
Увеличение cK+ (>5,0 ммоль/л) называют гиперкалиемией
[110].
116
Из этих двух состояний гипокалиемия встречается чаще
изатрагивает более широкий круг пациентов, тогда как гиперкалиемия - потенциально более тяжелое состояние
инаблюдается почти исключительно на фоне нарушения функции почек [112, 117].
Причины гипокалиемии
·\ Назначение диуретиков – наиболее частая причина [110]. Так называемые "калий-выводящие диуретики" (тиазидные и петлевые) могут вызвать избыточную потерю K+ с мочой
·\ Тяжелая или хроническая диарея/ рвота (увеличение потери K+ через желудочно-кишечный тракт)
·\ Метаболический алкалоз (движение K+ в клетки) ·\ Синдром Конна (увеличение уровня альдостерона)
·\ Лечение диабетического кетоацидоза (вследствие потерь K+ с мочой)
·\ Недостаточное поступление K+ (голодание)
·\ Злоупотребление слабительными (увеличение потери K+ через желудочно-кишечный тракт)
·\ Злоупотребление лакрицей (препаратами из корня солодки) (лакрица содержит вещество, вызывающее повышение уровня альдостерона) [118]
·\ Назначение бета-блокаторов (K+ переходит внутрь клеток) ·\ Передозировка инсулина (K+ переходит внутрь клеток) [111]
Симптомы гипокалиемии
Легкая гипокалиемия, cK+ в диапазоне 3,0 – 3,5 ммоль/л, обычно протекает бессимптомно
Симптомы умеренного снижения cK+ включают [110]: ·\ Утомляемость на фоне мышечной слабости ·\ Запор вследствие снижения мышечной активности
желудочно-кишечного тракта ·\ Характерные изменения ЭКГ
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Калий – K+ 117
· Гипорефлексия
Тяжелая гипокалиемия (cK+ <2,5 ммоль/л) может также вызвать:
·Периферические параличи
·Дыхательную недостаточность (если затронута дыхательная мускулатура) [120]
·Сердечные аритмии (включая потенциально смертельную желудочковую аритмию)
·Остановку сердца
Причины гиперкалиемии [110, 116, 119]
·Хроническая почечная недостаточность – наиболее частая причина (снижение экскреции K+ с мочой)
·Метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз (выход K+ из клеток)
·Обширные поражения тканей, например рабдомиолиз, травма, обширная хирургическая операция (K+ выходит из поврежденных клеток)
·Лечение гемобластозов цитотоксическими препаратами (K+ выходит из клеток, поврежденных препаратом)
·Болезнь Аддисона (снижение уровня альдостерона)
·Избыточная K+-заместительная терапия
·Некоторые лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, спиронолактон и другие так называемые
"K+- сберегающие диуретики”)
Симптомы гиперкалиемии
Симптомы могут отсутствовать или быть относительно неспецифичными, что подчеркивает клиническую важность измерения cK+ в группе риска; когда симптомы проявляются,
к ним относятся [110, 116, 121]:
·Мышечная слабость/ утомляемость
·Диарея/ боль в животе
·Чувство сердцебиения
·Характерные изменения ЭКГ
118
Риск потенциально смертельной желудочковой аритмии и остановки сердца увеличивается при cK+ выше 6,5 ммоль/л [110, 121].
Кактяжелаягипокалиемия[111],такитяжелаягиперкалиемия [110] - неотложные состояния, требующие немедленного лечения.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Калий – K+ 119
Натрий – Na+
Натрий (Na+) - основной катион внеклеточной жидкости, где его концентрация ( 140 ммоль/л) в 14 раз превышает концентрацию во внутриклеточной жидкости ( 10 ммоль/л). Na+ вносит основной вклад в осмолярность внеклеточной жидкости, и его основная функция - регуляция водного баланса и поддержание артериального давления. Кроме того, Na+ играет важную роль в проведении нервного импульса и активации мышечного сокращения.
Референтный диапазон Na+ – примеры
|
ммоль/л, мэкв/л |
Взрослые: |
136 – 145 |
Дети: |
138 – 145 |
Грудные дети: |
139 – 146 |
Новорожденные: |
133 – 146 |
Новорожденные, пуповина: |
126 – 166 |
Недоношенные, 48 ч: |
128 – 148 |
Недоношенные, пуповина: |
116 – 140 |
[4]
Распределение и физиологическое значение натрия
Около 30 % из приблизительно 4000 ммоль (92 г) Na+ находятся в организме человека в виде комплексов в составе костей; почти весь остальной натрий растворен во внеклеточной жидкости. Как основной компонент внеклеточной жидкости, Na+ определяет ее осмолярность, а потому и распределение воды между внутриклеточным и внеклеточным компартментами (Рис.13). Это определяет
120
роль Na+ в поддержании объема крови и артериального давления.Диснатриемияможетбытьрезультатомнарушения водного баланса (наиболее часто), нарушением баланса Na+ (реже), или комбинации этих причин. Если концентрация Na+ во внеклеточной жидкости ( cNa+) слишком снижается (гипонатриемия), вода перемещается в клетки, вызывая их набухание. Это особенно опасно для клеток головного мозга, так как их расширение увеличивает внутричерепное давление, вызывая отек мозга [126].
Зачем измеряют натрий?
Нарушения обмена натрия и воды с последующими нарушениями cNa+ (называемыми диснатриемией) наблюдается при рядеострых и хронических заболеваний, некоторые из которых встречаются весьма часто. Это может также быть результатом побочного действия некоторых распространенных лекарственных препаратов [122]. Снижение cNa+ (гипонатриемия) наблюдается у 15 – 20 % госпитализированных пациентов [123]; увеличение cNa+ (гипернатриемия) встречается реже, примерно у 1 – 2 % госпитализированных пациентов [124]. Выявление диснатриемии очень важно, так как если ее не устранить, то в тяжелых случаях состояние пациента может значительно ухудшиться, вплоть до смертельного исхода. Диснатриемия, как было показано, является независимым фактором риска смерти при критических состояниях [125].
Измерение cNa+ важно для расчета анионного промежутка, важнейшего диагностического параметра особенно при кислотно-основных нарушениях (см. AG).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/